ACS,Stroke. Pápai György OMSZ

Átírás

1 ACS,Stroke Pápai György OMSZ

2 Az Akut Koronária Szindróma formái STEMI NSTEMI Instabil angina Hirtelen szívhalál

3

4 Az ACS-ban használatos fogalmak: EKG a hyperacut szakban ST eleváció Nincs ST eleváció EKG a subacut, chr. szakban Q-hullám Nincs Q-hullám Szövettani elváltozás Transzmurális necrosis Subendicardiális necrosis

5 A vulnerábilis plakk és a thrombus jellegzetességei ACS-ban Az instabil plakk jellemzői: -kiterjedt, lágy,koleszterindús lipidmag,sérülékeny sapka, kevés simaizom,zajló lokális gyulladás. A plakksérülés formái : -ruptúra(aktív, passzív ) -erosió A protrombotikus és az antitrombotikus folyamatok egyensúlya a döntő A koleszterindús puha koronária plakk heveny mély fisszúrájához kapcsolódó nagytömegű vérlemezke aktiváció, fibrindús vörös thrombus képződéséhez vezet. A felületes (akár többszörös)plakkeróziók okozta fali trombusok trombocytadús fehér thrombusok, melyek PAI-Iben gatdagok

6 A vulnerábilis plakk Falk E et al. Circulation

7 Plakk ruptura és thrombosis Intraluminaris thrombus Appositionalis thrombus Véráramlás iránya Lipid Intraplakk thrombus

8 Az ST- Elevációs Myocardialis Infarctus Túlnyomórészt a koszorúsér teljes elzáródását okozó thrombus áll a háttérben A rupturált plakk felett fibrinháló stabilizálja a thombocyta aggregátumot thrombocyta VVT fibrin háló GP IIb-IIIa

9

10 ESC STEMI Fő szempontok guideline 2008 Fő változások a 2003-as ajánláshoz képest Korai prehospitális diagnózis triage network PCI vagy thrombolysis, PCI pro Antithromboticus kezelés Primer PCI-ben nem részesült betegek coronarographiája Secunder prevenció

11 ESC STEMI guideline 2008 Fő szempontok Korai prehospitális diagnózis Helyszíni diagnózis Típusos mellkasi fájdalom ST elevációs vagy valószínű újkeletű BTSZB ELÉG A PRIMER DIAGNÓZISHOZ Emelkedett nekroenzimek nem kell az eredményt megvárni Echocardiographia: akut mellkasi fájdalom egyéb eredet kizárása

12 AZ ACS DIAGNOSZTIKÁJA: A mellkasi fájdalom ( klinikai tünetek- fizikális vizsgálati jelek ) EKG kritériumok Biomarker vizsgálatok : -Tropnin I / T teszt -CK MB meghatározás

13 Felismerésük, tünetei 1. Típusos, retrosternális fájdalom; Nehézlégzés; Verejtékezés, sápadt, szederjes bőr; Gyengeségérzés, halálfélelem; Nem típusos tünetek (fájdalommentesség) számos kísérőbetegség miatt jelentkezhetnek.

14 STEMI diagnosztikus EKG kritériumai-a típusos 20 percnél tovább tartó retrosternális fájdalom,vagy egyéb infarktusra jellemző panasz mellett Az újst elevatió,melynek mértéke legalább 2 összetartozó elvezetésben : -V1-3 >= mm /kor és nem függő/ -a többi elvezetésben >=1 mm Új vagy eddig nem ismert BTB Posterior AMI -V1-2-ben magas R, magas széles T (+-) -inferior/lateralis AMI jelei lehetnek -VD elvezetésekben ST elevatió-v1/2-ben ST depresszió tükörkép jelenség -a V1/2-ben magas R egyéb okainak kizárása Jobb kamrai AMI -ST elevatió RV4-ben -Inferior AMI EKG jelei ( 90 % )

