Bradycardiák diagnosztikája és kezelése, PM indikációk

Átírás

1 Bradycardiák diagnosztikája és kezelése, PM indikációk DR. KÓNYI AT TILA PH.D EGYETEMI ADJUNKTUS PTE, KK, SZÍVGYÓGYÁSZATI KLINIKA

2 Bradikardiák klasszifikációja- patofiziológia 1. Ingerképzési zavar Sinus csomó (BINODÁLIS BETEGSÉG) 2. Ingervezetési zavar AV csomó His köteg Tawara szár Purkinje rostok

3 Bradikardia hemodinamikai hatásai Bradycardia /asystole cardiac output perfusion Symptoms CO 2 CO 2 O 2 AV dyssnchrony venous pressures Pacemaker Syndrome Symptoms O 2

4 Bradikardia etiológiai faktorai Ischaemia (ACS, MI, IA, SA) CMP Intrinsic sinus csomó betegség Vitium Intrinsic okok Kongenitális szívbetegség (pl.: ASD, VSD) Hipertonia Miokardiális infekció (IE,Lyme-carditisz, virális miokarditisz, diftéria), leggyakrabban aorta billentyű infekcióval társul (AV-blokk) Miokardiumot érintő rendszerbetegségek (sarcoidosis, kollagén vaszkuláris betegség (SLE, RA), scleroderma) Szívsebészeti beavatkozás után gyakran átmeneti, betegek 50%-ánál bradycardia, ill. AV blokk, JTSZB alakul ki. Minden esetben pull out pacemaker elektróda kerül beültetésre intraoperatívan. Extrinsic okok (Nem priméren kardiális ok) Gyógyszerhatás (antiaritmiás szerek, BB, Caantagonista, digoxin, ópiát, anesztetikum) Emelkedett intrakraniális nyomás (pl: SAV) Elektrolit zavar (hiperkalémia, hipermagnezémia, hiperkalcémia) Rendszeres, nagy igénybevételű sport Hipotermia Hipotireózis Hipoxia OSA (sleep apnoe) Fokozott vagus izgalom (carotis sinus hiperesztézia, vasovagalis reflex, mechanikus lélegeztetés, hányingerhányás, fájdalom, alvás)

5 Bradikardiák diagnosztikája 1. Panaszok, tünetek 2. Nyugalmi EKG 3. Holter- monitorozás, EKG távmonitorozás 4. ILR 5. Echocardiográfia, ergometria 6. Döntött asztal (head-up tilt table teszt- HUTT) vizsgálat 7. Carotis massage 8. Elektrofiziológiai vizsgálat 9. Coronarográfia 10. Farmakológiai tesztek 11. Home video

6 1. Panaszok, tünetek 1. - Szédülés, fulladás 2. - Gyengeség, terhelési intolerancia 3. - Syncope 4. - Súlyos esetben: hirtelen szívhalál 5. - Bradikardia miatt bekövetkező rövid eszméletvesztés: Moragni-Adams- Stokes szindróma Lényeges a megszédülés/eszméletvesztés előtti tevékenység tisztázása: borotválkozás/biztonsági öv becsatolás ( CSH)

7 2. EKG Hosszabb ritmuscsík általában tartós vezetési zavarnál egyértelmű diagnózist ad, de vannak buktatók Esetismertetés: 77 éves nő beteg 6 hónapja gyenge, fáradékony, 10 lépést sem tud megtenni 2 kardiológusnál is járt gyógyszeres terápiát változtatták ( B blokkoló elvonás), egyéb diagnosztikus lépés nem történt Panaszait idős kora okozza, illetve I. fokú AVB

8 3. Holter, EKG távmonitorozás 1. Holter: A beteg szívritmusa hosszabb ideig megfigyelhető, 24 óra-1 hét A beteg tudja jelezni panaszát Hátránya : kényelmetlen, limitált idő 2. EKG távmonitorozás: Telefonos rendszerek pl: Cardy-online 1.Előnye: hosszú ideig a betgenél lehet, könnyen használható, inetreneten követhető 2. Hátránya: hirtelen, prodroma nélküli eszméletvesztésnél nincs ideje a betegnek feltenni silent ritmuszavarokat nehéz elkapni mozgáskorlátozottság esetén csak segítővel alkalmazható beteg kompliance fontos kérdés

