A Parkinson-kór és a vezetés

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY A Parkinson-kór és a vezetés Bizonyítékokon alapuló összefoglaló Alexander M. Crizzle, PhD, MPH Sherrilene Classen, PhD, MPH, OTR/L Ergun Y. Uc, MD Levelezési cím: Dr. Crizzle: acrizzle@sympatico.ca KIVONAT Egyre több a Parkinson-kórban szenvedô betegek gépjármû-vezetési alkalmasságával foglalkozó tudományos közlemény, amely arról számol be, hogy a Parkinson-kóros betegek vezetési teljesítménye rosszabb az egészséges vezetôkéhez képest. A Parkinson-kór egy komplex neurodegeneratív betegség, amely motoros, kognitív és vizuális zavarokhoz vezet, amelyek bármelyike befolyásolja a vezetésre való alkalmasságot. Ebben az összefoglaló dolgozatban áttekintjük a Parkinson-kóros betegek vezetési teljesítményét (úttesten és szimulátorban) vizsgáló tanulmányokat, kimeneteli mutatóik és prediktoraik alapján. Számos adatbázisban végeztünk keresést és (99-bôl) 25 elsôdleges tanulmányt találtunk, amelyek mind angol nyelven íródtak. Az American Academy of Neurology kritériumrendszerének használatával a tanulmányokat az evidencia osztálya alapján kategorizáltuk (I IV, ahol az I jelöli a legmagasabb szintû evidenciát) és elkészítettük az ajánlásokat (A szint: prediktív/nem prediktív; B: valószínûleg prediktív/nem prediktív; C: lehetséges, hogy prediktív/nem prediktív; U: nincs ajánlás). A rendelkezésre álló II. és III. osztályú tanulmányok alapján számos különbözô, kognitív, vizuális és motoros funkciót vizsgáló mutatót találtunk, amelyek különbözô evidenciaszinteken (általában B vagy C) prediktívnek bizonyultak az úttesten, illetve szimulátorban végzett vezetési teljesítményre nézve. Ahhoz, hogy a törvényhozók és a klinikusok bizonyítékokon alapuló irányelveket hozhassanak létre, a Parkinson-kórban szenvedô betegek gépjármû-vezetési teljesítményének definitív prediktoraira vonatkozó, A szintû ajánlásokat biztosító, I. osztályú tanulmányokra van szükség. Eredeti megjelenés: Neurology 2012;79: RÖVIDÍTÉSEK ADL=(activities of daily living) napi aktivitás; AVLT=(Auditory Verbal Learning Test) Hallás Utáni Verbális Tanulási Teszt; BVRT=(Benton Visual Retention Task) Benton-féle Vizuális Retenciós Feladat; CDR=(Clinical Dementia Rating Scale) Klinikai Dementia Értékelôskála; CDRS=(certified driving rehabilitation specialist) szakképzett jármûvezetési rehabilitációs specialista; H&Y=Hoehn & Yahr; HVLT=(Hopkins Verbal Learning Test) Hopkins-féle Verbális Tanulási Teszt; JOLO=(Judgment of Line Orientation) Vonalak Irányultságának Megítélése; MMSE=(Mini-Mental State Examination) Mini-Mental Státusz Vizsgálat; ROCF=(Rey- Osterrieth Complex Figure Test) Rey Osterrieth-féle Összetett Figura Teszt; UFOV=(Useful Field of View) Hasznos Látómezô; UPDRS=(Unified Parkinson s Disease Rating Scale) Egyesített Parkinson-kór Értékelôskála. Kiegészítô adatok a honlapon találhatók A Parkinson-kór típusos motoros tünetein túl a Parkinson-kórban szenvedő betegeknél kialakulhat kognitív zavar/ dementia, érzelmi zavarok (például: apátia és diszinhibíció), illetve vizuális érzékelésbeli defektusok, amely tünetek gyakran nem reagálnak a dopaminerg gyógyszerekre. 1,2 Mindezek a Parkinson-kór kezelésére használt hatóanyagok vérszintjének időbeli változásához köthető különböző válaszreakciókkal (például: on-off jelenség), illetve ezen hatóanyagok lehetséges mellékhatásaival együtt károsíthatják a gépjármű-vezetési képességet, s potenciálisan megemelhetik az ütközéses balesetek kockázatát. 