A folyadékháztartás zavarainak differenciál-diagnosztikája

Átírás

1 A folyadékháztartás zavarainak differenciál-diagnosztikája

2 Az élet 5 üvegben elmesélve

3 Mi történik a folyadékkal?

4 Hogyan monitorozzuk?

5 Mennyire van szükségünk?

6 Élettanon azt tanultuk, hogy Sejtmembránon keresztül (szabad) folyadékáramlás: ozmózis diffúzió filtráció Sejtmembránon keresztüli oldott-anyag áramlás: aktív-, és passzív transzport (ioncsatornák) sejtmembrán endothel endothel III. tér anatómiai (funkcionális) nem anatómiai pathológiás állapotokban kialakuló folyadéktér, mely szeparált az ECF-tól (bél, has-, mellüreg, traumatizált szövetek) The third space fact or fiction? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:

7 Élettanon azt tanultuk, hogy Az extra-, és intracellularis folyadéktér között a víz szabadon áramlik ezért az osmolalitás (oldott anyagrészecskék száma) azonos mosmol/kgh 2 O de az elektrolitok mennyisége és minősége különböző ion-pumpák, csatornák Az extracellularis tér részei között a folyadékmozgás nehezen határozható meg Starling-egyenlet (az endothelsejt felelős a barrierért, az fehérjéknek átjárhatatlan ): Transcapillaris folyadékáramlás = CFC (P cap P if ) δd (π cap π if ) CFC: capillaris filtratios coefficiens P cap, if : hydrostaticus nyomás π cap, if : kolloidosmoticus nyomás δd: capillarismembrán permeabilitás The third space fact or fiction? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:

8 Folyadék-megoszlás az elekrolit-mentes víz az intra- és extracelluláris térben egyenletesen oszlik meg kóros körülmények között víz - hyponatrémia víz - hypernatrémia elsődlegesen befolyásolja a plazma Na koncentrációt tonicitást sejt volument az EC térre 1/3 részben (arányának megfelelően) hat az izotóniás folyadék megoszlása az extracelluláris térre korlátozódik kóros körülmények között izotóniás folyadék - volumen depléció izotóniás folyadék - ödéma képződés elsődlegesen nem változik plazma Na koncentráció sejt volumen

9 Nem mindenki tanul élettant The third space fact or fiction? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:

10 Neurohumoralis szabályozás Az egyes vízterek térfogatait a víztranszport változtatásával szabályozzák: endokrin transzmitterek: arginin-vazopresszin (antidiuretikus hormon, ADH) renin, angiotenzin és aldoszteron (RAA) rendszer az ECF és a vér térfogatát növelve a Na +, Cl - felszívásával és visszatartásával nátriuretikus peptidek (ANP) az ECF és a vér térfogatát csökkentve a Na +, Cl - felszívás gátlásával és kiengedésével junkcionális és idegi szinaptikus transzmitterek: adrenerg (noradrenalin, adrenalin) kolinerg (acetil-kolin) nem-adrenerg és nem-kolinerg transzmitterek agy-bél peptidek vagy purinergiás átvivők szöveti, parakrin transzmitterek: inzulin és inzulinszerő növekedési faktor (IGF) fibroblaszt-növekedési faktor (FGF) hisztamin, gyulladásos mediátorok The third space fact or fiction? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:

11

12

13 Oedema patomechanizmusa fokozódik a kapilláris hidrosztatikus nyomás növekszik a plazma térfogat renális Na+ retenció miatt szívelégtelenség, (cor pulmonale) primer renális Na + retenció vesebetegség: akut nephritis; a nephrosis szindróma bizonyos formái gyógyszerek: minoxidil, diazoxid, kalcium csatorna gátló (?) korai májcirrhosis terhesség és premenstrualis ödéma vénás obstrukció májcirrhosis vagy v. hepatica obstrukció akut pulmonalis ödéma lokális vénás obstrukció csökken az arteriolák ellenállása calcium csatorna gátló (?), idiopátiás ödéma (?) fokozódik a kapilláris permeabilitás égés, trauma, SIRS/sepsis, allergia, ARDS

14 Oedema patomechanizmusa csökken a plazma onkotikus nyomása (albumin koncentráció < g/dl) protein vesztés nephrosis szindróma, protein-vesztő enetropátia csökkent albumin mennyiség májbetegség cirrhosis, malnutríció a nyirokrendszer elzáródik vagy az intersticiális onkotikus nyomás megnő a nyirokerek elzáródása mechanikus elégtelenség (nyirokcsomó duzzanat) dinamikus elégtelenség (túlzott mennyiségű a keletkezett nyirok) hypothyreosis a perctérfogat és a GFR csökkenése miatt fokozódik az ADH szekréció malignus ascites

15 Problémák az IO szakban nem tudom, mennyi a veszteség törlők, szívók párolgás bélparalysis miatt belső shift vérvesztés nem tudom mennyi a saját szükséglet vasocontrikció, szervperfúzió centralizált keringés hypotermia

16 Problémák az IO szakban szimpatikotónia, SIRS, mint minden külső agresszióra következményes vízvisszatartás szteroidok felszaporodása a posztoperatív szakban elégtelen fájdalomcsillapítás visszamelegítés immobilitás Következmény: a beteg tocsog a vízben

