Telemedicinálislehetőségek a sürgősségi ellátásban. Tele-stroke. Pápai György Régió-igazgató Országos Mentőszolgálat ÉAR

Átírás

1 Telemedicinálislehetőségek a sürgősségi ellátásban Tele-stroke Pápai György Régió-igazgató Országos Mentőszolgálat ÉAR

2 WHO 2

3 TIME is BRAIN Az akut stroke minden percében 1.9 millió neuron, 14 milliárd szinapszis és 10 km axon pusztul el. Az agy ischaemia-érzékenysége igen nagy, 120 millió neuron, 830 milliárd szinapszis és 714 km idegrost pusztul el a stroke minden órájában

4 ELLENE A HATALOM SEM VÉD(ETT)

5 Stroke ellátás prehospitalis aspektusai az OMSZ szemszögéből 5

6 Stroke ellátás prehospitalis aspektusai az OMSZ szemszögéből 60 2!! Mennyit kell kezelni? A siker aránya 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1, , PERC (Lancet 2004; 363: )

7 A múlt Stroke halálozás Mo.: 180/ fő Évente kórházi felvétel Első hónapon belüli halálozás: 12-18% Önálló életvitelben korlátozott: 35-42% 5-10 évvel alacsonyabb a stroke-os betegek átlagéletkora /Mo vs. OECD/ Acut ellátás: USD, a haláláig átlagosan még USD OECD eü. kiadások 5% a stroke ellátásra ford.

8 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 2013 Stroke March 8

9 Stroke Túlélő Lánc Detection: Korai felismerés Dispatch: Korai mentő értesítés Delivery: Transport & kezelés Door: Sürgősségi triage Data: Sürgősségi vizsgálat & kezelés Decision: Specifikus terápia Drug: Thrombolízis

10 Első ellátás Javítsuk az első ellátó orvosok a kórházi személyzet és a mentőszolgálat minőségét és oktatását (IB) (változatlan) A sürgősségi szállítást a beteg is kezdeményezhesse (IB) A stroke legyen elsőbbség Csökkentsük a beszállítási időt (változatlan) Használjuk a stroke skálákat Los Angeles prehospitalis becslőskála Cincinnati becslőskála (IB) A mentők kezdjék meg az ellátást (4 tábla) A mentőszolgálat rendelkezzék stroke protokollal 10

11 Prehospitalis vizsgálat és tevékenység Ajánlott ABC vizsgálat Szívműködés monitorizálása Adjunk oxigént, hogy a szaturáció >94% Vénás kanül Határozzuk meg a vércukrot és kezeljük ennek megfelelően Határozzuk meg a tünetek kialakulását vagy azt mikor volt utoljára egészséges (családtól) lehet akár telefonon is A beteg szállítása a legközelebbi legjobb stroke helyre Előre értesítse a kórházat az érkezésről Nem ajánlott Ne csökkentsük a vérnyomást, kivéve, ha egyéb oka nincsen Ne adjunk túl sok iv. folyadékot Ne alkalmazzunk glucose-t tartalmazó folyadékot, kivéve ha hpoglikémiás Ne adjunk per os gyógyszereket Tevékenységünk NEkésleltesse a kórházba való szállítást 11

12 Ellátási idők Tevékenység Ajtótól az orvosig Ajtótól a stroke teamig Ajtótól a CT-ig Ajtótól a CT leletig Ajtótól a gyógyszerig (>80% compliance) Ajtótól a stroke osztályig idő <10 perc <15 perc <25 perc <45 perc < 60 perc <3 óra 12

13 A jelen 2007 április megállapodás a DE OEC Neurológiai Klinikájával Helyszínen levett vérminta A Klinika ügyeletesének az értesítése Szállítás során telefonon keresztül információcsere a betegről... A CT-MRI szabaddá tétele Neurológus-radiológus-betegkisérő team a CT-ben várja a mentőegységet Debreceni Stroke Modell

14 Országos stroke-desobliteratios stratégia 2007 áprilisában indult el a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Neurológiai Intézete és az Országos Mentőszolgálat együttműködésével az a projekt, amellyel szerettük volna a Hajdú Bihar megyében élő stroke-otelszenvedő betegek ellátását és betegútját egyértelmű módon és a legfrissebb szakmai irányelvek mentén meghatározni. Egy év alatt megnégyszereződött az acutstroke-betegek vérrögoldó kezeléseinek a száma Debrecenben, azóta is itt végzik országosan a legtöbb vénás thrombolysist (évi kb. 150). Szorosan kontrollált betegellátási és beutalási rendszert sikerült kidolgoznunk Csiba László Professzor Úrral, megteremtve ezzel azt a lehetőséget is, hogy pár éven belül sikerült elérniük a világszerte is elismerést kiváltó több mint 20%-os thrombolysis arányt acutstroke-ban/megjegyezzük, hogy az európai átlag 5-7% és még az USA átlaga is kevesebb, mint 10%/. Egyes közlemények szerint (a szűk időablak, a számos kritérium miatt) az elmélet lízis plafon kb.28-30%. 14

