Amit a sürgısségi ellátásban a pacemakerrıl tudni kell. Lırincz István

Átírás

1 University of Debrecen Universitas Debreceniensis Amit a sürgısségi ellátásban a pacemakerrıl tudni kell Lırincz István DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgısségi Orvostan Tanszék, DE Egészségügyi Fıiskola Oxiológiai Tanszék

2 Mi az a pacemaker?

3 A pacemaker (PM) kezelés céljai Asystolia megszüntetése Tüneteket okozó bradycardia kezelése Optimális hemodinamika biztosítása: AV ingerületi sorrend biztosítása Chronotropiás válasz biztosítása (frekvencia válaszos) Pitvarfibrillatio, tachyarrhythmia prevenció Szívelégtelenség - reszinkronizáció

4 A PM kezelés fıbb típusai Ideiglenes -noninvazív (transcutan, külsı) -katéter- vénás Állandó PM

5 A PM kezelés fıbb formái

6 A pacemaker rendszer alkotó elemei a test szövettel együtt alkotják k a komplett áramkörtrt Pulzus generátor: energiaforrás s vagy elem- telep Elektródok/ vagy kábelek Katód d (negatív v elektród) Anód d (pozitív v elektród) Test szövet Elektód Impulzus generátor = IPG Anód Katód

7

8 Az elsı beültetett pacemaker 1958 Elmqvist, Senning és Larsson

9 Furman S. Az elsı intracardiális elektród d AV blokkban 1958

10 PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó

11 PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó

12 A PM pulzusgenerátor Áramkör Telep

13 A PM generátor anatómiája Ellenállás Konnektor Pitvari csatlakozó Kamrai csatlakozó Defibrilláció elleni védı pajzs Keverı Kimenı kondenzátorok Óra Vörös (Mágnes) kapcsoló Telep Telemetriás antenna

14 Az imul ulzus amplitud litudója és s széless lessége Amplitúdó mv Stimuláló impulzs impulzus szélesség ms

15 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó PM terminológia

16 Unipoláris PM rendszer + Anód - Katód

17 Bipoláris PM rendszer Anód Katód

18 A PM elektród d alkotóelemei Vezeték Kapcsoló rész Szigetelés Elektr ktród Electród vég Vezeték Szigetelés Kapcsoló vég

19 Az elektródok rögzr gzítése Aktív rögzítés ágas,esernyı Passzív rögzítés szárnyas Aktív rögzítés csavarhúzó

21 Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Amplitúdó (mv) Idı

22 Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját A pontos érzékelés s kiszőri a nem megfelelı elektromos jeleket Ezek közék tartoznak: T- hullámok Távoli elektromos jelek Izompoten potenciálok

23 Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Összefoglalva 4.0 mv 2.0 mv * 1.0 mv *programozott érzékenység

24 Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Összefoglalva 4.0 mv 2.0 mv Magasabb értékre programozva a készülék szenzitivitása csökken, tehát kevesebb jelet érzékel.

25 Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Összefoglalva 4.0 mv 2.0 mv 1.0 mv Az alacsonyabb értékre történı programozás növeli a szenzitivitást, több jelet érzékel.

26 Frekvencia válaszos pacemaker Chronotropiás inkompetencia: terhelésre kialakuló frekvencia emelkedés hiánya Élettani paraméter terhelésre bekövetkezı válaszát érzékeli. Max Instabil Aktivitás kezdete Idı Aktivitás vége

27 Paraméterek Frekvencia válaszos (rate-responsiveadaptive) pacemakerek Érzékelı P-hullám Izommozgás Q T T idı Légzés Hımérséklet ph O 2 -szaturáció Kontraktilitás, dp/dt Pitvari elektród Pizoelektromos, akcelerométer Kamrai elektród Mellkasi impedancia Termisztor elektród Konvencionális elektród Optikai jelátviv tvivı Unipoláris, piezolelektromos kamrai elektród

29 A régi PM kód áttekintése I. Szívüreg Stimuláció II Szívüreg Érzékelés III Érzékelés formája IV Programozhatóság Funkciók/modulációk V Antitachycardia funkció V.: kamra V.: kamra I: inhibited gátolt P: egyszerő programozható P: antiatachycardia stimuláció A: pitvari A:pitvari T: triggerelt M: Több paraméter programozható S: shockot ad le- CV, DF D: kettıs (A+V) D:kettıs (A+V) D: kettıs (I+T) C: Lekérdezhetı (kommunikáló D: kettıs (P+S) 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem R: frekvencia válaszos (rate responsive) 0 egyik sem S: együregő Pitvari vagy kamrai S: együregő Pitvari vagy kamrai 0: nincs

30 Az új PM kód áttekintése Pozíció I II III IV V Kategória Szívüreg Stimuláció Szívüreg Érzékelés Érzékelés formája Frekvencia moduláció Több helyen történı stimuláció multiside V: kamra V: kamra I: inhibited gátolt 0: nincs 0 = nincs A: pitvari A: pitvari T: triggerelt R: rate responsive, A = pitvar D: kettıs (A+V) D: kettıs (A+V) D: kettıs (I+T) frekvencia válaszos V = kamra 0: nincs 0: nincs 0: nincs D = kettıs (A+V) Csak a gyárak jelölése S: együregő Pitvari vagy kamrai S: együregő Pitvari vagy kamrai Note: Positions I through III are used exclusively for antibradyarrythmia function. Adapted from Bernstein, AD, Daubert, JC, Fletcher, RD, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260.

