Figyelemzavar. Hiperaktivitás. Impulzivitás

Átírás

1 Szakorvosok folyamatos továbbképzése, Kötelező szinten tartó tanfolyam 2012 Dr. Kovács Dóra Figyelemzavar Hiperaktivitás Impulzivitás Gyermekkorban kezdődik és krónikus, pervazív jellegénél fogva az élet egészén átível Prevalencia 3-9 % iskoláskorú gyermekeknél Felnőttkorra a tünetek %-ban maradnak fenn (NIMH) Klinikánk kutatócsoportja által végzett epidemiológiai meta-analízis azt mutatta, hogy felnőttkorra az ADHD tünetei 4-66%-ban perzisztálnak, a prevalencia 1-4,7% között alakul. (Simon V et al. Brit J Psych 2009;194: ) 1

2 6 tünet a 9-ből 1.Könnyen elterelődik a figyelme 2.Napi tevékenységeiben feledékeny 3.Elveszít dolgokat 4.Gyakran nem figyel eléggé a részletekre, gondatlan hibákat vét munkájában 5.Nehezére esik megszervezni munkáját, magánéletét 6.Nem szereti a koncentrálást, tartós szellemi erőfeszítést igénylő tevékenységeket 7.Nehezen fejezi be feladatait 8.Nehezen tudja megtartani figyelmét feladatain 9.Panaszkodnak hozzátartozói, barátai, hogy nem figyel eléggé rájuk, nem mutat kellő érdeklődést 6 tünet a 9-ből Hiperaktivitás 1. Gyakran babrál kézzel, lábbal, fészkelődik az ülésen 2. Nem tud egyhelyben ülve maradni 3. Nehezére esik a kikapcsolódás 4. Kifejezett nyugtalanságot érez belül, amikor nyugton kéne maradnia 5. Olyan, mint akit felhúztak, állandó menésben van 6. Túl sokat beszél Impulzivitás 1. Gyakran belevág mások szavába 2. Nehezére esik kivárni a sorát 3. Előbb kimondja a választ, még mielőtt a kérdés befejeződött volna, vagy gyakran kimond olyan dolgokat, amit késő 2

3 Legalább 6 tünet fennállása a Figyelemzavar, VAGY a Hiperaktivitás/Impulzivitás tüneteiből A tünetek egy része már 7 éves kor előtt jelentkezett és tartósan fennáll felnőttkorban Legalább két vagy több helyzetben ( pl: munkahelyen, otthon) a tünetek miatt funkciózavar Szociális és foglalkozási működésben észlelhető klinikailag jelentős károsodás A tüneteket nem más mentális zavar okozza Kifejezett hangulati labilitás Lobbanékonyság Dühkitörések Alvászavar Magasabb arányú kriminalitás Kockázatos vezetés / nagyobb esély a balesetekre 4 vagy több az első 7 tünetből, vagy legalább 6 az összes tünetből Tünetek egy része már legalább 16 éves kortól folyamatosan jelen van 1. Gyakran elterelődik a figyelme 2. Gyakran hoz impulzív, meggondolatlan döntéseket 3. Gyakran okoz nehézséget egy aktivitás, vagy viselkedés abbahagyása, akkor is, ha ez feltétlenül szükséges lenne 4. Gyakran fog feladatokba anélkül, hogy az ezzel kapcsolatos instrukciókat figyelmesen meghallgatná/elolvasná 5. Gyakran nem tart be megállapodásokat, ígéreteket, kötelességeket 6. Gyakran okoz nehézséget a feladatok megfelelőmódon, illetve sorrendben történő elvégzése 7. Gyakran fordul elő gyorshajtás motorral, vagy autóval /Nem tud részt venni nyugalmas tevékenységekben 8. Gyakran okoz nehézséget a figyelem megtartása a feladatokon, vagy szabadidős tevékenységeken 9. Gyakran okoz nehézséget feladatainak, tevékenységeinek megszervezése a munkában és a magánéletben is 3

4 Etiológia pontosan nem ismert, vsz. heterogén Genetikai tényezők (Dopamin D4 receptor-drd4,- 7 allél 48-as bázispárja, DRD5, DAT ) Környezeti hatások szerepe (pre-és postnatális noxák, koraszülöttség, fejtraumák, szülők pszichiátriai betegsége, alacsony szocio-ökonómiai status, nevelési tényezők) Prefrontális, Fronto-striatralis cerebellaris DA/NA pályarendszerek érintettsége fmri és PET vizsgálattal igazolva (Ernst 2003, Schweitzer 2003, Bush, 1999, Valera 2005) Végrehajtó (exekutív) funkciók Figyelem Munkamemória Gátlás Elemi funkciók magasabb szintű szabályozása, modulációja komplex kognitív feladatok, viselkedésszervezés Jutalmazási rendszer, motiváció Fenntartott: arousal, feladatfüggő aktiváció, reakcióidő Orientációs: információ kiválasztása, célinger detekció, szűrés, fókuszváltás Exekutív: szelektív és fókuszált figyelem, konfliktus monitorozás és kognitív (topdown) kontroll, hibadetekció, munkamemória A legtöbb vizsgálat konzekvensen kimutatja: Súlyos funkciózavar és szociális károsodás Pszichiátriai komorbiditásemelkedett rizikója Társadalmi terhek Léteznek hatékony terápiás módszerek 4