15 Országos stroke-desobliteratios stratégia A helyszínről direkt transzport során a beteget a Klinika CT vizsgálójába szállítjuk, ott történik a gyors betegvizsgálat és az országban egyedülálló módon MINDEN betegről CT-angiois készül. Ez azért fontos, mert azonnal kiderül, van-e nagyér elzáródás a háttérben (csak ekkor merül fel az intravascularisbeavatkozás) vagy csupán a vénás lízisjön szóba. A perszonalizáltbeavatkozásról tehát már a CT-ben döntés születik. Elértük, hogy a nemzetközi irányelvben megfogalmazott 60 perc alá csökkent a kórházi küszöbtől a lízis megkezdéséig eltelt idő Ezt követően kezdődik a vénás thrombolysis, de a Klinika adottságaiból adódóan már évek óta elérhetőek az intra-arterialisvérrögoldó és mechanikus vérrög-eltávolító eszközök is. A vénás lízisvagy eszközös eltávolítást követően a Stroke Intenzív Osztályon történik a betegek további ellátása. 15

16 Logistic data (time median in minutes) Onset to treatment time Hungary Debrecen SITS all centers Hungary Debrecen SITS all centers Onset to door time Door to imaging time Door to treatment time Hungary Debrecen SITS all centers Hungary Debrecen SITS all centers

17 Kivel érdemes sietnünk Közepesen súlyos, ischaemias stroke Stabil vitális paraméterek Ép tudatú beteg 4,5-6 órán belüli történés, esetleg 12 óra /intraarteriális lehetőség is adott / Jó életkilátások

18 Diagnózis CPSS Check-lista NIHSS

19 Felismerésük, tünetek Beszédzavar; Arc aszimmetria; Végtagmozgások elmaradása;

20 3 órán belüli ischaemias stroke Korábbi agyvérzés 7 napon belül nem összenyomható artéria punctio Arterio-venosus malformatio, agyi aneurysma Rosszindulatú agydaganat vagy metastasis Olyan tumoros beteg, akinek rövid életkilátása van Aktív belső vérzés Antikoagulalas mellett 1,7 INR feletti érték Terhesség (külön konzultációt igényel) 14 napon belüli súlyos trauma, műtét 21 napon belüli hugyuti vagy gyomor-bélvérzés 3 és 4 és fél óra közötti ischaemias stroke 80 év feletti kor Súlyos stroke (NIHSS>25) Per os antikoagulans szedése /INR-től függetlenül/ Cukorbetegség és korábbi stroke együttese 20

21 NIHSS Tudati szint Kérdésekre adott válasz Utasítások végre hajtása Szemmozgások Látótér Facialis paresis Izomerő (felső végtag)(csak gyengébb oldal) Izomerő (alsó végtag)(csak a gyengébb oldal) Végtag ataxia Érzőkör (tűvel tesztelve) Neglect Dysarthria Aphasia

22 NEM TÖBB, MINT TÍZ PERC A HELYSZÍNEN!

23 Thrombolysis Hajdú-Bihar megyében egy év alatt megnégyszereződött a mennyiségük Az országos szám csaknem felét tették ki Az össz-stroke-os betegek ,5% lett a vérrögoldó kezelésben részesültek aránya

24 Stroke fibrinolysis Debrecenben Felvilágosítás Pontos, korrekt szervezés Helyszínről kommunikáció a neurológussal CT asztalra kerül a beteg 19,5%-os lysis arány Stroke lysis

25 A legtöbb vérrögoldás 2011-ben ( lakosra)

26 A stroke halálozása 2010 KSH ( lakosra) Hajdú-Bihar Orsz.átlag Zala

27 DE OEC Neurológiai Klinika Neuro-Intenzív Osztály

28 Országos stroke-desobliteratios stratégia Az Észak-alföldi Régióban elért eredmények alapján, egy jól strukturált, korszerű szakmai elvek mentén meghatározott eljárásrend bevezetésével és szoros kontrolljával, a helyi adottságok ismeretében megszervezett betegút-rendszer megtervezésével, klinikai protokollok alkalmazásával hisszük, hogy egy éven belül átütő és jól mérhető, kommunikálható eredmény érhető el a stroke-betegek akut ellátását illetően. 28