3,4 A biztonságos vezetés képessége már a korai Parkinson-kórban is károsodhat Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a romló járművezetési teljesítmény összefüggéseket mutat a kontrasztérzékenység, 13,16 a vizuális feldolgozás, 5,10,16,17 a set-shifting (kategorizálási szabály megváltozásának felismerése és váltás), 8,10,11,13 valamint pszichomotoros sebesség 5,11 13,16 Parkinson-kórban előforduló zavaraival. A Parkinson-kórosok körében előforduló közlekedési balesetekre vonatkozóan azonban nincsenek megalapozott epidemiológiai adatok Egy retrospektív felmérés szerint a 2-es és 3-as Hoehn Yahr- (H&Y) stádiumban lévő betegek körében szignifikánsan magasabb az ütközéses balese- Munkahelyi háttér: Department of Aging and Geriatric Research (A.M.C.) és Department of Occupational Therapy (A.M.C., S.C.); Institute for Mobility, Activity and Participation (S.C.), University of Florida, Gainesville, FL, USA; Department of Neurology (E.Y.U.), University of Iowa; Neurology Service (E.Y.U.), Veterans Affairs Medical Center, Iowa City, IA, USA. Anyagi háttér: Az anyag alapjául szolgáló munkát támogatta részben a Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Rehabilitation Research and Development (1-B6261R, Merit Review Award, PI: EYU, ; 2-I01 RX , Merit Review Award, PI: EYU, ), és a National Institute of Neurological Disorders and Stroke grant R01 NS (PI: EYU, ) a NIH részéről. A szerzők kizárólagos felelősséget vállalnak a kézirat tartalmáért, amely nem feltétlenül tükrözi a támogató társaságok hivatalos álláspontjait. Érdekeltségek: Az érdekeltségek teljes listája a Neurology.org honlapon található. A szerzők által relevánsnak ítélt érdekeltségek amennyiben vannak a cikk végén olvashatók. 26 Copyrigt 2012 by American Academy of Neurology 3. évfolyam, 1. szám, augusztus

2 tek kockázata, mint az egészséges kont roll po pu lá ció ban. Azonban nincs evidencia arra, hogy 1-es H&Y-stádiumban lévő betegek esetében ez a kockázat magasabb lenne a kontrollpopuláció kockázatánál. 20 Egy másik tanulmány szerint a Parkinson-kóros betegek 82%-a rendelkezik érvényes jogosítvánnyal, és 60%-uk még mindig vezet. A jogosítvánnyal rendelkező betegek közül 15%-uk nyilatkozta, hogy az elmúlt öt évben érintett volt autóbalesetben, 11%-uk vétkesként. 21 Azonban nem tisztázott, hogy ez az ütközési ráta magasabb-e Parkinson-kórban, mint általában, mivel a vizsgálatba nem vontak be összehasonlítási célzattal kormegoszlásban és nemarányban illesztett kontrollokat. 21 Egy nemrégiben közölt, Parkinson-kórban szenvedő és neurológiai betegségtől mentes autóvezetőket összehasonlító, prospektív kohorsztanulmány nem talált egyértelmű kapcsolatot a Parkinson-kór és a ténylegesen bekövetkező ütközések előfordulása között. 22 A mai napig nem áll a kezelőorvosok rendelkezésére bizonyítékokon alapuló gyakorlati útmutató a Parkinson-kóros betegek vezetési képességeinek megítéléséhez. Az American Medical Association kezelőorvosoknak szóló ajánlása a vezetéssel kapcsolatos döntéseket a motoros és a kognitív zavarok, a dopaminerg gyógyszerekre adott válasz, illetve gyógyszerek okozta mellékhatások alapján javasolja meghozni. 