15 STEMI 12 órán belül észlelés PCI-be érkezés 90 perc, ezen belül a 2 órán belüli STEMI ha 65 év alatt, anterior, inferior+jobb kamra vagy inferior +posterior, ekkor 60 perces az észlelés-pci-be érkezés időhatára. Vigyázzunk, mert változott az EKG kritérium!!! /V2-3 J pont emelkedése kell ffi, 40 év alatt 2,5 mm, e feletti ffi 2 mm, nők 1.5 mm/ Amennyiben nem tartható, úgy kiérkezéstől számítva 30 percen belül thrombolysis. Fontos az aktuális mentési helyzet, kapacitás, közeli kórházak thrombolysiskészsége. /3 óra múlva a menthető izomzat már kevesebb, thrombolyticumok nehezebben oldják a rögöt, így alacsonyabb időfaktorúvá válik a folyamat./ Ajtó-ballon idő max. 30 perc (60 perc), így tehát 12 órán belül észleléstől a ballon felfújásáig max. 120 perc, 2 órán belül max. 90 perc. Ebben benne van az első EKG értékelése, majd ellátás, kimentés és a kórházba vezető út a mi részünkről.

16 STEMI Az alábbi kivételek esetén nincsenek meg a szigorú megkötések: - 12 órán túli on-going angina, ischaemiás EKG, malignus ritmuszavar - KILLIP 3 és KILLIP 4 szívelégtelenség - rescue PCI - thrombolysis kontraindikációja esetén Fenti esetekben mielőbbi PCI a cél, függetlenül az időhatároktól. Így ezekben az állapotokban törekedni kell a primer PCI-re. STEMI ellátása hatékony regionális hálózatban, lehetőleg primer PCI-vel. Monitorozandó és tartandó az ellátás kezdete és az első EKG között 10 perc, Ellátás kezdete és prehospitális thrombolysis között 30 perc Thrombolysis javasolt 12 órán belül, amennyiben nincs kontraindikáció és a primer PCI az ellátás kezdetétől 120 percen belül nem kivitelezhető, illetve korai prezentáció esetén a 90 perc tartása a határ. Ha lehetséges, a thrombolysist prehospitalisan kell megkezdeni 90 perc 60 perc

17 ESC STEMI guideline / 7 CENTRUM! időhatárok PCI centrum ambulancia Non-PCI centrum első orvosi találkozás 17 2 h. PRIMER PCI PCI <2 h. elérhető PCI <2 h. NEM érhető el pre-/ in-hosp. THROMBOLYSIS 12 h. RESCUE PCI sikertelen sikeres STEMI h között, ongoing ischaemia (klinikai/ekg jelek) 24 h. CORONAROGRAPHIA/ REVASCULARISATIO

18 ACS esetén a mentőorvostól-mentőtiszttől elvárható helyszíni beavatkozások Célzott anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat, monitor, /EKG, RR, GCS, Sat., Vc., CRT, ETCO2 / Legalább 12 elv. EKG készítése Oxigén Nitroglicerin spray, iv., Aspirin rágótbl mg. Vénabiztosítás Fájdalomcsillapítás iv. Morphium, Fentanyl,

19 ACS esetén a mentőorvostól-mentőtiszttől elvárható helyszíni beavatkozások STEMI esetén pitvarfibrillációs tachyaritmia, tachycardia, tartós angina és hypertonia mellett indokolt lehet béta-blokkoló adása. /k.i. esetén Verapamil/ Antithromboticus kezelésként: NE Na-heparin iv mg clopidogrel po. -Statin po.

20 ACS esetén a mentőorvostól-mentőtiszttől elvárható helyszíni beavatkozások A helyszínen ténykedőktől elvárható a beteg további ellátása, illetve sorsának rendezése. Amennyiben a PCI labor az adott időintervallumokon belül elérhető és a beteg beleegyezik a primer katéteres ellátásba, úgy a kardiológiai centrumba történő szállítása indokolt. Ha az időintervallumokból kicsúsznánk, vagy az intervenciós lehetőség egyéb okokból nem elérhető, úgy a tárgyi és személyi feltételek megléte esetén helyszíni thrombolysis elkezdése indokolt.

