Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés tézisei

Átírás

1 Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés tézisei Minőségfejlesztés az egészségügyben; surveillance a sebészeti és intenzív betegellátó osztályokon valamint gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban dr. Gulácsi László Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem Közszolgálati Tanszék Program és témavezető: Dr. Rozgonyi Ferenc Tanszékvezető egyetemi tanár, MTA doktor Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Orvosi Mikrobiológai Intézet Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológia Tudományok Iskola Budapest

2 Bevezetés A Magyar Köztársaság évi CLIV. törvénye az egészségügyről kimondja Az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményei című fejezetben, hogy e követelmények célja az egészségügyi szolgáltatások megfelelő minőségének biztosítása, különös tekintettel azok hatásosságára és hatékonyságára. A törvény jei hatállyal kötelezővé tette a minőségügyi rendszerek működtetését az egészségügyi intézményekben. A fejlett országok tapasztalatai azt mutatják, hogy a minőségfejlesztésnek fontos szerepe van a nozokomiális fertőzések kontrollja terén. A dolgozatban ismertetett infekciókontroll surveillance világszerte a legjobban kidolgozott minőségfejlesztési programok közé tartozik. Hatékonyságát és költséghatékonyságát tudományos bizonyítékok támasztják alá, és alkalmas arra, hogy hazánkban az egészségügyi törvénynek az ellátás minőségére vonatkozó elvárásait a gyakorlatban, a szakmailag korrekt összehasonlítást lehetővé téve megvalósítsa. A hospitalizált betegek 3-20%-a esetén jelentkező - az esetek 40-50%-ában megelőzhető - nozokomiális infekciók jelentősen megnövelik a morbiditást és a mortalitást, emiatt az infekciókontroll a fejlett országokban és hazánkban is fontos népegészségügyi prioritás. A nozokomiális infekciók költségvonzata is számottevő, esetenként dollár többletköltséget okoznak, az Egyesült Államokban évente 5 10 milliárd dollárra, az Egyesült Királyságban évente 1 milliárd fontra becsülhető a nozokomiális infekciók költsége. Az országok többségében bevezetett prospektív finanszírozás (DRG és HBCS) bevezetésével ezeknek a költségeknek az automatikus finanszírozása jórészt megszűnt, a többletkiadások a kórházak költségvetését terhelik. A nozokomiális fertőzések közül kiemelt fontosságú: a) a sebfertőzés; b) a nosocomiális pneumónia; c) a nosocomiális véráramfertőzés; és d) a nosocomiális húgyúti fertőzés: a) nozokomiális sebfertőzés A nemzetközi tapasztalatok szerint a műtéten átesett betegek 2,8-7,4%-ánál jelentkezik kórházi sebfertőzés, amely az összes kórházi fertőzések 24-29%-át teszi ki. A fejlett országokban többlet ápolási idő átlagosan 7-12 nap fertőzött esetenként, a többletköltség meghaladja a 3 ezer dollárt, amely az összes nozokomiális fertőzések által okozott többletköltségek 50-57%-a. A 2

3 sebfertőzések 19-65%-a kórházból való hazabocsátás után következik be, amely jelentős terhet ró a kórházon kívüli ellátásra. A nozokomiális sebfertőzések által közvetlenül okozott halálozást az esetek 0,6%-ára, a közvetve okozott halálozást pedig a megműtött esetek 1,9%-ára becsülik. Az infekciókontroll program alkalmazásával a kórházi sebfertőzések száma 32%-kal, a profilaktikus célú antibiotikum felhasználás pedig megfelelő indikáció esetén akár 50%-kal is csökkenthető. b) nozokomiális pneumónia A pneumónia a második leggyakoribb nozokomiális fertőzés, amely a kórházi fertőzések 3-18%-ában fordul elő, és a nozokomiális infekciók miatt bekövetkezett halálesetek 60%-át okozza. Az intubált és lélegeztetett betegek esetén a pneumónia kialakulásának a rizikója 21- szer magasabb, mint a nem intubált betegeknél. További rizikófaktorok közé tartozik a 70 év feletti életkor, krónikus tüdőbetegség, nagyobb mennyiségű aspiráció, mellkasi illetve a has felső régiójában végzett műtét, koponyasérülés, koponyaűri nyomásfokozódás és a hisztamin 2 típusú (H2) receptor blokkolók használata. Az intenzív osztályon a nozokómiális pneumónia közvetlenül összefügg a lélegeztetéssel és annak időtartamával. c) a nozokomiális véráramfertőzés Az intravasculáris eszközök használata a fejlett országokban igen gyakorivá vált az elmúlt két évtizedekben. A nozokomiális véráramfertőzés incidenciája 6/1000 kórházi felvételenként és 65/1000 IBO felvételenként, ezeknek az eseteknek a felismerése igen fontos, mivel a nozokomiális fertőzéseknek ez a formája jelentős mértékben megelőzhető. A véráramfertőzés jelentős hatással van a mortalitásra is. A szeptikus esetekben egyes szerzők szerint a mortalitás 48%-os, más források szerint 19.6%-osnak bizonyult. A SAPS II>40 is azt mutatta, hogy a véráramfertőzés önmagában is jelentősen befolyásolja az IBO kezelés eredményét, különösen a lélegeztetett és a neutropeniás betegek esetében. A véráramfertőzések egyik fontos rizikótényezője a centrális intravaszkuláris katéterek alkalmazása. A felmérések szerint azoknál a betegeknél, akiknél intravaszkuláris eszközök kerültek használatra szignifikánsan magasabb a nozokomiális véráramfertőzések előfordulása, mint azoknál a betegeknél, akiknél ilyen eszközöket nem alkalmaztak. Az Egyesült Királyságban folytatott felmérés szerint a centrális intravaszkuláris katéterek alkalmazása esetén a véráram fertőzés incidenciája 4 18%-ra, a mortalitás pedig 10 20%-ra tehető. A CDC szerint a centrális intravaszkuláris 3

