Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei A LÁRVÁLIS TOXOCAROSIS PATOGENEZISE, PATOMECHANIZMUSA, KEMOTERÁPIÁJA ÉS PREVENCIÓJA. Dr. Fok Éva

Átírás

1 Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei A LÁRVÁLIS TOXOCAROSIS PATOGENEZISE, PATOMECHANIZMUSA, KEMOTERÁPIÁJA ÉS PREVENCIÓJA Dr. Fok Éva Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar Parazitológiai és Állattani Tanszék Témavezető: Dr. Rozgonyi Ferenc egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Orvosi Mikrobiológiai Intézet 2002 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai Tudományok Budapest 10. sz. Ph.D. program: Mikroorganizmusok és anyagaik hatásainak molekuláris, celluláris és organizmus szintű vizsgálata Programvezető: Dr. Rozgonyi Ferenc egyetemi tanár, intézet igazgató

2 ÖSSZEFOGLALÁS Magyarországon az utóbbi húsz évben a kutyák és macskák számának növekedésével a környezetnek az állatok bélsarával ürülő paraziták okozta szennyeződése is nő. Az emberre nézve a mérsékelt égövön, így hazánkban is, fertőzési veszélyt a kutyák ill. a macskák féregfajai közül leggyakrabban a Toxocara canis (Werner, 1782) ill. a Toxocara mystax (Zeder, 1800) (syn. cati Schrank, 1788) orsóférgek jelenthetik. Az ember az előbbi féregfajoknak az állatok bélsarával ürülő petéivel passzív módon fertőződik. A fertőzőképes petékből az ember belében kikelő Toxocara-lárvák különféle szervek szöveteiben vándorolva okozhatnak lárvális toxocarosist. Munkánk során bélsárvizsgálattal és boncolással bizonyítottuk a hazai kutyák és macskák különféle bélférgekkel való nagyfokú fertőzöttségét, valamint a közegészségügyileg is jelentős Toxocara-fajok nemcsak a fiatal állatokban való gyakori előfordulását. Továbbá paratenikus (egér) gazda modellen tanulmányoztuk a lárvális toxocarosis patogenezisét és patomechanizmusát. A kevés T. canis lárvával történt mesterséges fertőzés után több mint 13 hónappal is fennálló krónikus lárvális toxocarosis kórszövettani vizsgálatával, valamint a májból és az agyból emésztéses módszerrel visszanyerhető lárvák számának meghatározásával bizonyítható volt a permanens vándorlás, mind a primer, mind a szekunder fertőzésben. Vizsgáltuk az eddig kevésbé tanulmányozott T. mystax lárvák vándorlását szintén egér modellen. Eredményeink szerint, feltehetően az emberben is, mint véletlen paratenikus gazdában is előidézhetik a larva migrans visceralis kórképet. Kemoterápiás kísérletek sorozatával bizonyítottuk, hogy a paratenikus gazdákban megtelepedett Toxocara-lárvák is célpontjai lehetnek az anthelmintikus szereknek. A kiváló ( 90 %) hatékonyság eléréséhez a fenbendazolból ,8 mg ( 12,8-22,4g/ttkg) szükséges, viszont az albendazolból az előbbi 1/3-nyi mennyisége is elegendő. Az adag nagysága mellett, egyéb tényezők, mint pl. a gyógyszer formája, a kezelés időtartama stb. jelentősen módosítják a gyógykezelés kimenetelét. Kérdőíves felmérés értékelése alapján rámutattunk a hazai állattartók és részben az állatorvosok ismereteinek hiányosságaira, különösen a Toxocara-fajokra, ill. ezek közegészségügyi veszélyeire vonatkozóan. Végezetül felvázoltuk az ember, mint véletlen gazda fertőződési veszélyének csökkentését is szolgáló átfogó hazai intézkedéseket.

3 SUMMARY As the number of cats and dogs has increased in the past twenty years in Hungary, so has the contamination of the environment caused by the parasites originating from the faeces of these animals. In temperate climates, such as in Hungary, for humans the main risk of infection come from Toxocara canis (Werner, 1782) and Toxocara mystax (Zeder, 1800) (syn. cati Schrank, 1788) roundworm species of dogs and cats. Humans are passively infected with the eggs of the above-mentioned species originating from the hosts faeces. The Toxocara larvae hatching in the human intestine from the infectious eggs may cause larval toxocarosis while migrating in the tissues of various organs. In our investigations, using faeces examinations and autopsy we proved heavy contamination of local dogs and cats with various intestinal worms, as well as the high frequency of Toxocara species of public health interest not only in young animals. Furthermore, we studied the pathogenesis and pathomechanism of larval toxocarosis in a paratenic (mouse) host model. With histopathological examination of the existing chronic larval toxocarosis still present 13 months after artificial infection with a limited number of T. canis larvae and with the determination of the number of larvae recovered from the liver and brain using the digestion method, we were able to prove permanent migration in both primary and secondary infection. We studied the migration of the up to now less frequently studied T. mystax larvae also in a mouse model. According to our results, they may presumably cause the visceral larva migrans also in humans acting as accidental paratenic hosts. With a series of chemotherapeutic experiments we proved that the Toxocara larvae established in the paratenic hosts might be targets for antihelmintic agents. In order to reach outstanding efficiency ( 90 %) mg ( g/kg of bodyweight) of fenbendazole is required. As for albendazole, 1/3 of the above amount is satisfactory. In addition to dosage, other elements such as the form of the medication, the duration of the treatment, etc. can significantly modify the outcome of the treatment. Following the evaluation of questionnaires we highlighted the flaws in the cognition of both pet owners and partially veterinariens in Hungary particularly regarding Toxocara species and the public health hazard they represent. Finally we outlined the national measures to be taken in order to decrease the infection of humans as accidental hosts