21 ACS esetén a mentőorvostól-mentőtiszttől elvárható helyszíni beavatkozások NSTEMI illetve instabil angina esetén az elsődleges ellátást követően a beteget sürgősségi betegellátó osztályra vagy koronária-őrzőbe kell szállítani. A helyszíni rizikó-stratifikáció alábbi eseteiben viszont a PCI labor minél korábbi elérése a cél /Grace-score/: -hemodinamikai instabilitás -tartós kamrai tachycardia -6 hónapon belüli PCI

22 ACS esetén a mentőorvostól-mentőtiszttől elvárható helyszíni beavatkozások ACS adatlap kitöltése Transztelefonikus EKG-rendszer alkalmazása Cardiobeeper készülék segítségével a roham, eset- és mentőgépkocsikból TETRA rádió segítségével

23 A készülék használata

24

25

26

27 ACS direkt transzfer az ÉAR-ban Országos mintaként szolgáló rendszer Magas szintű primer ellátás Konzultációs lehetőség ACS

28 STEMI halálozás alakulása az ÉAR viszonylatában /KSH adatok/ Betegút-modell 2006-tól Szorosan kontrollált prehosp. protokollok Közel 40%-os javulás EKG-telemetriás döntéstámogató rendszer Hajdú m. Szabolcs Szolnok É-A-R

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42 Stroke - Definició Az agyműködés vérellátási zavara által okozott, globális vagy fokális zavarral jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, mely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy halált okoz, s melynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás /WHO/

43 A háttérben Koszorúeret elzáró vérrög; Agyi eret elzáró vérrög, illetve vérzés az agyállományban, vagy a pókhálóhártya alatt;

44 A siker aránya Amilyen gyorsan csak lehet. 60 2!! Mennyit kell kezelni? 4,0 3, ,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0, PERC (Lancet 2004; 363: )

45 TIME is BRAIN Az akut stroke minden percében 1.9 millió neuron, 14 milliárd szinapszis és 10 km axon pusztul el. Az agy ischemia-érzékenysége igen nagy, 120 millió neuron, 830 milliárd szinapszis és 714 km idegrost pusztul el a stroke minden órájában

46 Kivel érdemes sietnünk Közepesen súlyos, ischaemias stroke Stabil vitális paraméterek Ép tudatú beteg 4,5-6 órán belüli történés, esetleg 12 óra / intraarteriális lehetőség is adott / Jó életkilátások

47 Diagnózis CPSS Check-lista NIHSS

48 Felismerésük, tünetek Beszédzavar; Arc asszimmetria; Végtagmozgások elmaradása;

49 3 órán belüli ischaemias stroke Korábbi agyvérzés 7 napon belül nem összenyomható artéria punctio Arterio-venosus malformatio, agyi aneurysma Rosszindulatú agydaganat vagy metastasis Olyan tumoros beteg, akinek rövid életkilátása van Aktív belső vérzés Antikoagulalas mellett 1,7 INR feletti érték Terhesség (külön konzultációt igényel) 14 napon belüli súlyos trauma, műtét 21 napon belüli hugyuti vagy gyomor-bélvérzés 3 és 4 és fél óra közötti ischaemias stroke 49

50 Exclusion criteria for lysis between 3 and 4,5 hours >80 y >1/3 MCA inf very severe >NIHSS 25 Diab+prev.stroke

51 NIHSS Tudati szint Kérdésekre adott válasz (dátumra és életkorra vonatkozó; csak az első válasz minősítendő) Utasítások végre hajtása(a beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a kezét és a szemét; csak az első válasz minősítendő; pont adható, ha egyértelmű kísérletet tesz, de az nem komplett ) Szemmozgások Látótér Facialis paresis Izomerő (felső végtag)(csak gyengébb oldal) Izomerő (alsó végtag)(csak a gyengébb oldal) Végtag ataxia Érzőkör (tűvel tesztelve) Neglect Dysarthria Aphasia

52 A jelen 2007 április megállapodás a DE OEC Neurológiai Klinikájával Helyszínen levett vérminta A Klinika ügyeletesének az értesítése Szállítás során telefonon keresztül információcsere a betegről A CT-MRI szabaddá tétele Neurológus-radiológus-betegkisérő team a CTben várja a mentőegységet

53 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Célzott anamnesis felvétel, teljes fizikai és psychés nyugalom megteremtése, Fizikális vizsgálat RR, P, GCS, Vc, SatO2,, CRT, ETCO2 12 elv. EKG készítés Vénabiztosítás Oxigén adása 2-4 l/min. ha az oxigén szaturációja 95% alá esik Pozicionálás neutrális fejhelyzet megteremtésével /30 fokos tartás/ A láz paracetamollal vagy hűtéssel történő kezelése Kihűléstől való védelem a beteg ésszerű betakarásával Tünetvezérelt acut ellátás. Súlyos hypoglykaemia (<2,8 mmol/l) intravénás dextróz adásával vagy 10 20%-os glükóz infúzióval kezelendő