9 4. Loop recorder (ILR) - Subcután beültethető eszköz, 3-4 évig is üzemelhet - Bizonyos fajtái interneten is követhető (Biotronik- Biomonitor) - Egyenlőre limitálja az ára

10 5. Echokardiográfia, ergometria - A bradikardiák esetén is állhat organikus betegség a háttérben (pl: ischaemia, IE)- ilyen esetben echokardiográfia fontos plusz információt ad - Ergometria: Kronotrop inkompetencia, terhelésre jelentkező syncope, ischaemia provokálása

11 6. Tilt teszt (Head-Up Tilt Teszt, HUTT) - Vasovagális syncope diagnosztikája ban döntött asztal, min fekvés RR, EKG monitorozás - esetenként nitrát vagy isoproterenol érzékenyítés - Senzitivitása: 75%, specificitása: 93% - a beteg megtanulhatja a prodromális panaszokat Cardioinhibitoros Vasovagális syncope Vasodepresszor Kevert

12 7. Carotis massage - A carotis sinusban elhelyezkedő idegvégződések kompressziója a szívműködést lelassítja (cave: carotis szűkület!!) - Itt is vasovagális, cardioinhibitoros, valamint kevert forma lehet - Ha 3 sec-ot meghaladó asystolia (sinus arrest, III.f AVB), vagy 50%-nál nagyobb frekvencia drop, vagy 50 Hgmm-nél nagyobb RR esés - Időseknél 39%-ban pozitív lehet, ezért a klinikummal együtt kell mindig értékelni!! - Két oldal között tartsunk 2 perc szünetet

13 8. Elektrofiziológiai vizsgálat A bradikardiák esetén a vizsgálat specificitása és szenzitivitása alacsony Negatív EP utáni ILR beültetés után 30 %-ban található parox. AVB Alacsony az EP negatív prediktív értéke - Bizonyos esetekben, ha non-invazív módszrerekkel a sinuscsomó kóros működése nem igazolható, hasznos lehet az EP -Sinuscsomó automácia vizsgálata (SNRT- sinuscsomó feléledési idő : kóros 1.6 vagy 2 s, vagy 525 ms a korrigált SNRT) - Sinuatrialis vezetési idő mérése - Sinuscsomó refrakter periódus - AV blokk esetén a blokk pontos helyének meghatározása (intra-, infra-his)

14 9. Coronarográfia Gravis spazmus készség talaján kialakuló tranziens ischaemia és AVB RCA plakk- ischaemia, AVB

15 10.Farmakológiai tesztek - Sinuscsomó betegség esetén használtuk főképp - Manapság ritkább az alkalmazása Procainamid teszt- HV idő megnyúlás vizsgálata ( egészségesekben moderált megnyúlás 10-20% (55-80 ms)) nagyobb megnyúlás esetén nagyobb valószínűséggel lesz spontán II.-III. fokú infra His blokk Atropin teszt Autonóm blokád (atropin + propranolol) Adenozin/ATP teszt- His- Purkinje rendszerre kevés hatással van- ha 10 sec feletti AVB alakul ki akkor PM szükséges lehet

16 11. Home video - a 2018-as Syncope guideline tartalmazza - ismeretlen eredetű syncope esetén hasznos, ha családtag felvételt tud készíteni a syncope körüli, vagy alatti eseményekről