4 katéterrel összefüggő fertőzési arányszám a különböző profilú intenzív osztályokon viszonylag kisfokú ingadozással a 4,8-7,0%-os sávban mozog. d) a nozokomiális húgyúti fertőzés A leggyakoribb nozokomiális fertőzés a húgyúti, amely az összes nozokomiális fertőzés 40%- át teszi ki. Az urológiai fertőzések aránya 2,39 fertőzés 100 hospitalizációnként. A húgyúti katéterek az akut ellátást nyújtó kórházakban a fertőzések 40%-át okozzák. Az incidencia 2-10 nap időtartamú katéterezés mellett 26%. Azokban az esetekben, ahol a katéter használatára hosszabb távon is sor került (>28 nap) az urológiai fertőzés gyakorlatilag elkerülhetetlenül bekövetkezik. A nozokomiális húgyúti fertőzések legnagyobb részét (csaknem kizárólagosan) a húgyúti katéterek illetve más eszközös beavatkozások okozzák, a beteg alapbetegsége és aktuális állapota, betegségének súlyossága kisebb jelentőségű rizikótényező. A CDC adatai szerint a különböző profilú IBO osztályok katéter használatával összefüggő nozokomiális húgyúti fertőzéseinek aránya viszonylag szűk sávban, 5,7% és 10,1% között mozog. A véráramfertőzések több mint 17%-ának a hátterében húgyúti katéterek okozta fertőzés áll, ezen a területen csak az intravaszkuláris katéterek okoznak több véráramfertőzést. Problémafelvetés, célkitűzések Az 1992 és 1998 között, összesen 105 magyarországi kórházi osztály részvételével lebonyolított minőségfejlesztési program - amelynek részei a sebészeti sebfertőzés és az intenzív osztályokon végzett infekciókontroll surveillance programok voltak - legfontosabb célkitűzése az volt, hogy választ kapjunk az alábbi kérdésekre: - alkalmazhatók-e a minőségfejlesztés módszerei az egészségügy átalakulásának jelenlegi fázisában a magyarországi kórházakban? - a minőségfejlesztés (infekciókontroll surveillance) hozzájárul-e a hatékonyság és a költség-hatékonyság növekedéséhez? A HELICS Program során a figyelem a sebészeti sebfertőzésre és az intenzív osztályokon a leggyakoribb eszközös fertőzések vizsgálatára irányult. Ennek oka a szakirodalom szerint az, hogy intenzív osztályokon a nozokomiális infekciók legnagyobb része eszközhasználattal 4

5 (katéter, lélegeztetőgép) kapcsolatosan alakul ki. Megkönnyíti az infekciókontroll surveillance végzését, hogy az eszközhasználattal összefüggő fertőzések esetére kidolgozott, sok országban alkalmazott definíciós rendszer és metodika áll rendelkezésre. A surveillance célja: - a sebészeti osztályokon a sebfertőzések epidemiológiájának a vizsgálata, - az intenzív osztályokon a centrális intravaszkuláris katéter, lélegeztetőgép, és húgyúti katéter használati szokások felmérése, és - az alkalmazásukkal összefüggő pneumónia, véráram- és urológiai fertőzés vizsgálata, multicentrikus, aktív surveillance alkalmazásával, valamint - az alapállapot megismerése, a fertőzési rizikó számszerűsítésére és a rizikó csökkentésére alkalmas minőségfejlesztési módszerek bevezetése a gyakorlatba. A surveillance a nozokomiális infekciók epidemiológiájának vizsgálatával, a legfontosabb külső és belső rizikótényezők feltárásával és lehetőség szerinti előrejelzésével (NNIS rizikó index), ennek eredményeképpen a fertőzések rizikójának a csökkentésével jelentősen javíthatja az egészségügy hatékonyságát (minőség, szövődmények elkerülése, a betegek biztonsága), és az elkerült szövődmények eredményeképpen annak költség-hatékonyságát is. A minőségfejlesztés - jelen esetben a surveillance - fő célja a nozokomiális infekciókkal kapcsolatos folyamatok és eredmények elemzése és a kapott adatok összehasonlítása, más, azonos profilú szolgáltató eredményeivel. Annak vizsgálata, hogy a szakmai előírások, javaslatok (definíciók, irányelv, indikátor, az adatfeldolgozás módja és az eredmények értelmezése) megfelelnek-e a tudományos bizonyítékoknak, a nemzetközileg elfogadott legjobb szakmai gyakorlatnak. Emellett azt vizsgálja, hogy a szakmai folyamatok és azok eredményei jól mérhetők-e (indikátorok), a tervezett/várt eredményeket (jelent eseten az infekció rizikó csökkentése) az alkalmazott irányelv vagy terápiás protokoll segítségével elérték-e, illetve eltérés esetén melyek az eltérés legfőbb okai és milyen további beavatkozás szükséges. Az eredmények hozzásegítik az adott területek szakembereit ahhoz, hogy van-e szükség beavatkozásra, és ha igen, akkor milyen beavatkozás látszik célszerűnek a kórházi infekció megfelelőbb kontrollja érdekében. A disszertáció fő célja, a célkitűzéseknek megfelelően az infekciókontroll minőségfejlesztési vetületének vizsgálata. A terület mikrobiológiai és infektológiai oldalról történő vizsgálata nem tartozik a jelen dolgozat célkitűzései közé. 5

6 Módszerek A program során különböző módszerek használatára került sor: Fázis 1.: Országos adatgyűjtés, retrospektív kérdőíves felmérés, és kórlapelemzés Az első fázis lépései a következők voltak: - országos adatgyűjtés: A nozokomiális infekciók magyarországi epidemiológiájának felmérése céljából 1992 és 1998 között a Gyógyinfok által gyűjtött adatok áttekintése. - retrospektív kérdőíves felmérés: 1993-ban retrospektív adatgyűjtésre került sor 20 kórházban ( aktív és krónikus ágy, kiírt beteg) a nozokomiális fertőzések összegyűjtése céljából. - kórlapelemzés: Hat kórházban 928 kórlap elemzése. A sebészeti osztályon, egy adott héten műtétre került betegek kórlapjai kerültek áttekintésre. Fázis 2.: Kórházi sebfertőzés surveillance A HELICS Program keretében a sebfertőzés surveillance két fázisból állt. A pilot funkciójú Demonstrációs Fázis 1995-ben, az eredmények alkalmazását célul kitűző Stabilizációs Fázis 1996-ban került lebonyolításra, amely között 45 sebészeti osztály műtött betegére terjedt ki. A CDC által kidolgozott és az európai HELICS Program során átvett surveillance módszertan, definíciók és NNIS rizikó besorolás került alkalmazásra. Surveillance típusa: beteg alapú, aktív, prospektív surveillance, amelyet az tesz lehetővé, hogy a sebfertőzés esetén ismertek a fertőzési rizikó okai és a beteg szintjén kalkulálható rizikó index is rendelkezésre áll. Adatgyűjtési protokoll: A vizsgált beteg populációba a Demonstrációs Fázis (3 hónap, 1995) és a Stabilizációs Fázis (6 hónap, 1996) a műtétes osztályokon műtétre került valamennyi 14 éven felüli beteg beletartozott. Az infekciókontroll nővér a program minden napján meglátogatta az osztályon fekvő betegeket, részt vett a viziteken, kötözéseken, és valamennyi választott műtéti csoportba eső műtétre került betegről kitöltötte a kérdőívet. A nővér követte 6