29 Országos stroke-desobliteratios stratégia Stroke Centrumba, illetve előbb közvetlenül a CT-be kell szállítanunk azokat a betegeket, akiknél fibrinolytikus /vérrögoldó/ és /vagy mechanikus vérrög eltávolító kezelés szóba jön. Az inzultust követően órán belül van lehetőség szisztémás fibrinolytikus kezelésre, intravascularis beavatkozásra 6 órán belül, agytörzsi keringészavart esetében pedig /hirtelen kialakuló kettőslátás, szédülés, nyelészavar, dysarthria, hemi-, tri-vagy tetraparesisesetén/ 12 órán belül történhet vénás vagy mechanikus desobliteratio. 29

30 Országos stroke-desobliteratios stratégia A helyszínen csak akkor lehet egyértelműen kizárni az érmegnyitási lehetőséget, ha a stroke kialakulásától az OMSZ érkezéséig eltelt idő+beszállítás+kórházi vizsgálati idő (mely minimum 1 óra) biztosan meghaladja a 12 órát, illetve ha időablakon belül van, de végstádiumú állapotot, betegségeket észlelünk. 30

31 Országos stroke-desobliteratios stratégia Az első ellátótól / híváskezelőtől tehát elvárt a beteg további optimális ellátásának a megszervezése, ez az Ő felelőssége, ezért törekedni kell a helyszínen is a fibrinolysisés egyéb érmegnyitó kezelési lehetőségek kontraindikációinaka kizárásáról, a beteg korrekt tájékoztatásáról, a beleegyezésének a kéréséről és azonnali mentőszállítás megkezdéséről. /stabil állapotú beteg esetén a legközelebbi mentőegység megkülönböztető jelzéssel történő küldése célszerű a magas időfaktor miatt, instabil beteg esetén viszont rohamvagy esetkocsival javasolt beszállítani a beteget/. 31

32 32

33 Országos stroke-desobliteratios stratégia Ischaemiasstroke gyanúja esetén az első ellátó orvos / mentőtiszt / mentőápoló feladatai (kompetenciát meghaladó esetben segély kocsi kérése kötelező!): Célzott anamnesis felvétel, teljes fizikai és psychés nyugalom megteremtése, Fizikális vizsgálat, status felvétele, rögzítése, scorehasználata: Légzésszám, SatO2, P, BP, CRT, Vc, AVPU, NIHSS /mentőápolónak nem/, GCS / a vércukor vizsgálata és helyes értelmezése kiemelten fontos/ Tünetvezérelt acut ellátás az észlelt eltérések alapján /ABCDE/ Lehetőségeinkhez mérten a monitorizálás kötelező a várható malignus ritmuszavarok miatt TTEKG által történő EKG felvétel /12. elv. EKG készítés/ rögzítése és elküldése Vénabiztosítás (max. 2x-i próbálkozás és a beteg im. inj.-t NE kapjon!). O 2 adás orrszondán 2-4 l/min ha az oxigén szaturációja95% alá esik Pozicionálás neutrális fejhelyzet megteremtésével /30 fokos tartás/ Az esetleges sérülések, ill. az elszenvedett trauma részleteinek feltárása Kihűléstől való védelem a beteg ésszerű betakarásával Súlyos hypoglykaemia(<2,8 mmol/l) intravénás, 20%-os glükóz infúzióval kezelendő a szükséges mértékig 33

34 Országos stroke-desobliteratios stratégia Akut stroke esetén, a hypovolaemiakövetkeztében vagy a neurológiai deficithez kapcsolódóan kialakult alacsony vérnyomás volumenbevitellel rendezendő Az akut szakban a kezelést indokoló vérnyomásértékeket ismételt mérések alapján kell meghatározni. Optimális vérnyomás célérték akut stroke intravénás thrombolysiseesetén a vérnyomás 185/110 Hgmm alá csökkentésévelérhető el. Akut vérnyomáscsökkentésre ajánlott szer az intravénás urapidil/ebrantil/, lassan, frakcionáltan, a kívánt érték eléréséig, inkább 6,25-12,5 mg /1/4-1/2 ampulla/ gyakori ismételt adásávalamennyiben a beteg nem lysis-kandidált, ischaemiasstroke-os/pl. időintervallumból kicsúszott/, úgy a vérnyomást 220/120 Hgmm alatt csökkenteni nem szabad. Kifejezetten kerülendőek a dihidropiridinkalciumcsatorna-gátlók, illetve a diuretikumok, mint vérnyomáscsökkentők. A beutaló dokumentumon a diagnózis mellett kötelezően a panaszok kezdetének időpontját, mért paramétereket, alkalmazott th-t dokumentálni kell. A korábbi eü-idokumentumok, allergia megléte, gyógyszerek vagy gyógyszerlista csatolása a beteg dokumentumaihoz. Lehetőleg gondoskodni kell egyenes ági családtag kísérő biztosításáról, megszervezéséről a beleegyezési nyilatkozat megtétele miatt. 34