4 BEVEZETÉS Az ember szűkebb és tágabb környezetében élő állatokban előforduló bizonyos féregfajok emberben is fertőzést okozhatnak, ezért közegészségügyileg is jelentősek. A fonálférgek között is vannak olyanok, amelyek mind az emberben, mind az állatokban, mint véletlen végleges gazdákban ivaréretté válhatnak. Még nagyobb azon fajoknak a száma, amelyek ivarérett formájának az állatok a végleges gazdái, a lárvái pedig az emberbe mint véletlen paratenikus gazdába (vivőgazda) bejutva különböző súlyosságú tünetekben, larva migrans (LM) kórképekben megnyilvánuló zoonosist okozhatnak. Magyarországon az utóbbi húsz évben megnőtt az emberek közvetlen környezetében különféle célból tartott állatok, különösen a kutyák és macskák száma. Az állatlétszám növekedésével, többek között, a környezetnek az állatok bélsarával ürülő paraziták okozta szennyeződése is nő. Az emberre nézve a mérsékelt égövön, így hazánkban is, fertőzési veszélyt a kutyák, ill. a macskák féregfajai közül leggyakrabban a Toxocara canis (Werner, 1782) ill. a Toxocara mystax (Zeder, 1800) (syn. cati Schrank, 1788) orsóférgek jelenthetik. Ennek egyik oka az, hogy ezek a férgek igen elterjedtek mind a kutyákban, mind a macskákban, kutyakölykök akár %-a is fertőzött lehet. Az ember az említett ragadozók (carnivora) féregfajainak bélsárral ürülő ivari produktumaival (pete) passzív módon, elsősorban pl. talajjal, homokkal, földdel szennyezett kézzel, élelmiszerrel fertőződhet, ezért különösen a kisgyermekek vannak kitéve a fertőzési veszélynek. Az ember belében a fertőzőképes petékből kikelő Toxocara-lárvák különféle szervek szöveteiben vándorolva okozhatnak lárvális toxocarosist (korábban toxocariasis*). Több mint tíz éve foglalkozom többek között a kutyák és a macskák féregélősködőivel, de már korábban, a diploma megszerzése után klinikus állatorvosként találkoztam az említett állatok férgei okozta fertőzésekkel, valamint megbetegedésekkel, különösen fiatal állatokban. Gyakran tapasztaltam az állattartók tájékozatlanságát ezen paraziták embert veszélyeztető szerepéről, de a megfelelő ismeretek hiánya bizonyos esetekben sajnos az állatorvos kollégák és az orvosok között is észlelhető volt. *A paraziták okozta fertőzések ((fertőzöttségek) elnevezésének írása a Parazitológusok Európai (EFP) és Világ Szövetsége (WFP) által 1990-ben elfogadott új, egységesített standard nómenklatúra ajánlása alapján általában a parazita taxonnevének a nominativusából képzett szótőből egységesen az -osis végződés hozzáadásával történik.

5 Sok ember Toxocara-lárvákkal való fertőzöttségét nem diagnosztizálják, illetve a nem specifikus tüneteket mutató betegek többségénél nem gondolnak erre a fertőzésre. Találkozhatunk hazai orvosi körökben időnként olyan véleménnyel is, hogy nem kell nagy jelentőséget tulajdonítani annak, ha a fertőzöttséget diagnosztizálják, valamint eltérőek a nézetek a gyógykezelés szükségességével kapcsolatban. A kutyák és a macskák számának hazánkban is tapasztalható emelkedése, a fertőzöttségükre, ill. a környezet féregpetékkel való szennyezettségére utaló adatok hiánya, az emberben is vándorló Toxocara-lárvák okozta kórképek patogenezisével, patomechanizmusával, valamint a végleges (ragadozók) és a paratenikus gazdákban élősködő fejlődési alakok elleni kemoterápiával kapcsolatos ellentmondó irodalmi adatok is késztettek e téma választására. IRODALMI HÁTTÉR Baever és tsai (1952) nevéhez fűződik a larva migrans visceralis (LMV) tünetcsoport első leírása, melynek kórokozójaként akkor a T. canis és a T. mystax, szövetekben hosszabb ideig vándorló lárváit tartották. Az LMV kórkép első leírása óta más fonálféreg-fajok lárváiról is bebizonyosodott, hogy szerepet játszhatnak, közel hasonló tünetcsoport létrehozásában emberben. A T. canisszal történő fertőződésnek több útja (lásd ábra az utolsó oldalon) lehetséges a végleges gazda kutyák esetében. Ezek közül a legnagyobb jelentőségű, ill. a leggyakoribb a vemhes nőstény kutyában a magzatnak, placentán keresztül történő fertőződése. A megszületett kiskutyák vékonybelében lévő férgek már az ellést követő 3 héten belül ivaréretté válnak és a nőstényférgek már a naptól nagyszámban petéket üríthetnek, melyek a kutyaürülékével a környezetünkbe, pl. járda, park, játszótér homokozója, kert stb. kerülhetnek. A macskák esetében nincs magzati korban való fertőződés, azonban a kölyökmacskák az anyamacska tejében lévő T. mystax lárvákkal fertőződnek a szopás során. Mi történik az ember - mint véletlen paratenikus gazda - szervezetében, ha esetleg fertőződik? Csaknem ugyanaz, mint az idősebb kutyákban, azaz a Toxocara-féreg lárvaállapotban vándorol, vagyis a szervezetbe kerülve a petékből a lárvák kiszabadulnak és többnyire a vérárammal különféle szervekbe, szövetekbe jutnak.