7 a beteget abban az esetben, ha a beteg a műtét után egy vagy több más kórházi osztályra is áthelyezésre került. Intézmények/osztályok: - Demonstrációs Fázis: 13 megyei, 10 városi kórház és 2 egyetemi klinika, - Stabilizációs Fázis: 9 megyei, 10 városi kórház és 1 egyetemi klinika Betegek: 14 életévét betöltött, sebészeti osztályra felvételt nyert, műtétre került beteg: - Demonstrációs Fázis: 3 hónap alatt a résztvevő kórházak sebészeti osztályaira felvételre került, műtéten átesett beteg. - Stabilizációs Fázis: 6 hónap alatt felvételre került és műtéten átesett beteg. Diagnózis: - Demonstrációs Fázis: gyakran előforduló tömeges műtétek, a diagnózis összetétel részletesen nem került specifikálásra, - Stabilizációs Fázis: Az egy műtéti csoportra/műtétre eső elemszám növelése érdekében a kórházak az alábbiakban felsoroltak közül választhattak műtéti csoportokat: inguinális hernia műtét; császármetszés; appendectomia; cholecystectomia; abdominalis hysterectomia; explorativ laparotomia; csípőprotézis beültetés; mastectomia; coronaria bypass; hosszú csöves csontok törésének nyitott osteosynthesise; vastagbél műtétek. Esetszám: - Demonstrációs Fázis: legalább 300 műtéti eset kórházanként, - Stabilizációs Fázis: A fenti műtéti csoport felsorolásból választott kettő esetén a javasolt minimális műtéti esetszám 300 volt ( műtét/műtéti csoport esetén). Amennyiben: a) két műtéti csoportnál több kerül kiválasztásra, minden egyes további műtéti csoport esetén a műtéti esetszámot további 100-zal volt szükséges megnövelni, amely hozzáadódott a minimálisan szükséges 300 műtéthez; b) ha az adott kórházban a felsorolt csoportokba kevés műtéti esetszám tartozott (kis kórházakban), a surveillance tevékenység valamennyi műtétre kiterjedt. Ebben az esetben a minimális műtéti esetszám (és a kitöltött kérdőívek száma) 600 volt; c) ha az adott kórházban, a felsorolásban szereplő műtéti csoportokon kívül más műtéti beavatkozásra (vagy beavatkozás csoportra) is kiterjedt a surveillance tevékenység, a minimális műtéti esetszám 150 volt műtéti csoportonként. 7

8 Eredmény: Mindkét fázisban a sebészeti sebfertőzés volt a vizsgált eredmény, szerte a világon használt CDC definíciók alapján. A CDC sebfertőzés definícióját a surveillance program honosította meg hazánkban. Indikátor: Kórházi sebfertőzés: Számláló: a fekvőbeteg ellátás keretében elvégzett, kiválasztott műtétre került azon betegek száma, akiknek a sebe elfertőződött. Nevező: azoknak a betegeknek a száma, akiken a fekvőbeteg ellátás keretében a kiválasztott műtétet elvégezték. NNIS rizikó index: Az index, az ASA stádiumbeosztás, a noscomiális környezet, és a műtét hosszának kombinációja, a tapasztalatok szerint jól használható a rizikóbeosztás céljaira. (A fertőzési rizikó, a legkülönbözőbb rizikó tényezők egységes alapra hozott közérthető kifejezése) A műtéti beavatkozásra specifikus NNIS Index, használata során a beteg 0-tól 3-ig terjedő pontszámot kaphat: - amennyiben a beteg az ASA: 3, 4 vagy 5-ös kategóriába esik, a pontszám: 1, ha nem akkor a pontszám: 0, - amennyiben a nosocomiális környezet C vagy D, akkor a pontszám: 1, ha nem akkor a pontszám: 0, és - amennyiben a beavatkozás időtartama a 75 percentilis fölé esik, a pontszám: 1, ha nem, akkor a pontszám: 0. Fázis 3.: Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban A hazai intenzív osztályos HELICS program során használt adatgyűjtési ívek kialakítására és a program felépítésére a CDC NNIS definíciói és módszertana alapján került sor, amely között 60 intenzív osztály betegére terjedt ki. Surveillance típusa: egység (unit/osztály) alapú, aktív, prospektív surveillance, hiszen a fertőzési rizikó osztály típus és eszköz szintjén ismert és kalkulálható. A fertőzési rizikónak a beteg szintjén történő számszerűsítése nem megoldott, és a beteg szintjén kalkulálható rizikó index nem áll rendelkezésre. 8

9 Adatgyűjtési protokoll: A surveillance időtartama 6 hónap, kisebb betegforgalmú osztályokon hosszabb (8-10 hónap) volt. A felmérésbe valamennyi beteg beletartozott, aki az intenzív osztályokra felvételre került és a felvétel és az elbocsátás napja különbözött. Nozokomiális infekciónak volt tekintendő minden olyan fertőzés, amely a felvételkor nem volt jelen még lappangó formában sem. A más osztályokra távozó betegeket 48 órás időtartamban követték, ugyanis a 48 órán belül jelentkező infekciók intenzív osztály eredetűeknek tekintendők. Ha a beteg a hónap utolsó napján került át más osztályra és ott 48 órán belül nozokomiális infekció jelentkezett, ezt az infekciót a hónap utolsó napjához kellett beírni az adatgyűjtő íven. Intézmények/osztályok: A hazai 105 intenzív terápiás osztály közül 60 osztály (57%) vett részt a programban, amelynek a reprezentativitása így jónak mondható. Az osztályok legnagyobb része egyetemek, országos intézetek, megyei kórházak és nagy budapesti kórházak intenzív osztályai voltak. A programban 38 intenzív osztály, 5 gyermek intenzív osztály és 17 perinatális intenzív centrum vett részt. Betegek/Diagnózis: A 38 intenzív osztály közül az esetszám nagysága a 28 interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) osztály eredményeinek összehasonlítását teszi lehetővé. A programban 10 más profilú intenzív osztály (sebészet, idegsebészet, belgyógyászat, szív és tüdőgyógyászat, koronária, szívsebészet) is részt vett, amelyek adatai, a kis elemszám miatt tájékozódó jellegűek, összehasonlításra nem használhatók. Hasonló a helyzet az 5 gyermek intenzív osztály esetén is. A 17 PIC eredményei tájékozódó jellegű összehasonlítást tesznek lehetővé, annak ellenére, hogy az esetszám és az ápolási napok száma első ránézésre nagynak tűnik ( beteg, ápolási nap). A PIC esetén az elemzés a legfontosabb (rizikó) tényező, a születési súly szerinti öt vizsgálati csoportban történik. Így az egy súlykategóriában található esetszám már nem érte el a statisztikailag szükséges nagyságot. Esetszám: A 38 intenzív osztályon, a vizsgált féléves periódusban a betegszám 8 385, az interdiszciplináris intenzív osztályokon pedig fő volt. A gyermek intenzív osztályok esetszáma 338, míg a perinatális intenzív centrumoké 2140 fő volt. A 38 intenzív osztályon, a vizsgált féléves periódusban, összesen ápolási napot, az interdiszciplináris intenzív osztályokon pedig ápolási napot rögzítettek. A gyermek intenzív osztályokon ez az érték 3206, míg a perinatális intenzív centrumokban nap volt. 9