35 Országos stroke-desobliteratios stratégia A stroke beteg centrumba történő megérkezésének pillanatától nagyon szoros időkorlátok betartása illetve betartatása indokolt a fogadó team részéről! 0-10 perc: az adatok egyeztetése, validitásellenőrzése, beteggel illetve hozzátartozóval történő egyeztetés, CT vizsgálat előkészítése, allergia tisztázása, beleegyező nyilatkozatok előkészítése, STROKE team előzetes értesítése, sürgős labor, illetve sürgős CT kezdeményezése, vérvétel, betegkísérővel laborba továbbítása perc: CT/CTA elvégzése, közben anamnesztikusadatok, betegdokumentáció áttekintése, ezzel párhuzamosan betegvizsgálat kezdeményezése perc: betegvizsgálat befejezése (sürgőségi illetve neurológiai) döntés a thrombolizis megkezdéséről az indikáció alapján, Intenzív Osztályon történő monitorizálás az elhelyezést követően POCT (vérkép, vércukor, INR) perc: thromlolizishezszükséges beleegyező nyilatkozatok aláíratása, beteg és a hozzátartozók végleges és egyértelmű tájékoztatása, előkészületek a vérrögoldó kezeléshez, illetve szükség esetén döntés a beteg továbbításáról intra-arteriálisvérrögoldó illetve mechanikus eszközös kezelés indikációjának fennállásakor 35

36 Okostelefonok

37 Tele-stroke, IFT

38 Tele-stroke.. 38

39 39 THE FIRST MSU -Germany: STEMO First MSU 2011 Study - May 1, 2011 through January 31, 2013 Randomly assigned weeks (one with/one without) 6,182 patients between control and noncontrol. Conclusion With 14 stroke centers they were able to increase thrombolysis rate from 20% to over 30%. Average alarm-totreatment period was cut by 25 min compared to usual care. Cleveland Clinic Visit

40 40 Mobile Stroke Units SINCE STEMO Mobile Stroke Units Cleveland Clinic University of Texas 2014 Argentina Mercy of Toledo Ohio University of Colorado 2015 Phoenix (coming summer 2016)

41 41 Mobile Stroke Unit Set Up CereTom CT, rails, adapters Telemedicine (i.e., InTouch) 4G LTE connection Point-of-Care lab Stryker Stretcher with Radiolucent Scan Board Adapter. CT Tech (To Operate CereTom) cross trained as EMT Nurse (To Administer TPA) Neurologist (CT Image Review by Telemedicine)

42 42 Cleveland Clinic Study A Mobile Stroke Treatment Unit for Field Triage of Patients for Intraarterial Revascularization treatment Journal of Neuroimaging 2015 Characteristics Mobile Stroke Unit Primary to Comprehensive Stroke Center Patients that Arrive directly to the Comprehensive Stroke Center ER via EMS or Private transport Door to CT 12 min 32 min 14 min Door to Mobile 37 min 106 min Stroke Unit/Primary Stroke Center CT to IAT 82 min 165 min 127 min Mobile Stroke Unit/Primary Stroke Center to IAT 93 min 200 min min * The study also speaks to the effectiveness of triaging AIS patient for IAT

43 43 Cleveland Clinic Study Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis, Taking Stroke Treatment to the Doorstep The study compared the evaluation and treatment of patients on the MSU with a control group of patients brought to the emergency department via ambulance. Process times were measured from the time the patient entered the door of the MSTU or emergency department, and any problems encountered during his or her evaluation were recorded. This study was to show proof of concept for use of telemedicine instead of an onboard neurologist. 99 of 100 patients were correctly diagnosed. Asignificant difference was found for door to tpa administration and door to CT completion.

44 Országos stroke-desobliteratios stratégia A beteg érdeke mindenek feletti törvény Szakmai alapokon nyugvó korrekt együttműködés a Centrumokkal Szakmai továbbképzések a kivonuló és a mentésirányítói állománynak Gyakori szoros kontroll Országosan rendszerszintű ellátási modell kidolgozása

45 A jövő A betegút-modell bevezetése ROKO-CT, stopper, telekommunikáció /T.I.O.P MIR/ Telestroke rendszer kiterjesztése Mentőápolói képzés Jogi következmények Intenzív PR a lakosság felé Az említett országos rendszer bevezetése

46 Konklúziók Optimális betegút-modell A beteg érdeke mindenek feletti törvény Szakmai alapokon nyugvó korrekt együttműködés a Klinikával Szakmai továbbképzések a kivonuló és a mentésirányítói állománynak Gyakori rendszer-kontroll

47 Köszönöm a figyelmüket!