5 Alacsonyabb iskolai végzettség Magasabb munkanélküliség Alulteljesítés (alacsonyabb munkakör) Alacsonyabb szociális státusz Konfliktusos emberi kapcsolatok Magasabb arányú válás Magasabb arányú kriminalitás Sérülések nagyobb kockázata Gyorshajtás Alacsony önértékelés Farmakoterápia Stimulánsok (metilfenidát, amfetamin sók) Atomoxetine Bupropion(ADHD-ben off label) Clomipramin(ADHD-ben off label) Farmakoterápia magas hatáserősség ellenére kevésbé hatékony felnőttkori ADHD-nál, mint gyermekkorinál. Okai: Komorbiditás Funkció károsodás az élet több területén Kessler RC et al., Am J Psychiatry 2006;163: Szorongásos zavarok(47%) Hangulatzavarok(38%) Impulzus kontroll zavarok(20%) Drog vagy alkohol abuzus(15%) Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):

6 Pszichoedukáció Készségfejlesztés Coaching technikák Kognitív-viselkedésterápia (CBT) Dialektikus viselkedésterápia (DBT) Meta-kognitív csoportterápia Vizsgálat Design Módszer Eredmény Wigginset al Hesslinger et al várólistás 9 terápia 7 kontroll 8 terápia Stevensonet al Randomizált 21 kontroll, 22 terápiás Safren et al Solantoet al Safrenet al Farm.: 15 CBT +farm.:16 43 supportív 45 meta kognitív 43 relax 43 CBT pszichoedukációs csoport, 4 alkalom Csoportos DBT, 13 alkalom Csoportos DBT 8 alkalom Egyéni CBT 16 alkalom csoportos, 12 hét csoportos, 12 hét 6, 12hó követés Szignifikáns tünetcsökkenés Szignifikáns tünetcsökkenés Szignifikáns tünetcsökkenés Csak farm.: 16%, CBT+ farm.: 56% reszponder Szignifikánsan jobb eredmény a metakogn. csop-ban Szignifikánsan jobb eredmény a CBT csop-ban Kevés kontrollált, randomizált vizsgálat Alacsony esetszám Rövid követési idők Módszerspecifikus előnyök nem egyértelműek Minden vizsgálat a pszichoterápiás módszerek hatékonyságát igazolta a felnőtt ADHD, komorbid tünetek, funkcionális károsodás kezelésében. A jelenleg rendelkezésre álló vizsgálati adatok alapján a kombinált terápia alkalmazásától várhatók a legjobb eredmények a felnőttkori ADHD kezelésében. Sok vizsgálat nem konzekvens a farmakoterápia kérdésében NICE Guideline (National Institute of Health and Clinical Excellence, 2008) European Consensus (Kooij et al. 2010, BMC Psychiatry) 6

7 Komorbid állapotok terápiája Hatékony kompenzációs mechanizmusok kialakítása 1. Tervezés/szervezés 2. Figyelmi funkciók területén észlelhető disztraktibilitás csökkentése 3. Halogatás elkerülése 4. Figyelem kapacitásának növelése Steven S. Safren Susan Sprich Carol A. Perlman Michael W. Otto Kerekedj felül az ADHD-n! Kognitív viselkedés terápiás program felnőtteknek Kognitív modell felnőttkori ADHD-ban Előélete kudarcos alulteljesítő kapcsolati problémákkal jellemzett Negatív gondolatok és hiedelmek (pl. negatív vélemény önmagáról, alacsony önértékelés) Magtünetek: figyelem hyperaktivitás impulzivitás Hangulatzavarok depresszió bűntudat szorongás harag Sikertelenség a kompenzációs stratégiák alkalmazásában, mint: szervezés tervezés (pl. feladatlista) a halogatás, elkerülés és elterelhetőség kezelése Funkciózavar Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto MW Mastering your adult ADHD A cognitivebehavoriral treatment program