10 Eredmény: - Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggő véráram fertőzési arány = a véráramfertőzések száma azoknál a betegeknél, akiknél centrális vénás katéter került alkalmazásra / centrális vénás katéter napok száma x Lélegeztetőgéppel összefüggő pneumónia arány = a pneumóniák száma a lélegeztetett betegeknél / lélegeztetőgépes napok száma x Húgyúti katéterrel kapcsolatos urológiai fertőzési arány = urológiai fertőzések száma azoknál a betegeknél, akiknél húgyúti katéter volt használatban / húgyúti katéter napok száma x 1000 Eredmények A hazai HELICS program 3 fázisának legfontosabb eredményei a következők voltak. Fázis 1.: Országos adatgyűjtés, retrospektív kérdőíves felmérés, és kórlapelemzés - országos adatgyűjtés: Az országos adatgyűjtés (Gyógyinfok ) azt mutatta, hogy a sebfertőzési arány hazánkban évente átlagosan 0,3%. - retrospektív kérdőíves felmérés: A 20 kórház betegére kiterjedő passzív retrospektív kérdőíves felmérés eredményeként az összes kórházi nozokomiális fertőzés aránya 0,4%-osnak bizonyult. - kórlapelemzés: A 6 kórház 928 kórlapjára kiterjedő retrospektív elemzés során a kórházi sebfertőzési arány 3,1%-osnak adódott. Az első fázis nozokomiális infekció értékei jelentősen ellentmondtak a nemzetközi szakirodalomban publikált eredményeknek. Fázis 2.: A kórházi sebfertőzés surveillance eredményei; Demonstrációs és Stabilizációs Fázis A Demonstrációs Fázisban a műtéten átesett beteg adatainak elemzése szerint a hazai kórházakban a sebfertőzés aránya 5,3%. A műtött betegek közül 2798 esetben végeztek kórházi elbocsátás utáni surveillance-ot. (A betegek 32,9%-a jelent meg a műtét után 3-4 héttel orvosánál.) A kórházból történő hazabocsátást követő surveillance során 173 sebfertőzést rögzítettek, amely 38,4%-a a kórházi surveillance során talált értéknek. A 10

11 sebfertőzés aránya ennek alapján nem 5,3%, mint azt a kórházi surveillance mutatta, hanem 7,3%-os. A Stabilizációs Fázis során 9627 műtéten átesett beteg került be a vizsgált populációba, ekkor a nozokomialis sebfertőzési arány 3,9%-osnak adódott. (Kórházi elbocsátás utáni surveillance a Stabilizációs Fázisban nem történt.) Nosocomiális környezet és sebfertőzések A műtétes esetek legnagyobb része, mind CDC mind a hazai HELICS program során, az 'A', aszeptikus környezet-be volt sorolható. A CDC anyagában az esetek 58,0%-a, a HELICS Demonstrációs Fázisa esetén 54,2%-a, míg a HELICS Stabilizációs Fázisa esetén a műtétes esetek 50,5%-a volt ebbe a kategóriába sorolható. Az aszeptikus környezetbe sorolható betegek 50%-ot meghaladó részesedése azonban a fertőzések legalacsonyabb százalékos arányával jellemezhető, amely a CDC vizsgálata eredményeként 2,1%-os, a HELICS program két fázisa esetén pedig 3,8%-os illetve 2,3%-os értéknek adódott. Míg az A és B típusú fertőzések esetén a CDC és a hazai HELICS sebfertőzési arányok között nincs számottevő különbség, addig a C és a D kategóriák esetén a magyarországi sebfertőzések aránya magasabb a CDC által közölt százalékos értékeknél. Hazai tapasztalatok a NNIS Index-szel A magyarországi HELICS program során tapasztalt sebfertőzések nozokomiális környezettel való kapcsolata és a NNIS Index szerinti megoszlása látható az 1. táblázaton. A táblázaton látható, hogy a nozokomiális környezet ismerete önmagában nem elegendő a nozokomiális fertőzések rizikójának a meghatározásához, ehhez a rizikóbeosztás ismerete is szükséges. 1. táblázat Kórházi sebfertőzések, 8554 (Demonstrációs Fázis) és 9627 (Stabilizációs Fázis) műtétre került hospitalizált beteg adatainak elemzése alapján, (RI - Risk Index) 11