6 A normális paratenikus gazdák, elsősorban rágcsálók szerepe járványtani szempontból fontos a Toxocara-férgek fennmaradásában. A paratenikus gazda szerepet betöltő állatfajokon az utóbbi évtizedekben végzett Toxocara-fajokkal kapcsolatos kísérletek többségének a célja, az ún. modellkísérletek révén szerzett tapasztalatok hasznosítása az emberi toxocarosis kutatásában, hiszen ezek a kísérletek segítséget adhatnak a különféle kórformák során lezajló patológiai és immunológiai folyamatok megértéséhez. Külföldön és már hazánkban is történtek vizsgálatok arra vonatkozólag, hogy milyen mértékű a városokban levő parkok talajának, ill. a homokozóknak a parazitapetékkel való szennyezettsége. A felmérések többségében a vizsgált közterületek 1-25 %-a bizonyult fertőzöttnek. Az utóbbi években jelennek meg közlemények arról, hogy az emberi toxocarosis előidézésében a macskák Toxocara-férgének is jelentős szerepe lehet. A legújabb ismeretek szerint a humán toxocarosis klinikailag három formában jelenhet meg: 1. A larva migrans visceralis (LMV) tünetcsoport. Ezt a kórformát a gazdaszervezet immunválasz reakcióitól függő, nagyon változatos, nem specifikus klinikai tünetek, gyakran erőteljes, gyulladásos elváltozások jellemzik a különböző szervekben. 2. A larva migrans ocularis (LMO). A vándorló lárva (vagy lárvák) által előidézett granulomatosus retina elváltozások következményei a látás élesség elvesztése, kancsalság, uveitis, chorioretinitis, retinaablatio és ún. fénylátás. Az esetek kis részében teljes vakság egy vagy mindkét szemre is előfordulhat. 3. A szervi lokalizáció nélküli larva migrans enyhe tünetekkel ( covert toxocarosis ), melyet újabban írnak le, azaz nem szervspecifikus a klinikai kép pl. krónikus súlycsökkenés, fejfájás, alvási zavarok, viselkedési zavarok, hasi fájdalom stb. Az emberi toxocarosis kialakulásához vezető rizikó tényezők különbözők lehetnek országonként, akár ezeken belül földrajzi területenként, az ott lakók személyi higiéniai viszonyaitól, stb. függően. A Toxocara-lárvák okozta migrálás lehet tünetmentes, de a vándorlás után esetleg nyugvó állapotba kerülő lárvák évekkel később aktiválódhatnak pl. immunszuppreszió miatt. Emberben a szerodiagnosztikai módszerek a legalkalmasabbak a fertőzöttség kiderítésére. Hazánkban az emberi LMV-ról 1977-ben jelent meg az első közlemény (Kávai és tsai). Az Országos Közegészségügyi Intézet közötti adatai szerint évente személy vizsgálata alapján átlagosan 17,8 % volt Toxocara-pozitív és az utóbbi években is hasonló ez az arány. Az ismertetett adatokból a hazai valós fertőzöttségre (prevalenciára) nem tudunk következtetni, hiszen ezek célzott vizsgálatok eredményeit tükrözik.

7 Az emberi LMV sikeres gyógykezelésével kapcsolatos irodalmi adatok ellentmondásosak. Kezdetben csak dietilkarbamazint alkalmaztak, majd a tiabendazolt, de a tapasztalatok a gyógykezelés sikeréről igen változatosak. Az emberi Toxocara-fertőzésekben a klinikai tünetek csökkentésére általánosan alkalmaznak kortikoszteroidokat. A különféle anthelmintikumok hatásosságával kapcsolatos tapasztalatok nagy részét kísérleti állatokon, különösen egereken, a fertőzés után rövid idő múlva (az ún. akut fázisban), nagy adaggal, néhány napig történt kezelések során írták le. Az egyes anthelmintikumok Toxocara-lárvák elleni hatékonysága az eltérő modell kísérletek adatai szerint nem meggyőzőek. CÉLKITŰZÉSEK Munkánk során a következő célokat kívántam megvalósítani: 1. Adatok gyűjtése bélsárvizsgálattal és boncolással a hazai kutyák és macskák bélféregfertőzöttségéről, különös tekintettel a Toxocara-fertőzöttségre. 2. Vizsgálni kívántuk a lárvális toxocarosis patogenezisét és patomechanizmusát paratenikus (egér) gazda modellen. Egyik célunk az volt, hogy tanulmányozzuk a már hosszabb ideje fennálló primer T. canis fertőzöttség következményeit, valamint az ismételt fertőzés hatását a lárvaszám alakulására, különös tekintettel a májban, lépben és az agyban tapasztalható kórszövettani elváltozásokra. Továbbá vizsgálni kívántuk az eddig kevésbé tanulmányozott T. mystax lárvák vándorlását összehasonlítva a kutya Toxocara-faj lárváinak viselkedésével. 3. Tanulmányozni kívántuk a lárvális toxocarosis elleni kemoterápia lehetőségeit paratenikus gazda (egér) modellen. 4. Vizsgálni kívántuk a toxocarosis elleni védekezés lehetőségeit, különös tekintettel az ember fertőződésének a megelőzésére. Ez utóbbi célkitűzés megvalósítására tanulmányozni kívántuk az állattartók, az állatorvosok ismereteit a kutyák és macskák férgeivel, ill. azok közegészségügyi veszélyeivel és az ellenük való védekezéssel kapcsolatosan. Végezetül a hazai prevenció lehetőségeit is vizsgálni kívántuk, annak érdekében, hogy az állatorvosok és az orvosok együttműködésének a szorosabbá tételével az állatokkal kontaktusba kerülő emberre esetenként leselkedő helminthozoonosis veszély hazánkban csökkenthető legyen.

8 ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK 1. Adatok gyűjtése bélsárvizsgálattal és boncolással a hazai kutyák és macskák bélféreg-fertőzöttségéről, különös tekintettel a Toxocara-fertőzöttségre Gyűjtési hely, idő Minták Minta szám Módszer /n/ Kutya Budapest, bélsár 1674 felszíndúsítás (klinika,menhely,szolgálati) bélsár (11 park, ill. játszótér) 200 felszíndúsítás Budapest, 1986 (állategészségügyi t.., Phylaxia) 49 boncolás Debrecen, 1994 bélsár (klinika, menhely) 284 felszíndúsítás Budapest, 1997 bélsár (11 park, ill. játszótér) 200 felszíndúsítás bélsár felszíndúsítás Mátraderecske (csak kertben tartott ebek) 206 Monor (92,5 %-a kertben tartott) 305 Barcs (66,8 %-a kertben tartott) 126 Zalalövő és Csöde (96,7 %-a kertben tartott) 100 Macska Budapest, bélsár (klinika, menhely) 150 felszíndúsítás Debrecen, 1994 bélsár (klinika) 38 felszíndúsítás Barcs, bélsár (ún. kijáró állatok) 27 felszíndúsítás Háromféle dúsítófolyadék párosításának, azaz a Breza-féle/Flotol (n=514) és a Brezaféle/káliumkarbonát (n=492) összehasonlítása a felszíndúsítási (flotációs) módszer hatékonyságának javítása céljából. Az ebek bélsárvizsgálattal és egyidejűleg boncolással is kimutatott féregfertőzöttségének adatainak összehasonlítása 49 eb boncolása során. 2. A lárvális toxocarosis patogenezisének és patomechanizmusának vizsgálata paratenikus gazda (egér) modellen A primer és a szekunder T. canis 600 pete/egér(cd-1 konv.) fertőzés hatását a fertőzés utáni 7., 17., 44. és 394. napon leölt állatok lépének, májának és agyának makroszkópos és mikroszkópos elváltozásai, valamint a visszanyert lárvák számának meghatározása segítségével vizsgáltuk. A hosszú ideig tartó fertőzés során az állatok viselkedésében, kondíciójában tapasztalt változásokat is feljegyeztük. A vizsgált szervekből, szövetekből a lárvák visszanyerése sósavas-pepszines emésztéses eljárással történt, továbbá a kórszövettani metszetek haematoxilin-eosinnal végzett festés után kerültek kiértékelésre.