8 TÜNETEK KOMPENZÁCIÓS TECHNIKÁK TÜNETEK KOMPENZÁCIÓS TECHNIKÁK Nem figyel a részletekre, gondatlan hibákat vét a munkájában Nehéz a figyelmét fenntartani a feladatain Szervezés, tervezés nehézsége Figyelmi kapacitás növelése, figyelmeztető jelzések használata Környezet ellenőrzése, módosítása Naptár, notesz, feladatlista, prioritási sorrend, feladatok lépésre bontása Halogatás, elkerülés Tárgyak elvesztése Feledékenység Probléma megoldó technikák, adaptív gondolkodás Egy munkacentrum kialakítása, tárgyak helyének kialakítása Teendők listája emlékeztetők, prioritási sorrend 4 modulból áll 1.modul: Tervezés/szervezés Egyéni és csoportos jelleggel is végezhető 12 alkalom célja az ADHD tüneteiből adódó funkcionális károsodást csökkentő kompenzációs technikák elsajátítása Naptár használat Feladatlisták Prioritási sorrend Időpontok betartása Feladatvégzési stratégia kidolgozása (feladatok lépésekre bontása) 8

9 1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése 2. modul: Disztraktibilitás csökkentése A figyelmi kapacitás mérése Figyelmi kapacitás növelése Figyelem elterelő ingerek, gondolatok monitorozása ennek kiküszöbölése Környezet módosítása, figyelmeztetésre szolgáló cetlik elhelyezése 1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése telefoncsörgés, internetes barangolás, on-line csevegés, on-line játékok játszása, ek és üzenetek azonnali megválaszolása, valami más dolog felfedezése az asztalon, amivel foglalkozni szükséges, valamit hallgatni a rádióban, valamit nézni a televízióban, beszélgetni egy baráttal vagy rokonnal, aki a szobában tartózkodik, figyelni valamit, ami az ablak túloldalán történik, gondolkozni valamin. 9

10 3. modul: Adaptív gondolkodás kognitív terápiás modul A maladaptív kognitív sémák, gondolkodási hibák azonosítása új, adaptív coping mechanizmusok, kognitív struktúra kialakítása 3 oszlop, 4 oszlop, 5 oszlop módszere 1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése Mindent vagy semmit gondolkodás Túlzott általánosítás Mentális szűrő Pozitívumok diszkvalifikálása Elhamarkodott következtetés Gondolatolvasás Jövőbelátás Nagyítás, kicsinyítés Katasztrofizáló gondolkodás Érzelmi érvelés Kell típusú állítások Címkézés Csőlátás Megszemélyesítés 4. modul: Halogatás Megérteni a halogatás vonzó vonásait. Előre jelezni a halogatás negatív kimeneteit. Használni a problémamegoldás technikáját a halogatásra. Használni a rugalmas gondolkodást a halogatás kezelésére. Mérlegelni a halogatás rövid éd hosszú távú előnyeit és hátrányait. 10

11 1. Pszichoedukáció, a módszer bemutatása 2. Tervezés, szervezés 3. Több feladat szervezése, prioritások 4. Erőnket meghaladó feladatok 5. Iratok rendezése 6. Figyelem elterelődése, ennek késleltetése 7. Környezet átrendezése 8. ADHD kognitív modellje 9. Logikai hibák 10. Rugalmas gondolkodás 11. Halogatás 12. Visszaesés megelőzése A perfekcionizmus, vagy ha attól tart valaki, hogy a tökéletestől elmaradó megoldás esetén negatív értékelést kap. Nehezen veszi magát arra, hogy belekezdjen, hacsak nem sürgeti az idő. Erejét meghaladónak érzi a kérdést. Nehezen találja a kiindulópontot. A feladat kevésbé vonzó, ráadásul tartós erőfeszítést követel meg. Arra gondol, érdemesebb várni valamennyit, amíg elegendő ideje lesz rá (ami soha nem következik be). Ismétlés egy hónap múlva. Melyik készségeket sikerült jól megvalósítania a gyakorlatban? Hol tapasztal még mindig gondokat? El tudja-e helyezni ezeket a gondokat a kezelés során tanultak bármelyik részében? Átismételte-e azokat a fejezeteket, amelyek leginkább megfelelnek az Ön gondjainak? (Mely fejezetek ezek?) Átismételte-e a táblázatot, amelyben feljegyezte, hogy a kezelés első szakaszából mely készségek segítettek Önnek a legtöbbet nehézségeinek leküzdésében? Lehetséges-e, hogy esetleg ezeket a készségeket és stratégiákat kellene újra alkalmaznia? Általános csoport hatások Pszichoedukáció és kézségfejlesztés jellemzői Kognitív terápiás csoportok jellemzői A kliensek problémájából adódóan gyakran elmaradnak a házi feladatok, lassabban lehet haladni, kerettartási nehézségek, visszaesések Hosszú távú hatások 11

12 A legjobban a kognitív blokk tetszett, sok mindent megértettem magamról A naptár használatot azóta is csinálom, és sokkal szervezettebb vagyok Többet profitáltam volna a csoportból, ha rendesen megcsináltam volna a házi feladatokat Ugyan még mindig nem vettem naptárat, de érzem, hogy ez a tudás be fog érni Jó volt meghallgatni, hogy mások hogyan csinálják, sokat segített, főleg a halogatás kérdésében 12