12 Tradicionális beosztás Sebfertőzés RI=0 RI=1 RI=2 RI=3 Összesen 'A' aszeptikus környezet 'B' fakultatív szeptikus 'C' szeptikus környezet 1,3-2,8% 3,7-6,7% 9,1-14,8% - 2,6-3,8% 2,5-3,6% 4,1-8,1% 6,7-23,5% - 3,5-4,9% - 5,5-13,0% (f) (f) 3,5-10,9% 'D' igen szeptikus környezet - 22,6% (f) (f) 14,2-20,5% Összesen 1,5-3,1% 4.1-8,5% 10,4-19,9% (f) 3,8-5,2% (f) nem megfelelő műtéti esetszám, kisebb, mint 30 Megbeszélés: hasonlóságok és eltérések a CDC és a hazai HELICS adatok között; lehetséges magyarázatok A hazai HELICS Program Demonstrációs Fázisa szerint, amelynek során 8858 műtött beteg adataira támaszkodhattunk, a sebfertőzés százalékos aránya a bentfekvés alatt 5,3%-nak, az elbocsátás utáni surveillance során 1,9%-nak, összesen 7,2%-nak adódott. A Stabilizációs Fázis során, amely esetén a surveillance 9627 műtéten átesett betegre terjedt ki, a kórházi sebfertőzés 3,9% volt, ebben az esetben hazabocsátás utáni surveillance nem történt. Ennek alapján elmondhatjuk, hogy hazánkban, az átlagot reprezentáló kórház sebészeti osztályán, minden 100 műtétre kerülő betegnél öt esetben sebfertőzés bekövetkezése várható. A kórházi elbocsátás utáni surveillance eredményét figyelembe véve minden 100 műtétre került betegből 7-8 betegnél alakul ki sebfertőzés hazánkban. Alacsony vagy magas kórházi értéke közvetlenül nem értékelhető jónak vagy rossznak, hiszen az adott kórházban a surveillance kezdetén nem ismert az, hogy a betegek diagnózistól, kortól és az adott kórháztól (műtők, orvosok, menedzsment, kórházhigiéne) függő fertőzési rizikója mennyiben tér el a magyarországi HELICS program, csak statisztikai értékként létező általános kórházától. Ennek az eltérésnek meghatározása, amely nem más, mint az adott kórház nozokomiális 12

13 fertőzési rizikó profilja, az infekciókontroll egyik célja. Így állapítható meg, hogy mi az infekciókontroll pontos tevékenységi köre, kiterjedése illetve lehetőségének korlátja. A CDC adatok és a hazai HELICS program esetén a sebfertőzések megoszlása és aránya eltér egymástól. A két betegpopuláció eltéréseit nem vizsgáltuk, erre nézve nem áll rendelkezésre megfelelő adat, azonban mindkét minta esetén ismert a nozokomiális környezet, az ASA kategória és a NNIS rizikó index szerinti nozsokomiális sebfertőzési megoszlás, ezért bizonyos összehasonlítás, legalábbis hipotézisek felállítása tehető. Míg az A és B típusú fertőzések esetén a CDC és a hazai HELICS sebfertőzési arányok között nincs számottevő különbség, addig a C és a D kategóriák esetén a magyarországi sebfertőzések aránya lényegesen magasabb a CDC által közölt amerikai arányszámoknál. Az ASA 1. és 2. stádiumban valószínűleg nincs lényeges különbség a CDC és a magyarországi HELICS által közölt nosocomiális fertőzések arányai között. Az ASA 3. és 4. stádiumban azonban a hazai fertőzési arányok magasabbak. Ez különösen vonatkozik a Stabilizációs Fázisra, amely esetén a fertőzés abszolút száma ugyan alacsonyabb, de mivel ez esetben alacsonyabb rizikójú beteg populációról van szó, ez az adat nagyobb figyelmet érdemel. A 2. táblázat a NNIS indexek percentilisei segítségével azt mutatja, hogy - néhány kivételtől eltekintve - míg az alacsonyabb rizikó kategóriákban a különbség a hazai HELICS adatok és a CDC adatok között nem voltak számottevőek, addig a magasabb rizikó kategóriákban a hazai fertőzési arányok lényegesen magasabbak az amerikainál. (Kivétel volt a cholecystectomia és a csípőprotézis beültetés, amely esetekben az alacsony rizikó kategóriákban is lényegesen magasabbak voltak a magyarországi sebfertőzési arányok.) 2. táblázat NNIS index és a nozokomiális fertőzések a HELICS program műtött betege adatai alapján; összehasonlítás: Magyarország - Egyesült Államok (RI - Risk Index) 13

14 Műtétek, műtéti Esetszám RI=0 RI=1 RI=2 csoportok (#) % & % & % & inguinális hernia műtétek ,6 (75%) 2,9 (50-75%) f cholecystectomia ,1 (75-90%) 1,2 (25-50%) 5,1 (50-75%) appendectomia 623 0,5 (50-75%) 2,8 (25-50%) 9,3 $ (>90%) vastagbél műtétek 228 N 5,9 (50-75%) 10,8 (50-75%) laparotomia 96 N 6,1 (75-90%) 16,7 $ (>90%) mastectomia (<25%) 15,9 (>90%) F hysterectomai 123 1,2 (50-75%) 9,1 (>90%) f csípő beültetés protézis 158 1,7 (75-90%) 2,0 (50-75%) f hosszú csontok töréseinek nyitott osteosynthesise 561 0,8 (50-75%) 3,0 (75-90%) f (#) - Esetszám, ebben az esetben csak a feldolgozás szempontjából tökéletesen kitöltött kérdőíveket vettük figyelembe, ezért az esetszám kisebb, mint a betegek száma % - Sebfertőzés százaléka az adott kategóriában (Magyarország) & - Zárójelben az amerikai sebfertőzési eloszlás percentilise (NNIS System) f - Esetszám kevesebb, mint 30 N - Ebben a kategóriában adatot nem közöltek $ - 2 és 3 rizikó kategória kombinációja Fázis 3.: Surveillance intenzív betegellátó osztályokon, gyermek intenzív és perinatális intenzív centrumokban A felmérés során rögzített fertőzések alakulását az 3. táblázat mutatja. 14

15 3. táblázat A véráramfertőzések, a pneumóniák és az urológia fertőzések megoszlása az intenzív osztályok típusa és az eszközhasználat szerint Osztályok Véráram Véráram Pneumó- Pneumó- Urológiai Urológiai Összesen fertőzés fertőzés nia nia fertőzés fertőzés Centrális katéter függő Nem eszköz függő Lélegeztetőgép függő Nem eszközfüggő Katéter függő Nem eszköz függő ITO összesen (38 16% 7% 35% 9% 24% 9% osztály) interdisz ciplináris ITO-k 16% 8% 37% 9% 22% 8% (28 osztály) gyermek intenzív (5 osztály) 25% 14% 40% 4% 14% 3% PIC 50 (*) (17 osztály) 25% 13% 36% 26% Összesen A 3. táblázaton látható, hogy az eszközhasználattal összefüggő nozokomiális fertőzések aránya jelentősen meghaladja a nem eszközfüggő nozokomiális fertőzések arányát az intenzív osztályok valamennyi típusa esetén. A hazai HELICS program során kapott adatok jó 15