23 A National Highway Traffic Safety Administration 18 és a Federal Motor Carrier Safety Administration 24 által kialakított útmutató a betegek vezetési képességeinek felméréséhez multidiszciplinaritásra épülő, eseti elbírálást javasol, a betegség egyénenként változó természete és igen variábilis progressziója miatt. Világos útmutatók hiányában a klinikusok csupán szubjektív döntést tudnak hozni a vezetésre való alkalmasságról. 25,26 Ez problematikus lehet, hiszen az orvosok/neurológusok gyakran túlbecsülik a Parkinson-kórban szenvedő betegeik vezetési képességeit Továbbá, a Parkinson-kórban szenvedő járművezetők esetleg elhallgathatnak betegségükkel kapcsolatos információkat a jogosítvány megújításakor, vagy nem fogadják meg a kezelőorvosuk arra vonatkozó tanácsát, hogy ne vezessenek többet autót. 27 Mindezek miatt kritikus fontosságú, hogy legyen útmutató a Parkinson-kóros személyek vezetési képességeinek klinikai megítélésére. Azonban az evidenciaszintek meghatározása a Parkinson-kór és a vezetés összefüggéseiről készült korábbi tanulmányok során igen nehéznek bizonyult, főként az inkonzisztens eredmények és az eltérő módszertani megközelítések miatt. Egy nemrégiben publikált összefoglaló közlemény szerint az eredményekben mutatkozó diszkrepancia a következő tényezőknek tudható be: 1. különböző mintaméret; 2. eltérő osztályozási skálák alkalmazása; 3. a tünetek heterogenitása; 4. a betegek súlyosság szerinti osztályozásának hiánya; 5. a vezetési teljesítmény megítélésére alkalmazott eltérő módszerek. 26 A jelen összefoglaló dolgozat célja, hogy úttesti és szimulátoros vezetést vizsgáló tanulmányok eredményei alapján felmérje a vezetési alkalmasság prediktorainak evidenciaszintjét, és ajánlásokat fogalmazzon meg a vezetési teljesítmény megítélésére. MÓDSZEREK A Parkinson-kór és a vezetés kérdéskörét vizsgáló elsődleges tanulmányokat kerestünk és elemeztünk. Az elsődleges tanulmányok közé csak empirikus és eredeti, szakmailag lektorált, publikált kéziratok tartoztak. 28 Elsősorban azokra az evidenciákra összpontosítottunk, amelyeket a Parkinson-kóros személyek vezetési képességének és teljesítményének megítélésére használtak. Az áttekintést a következő keresési kritériumok alapján végeztük el: keresés a szakirodalomban, beválasztási/ kizárási kritériumok megfogalmazása, illetve az evidenciák osztályozása és ajánlások megfogalmazása. Az orvostudományt, az egészségtudományt, a pszichológiát és a társadalomtudományt reprezentáló adatbázisokban (például: PubMed, CINAHL, Web of Science és Google Scholar) a következő kulcsszavak, keresési kifejezések és MeSH címsorok (Medical Subject Headings) használatával futtattunk keresést: Parkinson s disease (Parkinson-kór), driving (vezetés), automobile (gépjármű), driving performance (vezetési teljesítmény), driving ability (vezetési képesség), simulator (szimulátor), simulated test (szimulátoros vizsgálat) és road test (úttesti vizsgálat). Footnote chasing eljárás (releváns tanulmányok referencialistáiban és lábjegyzeteiben végzett másodlagos forrásazonosítás) segítségével is találtunk kéziratokat. Kizártuk azokat a vizsgálatokat, amelyek előtti publikációk (mivel 1995 előtt csupán kevés tanulmányt közöltek); 2. duplikátumok; 3. nem elsődleges tanulmányok; 4. kvalitatív vagy deskriptív természetűek; 5. pszichometrikus felépítésűek (például: tesztelés-újratesztelésen [test-retest], értékelő megbízhatóságán [rater-reliability] vagy a mérések érvényességén [validity of measures] alapulnak); 6. a