54 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Akut stroke esetén, a hypovolaemia következtében vagy a neurológiai deficithez kapcsolódóan kialakult alacsony vérnyomás volumen expanderekkel kezelendő, esetleg szimpatomimetikumok adásával rendezendő (norepinefrin 0,1 2 mg/óra + dobutamin 5 50 mg/óra); Betegkísérő dokumentumon a Dg mellett kiemelten a tünetek illetve panaszok kezdetének időpontját, RR-t, P-t, alkalmazott th-t kötelező dokumentálni. (Lehetőség szerint mellékelni kell a korábbi egészségügyi dokumentációt, a gyógyszereket vagy gyógyszerlistát.)

55 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Javasolt legalább egy családtag beszállítása a beteggel együtt a Klinikára, hiszen amennyiben a beteg nem képes a beleegyező nyilatkozatát aláírni, úgy azt csak a vér szerinti rokona teheti meg: Az intravénás rt-pa azoknál a betegeknél is alkalmazható, akiknek a stroke tüneteinek kezdetén epilepsziás rohama zajlott, de csak abban az esetben, ha a neurológiai deficit kialakulása egyértelműen az akut cerebrális ischaemiához köthető

56 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Külön kiemelten, az: ép tudatú, 12 órán belül kialakult, közepesen súlyos és jó életkilátású ischaemias eredetű stroke-s betegek kapcsán azonnal fel kell vetni a fibrinolysist, mint therápiás lehetőséget. Ilyen esetben fontos a fibrinolysishez szükséges csekklista azonnali felvétele, mivel ilyenkor a mentőszolgálat már a helyszínen előszűrést végez. Ezt követően a mentésirányítókon keresztül értesíti a DE OEC Neurológiai Klinika ügyeletvezetőjét egy potenciálisan lysálandó beteg érkezéséről, tájékoztatva Őt a beteg statusáról. / ezen túl kell még a név, születési idő, TAJ szám is/ és a várható érkezési időről is a következő telefonszámon keresztül : /55591 vagy m. vagy direkt telefonon. A neurológus szakorvos a mentésirányítókon keresztül visszahívja a mentőegység vezetőjét a mobiltelefonján közvetlenül vagy konferenciahívás formájában és egyeztet vele a CT helyszínéről, beteg statusáról stb..

57 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Az OMSZ kocsijaira kiadott vérvételi csövekbe az egység vezetője már a helyszínen vért nyer a betegtől natív és vérkép illetve haemostasis vizsgálatokhoz / lila, kék és fekete csővek közzül 1-1 levett vérmintát óvatosan összeforgatva/. Ezeket a csöveket a betegátadás során kicseréli az ügyeletestől kapott üres csövekre. Csak az extrém magas vérnyomás csökkentendő a helyszínen, és itt is érdemes inkább az óvatosság elve mentén a többször mért RR értékek alapján a tendenciát figyelembe véve cselekedni. A használatos készítmény az urapidil intravénásan, a vérnyomáscsökkentés mértéke pedig egy órán belül nem lehet több az artériás középnyomás 25%-nál. A stroke akut fázisában az erek maximálisan dilatáltak, a kompenzatorikus mechanizmusok kiesnek, az agyi perfúzió vérnyomásfüggővé válhat. A vérnyomáscsökkentés az ischaemiás penumbra terület vérellátását biztosítani próbáló kollaterális keringést redukálja, ezáltal az infarktus kiterjedését növelheti

58 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: A stroke-ot követően a magas tenzióértékek általában spontán, fokozatosan mérséklődnek, ami elősegíthető a beteg nyugalmával, a húgyhólyag kiürítésével, az esetleges fájdalmak mérséklésével. Óvatos vérnyomáscsökkentés ajánlott ismételt mérésekkel is megerősített, extrém magas értékeknél (>220/120 Hgmm) Kerülni kell a hirtelen vérnyomáscsökkenést/csökkentést. / Ennek kivédése miatt javasoljuk, hogy a betegvizsgálat kapcsán lehetőség szerint ne ültessük fel a beteget, igyekezzünk a feltalálási helyről való kihozatal alkalmával is közel vízszintesen szállítani. Vérnyomáscsökkentés szükséges lehet: súlyos szívelégtelenségben, /cél: 140/90 Hgmm/ aortadissectio /cél: 100/60 Hgmm/ hipertóniás encephalopathia, acut vese-elégtelenség:/ 140/90 Hgmm/ ACS-ban /cél: /80 Hgmm/ vérzéses stroke esetén a kívánt vérnyomásérték /cél /90 Hgmm/

