Géher Pál dr. Semmelweis Egyetem Budai Irgalmasrendi Kórház

Átírás

1 Géher Pál dr. Semmelweis Egyetem Budai Irgalmasrendi Kórház

2 A felnőttek %-át érinti az életében. 3. leggyakoribb mozgásszervi panasz (derék, nyak). A háziorvosi vizitek 1,2 %-a. A fizioterápiás kezelések 10 %-a. A vállpanaszok %-a válik krónikussá. A krónikus vállpanaszok %-át operálják meg.

3 (eset/1000) Hazleman BL: Bailliere s Clin Rheumatol 1989; 3:3:ix-xi

4 Kuijpers T. et al.: BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7:83-91.

5 (689 ) A betegek 12 %-a a költségek 74 %-át okozza. Kuijpers T et al.: BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7:83-91.

6 Mérés Vizsgálón belül ICC Vizsgálók közti ICC Váll teljes flexió 0,83 0,72 Glenohumeralis ízület flexió 0,62 0,65 Váll teljes abdukció 0,56 0,49 Glenohumeralis ízület 0,35 0,51 abdukció Kirotáció neutrális helyzetben 0,75 0,29 Kirotáció abdukcióban 0,43 0,11 Berotáció abdukcióban 0,32 0,06 Kéz a háthoz 0,91 0,80 Hoving Jl et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61:612-6.

7 Szenzitivitás AC arthrosis SA bursitis Biceps tendinitis Impingement Specificitás Naredo E et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61:132-6.

8 Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH)*(36 kérdés, 4 domain, pont) L Insalata** (21 kérdés, 6 domain, pont) Western Ontario Rotator Cuff index***(worc - 21 kérdés, 5 domain, pont) Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)**** (13 kérdés, 2 domain, pont) Neer index***** (10 kérdés, 4 domain, 0-40 pont) *Hudak PL et al.: Amer J Indust Med 1996; 29: **L Insalata JC et al.: J Bone JT Surg 1997; 79:A(5) ***Kirkley A et al.: Clin J Sport Med 2003, 13: ****Roach KE et al.: Arthritis Care Res 1991; 4: *****Neer CS et al.: J Bone Joint Surg 64A:

9 Fájdalom általában Fájdalmas oldalon feküdve Fentről levenni valamit Tarkót megérinteni 7,2 6,7 7,4 3,9 Tolni valamit 5,0 Hajat mosni 5,5 Hátat mosni 7,8 Pulóverbe bebújni Inget begombolni elől Nadrágot felvenni Polcra felrakni valamit Nehéz tárgyat cipelni Valamit kivenni a farzsebből 6,4 3,6 3,9 7,8 5,8 6,7 Tveita EK et al.: BMC Musculoskeletal Disorders 2008; 9:161-9.

10 10 8 Paraméter Pontszám Fájdalom 15 ADL 20 ROM 40 Erő 25 Összesen 100 Constant CR et al.: Clin Ortop 1987; 214:160-4.

11 Ismétlődő hasonló mozgás, térdelő testhelyzetben végzett munka, vibráció, munkaviszony tartama (OR: 1,4-46) Pszichoszociális faktorok: pszichés terhelés, szociális támogatás hiánya,elégedetlenség (OR: 1,3-1,6) Windt DAWM et al.: Occup Environ Med 2000; 57:

12 Impingement szindróma Rotator tendinitis Tendinitis calcificans Befagyott váll (adhezív capsulitis) Váll érintettség RAban, SPA-ban

13 Nyaki gyöki léziók. Plexus neuritis. Alagút szindrómák. Fibromyalgia. Epebetegség. Lép betegségek (trauma, tályog,stb.) AMI

14 Feleus A et al.: Eur Spine J 2008;

15 1972. Neer CS. Neer jel és impingement (Jobe) teszt. Rtg, UH, MRI. Konzervatív (6-12 hónap): NSAID Kortikoszteroid Lokális injekció Gyógytorna Hydrodilatáció Arthroszkóp Műtét

16 I. stádium (<25 éves beteg)- oedema, bevérzés. Nyugalomban helyezés, gyógytorna (stretching majd izomerősítés), NSAID, lokális injekció II. stádium (30-40 éves beteg)- fibrosis, ín megvastagodás. Fizioterápia (jegelés), gyógytorna (passzív, majd aktív gyakorlatok izometrikus majd izokinetikus gyakorlatok), ergoterápia, lokális injekció, műtét. III. stádium (40 év feletti beteg)- ínszakadás, csontos elváltozások. Műtét.