16 egybeesést mutatnak a CDC/NNIS által közölt adatokkal. Elmondható, hogy az eszközfüggő nozokomiális fertőzések kontrollja céljából kialakított surveillance módszer validitása hazai kórházi körülményeink között is magas. Általános betegforgalmi adatok és az eszközhasználat Az általános betegforgalmi adatok az intenzív osztályok típusai és az egyes típusokba tartozó osztályok között is igen jelentős eltéréseket mutatnak. A 60 IBO közül a vizsgált 28 interdiszciplináris osztály esetén például: az átlagos betegforgalom a vizsgált időszakban 226,6 ± 93,2 fő; az átlagos ápolási napok száma 1158,4 ± 445,0 nap és az átlagos ápolási idő/eset 5,7 ± 1,7 nap volt. A 17 PIC osztály esetén ezek a jellemzők: 129,9 ± 4,2 fő; 1862,7 ± 937,6 és 16,3 ± 5,5 nap volt. Az eszközök használatának gyakorisága a következőképpen alakult: Centrális intravaszkuláris katéter használati gyakoriság: A centrális intravaszkuláris katéter használati gyakoriság a programban résztvevő 38 intenzív osztály esetén 52,52. A 38 intenzív osztály közül 28 sorolható az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) kategóriába, amelyek összehasonlíthatóak egymással, ezen osztályok esetén a centrális intravaszkuláris katéter használati gyakoriság 56,03-nak adódott. (Centrális intravaszkuláris katéter használati gyakoriság = centrális vénás napok száma / összes ápolási napok száma x 100) Lélegeztető-gép használati gyakoriság: A lélegeztető-gép használati gyakoriság a programban résztvevő 38 intenzív osztály esetén 33,83. A 38 intenzív osztály közül 28 sorolható az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) kategóriába, amelyek összehasonlíthatóak egymással, ezen osztályok esetén a lélegeztető-gép használati gyakoriság 38,63-nak adódott. Urológiai katéter használati gyakoriság: Az urológiai katéter használati gyakoriság a programban résztvevő 38 intenzív osztály esetén 65,4. A 38 intenzív osztály közül 28 sorolható az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) kategóriába, ezen osztályok esetén az urológiai katéter használati gyakoriság 67,61-nak adódott. Eszközös fertőzések 16

17 Centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggő véráram fertőzési arány: a 38 hazai intenzív osztály adatai alapján 5,06. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) osztályok esetén a centrális intravaszkuláris katéterrel összefüggő véráram fertőzési arány 4,87. Lélegeztetőgéppel összefüggő pneumónia arány: a 38 hazai intenzív osztály adatai alapján 16,96. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) osztályok esetén a lélegeztetőgéppel összefüggő pneumónia arány 16,76. Urológiai katéterrel kapcsolatos urológiai fertőzési arány: 38 hazai intenzív osztály adatai alapján 5,85. Az interdiszciplináris (belgyógyászati-sebészeti) osztályok esetén az urológiai katéterrel kapcsolatos urológiai fertőzési arány 5,69. Eltérések CDC és a hazai HELICS intenzív osztályos surveillance eredményei között; lehetséges magyarázatok Ha a hazai intenzív osztály eredménye a magas amerikai percentilisekkel egyezik meg, akkor célszerű elemezni a magasabb fertőzési arány előfordulásának okát, amely egyaránt jelenthet műszerezettségi, személyzeti vagy egyéb hiányosságokat, de bekövetkezhetett az amerikaitól esetlegesen eltérő intenzív osztályra küldési szokások vagy a különböző beteg összetétel (patient mix) illetve az eltérő súlyosságú betegpopuláció (case severity) miatt is. Az intenzív osztályok besorolása nem jelenti azt, hogy standardizált a betegpopuláció, azaz ugyanannyi és ugyanolyan a sebészeti és a belgyógyászati eset, kor, nem, diagnózis, betegség súlyosság tekintetében. Ezek minden országban jelenlevő problémák, amelyeken részben segít a magas esetszám, a standardizált definíciós rendszer és metodika. Jelentőség, javaslatok a) A magyarországi HELICS program jelentősége - Az egészségügyi törvénynek való megfelelés évi CLIV. törvény az egészségügyről 17

18 A HELICS program egyik fontos eredménye az, hogy elősegítette a gyakorlatilag minden fejlett országban használatos infekciókontroll/surveillance tevékenység bevezetését és széles körben történő elterjesztését hazánkban. A HELICS program eredményit is felhasználva készült el az Egészségügyi Minisztérium infekciókontroll irányelve amely 2002 került közzétételre az Egészségügyi Közlönyben. Ezzel hatékony és költség-hatékony módon járul hozzá az egészségügy minőségének a fejlesztéséhez, az infekciókontroll területén eleget téve az egészségügyi törvény ellátás minőségére vonatkozó előírásainak. - A betegek a személyzet és a látogatók biztonsága Az infekciókontroll a minőségfejlesztés kiemelt területe valamennyi országban. Ennek oka az, hogy a nosocomiális fertőzések illetve a fertőzés rizikója igen nagyszámú embert (betegek, személyzet, látogatók) érint(het), a nosocomiális fertőzések következményei pedig mind a morbiditás és a mortalitás terén, mind a költségek terén igen jelentősek. Az ellátás biztonsága, a betegek, a személyzet és a látogatók védelme valamennyi egészségügyben alkalmazott minőségügyi tevékenység (ISO, EFQ, standardokon alapuló akkreditáció) központi fontosságú célkitűzése és követelménye. - Benchmarking A HELICS program során kapott adatok jól használhatók a kórházakban a minőségfejlesztés során, összehasonlító benchmarking célokra. - Hatékony és költség-hatékony program Az infekciókontroll surveillance eleget tesz a minőségfejlesztési programokkal szemben támasztott valamennyi elvárásnak. Tudományos tények/bizonyítékok támasztják alá, hogy megfelelő alkalmazásával a nozokomiális fertőzések rizikója, illetve sok esetben a fertőzések száma is eredményesen csökkenthető. A nemzetközi szakirodalom szerint a nozokomiális fertőzések száma legnagyobb mértékben az A (az esetek 50,5-54,2%-a), kisebb mértékben a B típusú (az esetek 32,8-36,4%-a) nozokomiális környezet esetén előzhető meg illetve csökkenthető. Felmérésünk szerint ide sorolható az esetek 83,8-90,6%-a, azaz az esetek nagy 18