17 Adjunk infúziót! De mennyit..? Viták tengere kolloid/krisztalloid kolloid/kolloid ideális összetétel? perioperatív deficit koplalás perspiratio insensibilis intraoperatív folyadékveszteség agresszív folyadékpótlás folyadékmozgás az intersticiális térbe ok vagy következmény? A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723 40

18 Adjunk infúziót! De mennyit..? a kolloidok környezetfüggő volumenhatása: az izoonkotikus kolloidok farmakodinamikája nagymértékben függ a beteg volumenstatusától volumenhatásuk csak akut vérvesztésnél, hypovolaemiában 100% isovolaemiás állapotban (pl.: neuroaxialis blokk előtti feltöltés ) alkalmazva jelentős kolloid és folyadékmozgás alakul ki az intersticiális tér felé! De miért nem működik hypervolaemiában az egyébként intakt vascularis barrier? A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723 40

19 az endothelialis glycocalyx az endothel-felszín proteoglycan, glycoprotein és plazmaalkotórészekből álló rétege az ér barrier funkciójáért felelős az endothellel együtt (kettős barrier koncepció) a plazma 1/5 részét megköti (dinamikus equilibriumban a cirkuláló résszel) megfelelő szérum albuminkoncentráció alapfeltétele a kielégítő funkciónak aktív molekula-filter, mely a plazmaproteineket visszatartja a lumenben a hidrosztatikai nyomás ellenére A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723 40

20 az endothelialis glycocalyx fiziológiás körülmények között a transzkapilláris folyadékmozgás az intersticiális tér felé alacsony - a nettó áramlás a glycocalyx és az alatta fekvő tér onkotikus nyomásának különbségétől függ elsősorban az intravasalis és intersticiális tér fehérjekoncentrációja hasonló, a barrier károsodásánál az effektív hajtóerő az interstícium felé a hydrosztatikai nyomás lesz - oedemaképződés! ischaemia/reperfusio, proteázok, TNF-α, LDL, ANP (iatrogen acut hypervolaemia), sebészi beavatkozás (aktiválódó gyulladásos mediátorok miatt) károsítja A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723 40

21 az endothelialis glycocalyx fiziológiás transzkapilláris folyadékáramlás kolloidmentes víz-, és elektrolitkiáranlás hidrosztatikai nyomás és plazma-protein dilúció függvénye pathológiás transzkapilláris folyadékáramlás magas fehérjetartalom vascularis barrier károsodás legfontosabb megelőzni az ANP release-t rutin folyadéktöltést mellőzzük az inductio során acut vérvesztésnél kolloidot adjunk (de nem profilaktikusan!) normovolaemiás vasodilatáció (GA/RA) esetén vasopresszor és nem folyadékpótlás javasolt mértéke a sebészi inzultus típusától, kiterjedésétől, hosszától függő A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723 40

22 Adjunk infúziót! De milyet? lehetőség szerint legyen: izoonkotikus, mely az intravazális térfogatot a beadott mennyiséggel növeli meg izotóniás, melynek ozmolalitása megegyezik a plazmáéval tonicitás azon oldott anyagok mennyisége, melyek számára a sejtmembrán átjárhatatlan nincs mértékegysége, az intra- és extracelluláris folyadéktér egymáshoz való viszonyát írja le élettani körülmények között az intra-, és extracelluláris folyadék tonicitása azonos, mert a két víztér ozmolalitása megegyezik izoioniás (balanszírozott), melynek ionösszetétele megfelel a plazmáénak Na + : Cl - = 1,4 : 1 Cl - helyett laktát, acetát, malát, glukonát Na + helyett K +, Ca 2+, Mg 2+ isohidriás, melynek ph-ja a plazmáéval azonos isothermiás, melynek hőmérséklete a plazmáéval azonos

23 A 0,9%-os fiziológiás sóoldat Sunderland, 1831, cholera-járvány a betegek testfolyadékának 30%-a elvész The history of 0.9% saline Clin Nutr 2008;27:

24 A 0,9%-os fiziológiás sóoldat The history of 0.9% saline Clin Nutr 2008;27:

25 A 0,9%-os fiziológiás sóoldat Állatkísérletek során az ideg/izom preparátumok 0,5-1% NaCl oldatokban indifferens módon viselkedtek, az optimális, normál koncentráció 0,6%-os volt. Az ozmózis és tonicitás kémiájának megértésével a szérummal izotoniás 0,9%-os NaCl vált fiziológiássá. The history of 0.9% saline Clin Nutr 2008;27:

26 Fiziológiás a 0,9%-os sóoldat? hyperchloraemiás acidózist okoz a kialakuló acidózis élettani hatásait nagymértékben befolyásolja hőmérséklet, laktát cc., pco 2, [K + ] az intra-, és extracellularis ph összefüggése komplex és nem mérhető, de utóbbi a mérvadó a legtöbb eredmény állatkísérletes modellből származik, nem tisztázott az ok-okozat kérdése a hyperchloraemia és a szövődmények között Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis British Journal of Anaesthesia 2008;101:

27 hyperchloraemias acidosis jelentős mennyiségű infúziót követően hasi diszkomfort, fájdalom, hányinger, álmosság, csökkent mentális koncentrálóképesség jelentkezik a vese csak lassan képes kiválasztani a klorid-iont gátolja hosszantartó renalis vazokonstrikció, csökkenő glomeruláris filtráció (20%-al) alakul ki a vazokonstrikció specifikus a veseerekre beszűkült vesefunkció esetén a NaCl oldat előnytelenebb, mint a K-tartalmú infúziók, mert kompenzatorikusan emelkedik a K-szint! az anion rés csökken csökkenő albuminszint a dilúció miatt a haemostasis-, és thrombocytafunkciót a plasma renin activitást (60%-al) a gyomor vérárátáramlását és a nyálkahártya ph-ját a motilitást és a perioperatív időszakban a gastrointestinalis funkciót a szív kontraktilitását és inotrópokkal szembeni érzékenységét Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis British Journal of Anaesthesia 2008;101:

28 Van ideális?

29

30 nem az a kérdés, hogy krisztalloid, vagy kolloid hanem mikor melyiket és milyen mennyiségben a krisztalloidok elsődleges indikációja a folyadékpótlás perspiratio insensibilis (0,5-1 ml/tskg/óra) vizelettel ürített folyadék a perioperatív koplalás nem csökkenti feltétlenül az ECF-t elektrolit-mintázatuk a plazmáéhoz kell közelítsen Na : Cl = 1,4 : 1 a kolloidok elsődleges indikációja a plazma(volumen)pótlás acut vérzés fehérjében gazdag folyadékáramlás az interstíciális térbe (pathológiás folyadékmozgás) volumenhatásuk környezetfüggő

31 nem létezik III. víztér minden felesleges folyadékbevitel az interstíciumban okoz oedemát a plazma aktuális igényeinek legmegfelelőbb oldatot válasszuk, intravasalis normovolaemiára törekedjünk az infúziók SID értéke alapján sav-bázis,- és elektrolit változást okozó hatásuk kalkulálható az intravénás oldatok intracellularis hatásai nem kiszámíthatóak és nem monitorozhatóak közvetlenül

32 A volumenstatus megítélése anamnesis, fizikális vizsgálat keringési paraméterek laboratóriumi-, és radiológiai vizsgálatok haemodinamikai-, és funkcionális vizsgálatok

33 A volumenstatus megítélése az intravasalis térrel (5%!!) van kapcsolatunk keringés: vérnyomás, pulzus, CVP felvett / ürített folyadék vizelet laboratóriumi vizsgálatok az IC tér megítélése nehezebb szubjektív panaszok szomjúság, szájszárazság bőrturgor, nyálkahártyák vvt. térfogata

34 A volumenstatus megítélése anamnesis, fizikális vizsgálat hányás, hasmenés, műtét testsúlyváltozás szomjúságérzés bőrturgor és hőmérséklet nyelv, nyálkahártyák vénás telődés kapilláris újratelődési idő tudat

35 A volumenstatus megítélése laboratóriumi vizsgálatok S cv O 2 laktát ph (volumendepletio - alkalózis) CN, Creatinin Htc szérum-, vizelet osmolaritás, fajsúly, Na + -, és CN-ürítés elektrolitháztartás (Na +, K +, Cl - )

36 A volumenstatus megítélése keringési paraméterek, haemodinamikai vizsgálatok nagyvérköri vérnyomás, középnyomás (invazív!) pulzusnyomás, pulzushullám pulzusszám CVP folyadékegyenleg thermodilutio PiCCO, Swan-Ganz funkcionális tesztek volumen válaszkészség

37 a folyadék nyomában

38 szepszis - korai fázis a keringészavart okozó tényezők közül legjelentősebb a hypovolemia folyadék-resuscitatio javíthatja a haemodinamikai paramétereket centrális-, és perifériás keringés mikrocirkuláció szöveti hypoxiát oxigén igény (VO 2 ) és ellátás (DO 2 ) zavar metabolizmus, laktát, SvO 2 /ScvO 2, p(cv-a)co 2 A perfúziós paraméterek különböző mértékben, de párhuzamosan javulnak megfelelő folyadék válaszkészség esetén. neurohumoralis választ SIRS, biomarkerek The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 2012;18:

39 szepszis - korai fázis a folyadék nem csodaszer komplex pathogenezis responder/non-responder heterogén kórlefolyás individuális célértékek monitorozási paraméterek nem specifikusak, limitált értékűek hypotensio + hypoperfusio - hypotensio - hypoperfusio + hypotensio + hypoperfusio + téves terápiás következtetések? perzisztáló keringészavar The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 2012;18:

40 Szepszis definíció (1992.)

41 Szepszis definíció?/konszenzus? (1992.) Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest 1992;101:

42 A Rivers-tanulmány Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:

43 A Rivers-tanulmány 1 centrumban, sürgősségi osztályon végezték soha nem ismételték, ellenőrizték már felvételkor nagyon súlyos állapotú betegek ScvO 2 < 50%, laktát > 7,3 mmol/l jelentős komorbiditás alkohol dependencia alacsonyan szocializált populáció CVP target: 8-12 Hgmm az egyetlen különbség a két csoport között az ScvO 2 de értéke (48%) nem karakterisztikus a szeptikus betegekre mortalitás: 46,5% vs. 30,5% Alcohol dependence is independently associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among 15 beteg! adult intensive care unit patients. Crit Care Med 2007,35: Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983,11: Septic shock of early or late onset: does it matter? Chest 2004,126: early - ha a szeptikus shock nagyon korán kialakul - magasabb mortalitás Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines does one size fit all? Crit Care 2008;12:

44

45 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Int Care Med 2004;30: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008;36: kezdeti resuscitatio infekció forrásának mielőbbi tisztázása korai antibiotikum terápia infekció forrásának felszámolása folyadék terápia vasopressor terápia inotrop terápia steroid terápia APC terápia vérkészítmények szupportív terápia gyermekkori szepszis Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: az SSC legfontosabb értéke: a korai felismerés és terápia a kimenetelt bizonyítottan javítja az ajánlások egy része nem megalapozott, aktuálisan nem alkalmazható, néha káros a Rivers tanulmányra alapozva nem lehet nemzetközi kezelési protokollt meghatározni az EGDT elvei nem érvényesek minden szeptikus beteg esetén és hibás döntéseket eredményezhetnek új, multicentrikus, célzott vizsgálatokra van szükség addig az SSC kritikus alkalmazása javasolt

46 Korai cél-orientált kezelés Mik legyenek a célok?

47

48 folyadék terápia CVP Van-e összefüggés a vérvolumen és a CVP értéke között? A CVP értéke, vagy annak változása alapján megjósolható-e a folyadék válaszkészség? javasolt CVP 8-12 Hgmm [the] central venous pressure gives clinically relevant information about circulatory [and volume] status. the most important application of CVP monitoring is to provide an estimate of the adequacy of circulating blood volume and trends in CVP are also useful guiding replacement therapy. az intenzív orvosok 93%-a CVP vezérelt folyadékterápiát alkalmaz Does CVP Predict Fluid Responsiveness? CHEST 2008;134:

49 folyadék terápia CVP konklúzió: a CVP és a keringő vértérfogat között összefüggés nincs a CVP értéke alapján a folyadék válaszkészség nem becsülhető, a folyadékterápia nem vezethető AUC: 0,56 nem tudjuk, hogy betegünk száraz, vagy nedves Mikor használható? jobb szívfél funkciózavarainak kezelésekor: pulmonalis embolia szívtranszplantáció jobb kamrai infarktus Does CVP Predict Fluid Responsiveness? CHEST 2008;134:

50 folyadék terápia CVP kérdések: A CVP hogyan korrelál a folyadékegyenleggel a terápia 12. órájában és 4. napján? Az ajánlott 8-12 Hgmm-es CVP érték hogyan befolyásolja a 28. napos kimenetelt? A pozitív folyadékmérleg kapcsolatban van-e a mortalitással? válaszok: a CVP és a FE csak az első 12 órában korrelál (EGDT) legjobb a túlélés, ha a FE kb. +3 l a 12. órában és a CVP < 8 Hgmm (legrosszabb, ha a CVP > 12 Hgmm) minél pozitívabb a FE, annál nagyobb a mortalitás kumulatív FE: 11 8,9 l Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39: The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST)

51 folyadék terápia ScvO 2 a shock a szisztémás oxigén igény (VO 2 ) és ellátás (DO 2 ) egyenlőtlensége miatt kialakuló globális szöveti hypoxia amennyiben ez a szöveti hypoxia nem kerül korrekcióra anaerob metabolizmus, laktát termelés és oxigénadósság alakul ki az oxigénadósság MOF-hoz & fokozott mortalitáshoz vezet számos tanulmány igazolja, hogy a vérnyomás, szívfrekvencia és percdiuresis korrigálása ellenére a shock-os betegek többségében nem áll helyre az oxigén igény és ellátás közötti egyenlőtlenség! ezt az egyenlőtlenséget legkönnyebben az S cv O 2 -vel lehet kimutatni

52 A szöveti oxigénellátottság kulcstényezői VO 2 DO 2 Oxigénfogyasztás Oxigénkínálat VO 2 = CO x (C a O 2 C v O 2 ) = CO x (S a O 2 x Hgb x 13.6 S cv O 2 x Hgb x 13.6) DO 2 = CO x C a O 2 = CO x S a O 2 x Hgb x 13.6 CO: cardiac output C a O 2 & C v O 2 : artériás & vénás oxigénkoncentráció S a O 2 & S v O 2 : artériás & vénás oxigénszaturáció Hgb: haemoglobinszint Oxigén extrakciós arány = ERO 2 = VO 2 / DO 2

53 Az S cv O 2 S a O 2 normálértéke: % S cv O 2 normálértéke: 75% Oxigénextrakció normálértéke: 25% % VO 2 DO 2 DO 2 VO 2 Stressz Fájdalom Láz Remegés P a O 2 Hgb CO P a O 2 Hgb CO Hypothermia Anaesthesia

54 Hol volt eddig az S cv O 2? a korai tanulmányok azt mutatták, hogy a centrális vénás szaturáció (S cv O 2 ) jelentősen különbözik a valódi, a. pulmonalisból vett ún. kevert vénás szaturációtól (S v O 2 ) valamint az a. pulmonalisból történő vérvételhez Swan-Ganzkatéter kell, aminek használata veszélyes, drága és nagy szakértelmet igényel DE a későbbi vizsgálatok alapján bebizonyosodott, hogy bár lehet eltérés az S cv O 2 és S v O 2 között, ezek idővel együtt változnak, ezért elfogadott lett, hogy az S cv O 2 mérése kiváltja az S v O 2 mérését.

55 S v O 2 és S cv O 2 The value of venous oximetry. Reinhart, Konrad; Bloos, Frank Current Opinion in Critical Care. 11(3): , June 2005.

56 S v O 2 és S cv O 2 The value of venous oximetry. Reinhart, Konrad; Bloos, Frank Current Opinion in Critical Care. 11(3): , June 2005.