17 Bradikardiák fajtái Zavar típusa Bradikardia fajtája Jellemzője Ingerképzési zavar sinus csomó betegség (SSS) sinus arrest, sinus bradikardia, tachy-brady szindróma, chronotrop inkompetencia Ingerületvezetési zavar sino-atrialis (SA)-blokk: a sinus csomóban keletkező ingerület nem vagy lassan terjed a pitvari vezetőkötegekre I. fokú AV-blokk megnyúlt AV-vezetés, PQ>0.20s, P:Q aránya 1:1 II. fokú AV-blokk (Mobitz I.) II. fokú AV-blokk (Mobitz II.) III. fokú AV-blokk (Wenckebach) P:Q x : x-1 ; PQ folyamatosan nyúlik P:Q = x:x-y; PQ fix - ált. infra-his (40-80% rizikó III. fokú AV blokk kifejlődésére, tachykardia alatt romlik P-asystolia- pótritmus nélkül vagy pótritmussal (junkcionális vagy kamrai) bifascikuláris/trifascikuláris blokk

18 Sinuscsomó diszfunkció 1. Sinus bradycardia 2. Sinus arrest 3. SA block 4. Brady-tachy szindróma 5. Kronotrop inkompetencia

19 1. Sinusbradikardia - A sinuscsomó betegség leggyakoribb megjelenési formája - Ébrenléti állapotban 50/min (40/min) alatti frekvencia (klinikum számít) - Akár dekompenzációhoz is vezethet

20 Sinusleállás-arrest - Egészségesekben is jelentkezhet- 2 sec alatti általában - a sinus leállás időtartama nem egész többszöröse az alap ciklushossznak- így különíthető el az SA blokktól! - 3 sec felett Sinuscsomó betegség jele - Adams-Stokes rohamot okozhat frekvencia P-P távolság R-R távolság P wave P:QRS ráció PR Intervallum QRS szélesség változó Irregularis Irregularis van, kivéve arrestnél 1:1, asszociált Normal Normal

21 Sinu-atrialis Exit Block - felosztása hasonló, mint az AV blokknak - I. fokú SA blokk a sinus aktivációjától a pitvar aktivációig terjedő idő megnyúlik (felszíni EKG-val nem diagnosztizálható) - II. fokú SA blokk Mobitz I. SA vezetési idő egyre kisebb mértékben nyúlik, ezért paradox módon a legrövidebb PP után jön a pauza - II. fokú SA blokk Mobitz II. változatlan PP intervallumok után pauza - III. fokú SA blokk- általában alsóbb pitvari escape ritmusa van a betegnek

22 Bradikardia-Tachikardia szindróma A sinuscsomó betegség nagy százalékában ez a forma jelentkezik A tachikardia leggyakrabban PF vagy pitvari tachikardia Gyakori a konverziós pauza Általában PM kell, mert a tachikard epizódot egyébként nem lehet megfelelően kezelni

23 Kronotróp inkompetencia - A szív nem képes a szívfrekvenciát a terhelés által igényelt szintre emelni - Ez terhelési intoleranciához, a QoL romlásához vezet - Növeli a major kardiovaszkuláris események számát és a mortalitást - Normál aerob terhelésnél a Vo max kb. 4x értékre növekedik- ehhez minimum 2.2-szeres frekvenciaemelkedés szükséges - A CI fontossága a mindennapi gyakorlatban eléggé alul értékelt

24 AV Block I. fokú AV-Blokk II. fokú AV-Blokk Mobitz I és II III. fokú AV-Blokk Bifaszcikuláris és trifaszcikuláris blokk

25 I. fokú AV-blokk Felületi EKG-n P-Q hosszabb 200 msec-nál Valamennyi P levezetődik Ennek megfelelően a kamra működés regularis Általában benignus, ritkán progrediálódik De, ha 300 msec fölé nő a PQ idő- PM szindróma szerű tüneteket okoz

26 Mobitz I. tipúsú II. fokú AV blokk (Wenckebach Blokk) - Típusos esetben a PR intervallum növekedés mértéke fokozatosan csökken, így az R-R ciklus is, végül a blokkolt P-hez tartozó szünet rövidebb, min két P-P távolság - leggyakoribb pitvar-kamrai vezetődési arány 3:2, vagy 4:3 (leggyakrabban az AV csomóban van a blokk, ritka a His-kötegi (intra-his blokk) vagy distalisabban - Ha az AV csomóban blokkol az általában jó indulatú, ritkán progrediál