19 része olyan nozokomiális kategóriába tartozik, amelyek estén a nozokomiális fertőzések az esetek jelentős részében megelőzhetők. - Professzionalizáció elősegítése A menedzsment fejlődése teszi lehetővé a TQM, CQI és az akkreditáció alkalmazását az egészségügyi intézményekben. Az infekciókontroll szakemberek professzionalizációja szabja azonban meg a minőségbiztosítási módszerek irányelvek, audit, klinikai indikátorok fejlődését az adott intézményben. b) Javaslatok Az 1992 és 1998 között lezajlott hazai HELICS program tapasztalatai alapján a következő szempontokból és szinteken fogalmazhatók meg javaslatok: - Egészségpolitika: Az egészségpolitika jogi, szakmai, finanszírozási és ellenőrzési oldalról hasznos, ha segítséget nyújt a modern infekciókontroll hazai kialakításához és végzéséhez. Célszerű a szakmai szervezetekkel közösen kialakítani illetve időről-időre felülvizsgálni a minimálisan betartandó infekciókontroll standardokat, valamint infekciókontroll indikátorokat, használatukra javaslatot tenni, valamint az ezekhez szükséges forrásokat az intézmények rendelkezésére bocsátani. Ki kell építeni az infekciókontroll továbbfejlődéséhez szükséges intézményi és kutatási hátteret, illetve az ellenőrzés megfelelő módszereit, amely az intézmények számára megteremtik a korrekt összehasonlítás lehetőségét, amely a minőség fejlődésének az alapja. - Adatminőség: A szerző tapasztalatai szerint a hazai minőségfejlesztési programok során, és ezek közül az infekciókontroll sem kivétel, a rendelkezésre álló idő és források 80-90%-át a hiányzó jó minőségű adatok gyűjtéséhez, valamint azok interpretációjához szükséges személyzet képzése emészti fel. A szakirodalomban nem ismeretes olyan hosszú távon is sikeres minőségfejlesztési program, amely esetén ez ilyen módon megoldható lett volna. Az adatminőség (alapvető adatok, egységes definíciók, standardizált pontos adatrögzítés és ellenőrzés) igen lényeges javítása (amely egy teljesen más minőségbiztosítási program eredménye lehet) nélkül hazánkban a minőségfejlesztés szerepe a továbbiakban is korlátozott lehet. 19

20 - Betegtájékoztatás: Az egészségügyi törvényből adódóan a betegnek értesülnie kell a műtét személyére kalkulált műtéti rizikójáról. Mivel a legtöbb elégedetlenség, panasz, követelés, és kereset az elégtelen kommunikáció következménye, a műtét előtt a rizikóról kapott pontosabb információ várhatóan javítani fogja a betegek elégedettségét. (1997. Évi CLIV törvény az egészségügyről, 13 (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra. (2) A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon: a) g) az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről.) - Finanszírozás (külső és belső): A fertőzési rizikó nagysága és a költségek szoros kapcsolatban állnak egymással. A személyre szabott rizikó (és az osztályra jellemző rizikó profil) figyelembevételével adjusztált HBCS sokkal jobban leírja a tényleges költségeket, mint a jelenleg használt. (Az Egyesült Államokban jelenleg van bevezetés alatt a rizikó adjusztált DRG finanszírozás, hiszen így a magasabb rizikójú eseteket ellátó intézmények a progresszív ellátás felső szintjein nagyobb térítésben részesülnek.) A rizikót az intézmények belső elszámolása során is célszerű figyelembe venni. - Oktatás, képzés, munkatársak: Az egészségügy minden szintjén szükséges a képzett infekciókontroll szakemberek jelenléte és folyamatos képzése. A nagyobb intézményekben feltehetően megoldható az, hogy 250 ágyanként alkalmazzanak egy infekciókontroll szakembert, emellett azonban osztályonként legalább két szakember képzésére is szükség van. A kisebb kórházak esetén, ahol főállású kórházhigiénikus orvos sem dolgozik, célszerű a szakemberek közös foglalkoztatása. - Minőségfejlesztés: Függetlenül attól, hogy az intézmény milyen alapon szervezi minőségügyi rendszerét (standardok, EFQM vagy ISO) az infekciókontroll tevékenység (amely többek között magában foglalja a biztonság, a veszélyes hulladék, víz, étkezés, mosás, fertőtlenítés, szállítás területeit is) struktúrájáról, folyamatairól és kimenetéről pontos dokumentációval kell, hogy rendelkezzék. A dolgozatban tárgyalt HELICS metodika ennek a célnak maradéktalanul megfelel, célszerű valamennyi kórházban ezen az alapon szervezni az infekciókontroll tevékenységet. Összefoglalás között, 105 kórházi osztály és klinika részvételével, infekciókontroll surveillance program került lebonyolításra hazánkban, az európai HELICS program (*) részeként. 20

21 Célok: A programnak három fő célja volt: 1) Annak vizsgálata, hogy implementálható-e a minőségfejlesztés, ebben az esetben infekciókontroll surveillance, az átmeneti periódusban levő magyarországi kórházakban? 2) A sebfertőzések, és az eszközök (lélegeztetés, centrális intravaszkuláris és urológiai katéter) használatával összefüggő nosocomiális pneumónia, véráramfertőzés és urológiai fertőzés epidemiológiájának vizsgálata, multicentrikus, aktív prospektív surveillance alkalmazásával. 3) Annak igazolása, hogy a sebészeti sebfertőzés (SSI), a centrális intravaszkuláris katéter használatával összefüggő véráramfertőzés (BSI), a lélegeztetéssel összefüggő pneumónia (VAP) és a katéter használatával összefüggő urológiai fertőzés (UTI) surveillance, a sebészeti és az intenzív ellátás minőségének vizsgálatához megfelelő outcome elemzési modell magyarországi kórházakban. A HELICS program felépítése: A program három fázisból állt: 1a) Nosocomiális infekciókra vonatkozó adatok gyűjtése országos szinten, között; 1b) Retrospektív kérdőíves felmérés 1993-ban 20 kórház részvételével; 1c) Kórlapelemzés, 1994-ben 6 kórház, 928 kórlapjának elemzése; 2) Aktív prospektív sebfertőzés surveillance, között 45 sebészeti osztály műtött betegére vonatkozóan. 3) Intenzív osztályokon végzett aktív prospektív surveillance között 60 intenzív osztály betegére kiterjedően. (*) Az Európai Unió Kórházi Infekciókontroll Surveillance Programjában ('Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance, HELICS) Hollandia, Belgium, Franciaország, Spanyolország, Portugália, Olaszország, Egyesült Királyság, Dánia, Svédország, Németország, Ausztria, Svájc, Finnország és Magyarország vett részt. A programot az Európai Unió országaiban a Commission of the European Communities (Directorate General V.) finanszírozta. Hazánkban a ''Szövődménymentes Gyógyulásért; Kórházi Sebfertőzés Surveillance címet viselő HELICS programot a Holland Egészségügyi, Jóléti és Sport Minisztésium, a Magyarországi Szövetség az Egészségügy Minőségének és Gazdaságosságának Fejlesztésére, a Johnson & Johnson, a US Agency for International Development, USAID és a Magyar Infekciókontroll Egyesület támogatta, amiért a szerző ezúton is köszönetet mond. Főbb eredmények: 1) Az infekciókontroll/surveillance minőségbiztosítási program implementálható a hazai kórházakban; 2a) A program eredményei alapján feltételezett kórházi sebfertőzési arány szerese (3,9-7,2%) a Gyógyinfok által rögzített sebfertőzési 21