9 A T. mystax lárvák útját és az általuk okozott kórszövettani elváltozásokat 1000 pete/egér (CFLP) fertőzést követő 2., 5., 8., 11., 14., 21., 36., 42. és 128. napon leölt állatok májának, tüdejének, agyának és az egyik oldali végtagok izomzatának az előzőleg leírt módszerekkel történő vizsgálata alapján értékeltük. 3. A lárvális toxocarosis elleni kemoterápia lehetőségeinek tanulmányozása paratenikus gazda (egér) modellen, különös tekintettel a fertőzött ember kezelésére A T. canis lárvák elleni hatékonysági vizsgálat sorozat első, két részből álló kísérletét, ill. a későbbi, nagyszámú állaton elvégzendő összehasonlító vizsgálatokhoz szükséges megfelelő lárva-visszanyerési technika kidolgozását tárgyalja ez a fejezet. A terápiás kísérletben a mebendazol és albendazol lárvák elleni hatékonyságának, 600, ill pete/állat dózissal mesterségesen fertőzött 27 nőstény, fehér CFLP egeren elvégzett előzetes vizsgálatát ismerteti. A további részben a petével történt fertőzés utáni 2., 14., 81., 87., 104., 123. napon indított, különféle ideig és módon alkalmazott, így pl. szuszpenzióban, száraz eleségben, parenterálisan adott többféle anthelmintikummal (benzimidazolok: albendazol, mebendazol, fenbendazol, tiabendazol, flubendazol, oxfendazol; makrociklikus lakton: ivermektin) a migráló, valamint a szövetekben hosszabb ideje megállapodott T. canis lárvák elleni, csaknem 600 egeren végzett kezelés sorozatot foglalja össze. A fejezet tartalmazza még az eddig kevéssé tanulmányozott T. mystax lárvákkal kapcsolatos vizsgálatokat, melyben a 24 állaton végzett kezelések az 1000 petével történt fertőzés utáni ill napon történtek. A hatékonyság elbírálása a különféle szövetekből, elsősorban az agyból, izomból emésztéses eljárással visszanyert lárvák kísérleti csoportonként átlagos számának a kezeletlen kontroll csoportokhoz való hasonlításával történt. 4. A toxocarosis elleni védekezés lehetőségeinek tanulmányozása, különös tekintettel az ember fertőződésének a megelőzésére A tulajdonosok ismereteinek vizsgálata:173 (Debrecen, állatkórház) (Barcs, állatorvosi rendelő) kérdőív alapján, az állatorvosok tájékozottságával kapcsolatos adatgyűjtés:20(nógrád megye) (95 Budapest+31 vidék) kérdőív segítségével történt.

10 EREDMÉNYEK ÉS KÖVETKEZTETÉSEK 1. Kutyák és macskák bélféreg-fertőzöttsége, különös tekintettel a Toxocara-fertőzöttségre a bélsárvizsgálati és a boncolási eredmények alapján között Budapesten az ebek 58,7 %-a, 1994-ben Debrecenben 50,7 %-a, között Monoron, Barcson, Zalalövőn és Csödén 55,0-70,0 %-a, között Budapesten a macskák 36,7 %-a, 1994-ben Debrecenben 26,3 %-a és 1999-ben Barcson 51,8 %-a különféle bélférgekkel bizonyult fertőzöttnek. A kutyákban a Trichuris vulpis és a T. canis, míg a macskákban a T. mystax fertőzöttség bizonyult a leggyakoribbnak. A Toxocara-fertőzöttség fordult elő a leggyakrabban azokban a csoportokban, amelyekben a kutyák többsége fiatalabb volt 1 évesnél (Debrecen, Barcs), illetve 5 évesnél (Mátraderecske). Ez utóbbi vizsgálatban még az 5 évnél idősebb állatok orsóféreg-fertőzöttsége is jelentős (31,8 %) volt. A boncolt kutyák 81,6 %-a bizonyult fertőzöttnek legalább egy féregfajjal. A T. canis főleg a fiatal állatokban fordult elő. A T. vulpis és a Dipylidium caninum mindegyik korcsoportban megtalálható volt. Az ugyanazon 11 budapesti parkból tíz év időközzel gyűjtött kutyabélsárminták vizsgálata azt bízonyította, hogy a parkok talaja %-ban kontaminált féregpetékkel, és ugyancsak a Trichuris- és a Toxocara-peték voltak a leggyakoribbak. A Breza és a Flotol dúsítófolyadék párosításnál a parazitapeték kimutathatóságában nagy különbséget nem találtunk egyik dúsító javára sem, viszont azonos bélsárminták kétszeri vizsgálatával kapott eredményeinek összesítése az egyszerinél nagyobb fertőzöttségre utal. A Breza és a káliumkarbonát összeállításban a kétszeri vizsgálat jelentőségének bizonyítottsága mellett észrevehető volt a Breza-féle dúsító alkalmazásával kimutatott valamivel nagyobb fertőzöttségi szint. A féreglelet és ugyanazon állat bélsárvizsgálati eredményének összehasonlításával kimutattuk, hogy a D. caninum féregnél a felszíndúsítás nem bizonyul biztos módszernek a fertőzöttség felismerésére, viszont a Toxocara- és Trichuris-peték viszonylag jól kimutathatók ezzel az eljárással.

