Fibrinolysis a sürgősségi ellátásban. Gőbl Gábor

Átírás

1 Fibrinolysis a sürgősségi ellátásban Gőbl Gábor

2 Kóros alvadékképződés - sürgős reperfusio igénye Heveny szívizomelhalás Tüdőembolia Heveny ischaemiás stroke Mélyvénás thrombosis CPR Heveny peripheriás artéria-elzáródás (Vénakatéter elzáródása) (AMI) (PE) (AIS) (DVT)

3 A reperfusio lehetőségei "Sürgősségi" reperfusio (Alapellátás?) Mentőszolgálat Sürgősségi osztály "Sürgős" reperfusio PCI centrum Coronaria-őrző Stroke-központ Intenzív osztály Gyógyszer Eszköz & gyógyszer

4 A reperfusio lehetőségei Fibrinolysis (Alapellátás?) Mentőszolgálat Sürgősségi osztály Felismerés Triage Javallat Előkészítés Ellenjavallat Beavatkozás? Beavatkozás Riasztás A szer beadása Gyógyszer

5 Fibrinolysis

6 A reperfusio fontossága: STEMI A reperfusioval késlekedés minden 30 perce ~ 10% relatív halálozásnövekedéssel jár

7 A reperfusio fontossága: stroke A fibrinolysisben részesült betegek esélye legalább 30%-kal nagyobb arra, hogy 3 hónap elteltével ne legyen maradványtünetük (vagy csak minimális) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. TPa for acute ischemic stroke. N Eng J Med 1995;333:

8 Stroke: Number Needed to Treat (mrs =/< 1) t-pa kezelés a tünetek kezdetétől számított 1.5 órán belül: NNT=5, óra között: NNT= óra közott: NNT=15 Minden 20 perces időnyereséggel az NNT eggyel csökken! Meretoja:, Kaste Ann. N.Y. Acad. Sci (2012)

9 MODIFIED RANKIN SCALE Patient Name: Rater Name: (MRS) Date: Score Description 0 No symptoms at all 1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities 2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance 3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance 4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance 5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention 6 Dead TOTAL (0 6):

10 Tüdőembólia A kezeletlen PE 25 30%-ban halálos, a halálozási arány megfelelő kezeléssel 2 8%-ra csökkenthető.

11 PE A PE diagnózisának és ennek megfelelően a trombolízis indikációjának felállítása legalább echokardiográfiás vizsgálathoz (TTE vagy TEE) kötött, ezért a trombolízist a PE okozta keringésmegállás reanimációja kivételével - csak kórházi körülmények között szabad megkezdeni!

12 ERC - ALS - PE The commonest cause of thromboembolic or mechanical circulatory obstruction is massive pulmonary embolus. If pulmonary embolism is a possible cause of the cardiac arrest, consider giving a fibrinolytic drug immediately.

13 Stroke: a fibrinolysis hasznosulását segítik A lakosság tájékoztatása az időveszteség megelőzhetőségéről Paramedikusok képzése (triage és csekklistaák) Betegút-szervező ("bypass") protokoll; a kórház érteítése Kórházi protokoll (SU-felvétel, riasztható multidiszciplináris team, képalkotó) "Telestroke" rendszer vidéki környezetben Orvosok szélesebb körű bevonása, kockázatértékelő eszközök Eissa et al.journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2012, 37,

14 ER-TIMI 19 Trial Fibrinolysis a helyszínen Median 31 perc a kiérkezést követően Fibrinolysis a kórházban Median 61 perc a beérkezést követően Morrow et al. J Am Coll Card 2002; 40:71

15 French Nationwide USIC 2000 Registry 1922 STEMI-beteg 9% prehospitalis fibrinolysis 1 éves mortalitás: 6%, a prehosp. csoportban 11% a kórházi csoportban 11% a PCI csoportban Danchin et al. Circulation 2004; 110:1909

16 Nehézségek Kevés a releváns eset! Gyakorlatban tartás? Rendszeres felfrissító képzés-recertifikálás Ellenőrzés/támogatás Online Off line (protokoll, csekklista) Gyógyszerköltségek McGinnis 2012

17 Észak Dél ellen Cincinnati Heart Project Nashville Prehospital TPA Trial > A mellkasi fájdalommal jelentkező betegek < 5%-a bizonyult fibrinolysisre jelöltnek A helyszíni kezelési döntések csupán 60%-a volt helyes (közvetített 12 csatornás EKG sürgősségi orvos) Gibler et al. A. Heart J. 1991; 121:1