57 Van-e evidencia hogy valóban hatásos az S cv O 2 monitorozása? a MAP, CVP és percdiuresis optimalizásán túl az S cv O 2 korrekciója további 15%-kal csökkentette a septicus shock mortalitást súlyos trauma és vérzéses shock-ban vitális jelek alapján stabilizált betegek 50%-ában volt kórosan alacsony az S cv O 2 Surviving Sepsis Campaign 2008/2009-es guideline a korai resuscitatiós célértékek közé sorolja az S cv O 2 70% felett tartását CPR közben, ha sikerült elérni a 72%-os S cv O 2 -t minden esetben sikeres volt a resustitatio, 40% alatt pedig soha sikeres CPR-t követően 40-50% alá csökkenő S cv O 2 fenyegető keringésösszeomlás, 60-70% közötti haemodynamikai stabilitás, 80% feletti súlyos, fatális szervkárosodás jele chr. súlyos card. decomp-ban (EF < 30%) a beteget 26-36%-ának volt kóros S cv O 2 -ja normális vitális paraméterek mellett

58 folyadék terápia ScvO 2 globális keringés ellátás csökken és/vagy igény nő mikrocirkuláció - megoszlás mitochondrium - felhasználás ScvO 2 < 70% (Rivers) Multicenter Study of ScvO 2 as a Predictor of Mortality in Patients With Sepsis Ann Emerg Med 2010;55:40-46.

59 Therápiás döntés az S cv O 2 alapján Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Pinsky, Michael; MD, Dr; hc, FCCM; Vincent, Jean-Louis; MD, PhD Critical Care Medicine. 33(5): , May 2005.

60 folyadék terápia ScvO 2 a szöveti hypoxia a szisztémás oxigén igény (VO 2 ) és ellátás (DO 2 ) egyenlőtlensége miatt alakul ki globális keringés ellátás/igény mikrocirkuláció megoszlás shunt, mikrovaszkuláris áramlási-, permeabilitási zavar, thrombosis mitochondrium felhasználás sejt-funkciózavar ScvO 2 > 75% az O 2 -kínálat növelése nem oldja meg az oxygenizációs zavart a hyperoxia (>80%) rontja a mortalitást Multicenter Study of ScvO 2 as a Predictor of Mortality in Patients With Sepsis Ann Emerg Med 2010;55:40-46.

61 folyadék terápia szöveti oxigenizáció normalizálódott ScvO 2 ellenére egyes szövetekben az O 2 extrakció és CO 2 elimináció még károsodott lehet a mikrocirkuláció zavara miatt P(cv-a)CO 2 meghatározása alapján a még fennálló hypoperfusio és szöveti hypoxia igazolható ScvO 2 >70% + P(cv-a)CO 2 >6 Hgmm perzisztáló szöveti oxigenizációs zavar Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Int Care Med 2008;34:

62 folyadék terápia haemodinamika folyadék válaszkészség: CI/stroke volume emelkedés folyadék-terhelésre (a szeptikus betegek kb. 50%-a non responder) De folyadékresuscitatio csak feltételezett, vagy igazolt szöveti hypoperfusio esetén indokolt! Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients. A Critical Analysis of the Evidence. CHEST 2002;121:

63 folyadék terápia haemodinamika statikus paraméterek NIBP, IBP, MAP CVP PAOP Can changes in arterial pressure be used to detect changes in cardiac index during fluid challenge in patients with septic shock? Int Care Med 2012;38: Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004;32: GEDVI Global end-diastolic volume as a variable of fluid responsiveness during acute changing loading conditions. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21: Értékük alapján nem lehet eldönteni, hogy a folyadékbevitel előnyös lesz, vagy káros. Functional hemodynamic monitoring. Critical Care 2005;9:

64 folyadék terápia haemodinamika dinamikus paraméterek folyadékpróba (250ml/5-10 min) SPV* (systoles nyomás változás) PPV* (arteriás pulzusnyomás változás) SVV* (stroke volumen változás) passzív lábemelés* CVP spontán légzésben ScvO 2 limitációk: technikai feltételek hiánya, kóros légzésminta, spontán légzés, arrhythmia folyamatos CO-monitorozás * kontrollált lélegeztetés mellett

65 folyadék terápia haemodinamika a folyadék terápia irányításában a TEE szenzitívebb preload monitornak bizonyult, mint a CVP SCV - v. cava sup. collapsus index (max. átmérő kilégzésben - min. átmérő belégzésben) / max. átmérő kilégzésben LVFAC - LV fractional area change LVEDA LVESA) / LVEDA Initial resuscitation guided by the SSC recommendations and early echocardiographic assessment of hemodynamics in intensive care unit septic patients. Crit Care Med 2012;40:

66 folyadék terápia haemodinamika a vasopressor terápia irányításában nem volt szignifikáns különbség a TEE és SSC között Initial resuscitation guided by the SSC recommendations and early echocardiographic assessment of hemodynamics in intensive care unit septic patients. Crit Care Med 2012;40:

67 folyadék terápia haemodinamika a bal kamrai funciózavar igazolásában az SSC (CVP + MAP + ScvO 2 ) nem elég szenzitív Initial resuscitation guided by the SSC recommendations and early echocardiographic assessment of hemodynamics in intensive care unit septic patients. Crit Care Med 2012;40:

68 folyadék terápia haemodinamika a szeptikus cardiomyopathia alapvetően LV systoles dysfunctio nem jár együtt a töltőnyomások emelkedésével és nem szükségszerűen kóros az O 2 extractió! CVP <12 Hgmm 4 betegnél is ScvO 2 <70% csak 3 beteg esetén Initial resuscitation guided by the SSC recommendations and early echocardiographic assessment of hemodynamics in intensive care unit septic patients. Crit Care Med 2012;40:

69 kóros szöveti oxygenizáció folyadék terápia laktát prediktív érték inkább a korai szakaszban: ER > ICU hypoperfusio mellett a szervkárosodások miatt is jelentős a laktátprodukció occult/manifeszt hypoperfusio Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Crit Care 2004;8:R60-5. laktát alapú terápiás algoritmusok MAP + CVP + (ScvO 2 vagy laktát clearance) vezérelt kezelés mortalitásban nem volt különbség Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy. JAMA 2010;303: állapotsúlyosság és prognózis Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009;37:

70 folyadék terápia laktát inadequat szöveti oxygenizáció DO 2 /VO 2 aránytalanság általános-, vagy regionális hypoperfusio mikrocirculációs zavar megnövekedett aerob glycolysis piruvát/laktát átalakulás nő cytokine-release, emelkedett catecholamine szint, leukocyta aktiváció mitochondrialis funkciózavar szepszis gyógyszer-toxicitás károsodott clearance máj-, vesekárosodás The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 2012;18:

71 folyadék terápia laktát Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: is it really septic shock? Crit Care 2011;26:435.

72 folyadék terápia laktát Konklúzió: A laktát koncentráció a 28-napos kórházi mortalitás vérnyomástól független prediktora. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Int Care Med 2007;33:

73 EGDT jövő szöveti hypoperfusio responder/non-responder funkcionális hemodinamika ScvO 2 inotrop microcirculatio szöveti O 2 tenzió laktát vasopressor individualizált célértékek alapján

74 G. Gy. (50 éves ffi.) Kezelési idő 75 nap 42E FFP 48E vvt 61E Thrombocyta folyadékforgalom: i.v.: 280 l + p.o.: 95 l = 375 l (5 l / nap) vizelet: 260 l (3,5 l / nap) +11 nap pelenka

75 iv. p.o. urina iv. p.o. urina március 7 április május iv. p.o. urina

76 iv. p.o. urina iv. p.o. urina március 7 április május iv. p.o. urina

77 iv. p.o. urina iv. p.o. urina március 7 április május iv. p.o. urina

78 iv. p.o. urina iv. p.o. urina március 7 április május iv. p.o. urina

79 G. Gy. (50 éves ffi.) Anamnesis M. hypertonicus, NIDDM július sutura ventriculi (perforált ulcus) november anaemia, fogyás hátterében májba penetráló adenocarcinoma ventriculi igazolódik január 7. total gastrectomia + block dissectio + máj bal lebeny részleges resectio + splenectomia február onkotherápia 1. fázis (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda)

80 G. Gy. (50 éves ffi.) Anamnesis február 28 - március 07. onkotherápia 2. fázis (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda) a kezelés 7. napján magas láz, hasi fájdalom, hasmenés, progrediáló gyengeség jelentkezik laborokban jelentősen emelkedett CRP érték mellett gravis granulocytopaenia tachycardia mellett a vérnyomás fokozatosan és folyamatosan csökken felvétel KAIBO-ra

81 G. Gy. (50 éves ffi.) Labor (03.06.): Na + : 127 mmol/l, K + : 3,5 mmol/l, CN: 9,3 mmol/l, Creatinin: 122 µmol/l, egfr: 54,8 ml/p/1.73m 2, CRP: 245 mg/l, Bilirubin: 27,6 µmol/l, INR: 2,41 Prothrombin akt.: 35%, WBC: 1 G/l, Hgb: 128 g/l, Thr.: 229 G/l Labor (03.07.): Na + : 132 mmol/l, K + : 3,4 mmol/l, CN: 10,2 mmol/l, Creatinin: 211 µmol/l, egfr: 29,1 ml/p/1.73m 2, CRP: 272 mg/l, Bilirubin: 18,1 µmol/l, INR: 2,76 Prothrombin akt.: 30%, WBC: 0,9 G/l, Hgb: 106 g/l, Thr.: 113 G/l

82 status elesett állapotú, tiszta tudatú, kooperáló beteg perifériás cyanosis, száraz, bevont nyelv, oedema nincs összeesett vena jugularis internák, filiformis perifériás pulzus RR: 70/40 Hgmm, P: 110/min. tachypnoe (30/min) diffúzan érzékeny has, defanse nem észlelhető, renyhe bélhangok