17 26 vizsgálat ( beteg) analízise. Gyógytorna (RR:1,97) Gyógytorna + mobilizáció (RR:3,71) Lézer, ultrahang nem hatékony.

18 43 fizioterápia: 2 hétig heti 3x, 3 hétig heti 2x, 7 hétig heti 1x60 perc kezelés, majd beteg otthonában heti 2-3x Meleg/hideg alkalmazása, masszázs Periscapularis izmok aktív tréningje (rhomboideus, serratus, trapezius,levator scapulae, pect.minor) Rotatorok erősítése 41 sebészi kezelés altatásban, artroszkóppal (bursectomia, acromion plasztika, lig. coracoacromiale) + rotátorokat erősítő torna. Haar JP et al.: Ann Rheum Dis 2005; 64:760-4.

19 Fizioterápia Műtét Fájdalom (0-15) 4,3 3,7 3,6 Funkció (0-20) 4,5 3,8 7,2 ROM (0-40) 11,6 8,9 13,2 Erő (0-25) 3,2 3,3 10,2 Constant score (0-100) 34,7 23,1 18,8

20 3-5 % gyakoriság éveseken, női túlsúly. Primer és szekunder forma. Komorbiditás (diabetes, Parkinson kór, stroke, pajzsmirigy betegségek, szív-, tüdőbetegség, sebészeti beavatkozások) Manske RC et al.: Curr Rev Musculoskeletal Med. 2008; 1:180-9.

21 I. stádium (fájdalmas) 3-9 hónap II. stádium (befagyott váll) 4-12 hónap III. stádium III. stádium (gyógyulás) hónap

22 NSAID Orális kortikoszteroid Intra-artikuláris kortikoszteroid Gyógytorna és fizioterápia Ízület tágítása (disztenzió) Beteg felvilágosítás

23 Szerző Esetszám Terápia Kontroll Eredmény Blockey (1954.) 32 Cortisone-acetat csökkentve 2,5 g/4 hét Kessel (1981.) 32 Prendisolon 15 mg /4 hét Binder (1986.) 40 Prednisolon 10mg/4 hét 5 mg/2 hét Buchbinder (2004.) 50 Prednisolon 30 mg/ 3 hét Placebo Manipuláció Kezelés nélkül Placebo Fájdalom, mozgás jobb Drámai hatás Éjszakai fájdalom csökkent, nappali fájdalom, mozgáshatár ua. Fájdalom csökkent. 6. hét ua.

24 Szerző Bulgen (1984.) Esetszám (követés) 42 (8 hónap) Beavatkozás Paraméter Eredmény Inj. vs. Jegelés vs. Torna vs. kontrol Fájdalom ROM Injekció hatékonyabb 4. héttől. Carette 93 Inj.+torna vs. Inj. Funkció Injekció hatékonyabb 6. (2003.) (1 év) vs. Placebo héten, 1 évre egyforma. Ryans (2005.) Windt (1998.) Winters (1997.) 80 (4 hónap) 108 (1 év) 114 (11 hét) Inj.+torna vs. Inj. vs. Placebo Fájdalom Funkció 3 inj. vs. Torna Fájdalom ROM Funkció Inj. vs. Torna vs. manipuláció Fájdalom Injekció hatékonyabb 6. héten, 4. hónapra egyforma. Injekció hatékonyabb 7. héten, 1 évre közel egyforma. Injekció>manipuláció>torna hatékonysági sorrend. Megjegyzés: a vakon végzett intra-articularis injekció találati biztonsága 40 %.

25 53 beteg: 5 cm 3 1 % lidocaine 3 cm 3 0,25 % marcaine, 2 cm 3 80 mg depomedrol. 25/53 Javulás= flexio és berotatio veszteség legfeljebb 15 o Marx RG et al.: HSSJ 2007; 3:

26 26 vizsgálat, átlag 52 beteg/vizsgálat For adhesive capsulitis, two trials suggested a possible early benefit of intraarticular steroid injection over placebo. For rotator cuff disease, subacromial steroid injection demonstrated to have a small benefit over placebo. Buchbinder R et al.: Cochrane Database of Syst Reviews 2003, Issue 1.