vezetési képességet nem szerepeltetik az elsődleges kimeneteli változóik között; 7. vegyes összetételű populációt vizsgálnak (például: Parkinson-kóros és Alzheimer-kórosok vegyesen); 8. kérdőíves felmérésen alapulnak. Beválogatásra az 1995 és 2011 között publikált, elsődleges, szakmailag lektorált, a Parkinson-kór és a vezetési teljesítmény kapcsolatát empirikus úton vizsgáló tanulmányok kerültek. A keresés 57 absztrakttal rendelkező citációt talált. Az absztraktok áttekintése után 32 vizsgálatot kizártunk, mivel kilenc nem elsődleges tanulmány volt; 11 nem használta az autóvezetést elsődleges kimeneteli végpontként; három szakértői véleményen alapult; hármat 1995 előtt publikáltak; kettő nem angol nyelven íródott; három deskriptív volt; és egy pedig pszichometrikus felépítésen alapult. A fennmaradó 25 tanulmány minden beválasztási kritériumnak megfelelt, s ezeket kritikai értékelés alá vetettük, osztályoztuk és szintézisbe hoztuk. Bizonyítékokon alapuló osztályozások és ajánlások. A Par kin son-kóros autóvezetőket vizsgáló tanulmányok evidenciaszintjének megállapításához az American Academy of Neurology által felállított osztályozási kritériumrendszert használtuk. 29 Ugyanezeket az útmutatókat használtuk az ajánlások megfogalmazásakor, miután a tanulmányokat a megfelelő módon osztályoztuk. Amint az 1. táblázat is bemutatja, a következő paramétereket használtuk a cikkek osztályozásakor (I IV, ahol az I. osztály jelenti a legmagasabb evidenciaszintet), valamint az ajánlások megfogalmazásakor: A C szintek (ahol az A szint a kimenetel szempontjából prediktív vagy nem prediktív, a B szint a kimenetel szempontjából valószínűleg prediktív vagy nem prediktív és a C szint a kimenetel szempontjából lehetséges, hogy prediktív vagy nem prediktív kategóriájú ajánlásokat jelenti) és U szint (amennyiben a rendelkezésre álló információ elégtelen vagy az eredmények ellentmondóak). A tanulmányok osztályozása és az ajánlások szintjének megállapítása konzisztens volt a három bíráló között, 92%-os egyezéssel. Az értékelők véleménye közötti kezdeti különbségeket közös megbeszéléssel oldottuk fel, és konszenzus alapján osztályoztuk az érintett tanulmányokat. EREDMÉNYEK Az elsődleges tanulmányok leírása. A 25 azonosított tanulmány 1998 és 2011 között jelent meg. Tizenhárom tanulmány számolt be szövetségi vagy alapítványi forrású anyagi támogatásról. 16 tanulmány az úttesten történő vezetést vizsgálta, 19 és 154 közötti elemszámmal. Az úttesten történő vezetést vizsgáló tanulmányok felépítése döntően prospektív volt 27

3 1. táblázat Az AAN tanulmányok osztályozására és bizonyítékokon alapuló ajánlások elkészítésére szolgáló kritériumrendszere 29 I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály A cikk rangsorolása osztály alapján Az evidencia a standard kritériumok alapján a feltételezett egészségügyi állapotban levô személyek széles spektrumát vizsgáló prospektív tanulmányból származik. A vizsgálatot vakon kell kiértékelni. A vizsgált állapot minden vizsgálati alany esetében vagy jelen van, vagy nincs. Az evidencia a standard kritériumok alapján a feltételezett egészségügyi állapotban levô személyek szûk spektrumát (n < 100) vizsgáló prospektív tanulmányból, vagy megalapozottan a szóban forgó egészségügyi állapotban lévô betegek széles spektrumát vizsgáló retrospektív tanulmányból származik, kontrollszemélyek széles spektrumával