11 2. A lárvális toxocarosis patogenezise és patomechanizmusa paratenikus gazda (egér) modellen T. canis A 600 lárvával történt fertőzés korábbi szakaszában tüneteket nem észleltünk. A több mint 13 hónapig tartó kísérletünk végén jelentkező tünetek összefüggésben vannak az agyban felhalmozódó lárvák okozta kórtani elváltozásokkal is. Az akkumulálódás ellenére az agyból a lárvák egy része ismét folytat visceralis vándorlást. Az állatok viselkedése, klinikai állapota az agyban lévő lárvák lokalizációjával, valamint az agyszövet grammnyi mennyiségére vetített aktuális lárvaszámmal inkább összefügg, mint a fertőző dózissal. A lárvák egy részének folyamatos vándorlását bizonyítja, hogy a kísérletünk végén is találtunk, különösen az egyszer fertőzöttek májában lárvákat. Ezeknek az egereknek az általános állapota, kondíciója sokkal rosszabb volt, mint a kétszer fertőzötteké. A primer és a ráfertőzött állatoknál a korábbi ( nap) időszakban, különösen az agyból visszanyerhető lárvaszámban tapasztalható óriási különbség a 394. napon kiirtottaknál csaknem kiegyenlítődött. Azonban az egyszer fertőzötteknél a korábbiakhoz képest nagyobb számban akkumulálódtak az agyban a lárvák, de a májban is több lárvát találtunk. Véleményünk szerint a lárvák egy részének folyamatos vándorlása a primer fertőzötteknél csaknem akadálytalanul történhet, hiszen a májcsapda kevéssé működik. Kísérletünkben a fertőzés utáni hetekben kórszövettanilag igazolható volt a lárvák vándorlása az agyban, hiszen az agyvelő szürke és fehér állományában a traumás és sejtes infiltráció nyomai, valamint néhány lárva is látható volt, továbbá gócok is felismerhetők voltak. A különböző napokon leölt állatok makroszkópos és mikroszkópos lép, de különösen a máj elváltozásai is mutatták az érintett szervekbe bejutó lárvák hatását, ill. a szervezet élénk reakcióját az újabb fertőzésre. T. mystax A lárvák már a fertőzés korai szakaszában eljutnak az izmokba, ellentétben a T. canisszal. A fertőzést követő 11. napig az agy szövettani vizsgálati eredménye is arra utal, hogy valószínűleg a lárvák később jutnak el az agyba. A májban a fertőzés utáni 21. naptól ismét megjelennek a lárvák. Ezt valószínűleg a lárvák egy részének a szervezeten belüli folyamatos vándorlásával magyarázhatjuk. A későbbi időpontban leölt egereknél az izomzatból visszanyert lárvák aránya 74,7 %. Szövettani vizsgálatunk eredménye is igazolja az előbbi megfigyeléseinket. A májat elárasztó lárvák vándorlásának nyomai, azaz a traumás járatok, vérzések, később neutrophil granulocytás beszűrődések jól láthatók a májszövetben.

12 Ezen elváltozások a lárvák számával arányosan súlyosabbak, vagy enyhébbek. A tüdőben és az agyvelőben szintén láthatók a lárvavándorlás következményei. Ez is alátámasztja a feltételezésünket, hogy a macska Toxocara-fajának is lehet jelentős szerepe bizonyos esetekben a LMV kialakításában. 3. A lárvális toxocarosis elleni kemoterápia lehetőségei paratenikus gazda (egér) modellen, különös tekintettel a fertőzött ember kezelésére T. canis lárvák elleni kemoterápiás kísérletek A szöveti lárvák a vizsgált hatóanyagok iránt érzékenységet mutattak. A fenbendazol többszörös adagjával, a 2. és a 14. naptól történt kezelések hatékonysági szintje azonos volt. A 81., 87. és a 123. napon indított kezelésekben azonban, a fenbendazol, flubendazol és az albendazol az alkalmazott adagok némelyikénél egyértelműen hatékonynak bizonyult a lárvaszámnak %-kos csökkenését okozva, bizonyítva azt, hogy a hypobioticus lárvák is érzékenyek maradnak az anthelmintikumokra a nyugalmi szakaszukban, jóval a fertőzés utáni 80. nap elmúltával is. A gyógyszerbeadás módja befolyásolta a hatékonyságot. A szuszpenzióban adott fenbendazol hatékonysága a fertőzés utáni korai időszakban alkalmazva megközelíti az eleségben történt kezelését, de az idő előrehaladásával, azaz ahogy a lárvák öregednek egyre csökken. A benzimidazolok száraz eleségben való adása növeli a hatékonyságot, így a gyógyszerezett száraz eleség az orális szuszpenzióval szemben egyszerűbb módnak tűnik a kezelés eredményességének a javítására. A béltartalom áthaladásának sebessége, a hatóanyagok bevitelének módja és a felszívódás közötti kapcsolat tűnik a további vizsgálatok egyik járható útjának. A hatékony gyógyszerek és adagok kiválasztása az eredmények alapján lehetővé vált. Benzimidazolok Vizsgálataink szerint a benzimidazolokkal történt kezelések nagymértékű lárva elleni hatékonyságot mutattak a következő kezelési módokat alkalmazva.

13 90 %-os Toxocara canis összlárvaszám csökkenést eredményező kezelések a hatékonyság (IE %) sorrendjében Kezelés Összes IE Adag/nap kezdő tartam hatóanyag % Hatóanyag nap a felvétel fertőzés napokb mg/egér után an Fenbendaz 6, ,8** 99,7 ol g/takkg* 6, ,8 99,2 "- 6, ,0 98,8 "- 6, ,0 97,1 " ,0 95,7 mg/egér 6, ,5 95,1 g/takkg 6, ,0 94,9 "- 9, ,0 92,2 g/takkg Albendazo 1, ,3 l g/t 100,0 ak kg 1, ,5 97,1 "- 1, ,0 93,9 "- IE= intenzeffektivitás *6,0 g/takkg 30 mg/egér/nap 1000 mg/ttkg; **672,8 mg/egér mg/ttkg A flubendazol és az oxibendazol 1,6 g/takkg vagy 6,0 g/takkg adagja 57,8-88,2 % és 81,1 %, ill. 32,0 % hatású volt 20 napos etetés során. A humán medicinában is ismert mebendazol a fertőzés utáni napig adott 125 mg/ttkg/nap adag a szövetekben vándorló, ill. a szövetekben esetleg már megtelepedett lárvákra gyenge hatású volt. A szintén ismert tiabendazol esetében is hasonlóan nem kielégítő hatékonyságot (44,4 %) tapasztaltunk. Az előbbiek alapján elképzelhető, hogy a human toxocarosis esetén a beteg állapota elsősorban az egyidejűleg adott glükokortikoidok gyulladás csökkentő hatása miatt javul, valamint nem hagyható figyelmen kívül az sem, hogy a tiabendazolnak is van gyulladás

