Pneumonia gyermekkorban. Európában gyakoriság: <2 év 35-40/ év 20/1000 gyermek, Kórházi kezelést igényel <5 év 50% míg >5 év 10% alatt

Átírás

1 Várkonyi Ildikó

2 Pneumonia gyermekkorban Európában gyakoriság: <2 év 35-40/ év 20/1000 gyermek, Kórházi kezelést igényel <5 év 50% míg >5 év 10% alatt

3 Klinikai tünetek Általános tünetek : Magas láz (>39 o bakt.!) Köhögés Inspiratorikus dyspnoe Újszülöttkorban apnoe (!) Mellkasi, ill. hasi fájdalom (appendicitis?) Légzésszám magas (cave 40 felett! ). Fizikális lelet: tompulat, crepitáció, hörgi légzés, pectoral fremitus.

4 Kórokozók Bakteriális pneumóniák :30-50%-a Streptococcus pneum. (Pneumococcus),a többi Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella, stb. A pneumóniák nagyobb részét vírusok - köztük RSV -, ill. az ún. atípusos baktériumok okozzák: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (iskolás korban, közösségekben endemia), igen ritka Legionella (tizenévesek közt lehet) Újszülöttkorban B- csop. Streptococcus

5 Radiológiai formák Lobaris infiltratum (S. pneum., H. infl.) Bronchopneumónia (Mycopl.pneum.) Interstitialis pneumónia (virus, atipusos) Hilusi nyirokcsomómegnagyobbodás (H. infl.,mycopl.) Pleuritis (Staph. aur., H. infl., Str. pneum.) Pneumatocele (Staph. aur., Str. pneum.)

6 Pneumoniák radiológiai kivizsgálása Mellkas röntgenfelvétel Mellkasi ultrahangvizsgálat Mellkasi CT-vizsgálat

7 Mellkas röntgenvizsgálat Biztos diagnózis esetén nincsen rá szükség Elsı 24 órában negatív lehet Egyirányú felvétel elegendı Csecsemıket fekvı helyzetben röntgenezzünk

8 centrálás ólomkötény fixálás, megfogás gonádvédelem,ólomgumi fixálás, homokzsák blende

9

10 A sugárérzékeny vörös csontvelı lokalizációja

11 KILÉGZÉS BELÉGZÉS

12 Beállítás, centrálás

13 A beteg korának ismerete! Koraszülött: IRDS Érett újszülött: Streptococcus B pneumonia

14 Bakteriális pneumóniák jellegzetességei - Streptococcus pneumoniae Kor: <2év, lehet >2év Tünetek: hirtelen magas láz, dyspnoe, produktív köhögés, hasi fájdalom, herpes lab., orca pír, Oltás: Pneumovax,stb Veszély: rossz szociális helyzet, anaemia Rtg: lobaris, pleuritis -empyema, ritkán bronchopneum. Leggyakoribb 1 szerotípus empyema esetén

15 3 éves gyermek lobaris pneumonia

16

17 8 nap múlva antibiotikum kezelés hatására

18 Therápia befejezésekor

19 Tumort (neuroblastoma, bronchogen cysta) utánoz. A gyermek lázas, akutan beteg, az infiltratumon belül levegıbronchogramok láthatók, és a terápia hatására az elváltozás a kontroll felvételen teljesen eltőnik. Kórokozó: Streptococcus pneumoniae. További képalkotás (CT) ritkán szükséges. Ok: az ún interalveolaris Kohn- pórusok fejletlensége Kerek pneumonia

20

21 A pneumónia szövıdményei pleuralis folyadék A pneumóniák száma csökken, a szövıdmények száma emelkedik A pneumóniák incidenciája 30-40/ Pleurális szövıdmények aránya 30-50% Empyema incidencia: < 2 év 3,5/ / év 3,7/ ,3/ Magyarország 2-3/ A gyermekkori empyema kevésbé súlyos lefolyású, mint a felnıttkori Adatok Dr Kovács Lajos elıadásából