27 Mobitz II. tipúsú II. fokú AV blokk A blokkolt P előtti P-R intervallum konstans Az átvezetett ütésnél a P-P és R-R táv egyforma A szünet pont két P-P távolság összegével egyenlő

28 III. fokú AV blokk totális AV blokk Pitvar-kamrai disszociáció Kialakulhat az AV csomó, a His-köteg és a Tawara-szárak területén is Minél disztálisabb a blokk, annál szélesebb QRS-komplexusú kamrai pótritmust látunk Alsóbb rendű ingerképzésnél a kiindulásnak megfelelő szárblokk mintázat- alacsony frekvenciájú kamra (25-30/ min)- atropinra nem gyorsul His-kötegtől proximálisan kialakult blokknál- a QRS szűk, a kamrafrekvencia magasabb (38-50/ min) Lehet kongenitális ( AV csomó fejlődési zavara), és szerzett is

29 Bi- és Trifaszcikuláris blokk - Komplett Bifaszcikuláris blokk: - leggyakoribb ok koszorúér betegség -3 típusa van (Inkomplett bilaterális szárblokk): JTSZB+bal anterior fascikuláris blokk JTSZB+ bal posterior fascikuláris blokk JTSZB vagy BTSZB + inkomplett AV átvezetéssel (és annak helye a His kötegtől distalisabban van) - Jelentősége: III. fokú, komplett blokk lehet belőle!! - Komplett Trifaszcikuláris blokk: -komplett AVB és a teljes blokk előtt a vezetőrendszer mindhárom ágában vezetéskárosodás kimutatható

30 Bradikardiák kezelése 1. Nem eszközös terápia: - extrinsic faktorok eliminálása (gyógyszerhatás, kiváltó nem kardiális betegség kezelése) - tachycardizáló gyógyszerek (akut esetben: atropin, inotrop szerek), régen: Diaphyllin, Depressan - VVS esetén: oktatás, speciális tréning (ortosztatikus tréning), folyadék bevitel, kiváltó szituációk kerülése 2. eszközös terápia: akut esetben: ideiglenes PM, külső (transdermális pace) csak átmenetileg használjuk végleges PM implantáció

31 Pacemaker kezelés 1950-ben John Hopps kanadai mérnök készítette el az első pacemakert Ekkor még a konnektortól a beteg nem tudott távol menni- mivel saját áramforrása nem volt az első mai értelemben implantált PM A PM kezelés lehet ideiglenes (transzkután, transzvénás, transzösofágeális, pull-out)

32

33 Pacemaker üzemmódok : NBG/NASPE kód I. Ingerlés helye II. Érzékelés helye III. Irányítás módja IV. Programoz-ható funkciók V. Speciális funkciók A: pitvar (Atrium) A: pitvar (Atrium) I: gátlás (Inhibited) M: multiprogramozható P: anti-tachycardia pacing V: kamra (Ventricle) V: kamra (Ventricle) T: ingerlés (Triggered) R: frekvenciaválasz (rate responsive) S: sokk - CV, defibrilláció D: mindkettő (Dual) D: mindkettő (Dual) D: mindkettő (Dual) C: kommunikáció D: P+S S: A vagy V (Single) 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem

34 PM beültetést igénylő bradikardiák klasszifikációja- ESC Guideline

35 A pacemaker típusának kiválasztása az adott ritmuszavarnak megfelelően Ritmuszavar Optimális Nem javasolt Sick sinus szindróma AAI, AAIR, DDD, DDDR VVI, VDD AV blokk VDD, DDD AAI, AAIR SSS+AVB DDDR AAI, AAIR Parox. PF+AV abláció DDD, DDDR AAI, AAIR Carotis sinus hiperesztézia DDD AAI, VDD Vasovagalis syncope DDD, DDDR (CLS!!!) AAI, VDD, VVI LQTS DDD, DDDR AAI PF (permanens) VVI, VVIR (+rate smoothing) DDD, AAI