27 Triamcinolon+Marcaine. 30 beteg, nyílt vizsgálata intraarticularis vs. idegblokád. Fájdalom, mozgás, alvászavar. Gyorsabb javulás az idegblokád esetében. Jones DS et al.: Br J Genral Pr 1999; 49:

28 Szerző Diercks (2004.) Esetszám (követés) 77 (2 év) Beavatkozás Intenzív fizioterápia vs. Egyéni torna ROM Funkció Griggs 7 Fizioterápia és Fájdalom (2000.) (22 hónap) passzív stretching ROM Funkció Vermeulen (2000.) Placzak (1998.) Mao (1997.) 7 (9 hónap) 31 (14 hónap) 12 (2 hét) Fizioterápia,kimozgatással heti 2x/3 hónap Fizioterápia és manipuláció Fájdalom ROM Fájdalom ROM Funkció 63% vs. 89 % gyógyult. 90% gyógyult. 3 hónapra javulás, amely tartós. Hatékony fizioterápia ROM Arthrographia: nő az ízületi üreg. ROM javul.

29 There is little evidence to support or refute the use of acupuncture for shoulder pain although there may be short-term benefit with respect to pain and function. Green S et al.: Cochrane Database of Syst Reviews 2005, Issue 2.

30 There is silver level evidence that arthrographic distension with saline and steroid provides short-term benefits in pain, range of movement and function in adhesive capsulitis. Buchbinder R et al.: Cochrane Database of Syst Reviews 2008, Issue 1.

31 Ewing sarcoma (scapula) Malignus fibrosus histiocytoma (humerus) Laphámsejtes carcinoma (supraspinatus) Quan GMY et al.:int Seminasr Surg Oncol :2-10.

32

33 NSAID vs. lokális kortikoszteroid injekció: 3 vizsgálat (60-60 beteg) meta-analízise. Injekció hatékonyabb NNT: 1,43. Lokális kortikoszteroid vs. Placebo: 6 vizsgálat (103 kezelt-124 placebo) meta analízise. Injekció hatékonyabb NNT: 3,08. Arrol B et al.: Br J Gen Pract 2005; 55:224-8.

34 Ca-hydroxyapatit kristály. Gyakoriság 7-20 %. Életkor év. 50 % panaszokkal (fájdalom, mozgáskorlá- tozottság). Spontán javulás (90%). Konzervatív: NSAID Fizioterápia Lokális injekció ESWT Lavage Rtg terápia Lin TJ et al.: HSSJ 2007; 3:

35 Ultrahang (RR:1,86) Laser (RR:1,91) Green S et al.: Cochrane Databese Systematic Reviews 2002; Issue 2.

36 35-35 beteg (4,5 hónapos betegségtartam; életkor 51,8 év) Kezelés: ESWT 4 alkalommal: 0,08 mj/mm 3-0,28 mj/mm 3, 120 löket/perc 1200 löket/kezelés. Kontrol Eredmény: Cosentino R et al.: Ann Rheum Dis 2003; 62:

37 Cosentino R et al.: Ann Rheum Dis 2003; 62:

38 40% részleges 31 % teljes felszívódás Cosentino R et al.: Ann Rheum Dis 2003; 62:

39 Sokat javult Mérsékelt n Követés Fájdalmatlan Változatlan Heyd (1998.) 41 6 hét 44 % 27 % 17 % 12 % Seegeschmiedt (1998.) 89 6 hét 49 % 26 % 6 % 19 % Zwicker (1998.) 77 3 hónap 34 % 35 % 20 % 11 % Schultze (2004.) 94 4 hónap 18 % 27 % 14 % 41 % Newald (2007.) 118 4,5 hónap 19 % 39 % 11 % 31 % (4-6 Gy/4-6 frakcióban)

40 Niewald M et al.:radiation Oncology 2007; 2:34-41.

41 Fleming A et al.: Ann Rheum Dis 1976; 35:361-5.

42 59 fogyatékosság fordul elő RA-ban: 25 váll 30 könyök 40 csukló 37 ujjak 20 derék 8-8 csípő, térd 6 boka Tuominen R. et al.: Rheumatol Int 2009, epub ahead

43 Rhenium-186 (T ½: 3,7 nap, penetráció: 1 mm, MBq) szulfid kolloid + kortikoszteroid. Second-line kezelési mód. Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46:

44 Abszolút kontraindikációk: Terhesség Szoptatás Infekció Rupturált ízület Relatív kontraindikációk: Ízületi instabilitás Súlyos porcdestrukció < 20 éves kor Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46:

45 Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46:

46 Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46:

47 15-18%-ának van súlyos váll érintettsége. Radiológiai elváltozás 2-32 %-ban. Idősebbeken, hosszabb betegségtartammal, csípő és térd érintettség mellett. Fogyatékosságot ritkán okoz. BASMI és ASQol rosszabb. Eksioglu E et al.:rheumatol Int 2006,27: Will R et al.:j Rheumatol 2000;27:

48