14 csökkentő hatása. A gyenge larvicid hatás miatt a lárvák nagy része tovább élhet a szövetekben. Makrociklikus laktonok A különféle módon adott ivermektin 0,6 mg/ttkg adagjával maximálisan csak 47,0 %-os hatékonyságot értünk el. A vér-agy-gát áteresztőnek tűnik az alkalmazott anthelmintikumok számára. A vizsgálataink szerint a fertőzés utáni 2., 14., 81. és 87. napon kezdődő kezeléseket követően a kontroll, ill. a kezelt egerek agyában a lárvák 81,8-93,4 %-a, ill. 77,6-91,3 %-a található meg. Bár ezek a különbségek statisztikailag szignifikánsak voltak, az alkalmazott kezelések tetemesen nem befolyásolták a lárvák különböző helyeken való eloszlási arányát. Vizsgálataink szerint úgy tűnik, hogy az egér agy nem jelent búvóhelyet a lárvák túlélésére. A lárvális toxocarosis kemoterápiájának ilyen aspektusa azonban még további vizsgálatokat igényel. T. mystax lárvák elleni kemoterápiás kísérletek Terápiás kísérletünk eredményéből, a rendelkezésünkre álló korlátozott mennyiségű fertőző anyag miatt alkalmazott alacsony állatszám következtében nem vonhatók le messzemenő következtetések. Ennek ellenére kitűnik, hogy a szuszpenziós formában a fertőzés utáni 15. naptól alkalmazott fenbendazol teljesen hatástalannak bizonyult az egérben vándorló T. mystax lárvák ellen, ezzel szemben a sokkal alacsonyabb adagban adott albendazol hatékonysága >60 %-os volt. Viszont az eleségben 25 napig adott febendazol, 600 mg összhatóanyag-felvétel mellett a több mint 7 hónapos T. mystax lárvák ellen is ugyanolyan kiváló hatású volt, mint amit a T. canis lárvák elleni kezelések során megfigyelhettünk. 4. A toxocarosis elleni védekezés lehetőségei, különös tekintettel az ember fertőződésének a megelőzésére Kérdőíves felmérés értékelése A felmérés alapján az állatorvosok szerint majdnem az összes állattulajdonos (98,4%) rosszul tájékozott a bélférgekkel kapcsolatban. Így nem meglepő az, hogy csaknem ugyanennyien kérdezték meg az állatorvostól, hogy a bélférgek veszélyt jelenthetnek-e az ember egészségére. Az állatorvosok 71,9%-a válaszolta, hogy praxisában már volt olyan tulajdonos, akit kutya/macska férgei által okozott fertőzöttség gyanúja miatt kezelt humán orvos. Az 1998-as felmérés szerint az állatorvosok 88,9%-a rutinszerűen végez anthelmintikus kezelést, és mindössze 3,2%-a vesz bélsármintát parazitológiai vizsgálatra, és ennek eredményétől függően dönt, annak ellenére, hogy ilyen vizsgálatra az állatorvosok 90,5%- ának van lehetősége. A megkérdezettek szerint a tulajdonosok egy része még az egyszeri

15 bélsárvizsgálat költségeit sem vállalja. Szintén anyagi okokra vezethető vissza az állatorvosok szerint, hogy a tulajdonosok több mint fele, az olcsóbb, esetleg kevésbé hatékony gyógyszert kéri. A válaszolók 30-25,4%-a helytelenül csak 4-7 hetes korban féregteleníti, illetve féregtelenítené először a kölyökkutyákat. Majdnem 75% véleménye az, hogy nem elegendő az állatorvosok által végzett felvilágosító jellegű munka. A védekezés lehetőségeire adott ajánlások eredményeink és felméréseink alapján A kutyák és a macskák bélféreg-fertőzöttségének csökkentése féregellenes kezelésekkel. Kölykök: A kutyakölyköket 14 napos korban kell először kezelni (preimaginalis dehelmintizáció), majd (a galaktogén fertőződés miatt is) két hetenként 12 hetes korig (ha ez a gyakoribb kezelés nem valósítható meg, akkor a 14. napi kezelés után 2 hetes időközzel legalább még kétszer). Ezután négy és öt hónapos korban, majd negyedévente. A macskakölyköket 4 hetes korban (galaktogén fertőződés miatt) kell először kezelni, majd két hetenként 12 hetes korig (ha ez a gyakoribb kezelés nem valósítható meg, akkor a 4 hetes kori kezelés után 2 hetes időközzel még kétszer), a további ismétlések megegyeznek a kutyáknál leírtakkal. Értelemszerűen, tehát az első két féregtelenítést már a tenyészetekben kellene elvégezni! Szoptató nőstények: a kölykökkel egy időben kell kezelni. Felnőtt állatok: negyedévente a legjobb, de ha mégsem hajtható végre ilyen gyakran, akkor évente legalább kétszer. A felnőtt állatok gyakori kezelésével a bélsárral kiürülő peték számának a csökkentése is elérhető. Tenyészetekben az összes állat kezelése egyszerre történjen, kiegészítve a tartási hely megfelelő takarításával, fertőtlenítésével A kutya és a macska létszám csökkentése. A hobbiállatok és a tenyésztésre nem alkalmas állatok ivartalanítása az egyik megfelelő módszer a nem kívánt szaporulat megelőzésére. Az állatorvosnak kiemelkedő szerepe lehetne a tanácsadásban. A lakosság oktatása. Ide tartozik a kutyák és a macskák bélsárszóródásának megakadályozása közterületen (pl. járda, játszóterek). Ebben az állatorvosnak közvetett szerepe van: a felhívás és a tájékoztatás. A lakosság tájékoztatásában, a helminthozoonosisokra vonatkozó ismeretek bővítésében az állatorvosé a főszerep. A média szerepe az ismeretterjesztésben. Az írott, de még inkább az elektronikus média felbecsülhetetlen szerepet játszhat a felvilágosításban és megelőzésben. Állatokról szóló, népszerű műsorok témája lehetne a féregtelenítés és annak fontossága, egészségügyi vonatkozása, de itt is ügyelni kell arra, hogy vagy specialista vagy ebben a témában jártas