18 Támogatás (Az ellátó lánc minden pontján szükséges!) 12 elvezetéses EKG telekommunikáció Csekklista Kezelési protokoll Betegút-szervezés McGinnis 2012

19 Minőségi követelmények Dokumentált képzettség Paramedikus: Leglább egy éves gyakorlat 50 órás EKG- és fibrinolysis-tanfolyam, írásbeli vizsgával Legalább 3 eset követése McGinnis 2012

20 A közvetített információ 12 elvezetéses EKG Kor, nem A fő panasz és jellemzői (OPQRST) Paraméterek (RR, P, légzés, SpO 2 ) Esetleges decompensatio jelei Releváns anamnesis, gyógyszerek, allergia Az érkezés várható időpontja Mindez külön oktatást igényel! Negyedévenként felfrissítő képzés és vizsga McGinnis 2012

21 És nálunk? Külön képzés a mentőtiszteknek Fibrinolyticum a szűk keresztmetszet

22 Stroke Felismerés FAST Cincinnati Prehospital Stroke Scale NIHSS Triage A kórház értesítése Gyors ellátás és szállítás

23 Ontario Prehospital Stroke Screening Protocol Az alábbiak közül legalább egy: egyoldali kar/láb gyengeség "elkent" beszéd/inadaequat szavak, aphasia arc-aszimmetria

24 Kurashiki Prehospital Stroke Scale (KPSS) Eszméletzavar Tudatzavar A mozgatókör zavara, Beszédzavar Pontszám: 0-13

25 Kurashiki Prehospital Stroke Scale

26 < 3% </=3 h: <35% </=4-5 h:<39 % Eissa et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2012, 37,

27 Stroke Code: a kórház értesítése 2 adatbázis ; kulcsszó (stroke code, stroke prehospital management, stroke prehospital services). Bevételi kritériumok: randomizált/kvázirandomizált kontrollált vzsgálatok, kohorsz- és esetvizsgálatok, kórházi és mentő-regiszterek 19 közlemény: prehospitalis SC regionalis tapasztalatok: Spanyolország, Kanada, Ausztrália, USA, Japán, Olaszország, Finnország Baldereschi et al. Cerebrovasc Dis 2012;34:

28 Stroke Code Egy kivételével mindegyikben szignifikáns növekedés a t-pa kezelésben: 3.2% - 16% Baldereschi et al. Cerebrovasc Dis 2012;34:

29 Stroke-centrumba szállítás Paramedikusok kiképzése - prehospitalis protokoll - SC A non-sc kórházak mellőzése - közvetlenül akkreditált SC-ba szállítás A t-pa kezelés aránya 4.7%-ról 21,4%-ra nőtt Quain DA, Parsons MW, Loudfoot AR, et al: Improving access to acute stroke therapies: a controlled trial of organised pre-hospital and emergency care. Med J Aust 2008; 189:

30 The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study Kritériumok: Gyanított stroke 6 órán belüli tünetekkel éves életkor Nincs megelőző korlátozottság a napi életvitelben Nincs egyéb akut, 1. prioritást igénylő jelenség/ok Randomizáció: Emelt prioritás (1 szint: azonnal): intervenciós csoport Normál prioritás (2 szint: fél órán belül) : kontroll csoport Berglund et al Stroke. 2012;43: )

31 The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study Berglund et al Stroke. 2012;43: )

32 The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study 942 beteget randomizáltak: 53% (496) bizonyult stroke/tia-nak Az irányítóközpontban az intervenciós csoportba soroltak a hívástól számítva 26 perccel hamarabb kerültek a SC-ba, mint a kontrollcsoport-beliek (P 0.001) Fibrinolysisben az intervenciós csoportbeliek 24%-a részesült, míg a kontrollcsoportbeliek 10%-a (P0.001). A magasabb prioritású csoportba sorolás nem volt negatív hatással a többi kritkus állapotú, 1. prioritási csoportba sorolt betegre nézve a prehospitalis szakaszban.

33 The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA) Study

34 Mentőellátás - reperfusio Heveny szívizomelhalás Tüdőembolia? Heveny ischaemiás stroke

35 Mentők - SBO STEMI - a lerágott csont (?) Sietni/értesíteni(/lysis) - fast track(/lysis/pci) Stroke szervezzük a fibrinolysis-utat! Sietni/értesíteni - fast track(/lysis) Pulmonalis embolia vigyük őt is gyorsan! Sietni/értesíteni - fast track(/lysis)

36 Mentőellátás - reperfusio Tüdőembolia Heveny ischaemiás stroke Gyorsan a kórházba! Értesítés!