31 Kamrai együreg regő PM rendszer V00 VVI VVT

32 VOO

33 VVI

34 Kamrai (VVI) pacemakerrel élı beteg EKG-ja VVI / 60

35 Pitvari együreg regő PM rendszer AOO AAI AAT

36 AAI

37 AAI

38 Kétüregő PM rendszer DOO VAT DDD

39 Kétüregő pacemaker rendszer

40 DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja

41 DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja DDD / 60 / 120

44 DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja

45 Frekvencia válaszos v pacemaker EKG-ja Az aktivitásnak megfelelı frekvencia szabályozás Normális frekvencia Fix frekv. PM th. Fr.válaszos PM th. Napi aktivitás

46 Rate responsive VVI készk szülékek EKG-ja Alsó frekvencia intervallum Felsı érzékelt frekvencia határ VVIR / 60/120 Frekvencia válaszos stimuláció a felsı határral

47 AAIR stimuláci ciós s módozatm Csak normális AV vezetés s mellett alkalmazható Alsó frekvencia intervallum Felsı érzékelt frekvencia határ AAIR / 60 / 120

48 Frekvencia válaszos v DDDR pacemaker Alsó frekvencia Felsı aktivitási (érzékelı) frekvencia limit DDDR 60 / 120 felsı aktivitási frekvencia Érzékelı jelzı frekvencia = 100/min (600 ms)

49 Frekvencia adaptálhat lható AV AV intervallum rövidr vidül l a frekvencia emelkedéssel

51 PM mágnes A PM asynchron módon mőködik (nincs érzékelés, sem a QRS, sem a P hullámot). Minden gyár megadja a készülék Mágnes alkalmazása válaszát a mágnesre.

52 PM mágnesm A mágnes m hatására asynchron, fix stimuláci ció lép p fel az elızetesen beáll llított mágnes frekvenciával val Mágnes

54 Pacemaker programozó alkalmazása adatok lekérdez rdezése Programozott paraméterek Mért adatok ECG/EGM és s jelcsatornák k = marker channels / diagramok Diagnosztikus informáci ciók

55 A pacemaker funkció ellenırzése a PM programozóval Alap és, terhelési fr., Mágnesfr., Impulzus amplitúdó (PA), Impulzus szélesség (PW), Intracardialis jel (A, V), Elektród ellenállás, PM telep állapota, Ingerküszöb, stb.

56 A PM hibák -problémák Hatástalan stimuláció PM stimuláció hiánya Intermittáló stimuláció Undersensing - overpacing Oversensing - underpacing Szapora pacemaker rhythmus (pl. PMT) Szívizom infarktus PM-rel élıkben PM szindróma a kamrai ingerlés elınytelen hatásai

57 Hatástalan stimuláci ció

63 Hatástalan stimuláci ció összefoglalva

64 PM stimuláci ció (jelének) hiánya

65 Intermittáló stimuláció

66 Intermittáló stimuláció EKG rögzítési hiba

67

68

69 Sensing hiba Undersensing-overpacing

70 Undersensing-overpacing AAI VVI

71 Undersensing-overpacing

72

73 Oversensing-underpacing

74 Oversensing-underpacing Myopotenciál inhibició, gátlás

75

76 Oversensing-underpacing Crosstalk

77 Szapora pacemaker rhythmus (PMT)

78 Pacemaker mediálta, (endless-loop) tachycardia (PMT)

79

80 Tachycardia megszüntetı algoritmus VES Retrográd P hullám A 16-ik kamrai stimuláció kiadása gátolt, nincs elektromos jel

81 Szívizom infarktus PM-rel élıkben Post-stimulációs ST- T- eltérések

82 Szívizom infarktus PM-rel élıkben Fúziós és pszeudofúziós ütés

83 Szívizom infarktus PM-rel élıkben Fúziós és pszeudofúziós ütés

84 Tünetek: Pacemaker syndroma Szédülés, presyncopep Mellkasi feszülés Fulladásérz rzés Nyaki pulzáci ció Nyugtalanság-félelem lelem / rossz közérzetk Gyengeség

85 A PM syndroma a okai: A hatásos stimuláci ció-érzékelés s hiánya Hosszú AV vezetés 2:1-es AV blokk fellépése Együreg regő rendszer A terhelés s hatására elmaradó frekvencia emelkedés Rertográd P-hullám

86 A PM syndroma a (retrográd d P-hullP hullám)

87 Alvás s alatti funkció Alsó fr. 30 min. 30 min. Frek venc ia Alvás alatti fr. Elalvási idı Idı Ébredési idı

88 Hiszterézis zis Készülék alsó frekvenciája: 70/min Hiszterézis frekvenciája: 50/min

89 Felsı frekvencia viselkedések sek Wenckebach és 2:1 block Felsı frekvencia határ Kamrai frekvencia Atrialis követés alsó frekvencia Pitvari frekvencia

90 Wenckebach mőködés DDD / 60 / 120 / 310

91 DDD / 60 / 120 / 310 2:1 block

92 Egyéb problémák 1. rekeszizomrángás, 2. mellizomrángás, 3. elektródasérülés, 4. telepkimerülés,

93 Egyéb problémák elektrokauter használata, diatermiás kés használata, terápiás röntgenbesugárzás, fizioterápia (UH, galvánáramkezelés, iontoforézis), MRI-vizsgálat, elektromos cardioversio, extracorporalis lithotripsia, elektromos, mágneses idegstimuláció, elektrosokk

94

95 Konvencionális pacemaker terápia Pacemaker indikált Permanens PF Normalis v. sinus bradycardia Chronotropiás incompetencia? AV vezetés Igen VVIR Nem VVI Nem Chronotropiás incompetencia Igen Chronotropiás incompetencia? Igen Nem Igen Nem DDDR DDD AAIR AAI Kamrai pacing AV szinkrónia

96 Köszönöm m a figyelmet!