22 A pneumónia szövıdményei pleuralis folyadék 1.stádium: pleuritis és pneumonia társul 2.stádium: egyszerő parapneumoniás effusio vagy exsudatum egybefüggı, híg folyadékgyülem 3.stádium: fibrinopurulens pleuralis folyadék septumok, fibrines szálagok 4.stádium: szervülés fázisa, pleuracallus kialakulása

23

24

25 Pleuropneumonia, empyema

26 Pleuralis folyadék esetén szükséges intervenció A folyadék mennyisége, minısége ultrahang A klinikai tünetek súlyossága (pl. oxigénigény fokozódása)

27 Pleuralis folyadék esetén szükséges intervenció 2002 után gold standard: VATS (video asszisztált thoracoscopia) Mind retrospektív, mind prospektív vizsgálatokban gyorsabb gyógyulást eredményezett, mint a mellőri szívás Kurt B.A. és mtsai. Pediatrics 2006;118: Gates R.L. és mtsai. J Pediatr Surg 2004;39: Fibrinolyticus kezelés A fibrinolysis direkt összehasonlítás során elınyösebbnek mutatkozott, mint önmagában a szívás, sıt a drenázsra nem gyógyuló esetekben is bebizonyosodott hatékonysága Cochran J.B. és mtsai. Pediatr Crit Care Med 2003;4: Ulku R. és mtsai Minerva Pediatr 2004;56:

28 VATS Dr. Kálmán Attila

29 PLEURÁLIS FOLYADÉK KEZELÉSE Diagnózis röntgen és ultrahang kevés, tiszta folyadék sok, szeptált, vaskos beteg stabil sőrő folyadék pleurális súlyos állapot felrakódás antibiotikum mellőri folyadék sz.sz. punkció felülfertızıdése CT UH követés 2 naponta drenázs folyadék mennyisége csökken VATS dekortikáció gyógyulás Papp J. és mtsai. Gyermekgyógyászat 2013;64(1):25-29.

30 Intervenció pleuralis folyadékgyülem esetén Intervenciót igénylı parapneumóniás folyadékgyülem esetén drenázs javasolt Homogén fluidum csak szívást tesz szükségessé UH követéssel Szeptált többrekeszes folyadék észlelésekor drenázs és fibrinolízis az elsı választandó intervenció A fibrinolízis eredménytelensége esetén indikált VATS végzése Radiológus sebész pulmonológus együttmőködés

31 Haemophylus influenzae B Kor: < 5 év Tünetek: bakteraemia, sepsis, magas láz, dyspnoe, produktív köhögés Rtg: lobaris, pleuritis, hilusban nyirokcsomó Oltás: kötelezı (PedVax HIB), nem ad 100 %-os védelmet!

32 Staphylococcus aureus Kor: 3-5 év Tünetek: magas láz, igen rossz általános állapot, gyors progresszió, köhögés. Rtg: infiltratum:lobaris pleuritis, empyema, ptx, pneumatocele Mortalitás: 10-30%

33

34

35 Viruspneumóniák Kórokozók: RSV, parainfluenza, influenza, adenovirus Általában magas láz, de mérsékelt is lehet, köhögés nem jellegzetes. Fizikális vizsgálat: egyik oldalon, körülírt helyen bronchitises zörejek. Rtg képen bronchopneumóniás gócok. Labor leletek: mérsékelten, vagy alig emelkedett gyulladásos paraméterek. Veszélyeztetett csoport: immunhiány, immunszupprimáltak (CMV, varicella)

36 Respiratory syncitial vírus RSV A kórokozó cseppfertızéssel terjed Rendkívül virulens, élettelen felületeken is sokáig életképes Gyorsan terjedı fertızés, lokális járványok a téli hónapokban Lappangási idı 2 nap Rizikócsoportok (koraszülöttek) A légutak nyálkahártyájának sejtjeit támadja meg Gyógyulás után maradványtünetek