83 Xeloda Hatóanyag: capecitabin, az antimetabolitok csoportjába tartozó citotoxikus szer, mely a szervezetben alakul át 5- fluorouracillá. Mellékhatások: nagyon gyakori (>1/10), gyakori (>1/100, <1/10), nem gyakori (>1/1000, <1/100), ritka (>1/10000, <1/1000), nagyon ritka (<1/10000). Általános: Nagyon gyakori: fáradtság (24%, súlyos 3%). Gyakori: pyrexia (9%), gyengeség (6%, súlyos 1.%), asthenia (4%, súlyos 1.%), letargia (3%), Gastrointestinalis: Nagyon gyakori: hasmenés (50%, súlyos 13%), émelygés (43%, súlyos 4%), hányás (28%, súlyos 4%), hasi fájdalom (12%, súlyos 3%), stomatitis (25%, súlyos 4%). Gyakori: székrekedés (8%, súlyos 1.0%), dyspepsia (6%), felső hasi fájdalom (7%, súlyos 1%), szájszárazság (4%), flatulencia (4%) és laza széklet (3%). Ritka: a nyálkahártyák gyulladásával, fekélyesedésével kapcsolatos tünetek, mint oesophagitis, gastritis, duodenitis, colitis és gastrointestinalis vérzés. Neurológiai: Gyakori: fejfájás (5%), paraesthesia (5%), az ízérzés zavara (4%), szédülés (5%), álmatlanság (4%) hyperesthesia (2%), hypoesthesia (2%). Nem gyakori: encephalopathia, zavartság Cardiovascularis: Gyakori: alsó végtag ödéma (4%). Nem gyakori: mellkasfájdalom, angina pectoris, szívizominfarktus, szívelégtelenség, szívmegállás, cardiomyopathia, hirtelen halál, tachycardia, pitvari arrhythmiák, beleértve a pitvarfibrillációt és kamrai extrasystolékat is. Hepatobiliáris: Nem gyakori: abnormális májfunkciós tesztek, sárgaság Hematológiai: Gyakori: hemoglobin csökkenés (3%) és neutropénia (3%) és thrombocytopenia (2%). Nem gyakori: csontvelő depresszió és pancytopenia. Ritka:A csontvelő depresszióval kapcsolatos események, immunrendszer gyengülése és/vagy a nyálkahártyák leválása, mint pl. helyi és fatális szisztémás fertőzések (bakteriális, virális, gombás eredetű) és sepsis. Biokémiai, laboratóriumi eltérések: Nagyon gyakori: bilirubin emelkedés (17%) Egyéb: Nagyon gyakori: anorexia (11%, súlyos 1%), Gyakori: dehidráció (6%, súlyos 3%).

84 ? Diagnózis? A. cytostaticum mellékhatás B. súlyos infectio (Gram- bakterialis sepsis) C. enteritis (volumendepletio) D. acut has (varratelégtelenség, peritonitis)

85 G. Gy. (50 éves ffi.) felvételi labor-, és radiológiai eredmények: PCT: 100 µg/l, (Tienam + Klion + Neupogen + Biseco) K + : 2,8 mmol/l, ph: 7,27, po 2 : 153 Hgmm, pco 2 : 29,1 Hgmm, laktát: 6,1 mmol/l, BE: - 12,1 mmol/l hasi UH: disztendált vékonybelek, tág colon ascendens, benne jelentős mennyiségű folyadék, peristaltica nincs, belek között folyadék hasi CT: kevés pleuralis folyadék, basalis atelectasia, tág, folyadékkal telt vékony-, és vastagbelek, kevés szabad hasűri folyadék Forszírozott folyadékpótlás és kisdózisú catekolamintherápia mellett stabil keringés, átmenetileg csökkenő laktát szint, kielégítő diuresis, azonban ügyeletben fokozódó tudatzavar, légzés-, és keringésleállás (VT). Reanimatio sikeres, de állapota reggel válságos.

86 G. Gy. (50 éves ffi.) felvételi labor-, és radiológiai eredmények: PCT: 100 µg/l, (Tienam + Klion + Neupogen + Biseco) K + : 2,8 mmol/l, ph: 7,27, po 2 : 153 Hgmm, pco 2 : 29,1 Hgmm, laktát: 6,1 mmol/l, BE: - 12,1 mmol/l hasi UH: disztendált vékonybelek, tág colon ascendens, benne jelentős mennyiségű folyadék, peristaltica nincs, belek között folyadék hasi CT: kevés pleuralis folyadék, basalis atelectasia, tág, folyadékkal telt vékony-, és vastagbelek, kevés szabad hasűri folyadék Forszírozott folyadékpótlás és kisdózisú catekolamintherápia mellett stabil keringés, átmenetileg csökkenő laktát szint, kielégítő diuresis, azonban ügyeletben fokozódó tudatzavar, légzés-, és keringésleállás (VT). Reanimatio sikeres, de állapota reggel válságos.

87 Melyik paraméter alapján döntsünk? S cv O 2 : 35 % laktát: 4,5 mmol/l ph: 7,25 INR: 2,7, prothrombin aktivitás 30 %, Hgb: 86 g/l, Thr.: 15 G/l RR: /60-70 Hgmm, P: /min, CVP: H 2 Ocm (PEEP 5-7 H 2 Ocm), diuresis ml/h continua láz (38-39 Cº) szélcsövön kevés, norm. béltartalom, nasogastricus szondán jelentős vékonybél-atonia sebészeti konzílium: paralyticus ileus képe, perforatiora utaló tünet nincs, abscessus nem igazolódott, observatio javasolt

88 ? Hogyan tovább? sepsis th. + PiCCO monitorozás? sürgős műtét (diagnosticus laparoscopia, lavage)?