36 PERZISZTENS BRADIKARDIA 1. SCSB PM indokolt, ha a bradikardia és tünetek összekapcsolhatóak 2. SCSB- PM indokolt lehet, ha a bradikardia és tünetek valószínűleg összefüggenek, de nincs egyértelmű evidencia 3. SCSB- reverzibilis ok áll a háttérben vagy tünetmentes- PM nem indokolt 1. Szerzett AV blokk III. f vagy Mobitz IIfüggetlenül a tünetektől PM indokolt 2. Szerzett AV blokk - Mobitz I, mely tüneteket okoz vagy intra- vagy infra His lokalizációjú a blokk EP alapján-pm indokolt lehet 3. Szerzett AV blokk- reverzibilis ok- PM nem indokolt

37 PM üzemmód választás perzisztens bradicardia esetén 1. a. SCSB esetén kétüregű PM indokolt, a PF és stroke rizikó csökkentése céljából, valamint a PM syndroma kivédése miatt 2. b. Rate-reszponzív PM kell, ha a betegnek CI, főképp fiatal, aktív betegnél 3. Szerzett AVB esetén kétüregű PM-re kell törekedni a PMS elkerülése végett 4. Permanens PF esetén kamrai pace javasolt rate-reszponzív funkcióval

38 INTERMITTÁLÓ BRADIKARDIA 1. SCSB-dokumentált panasz alatti bradikardia, melynek hátterében sinus arrest, SA blokk áll PM indokolt 2. Intermittáló III. vagy II. fokú intrinsic AVB- PM indokolt vagy afeletti korú beteg, visszatérő nem megjósolható reflex syncope és dokumentált panasz alatti pausa, melynek hátterében sinus arrest vagy AVB (vagy a kettő kombinációja) áll- PM indokolt lehet 4. Anamnézisben syncope és dokumentált 6 sec feletti sinus arrest, SA vagy AV blokk- PM indokolt lehet 5. Reverzibilis okból kialakult bradikardia

39 1. Dokumentált intermittáló bradikardia esetén a spontán AV átvezetés megtartása javasolt 2. Reflex syncope esetén javasolt kétüregű PM, rate hysterezissel

40 PM indikáció Tawara-szárblokk esetén 1. Tawara-szárblokk, ismeretlen eredetű syncope és pozitív EP vizsgálat esetén (HV idő 70 ms) - PM beültetés indokolt 2. Alternáló szárblokk tünetekkel vagy anélkül- PM indokolt 3. Szárblokk és ismeretlen eredetű syncope esetén, még ha a vizsgálatok nem diagnosztikusak is PM beültetés lehet indokolt 4. Aszimptomatikus Tawara szárblokk esetén a PM beültetés nem indokolt

41

42 PM indikáció nem dokumentált reflex syncope esetén 1. PM beültetés indikált dominálóan kardioinhibitoros CSH és visszatérő syncope esetén 2. PM lehet indokolt TILT teszt által indukált kardioinhibitoros reakció esetén, amennyiben visszatérő syncope lép fel, és a beteg 40 év feletti, és az alternatív terápia hatástalan 3. PM nem indokolt dokumentált kardioinhibitoros reflex hiánya esetén

43 PM üzemmód választás nem dokumentált reflex syncope esetén 1. CSH esetén kétüregű PM indokolt (CLS!) 2. Tilt-teszt indukálta cardioinhibitoros syncope esetén kétüregű PM indokolt (CLS!) 3. Alacsonyabb alapfrekvencia és ratehysterezis beállítása javasolt, a natív AV átvezetés és ritmus megtartása végett

44 PM indikáció megmagyarázhatatlan syncope esetén 1. Megmagyarázhatatlan syncope esetén a PM implantáció hasznos lehet, ha az ATP teszt pozitív 2. Ha nincs egyértelmű bizonyíték bradikardiára, vagy vezetési zavarra, akkor PM nem idokolt syncope esetén 3. Megmagyarázhatatlan elesés esetén a PM nem indokolt