16 állatorvos vegyen részt, mert a media könnyen félretájékoztathat, melyre több példa is van. A lakosság félretájékoztatását segítheti akaratlanul a hatóság is pl. állattartási rendelet egy-egy pontjának hibás megfogalmazásával. Az orvosok szerepe. Be kellene vonni az orvosokat is a tájékoztatásba, mert az állattulajdonosok bizonyos esetekben előbb az orvosukhoz fordulnak. (Felvetődik a kérdés: vajon mennyire tájékozottak ebben a témában az orvosok...?). Az orvosok közül is kiemelkedő szerepe van a háziorvosnak, valamint gyermekes családokban a gyermekorvosnak és a védőnőnek. A helminthozoonosisok, így az emberi lárvális toxocarosis megelőzése közös állatorvosi-emberorvosi feladat hazánkban is. Az önálló parazitológia tantárgy oktatásának bevezetése. Elsősorban a posztgraduális orvos és ápolóképzésben, továbbá a graduális képzésben is lehetőséget kellene teremteni a hallgatóknak parazitológiai ismereteik bővítésére akár fakultatív tantárgy keretében. Jelenleg ilyen tárgy nincs, hanem a mikrobiológián belül 2-4 óra előadás és 2x2 óra gyakorlat vagy szemináriumi képzés keretében kapnak bizonyos ismereteket az orvostanhallgatók. ÚJ EREDMÉNYEK 1. Felmérő vizsgálatainkkal elsőként bizonyítottuk a hazai kutyák és a macskák különféle bélférgekkel való nagyfokú fertőzöttségét, valamint a közegészségügyileg is jelentős Toxocara-fajok nemcsak a fiatal állatokban való gyakori előfordulását. 2. A kevés T. canis lárvával történt fertőzés után több mint 13 hónappal is fennálló krónikus lárvális toxocarosis kórszövettani vizsgálatával, valamint a májból és az agyból visszanyerhető lárvák számának meghatározásával bizonyítottuk a permanens vándorlást, mind a primer, mind a szekunder fertőzésben, bár az utóbbi esetben erre kevesebb lárvának van lehetősége. 3. A több hónappal a fertőzés után is az agyban migráló vagy megtelepedő T. mystax lárvák a paratenikus gazdákban, így feltehetően az emberben, mint véletlen paratenikus gazdában is előidézhetnek idegrendszeri tüneteket, azaz szerepük lehet a larva migrans visceralis tünetegyüttes kialakításában. 4. Kemoterápiás kísérletek során bizonyítottuk, hogy a paratenikus gazdákban megtelepedett Toxocara-lárvák is célpontjai lehetnek a féregellenes hatóanyagoknak, azaz a Toxocara-lárvák vándorlásuk korai és késői szakaszában, valamint a krónikus

17 fertőzések hypobioticus lárvái is megtámadhatók a kemoterápiás szerekkel az alkalmazott megfelelő adagtól függően. 5. A kiváló ( 90 %) hatékonyság eléréséhez a fenbendazolból ,8 mg ( 12,8-22,4g/ttkg) szükséges, viszont albendazolból az előbbi 1/3-nyi mennyisége is elegendő. A többi benzimidazol, így a flubendazol, az oxibendazol, az oxfendazol és a humán medicinában alkalmazott tiabendazol, valamint az ivermektin különféle módon történt alkalmazása esetén a hatékonyság különböző mértékben, de jóval gyengébb. 6. Az aktív hatóanyag becsült felvett mennyisége alig van összefüggésben a kezelés hatékonyságának mértékével, ugyanis az adag nagysága mellett, egyéb tényezők, mint pl. a gyógyszer formája, a kezelés időtartama, a többszörös adagú kezelés, stb. jelentősen módosítják az alkalmazott anthelmintikummal történő gyógykezelés kimenetelét 7. Ismereteink szerint elsőként vizsgáltuk az albendazolnak és a fenbendazolnak a paratenikus gazdában vándorló, illetve megtelepedett T. mystax lárvák elleni hatékonyságát. Kimutattuk, hogy a fertőzés utáni 15. naptól szuszpenzióban orálisan alkalmazott fenbendazol teljesen hatástalan, ezzel szemben a sokkal alacsonyabb (1/6- nyi) adagban adott albendazol hatékonysága >60 %-os. Az eleségben 25 napig adott fenbendazol, a több mint 7 hónapja hordozott T. mystax lárvák ellen ugyanolyan kiváló hatású volt, mint amit a T. canis lárvák elleni kezelések során megfigyelhettünk. 8. A kiküldött kérdőívekre adott válaszok értékelése alapján rámutattunk a hazai állattartók és részben az állatorvosok ismereteinek hiányosságaira a kutyák és a macskák férgeire, különösen a Toxocara-fajokra, ill. ezek közegészségügyi veszélyeire vonatkozóan. 9. A végleges gazda állatok férgei, különösen a Toxocara-fajok elleni hazai védekezési lehetőségeknek az áttekintése alapján felvázoltuk az ember, mint véletlen paratenikus gazda fertőződési veszélyének csökkentésére javasolt átfogó hazai intézkedéseket.