22 aránynak (0,3%). 2b) Az intenzív osztályokon az eszköz használatával összefüggő nosocomiális pneumónia, véráramfertőzés és urológiai fertőzés arányai, amelyek a Gyógyinfok adatbázisában nem állnak rendelkezésre, a program során 9,2%-osnak bizonyult. 3) A program eredményeként megkezdődött az infekciókontroll intézményesülése: infekciókontroll bizottságok jöttek létre a kórházakban, több mint száz infekciókontroll nővér részesült képzésben és lett államilag elismert, listába vett foglalkozás epidemiológiai felügyelő nővér néven, infekciókontroll standardok készültek, kerültek elfogadásra és publikálásra, az infekciókontroll surveillance és a fertőzési rizikó számszerűsítésére és csökkentésére alkalmas minőségfejlesztési módszerek beépültek a napi gyakorlatba, valamint létrejött az infekciókontroll szakmai szövetsége a Magyar Infekciókontroll Egyesület. Konklúzió: 1) Jelentős morbiditása, mortalitása és költségvonzata miatt a kórházi infekció, hazánkban jelentős népegészségügyi probléma. 2) Jól felépített surveillance program által szolgáltatott adatok nélkül megfelelő egészségpolitikai illetve kórházi szintű döntés nem hozható, hiszen ennek hiányában a döntéshozók számára még a probléma érzékelése sem lehetséges. 3) Az infekciókontroll fontos eszköze az aktív prospektív surveillance. 4) Rizikó felmérést, dokumentációt, irányelveket, költségelemzést, életminőség mérést és az infekciók arányának előrejelzését is tartalmazó infekciókontroll működtetése kell ahhoz, hogy megszerezhető legyen az orvosi és ápolási szakma, a finanszírozó és a média támogatása. 5) Az infekciókontroll kialakítása során a technikai tudás mellett nagy figyelmet kell fordítanunk a hallgatólagos tudás szerepére is. 6) A nosocomiális fertőzések rizikója, incidenciája és prevalenciája megfelelő infekciókontroll programok eredményeként csökkenthető. A szerzőnek az értekezésben felhasznált közleményei Idegen nyelven: 1. Gulácsi L, Tatár-Kiss Zs, Goldman AG, Huskins WC (2000) Risk-adjusted infection rates in surgery: a model for outcome measurement in hospitals developing new quality improvement programmes, The Journal of Hospital Infection 44, 1,

23 2. Huskins CW, Soule BM, O'Boyle C, Gulácsi L, O'Rourke E, Goldmann D (1998) Hospital infection prevention and control: a model for improving the quality of hospital care in lowand middle-income countries, Infection Control And Hospital Epidemiology 19, 2, Magyar nyelven: 1. Gulácsi L, Minőségfejlesztés az egészségügyben, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Pénzes I, Újhelyi E, Félegyházi Á, Somogyvári Zs, Surveillance intenzív betegellátó és intenzív gyermekosztályokon és perinatális intenzív centrumokban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, , 1, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Kórházi sebfertőzés surveillance végzésére vonatkozó javaslatok, Kórház 1998, V. évf. 4. sz Gulácsi L, Tatár-Kiss Zs, Infekciókontroll-surveillance intenzív betegellátó osztályokon: módszertan, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997, 35, 3, Gulácsi, L., Tatár Kiss, Zs., Kovács, A., Infekciókontroll-surveillance intenzív osztályokon (IBO) és perinatálisintenzív centrumokban (PIC), epidemiológia és finanszírozás, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997, 35, 1, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei L, Horváth É, A szövődménymentes gyógyulásért 7., Javaslatok a kórházi sebfertőzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, alapján, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996, 34, 6, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei L, Horváth É, A szövődménymentes gyógyulásért 6., Kórházi sebfertőzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, , Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996, 34, 5, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Vass L, Lukács Tóth Gy, Bessenyei L, Horvath É, A szövődménymentes gyógyulásért 5., Kórházi sebfertőzés surveillance program 25 magyarországi kórházban, , Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996, 34, 4, Gulácsi, L., Tatár Kiss, Zs., Szloboda, I., Kovács, A., Vass, L., Lukács Tóth, Gy., Bessenyei, L., Horvath, É., A szövődménymentes gyógyulásért 4., Kórházi sebfertőzés 23

24 surveillance program magyarországi kórházakban, , Egészségügyi Gazdasági Szemle,1996,34,3, Gulácsi, L., Tatár Kiss, Zs., Szloboda, I., Kovács, A., Vass, L., Lukács Tóth, Gy., Javasolt infekciókontroll standardok aktív kórházak számára, Egészségügyi Gazdasági Szemle,1996, 34, 2, Gulácsi, L., Tatár Kiss, Zs., Szloboda, I., Kovács, A., Vass, L., Lukács Tóth, Gy., Bessenyei, L., Horvath, É., A szövődménymentes gyógyulásért 3., Kórházi sebfertőzés surveillance program, stabilizációs fázis: metodika, definíciók, programleírás., Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1996, 34, 2, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Kovács A, Lukács Tóth Gy, A szövődménymentes gyógyulásért 2., Kórházi sebfertőzés-surveillance, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995, 33, 3, Gulácsi L, Tatár Kiss Zs, Szloboda I, Hangyál Zs, Kovács A, Lukács Tóth Gy, Balassa B, A szövődménymentes gyógyulásért 1., Kórházi sebfertőzés-surveillance , Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1995, 33, 2,