89 Melyik paraméter alapján döntsünk? S cv O 2 : 35 % 65 % laktát: 4,5 mmol/l 3,5 mmol/l ph: 7,25 7,37 INR: 2,7 1,72, prothrombin aktivitás 30% 50% Hgb: 86 g/l, 99 g/l, Thr: 15 G/l 51 G/l arterenol, dobutamin, steroid mellett stabil keringés, bőséges diuresis (5050 ml/nap) 2000 ml Voluven, 4000 ml krisztalloid, 100 ml HA, 3E Vvt 6E FFP, 8E Thr

90 a sepsis gyógyul... kezelés első 10 napja után PCT: 1,19 µg/l Hgb: 101 g/l, Fvs: 6,8 G/l, Thr: 40 G/l (diffúz tápcsatornai vérzés, véres hasmenés miatt jelentős transzfúziós igény!) INR: 1,59, prothrombin aktivitás: 57% CPAP lélegeztetés mellett vérgáz rendben (ph 7,4, laktát: 3,5 mmol/l) keringéstámogatást nem igényel (S cv O 2 : 76 %) óradiuresis megfelelő láz, nosocomialis infectio miatt AB váltás enteralis táplálás fokozatosan felépítve kooperál folyadékháztartás: bevitel: ml i.v ml p.o./nap ürítés: ml/nap + híg széklet (!) iv. p.o. urina

91 PiCCO mégis jó lett volna...(?) mert az oxygenizációs célértékek eléréséhez: F i O 2 : 40% 45% 50% 60% PEEP 5 H 2 Ocm 7H 2 Ocm 10 H 2 Ocm valószínűleg így túlbecsültük a folyadékigényt iv. p.o. urina Evidence review: Oesophageal Doppler monitoring in patients undergoing high-risk surgery and in critically ill patients. For flow based monitoring: Evidence level 1b

92 valami elromlott... (?) kezelés napja jelentős oedema, hypernatraemia, polyuria (4,5 9 l/ nap!), negatív folyadékegyenleg, hypotensio, alacsony S cv O 2 és CVP, magasabb laktát-szint (3-4,5 mmol/l) észlelhető vesefunkció rendben (egfr: > 60 ml/p/1.73m 2, CN: 7,6 mmol/l, creatinin: 54 µmol/l) tudatállapota hullámzó, de folyadékbevitelre javul folyamatosan nagy mennyiségű (de mennyi pontosan?) hasmenéses székletet ürít, mely 20. naptól masszívan véres, jelentős a transzfúzió-igény endoscopia: A sigma területén néhány kisebb diverticulum nyilása 7 6 került látótérbe, bennük coagulummal. A vékonybél teljes szakaszán masszivan véres béltartalmat találunk. Durva organicus vérzésforrás nem került látótérbe, de lemosva a ny.h.-tyát a vér alatt annak redőzete elsimult, atrophias és számtalan fekély látható iv. p.o. urina

93 ? Mi legyen a táplálás-, és folyadéktherápia iránya a transzfúzió mellett? PT + iv. folyadékháztartás rendezés? (kolloid?-krisztalloid?) PT + ET + folyadékmegszorítás?

94 javítgattuk... kezelés napja táplálás: TP + enteralis glutamin, majd fokozatos ET hormonsubstitutio (felszívódási zavar?) L-thyroxin ADH (óradiuresis alapján, ex juvantibus) nem jött be a felszívódási zavar miatt extrem elektrolit-, vitamin-, és nyomelempótlás (extrem folyadékbevitellel?) bélflóra stabilizálás Normix Normaflore iv. p.o. urina3 iv. p.o. urina

95 Minden rendben? kezelés napja somnolens, de ébreszthető, kooperál, tájékozatlan p.o. táplálható, véres hasmenés csökkent diuresis, vesefunkció rendben, hólyagkatétert eltávolítjuk vitális paraméterek stabilak, de továbbra is gyakori transzfúziós igény nosocomialis infectio, láz miatt Tazocin + Vancocyn indul Gallium-scintigraphiás-, és két CTvizsgálat készül góckutatás miatt az időszak végén zavartsága, aluszékonysága fokozódik, ismét hypotensio jelentkezik és Kussmaul-légzést észlelünk iv. p.o. urina

96 Minden rendben? kezelés napja kontroll labor: CN: 17,5 mmol/l, creatinin: 336 µmol/l, egfr: 16,9 ml/p/1.73m 2 ph: 7,3, pco 2 : 16,6 Hgmm (kompenzáció), BE: - 15,5 mmol/l albumin: 18 g/l, natriuresis, proteinuria, hyperphosphataemia újra hólyagkatétert helyezünk be, 5000 ml vizelet/nap nephrológiai konz.: nephropathia hypert., diab., et tox. (kemoth. + AB + kontrasztanyag) renalis insufficientia 7 8 metabolicus acidosis a májparenchyma funkciózavara és iv. a malnutritio miatt a korábban észlelt p.o. 4 3 urina 3 normális vesefunkciós paraméterek 2 2 megtévesztőek, álnegatívak voltak iv. p.o. urina

97 Minden rendben... két hét után vesefunkciók normalizálódtak folyadéktherápia balanszírozott krisztalloiddal és p.o. ezt követően folyadékmegszorítás CVP és S cv O 2 alapján vezetve dialízisre nem volt szükség belgyógyászati áthelyezés nephrologiai gondozásba vétel Based on current evidence higher molecular weight hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW 200 kda) should be avoided in patients with severe sepsis due to an increased risk of AKI. Evidence level 1b

98 iv. p.o. urina iv. p.o. urina március 7 április május iv. p.o. urina

99 hazafelé...