18 Az értekezés alapjául szolgáló megjelent saját közlemények bibliográfiai adatai: 1. Fok É.,Takáts Cs., Šmidová, B., Kecskeméthy S., Karakas M. (1988): Kutyák és macskák bélféreg-fertőzöttségének elterjedtsége I. Bélsárvizsgálat. Magyar Állatorvosok Lapja, 43: Fok É., Takáts Cs., Šmidová, B., Kecskeméthy S., Karakas M. (1988): Kutyák és macskák bélféreg-fertőzöttségének elterjedtsége II. Boncolás. Magyar Állatorvosok Lapja,. 43: Fok, É., Takáts, Cs., Šmidová, B., Kecskeméthy, S., Karakas, M. (1988): Prevalence of intestinal helminthoses in dogs and cats. Parasitologia hungarica, 21: Fok É. (1992): Kutyák és macskák bélféreg-fertőzöttsége és a gyógykezelés lehetőségei hazánkban. Magyar Állatorvosok Lapja, 47: Fok É. (1993): A kutya és a macska gyakoribb bélféreg-fertőzöttségeinek kezelése korszerű anthelmintikumokkal Magyarországon. Magyar Állatorvosok Lapja, 48: Fok É., Kassai T. (1997): Gyógyszer-kombinációk a kutya és a macska helmintózisai elleni védekezésben. Magyar Állatorvosok Lapja, 119: Kobulej T., Fok É. (1997): A kutyák orsóférgességének közegészségügyi jelentősége. Magyar Állatorvosok Lapja, 119: Fok, É., Kassai, T. (1998): Toxocara canis infection in the paratenic host: a study on the chemosusceptibility of the somatic larvae in mice. Veterinary Parasitology, 74: Fok É., Rozgonyi F. (1999): A humán toxocarosis mint egy gyakori urbanizált zoonosis epidemiológiája és közegészségügyi kihatásai. (Irodalmi összefoglaló) Orvosi Hetilap, 140: Fok, É., Szatmári, V., Busák, K., Rozgonyi, F. (2001): Prevalence of intestinal parasites of dogs in some urban and rural areas of Hungary.Veterinary Quaterly,23: Fok É., Imre V., Rozgonyi F. (2001): Felmérés a kisállatpraxisban dolgozó állatorvosok tájékozottságáról a kutyák és a macskák férgei elleni védekezéssel, valamint a helminthozoonosisok megelőzésével kapcsolatban. Magyar Állatorvosok Lapja, 123:

19 Az értekezéshez felhasznált kongresszusi kiadványokban megjelent összefoglalók (előadások, poszterek alapján) bibliográfiai adatai : Idézhető összefoglalók: 12. Fok, É., Lehoczky, I., Albert, M. (1996): Wether the Toxocara mystax (syn. cati) larvae present an important factor in forming of larva migrans visceralis syndroms? In: Abstracts, VIIth European Multicolloquium of Parasitology (EMOP VII), 2-6 September 1996, Parma, Parassitologia, 38: Fok, É., Lehoczky, I., Albert, M. (1998): Chemotherapy against larvae of Toxocara mystax (syn cati) in paratenic host. In: Abstracts, IXth International Congress of Parasitology (ICOPA IX), August 1998, Makuhari, Chiba, Parasitology International, 47: (Suppl.) Fok É., Rozgonyi F. (1998): Lárvális toxocarosis patogenezise paratenikus gazdában. Magyar Infektológiai Társaság és a Magyar Hematológiai és Transzfúziológiai Társaság közös kongresszusa, Szeged, október 8-10., Abstracts. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia, : (Suppl.1) S18. Egyéb összefoglalók: 15. Fok, É., Kassai, T.(1994): Chemotherapy of larval toxocarosis in mice. In: Abstracts, Simpozionul International Zoonoze, Universitata de Mediciná si Farmacie Tárgu Mures, Iunie 1994, Tárgu Mures (Marosvásárhely), Fok, É., Kassai, T. (1994): Chemotherapy against resting larvae of Toxocara canis in mice.in: Abstracts. Seventh International Congress of Parasitology (ICOPA). October Izmir, Fok É., Kassai T. (1994): A lárvális toxocarosis kemoterápiája egérben. 30 éves a Magyar Parazitológusok Társasága, jubileumi tudományos ülés, Szeged, november Összefoglalók Fok, É., Kassai, T., Takács, E. (1995): Chemotherapy against larvae of Toxocara canis in mice. In: Programme and Abstracts Seventh International Helminthological Symposium, September 1995, Kassa, Fok É. (1997): Toxocarosis kemoterápiája. Magyar Zoonózis Társaság Szent-Iványi- Binder Napok,1997. október 9-10., Nagyatád, Magyar Zoonózis Társaság kiadványa. Összefoglalók Fok É. (1997): Az állatok orsóférgei okozta zoonózisok és az ellenük való védekezés lehetőségei. Az Magyar Parazitológusok Társasága és az Állatorvos-tudományi Egyetem által

20 rendezett Országos Parazitológiai Szakülés Kotlán Sándor akadémikus tiszteletére születése 110 éves évfordulója alkalmából. Budapest, 1997.november 12.,Összefoglalók Fok, É., Busák, K., Rozgonyi, F. (1998): Study on the prevalence of intestinal helminthoses in dogs at a province of Hungary with speciel regard to zoonotic risks. In: Abstracts, VII.Semmelweis Science Fair, November 4-5, 1998, Budapest, Fok, É., Lehoczky, I., Albert, M., Rozgonyi, F. (1998): Can the Toxocara mystax (syn. cati) larvae present an important factor in forming visceral larva migrans syndroms? In: Abstracts, VII.Semmelweis Science Fair, November 4-5, 1998, Budapest, Fok É., Kassai T., Rozgonyi F. (1999): Lárvális toxocarosis patogenezise és a kemoterápia lehetőségei paratenikus gazdában. SOTE Ph.D. Tudományos Napok 99, Budapest, május 31-június 1. Összefoglalók Fok, É., Szatmári, V., Busák, K., Rozgonyi, F. (1999): Prevalence of intestinal parasites in dogs of two regions of Hungary. In: Abstracts, 17 th International Conference of the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology (WAAVP 99 Copenhagen), August 1999, Koppenhága, g Ferencz A., Fok É. (1999): Egy láthatatlan betegség az orvos és az állatorvos szemével, parazitozoonosisok. Magyar Zoonózis Társaság Szent-Iványi-Binder Napok, november , Hajdúszoboszló, Magyar Zoonózis Társaság kiadványa, Fok É., Szatmári V., Busák K., Rozgonyi F. (2000): Városi és vidéki kutyák féregfertőzöttségének gyakorisága és közegészségügyi jelentősége. Magyar Infektológiai Társaság 28. Kongresszusa, Budapest, október Programfüzet Dr. Rozgonyi Ferenc egyetemi tanár, intézet igazgató Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Orvosi Mikrobiológiai Intézet Levélcím: 1445 Budapest Pf rozfer@net.sote.hu Dr. Fok Éva tudományos munkatárs, klinikus szakállatorvos Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar Parazitológiai és Állattani Tanszék Levélcím: 1400 Budapest Pf.2. efok@univet.hu