37 RSV pneumonia Csak az USA-ban évente4-5 millió 4évnél fiatalabb gyermek kap RSV- fertızést, és évi 125,000 kerül kórházba Tünetek: láz (hıemelkedés), köhögés, tachypnoe, cyanosis, mellkasfali behúzódás sepsis, apnoe Diffúz kislégúti megbetegedés, otitis media, dehydratio

38 RSV pneumonia

39 Atípusos pneumóniák Mycoplasma pneumoniae Sejtfal nélküli baktérium Inkubáció 1-3 hét, zárt közösségben terjed, 5-20 éves kor, részleges védettség, felsı légúti hurutos tünetek, subfebrilitás, improduktív köhögés bronchitises zörejek Rtg: interstitialis inf., alsó mezıkben, folyadék(?) Dg.: szerológia (IgM? titer nı), PCR 7éves

40 Atípusos pneumóniák Chlamydia pneumoniae (reticularis-elemi test) Kb. 30 nap lappangás után subacut, elhúzódó betegség, pharyngitis, majd köhögés, mérsékelt láz, Rtg: 1-1 bronchopneumóniás infiltrátum, folyadék, Felléphet peri-,myo-, endocarditis, erythema nodosa Dg.: tenyésztés lassú, speciális táptalaj kell,torokváladékból PCR, vérbıl-hörgıváladékból szerológiai, ill. immunfluorescens technikával. Összefüggés: asthma

41 Chlamydia pneumonia újszülöttekben Chlamydia trachomatis Jellegzetes lefolyás: 5-14 napos korban conjunctivitis 4-12 hetes korban alveolaris és interstitialis, bilateralis, perihilaris infiltratum

42 Gombás pneumóniák Chronicus betegek (AB, szteroid), tartós eszközök használata esetén, immunszupprimáltak között a leggyakoribb. Candida albicans, Aspergillus csoport Láz, szeptikus állapot is kialakulhat, rtgeltérés. Hemokultura, köpet segít.

43 Pulmonalis aspergillosis típusai 1. saprophyticus (aspergilloma) 2. allergiás bronchopulmonalis aspergillosis (túlérzékenységi reakció) 3. chronicus nekrotizáló aspergillosis 4. légúti invazív aspergillosis (acut tracheobronchitis,bronchiolitis, bronchopneumonia, obstructiv bronchopulmonalis aspergillosis) 5. angioinvasiv aspergillosis.

44

45 RadioGraphics 2001; 21: Aspergilloma (saprophyta meglévı üregben tbc, sarcoidosis, stb) Haemoptysis

46 2. Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis Besőrősödött nyák, benne Asp., amire immunreakció. Emiatt bronchialis mucosa necrosisa, bronchiectasia Gyakorló asthmásokban RadioGraphics 2001; 21: hónap múlva

47 3. Chronicus nekrotizáló aspergillosis. RadioGraphics 2001; 21: Chr. Betegek, COPD, DM, steroid, malnutritio Szöveti elhalás, granulomatosus gyulladás Infiltratum, cavitatio, pleuramegvastagodás Ha endobronchialisan terjed: obstructio, atelectasia

48 4. Légúti invazív aspergillosis A légutak basalis membránjában van az Asp. Tracheobronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonia Immunsupprimáltak, neutropeniás betegek RadioGraphics 2001; 21:

49 5. Angioinvasiv aspergillosis Súlyos neutropenia, immunsuppressio A gombahyphák a kis és közepes pulmonalis arteriákat tömeszelik el, vérzéses, nekrotizáló nodulusokat, vérzéses infarktust okozva A tejüveghomály-udvar (halo sign) a vérzéses infarctusnak felel meg. RadioGraphics 2001; 21:

50 Összefoglalás A pneumoniák kórokozója egyedül a rtgképbıl nem állapítható meg, de vannak jellegzetes mintázatok A szövıdmények kivizsgálásában az ultrahangnak hangsúlyos szerepet kell kapnia. A terápia megválasztásához a radiológus és klinikus együttmőködése szükséges.

51