59 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Kifejezetten kerülendőek a dihidropiridin kalciumcsatorna-gátlók, illetve a diuretikumok, mint vérnyomáscsökkentők. Amennyiben a beteg nem lysis-kandidált, ischaemias stroke-os /pl. időintervallumból kicsúszott/, úgy a vérnyomást 220/120 Hgmm alatt csökkenteni nem szabad,/ kivéve, az előbbi kórképekkel szövődött vagy társult esetekben /. A felvételkor észlelt magasabb tenzió tudatzavarral való társulása rossz prognosztikai tényező lehet. A túl alacsony szisztolés tenzió is kedvezőtlenül befolyásolja a stroke kimenetelét, hiszen ischemiás stroke esetén a szövetkárosodás kiterjedését okozhatja. A felvételi vérnyomás és a strokekimenetel között valószínűleg U alakú görbe van, a legjobb prognózissal a normotenziós és enyhén hipertóniás betegek esetén számolhatunk. Az ictust kísérő reaktív vérnyomás-emelkedés az ischaemiás agyterület perfúzióját javítja, a gyors, agresszív vérnyomásrendezés emiatt kedvezőtlen hatású lehet, így kerülendő! Az akut szakban a kezelést indokló vérnyomásértékeket ismételt mérések alapján kell meghatározni. Optimális vérnyomás célérték akut stroke intravénás thrombolysise esetén a szisztolés vérnyomás 185 Hgmm alá csökkentésével érhető el. Akut vérnyomáscsökkentésre ajánlott szerek: intravénás labetalol, urapidil vagy nitroprusszid-nátrium, vagy per os captopril.

60 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Az első ellátó mentőorvosnak, mentőtisztnek önállóan vagy az első ellátó orvossal közösen döntenie kell a lehetséges fibrinolyticus therápiáról, az optimális betegút megválasztásáról és a beteg Neurológiai Klinikára történő eljuttatásáról. Az OMSZ a beteget direkt a DE OEC CT-jébe szállítja Az OMSZ kiemelt felszereltségű mentőegysége az Ideggyógyászati Klinikára szállított beteget átadja a korábban már az érkezésükről értesített szakorvosnak. A mentőegység vezetője referál az átadás kapcsán a beteg állapotáról, a szállítása alatt történt eseményekről és az alkalmazott therápiáról.

61 Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó mentőorvostól, mentőtiszttől illetve mentőápolótól elvárt teendők: Hajdú-Bihar megye területéről valamennyi olyan stroke-s beteget a DEOEC Neurológiai Klinikájára szállítunk, akinél fibrinolytikus vérrögoldó kezelés szóba jön, féltekét érintő ischaemiás stroke esetén 4,5 órán, agytörzsi keringészavart illetőn pedig / hirtelen kialakuló kettőslátás, szédülés, nyelés zavar, dysarthria, hemi-tri vagy tetraparesis esetén / 12 órán belül Ennek alapján a korábbi 3 órás időablak az említett 4,5 illetve 12 órára tolódott el a DE OEC Neurológiai Klinika ellátási területén belül.. Mindenképpen fontos az, hogy a beteg jó általános állapotú, jó életkilátású ischaemiás stroke-t elszenvedett ép tudatú beteg legyen és a stroke kezdete, valamint a fibrinolysis kezelés megkezdése közötti idő tehát ne legyen több mint 4,5 illetve 6 óra a félteki, valamint 12 óra az agytörzsi ischaemiás stroke esetén. A szakma szabályai szerint, ha a beteg felébredéskor észleli a bénulást, akkor a lefekvés óta, illetve az utolsó egészségesen megtörtént ébredése óta számított időt kell belehelyeznünk az időablakokba. Az eredménytől függően intraarteriális, intravénás vagy egyéb beavatkozásra alkalmas betegeket a DEOEC Neurológiai Klinikája tehát a megye egész területéről felveszi.

62 Thrombolysis Hajdú-Bihar megyében egy év alatt megnégyszereződött a mennyiségük Az országos szám csaknem felét tették ki Az össz-stroke-os betegek ,5% lett a vérrögoldó kezelésben részesültek aránya

63 A siker titka A kiemelkedő eredményt több tényezőnek köszönhető: ellátási területükön folyamatos a lakosság felvilágosítása, az OMSZ-szal példamutató az együttműködés, 90 km-es körzetből valamennyi akut beteget a Klinikára szállítanak, előzetes telefonértesités után, a cardiorespiratoricusan stabil és éber betegek azonnal a CT-be kerülnek (nem az osztályra, nem az SBO-ra) az időveszteség elkerülése végett. A CTben történik a neurológiai vizsgálat és a döntés a lizisről. A hét minden napján, 24 órában, stroke-ban jártas, bentalvó szakorvos dönt a lizisről. Stroke-betegek ellátására szerveződött intenzív osztályon, stroke team végzi a lizist és többparaméteres monitorizálás folyik legalább óráig, 2008-ban megteremtették a TeleStroke-ot, mely élő kapcsolatot teremt Mátészalkával, Kisvárdával és Sátoraljaújhellyel. Ez a kapcsolat nemcsak az akut stroke betegek audio-videó konzultálására alkalmas (a debreceni orvos nagy feloldású kamerával vizsgálja a beteget, elemzi az átküldött CT-t) hanem egyéb jellegű oktatásra is.

64 A legtöbb vérrögoldás 2011-ben ( lakosra)

65 A stroke halálozása 2010 KSH ( lakosra) Hajdú-Bihar Orsz.átlag Zala

66 Stroke fibrinolysis Debrecenben Felvilágosítás Pontos, korrekt szervezés Helyszínről kommunikáció a neurológussal CT asztalra kerül a beteg 19,5%-os lysis arány Stroke lysis

67 Szabolcs megye /Nyíregyháza/ A mentőorvos/mentőtiszt/esetleg mentőápoló értesíti a Jósa András Kórház SBO ügyeletvezetőjét (telefonon: /1740) egy potenciálisan lysálandó beteg érkezéséről (megadandó: név, születési idő, TAJ, a tünetek és azok kezdetének ideje) és ennek várható időpontjáról.

68 Nyíregyháza Kisvárda Mátészalka 1.Apagy 2.Baktalórántháza 3.Balsa 4.Besenyőd 5.Beszterec 6.Biri 7.Buj 8.Bököny 9.Demecser 10.Érpatak 11.Gávavencsellő 12.Geszteréd 13.Ibrány 14.Kállósemjén 15.Kálmánháza 16.Kék (település) 17.Kemecse 18.Kisléta 19.Kótaj 20.Levelek 21.Magy 22.Máriapócs 23.Nagycserkesz 24.Nagyhalász 25.Nagykálló 26.Napkor 27.Nyírbogát 28.Nyírbogdány 29.Nyírgelse 30.Nyíribrony 31.Nyírjákó 32.Nyírkércs 1.Ajak 2.Anarcs 3.Aranyosapáti 4.Barabás (település) 5.Benk 6.Beregdaróc 7.Beregsurány 8.Berkesz 9.Csaroda 10.Döge 11.Dombrád 12.Eperjeske 13.Fényeslitke 14.Gégény 15.Gelénes 16.Gemzse 17.Győröcske 18.Gyulaháza 19.Gyüre 20.Hetefejércse 21.Ilk 22.Jánd 23.Jéke 24.Kékcse 25.Kisvarsány 26.Komoró 27.Laskod 28.Lónya 29.Lövőpetri 30.Mándok 31.Mátyus 32.Mezőladány 1.Botpalád 2.Bátorliget 3.Cégénydányád 4.Csenger 5.Csengersima 6.Csengerújfalu 7.Csaholc 8.Császló 9.Csegöld 10.Darnó 11.Encsencs 12.Fábiánháza 13.Fehérgyarmat 14.Fülesd 15.Fülpösdaróc 16.Gacsály 17.Garbolc 18. Géberjén 19.Gulács 20.Győrtelek 21.Gyügye 22.Hermánszeg 23.Hodász 24.Jármi 25.Jánkmajtis 26.Kántorjánosi 27.Kérsemjén 28.Kisar 29.Kishódos 30.Kisnamény 31.Kispalád 32.Kisszekeres

69 Betegek száma Nyíregyházán Thrombolysis arány: 2010: 3,2 % 2011: 4,0%

70 Köszönöm a figyelmet! 70