való összehasonlításban. Az evidencia olyan retrospektív tanulmányból származik, ahol mind a megalapozottan a szóban forgó egészségügyi állapotban lévô személyeknek, mind a kontrollszemélyeknek csupán szûk spektrumát vizsgálták (n < 100). A referenciastandardot, amennyiben nem objektív, a vizsgálatot végrehajtó személytôl különbözô személy alkalmazza. Bármilyen felépítésû tanulmány, ahol a vizsgálatkiértékelés nem független, vagy az evidencia pusztán szakértôi véleményen, vagy (kontroll nélküli) deskriptív esetek sorozatán alapul. A szint B szint C szint U szint Rangsorolás ajánlás alapján Ajánlás: Megalapozottan hatékony/ hasznos vagy prediktív, vagy nem. Javasolt megtenni vagy nem javasolt megtenni. Ajánlás: Valószínûleg hatékony/ hasznos vagy prediktív, vagy nem. Megfontolandó vagy nem megfontolandó. Ajánlás: Lehetséges, hogy hasznos vagy prediktív, vagy nem. Talán megfontolható vagy talán nem érdemes megfontolni. Nincs ajánlás. Az ajánlással való rangsorolás feltétele Két konzisztens I. osztályú tanulmányt vagy egy olyan I. osztályú tanulmányt igényel, ahol a hatás nagy, és minden kritérium teljesül. Legalább egy I. osztályú tanulmányt vagy két konzisztens II. osztályú tanulmányt igényel. Legalább egy II. osztályú tanulmányt vagy két konzisztens III. osztályú tanulmányt igényel. A rendelkezésre álló adatok elégtelenek vagy ellentmondásosak. A jelenlegi tudás vagy vizsgálatok ismeretében a kezelés hatásossága nem bizonyított. AAN=American Academy of Neurology. (n=15), csupán egy tanulmány volt retrospektív. A kilenc, szimulátoros tanulmány közül nyolc volt kísérletes és egy kvázi-kísérletes. A Parkinson-kóros vizsgált betegek elemszáma 6 és 67 között volt. A résztvevők betegségének súlyossága enyhe, illetve közepes volt az összes tanulmányban. A Parkinson-kór diagnózisát mindegyik tanulmányban neurológus vagy mozgászavar-specialista állította fel, bár csupán három tanulmány számolt be arról, hogy az UK Brain Bank kritériumrendszerét alkalmazta a Parkinson-kór diagnózisának felállításához. 5,16,29 A legtöbb tanulmány továbbá vizsgálta a résztvevők kognitív funkcióját is. Habár csupán öt tanulmány zárt ki résztvevőket kognitív szűrővizsgálat alapján. Négy tanulmány az MMSE (Mini-Mental Státusz Vizsgálat, Mini-Mental State Examination) pontrendszerben 24 pontot elért alanyokat zárta ki, 8,9,15,16 egy tanulmány a <26 MMSE-pontot elért alanyokat zárta ki, 7 míg egy másik tanulmány a CDR (Klinikai Dementia Értékelőskála, Clinical Dementia Rating Scale) pontrendszerben 1 pontot elért személyeket zárta ki a vizsgálatból. 30 Az evidencia szintje, következtetések és ajánlások. A dolgozatunkba bevett 25 elsődleges tanulmány összefoglalását (cím, szerzők, megjelenési év, anyagi háttér, elsődleges cél, mintapopuláció jellemzői, független és kimeneteli változók, felépítés, legfontosabb eredmények, evidenciaszint és konklúziók) az e-1 táblázat mutatja be, amely a Neurology weboldalán ( elérhető. A most következő fejezetekben az úttesten, illetve szimulátorban produkált vezetési teljesítmény prediktoraival kapcsolatos eredményeket, következtetéseket és ajánlásokat tárgyaljuk az 1. táblázatban feltüntetett kritériumok alapján. Úttesten végzett vizsgálatok. Eredmények. Az áttekintés 12 II. osztályú 5,7 13,15 17,25,30 és négy III. osztályú tanulmányt azonosított. Csak 2/16 úttesten történő vezetést vizsgáló tanulmány alkalmazott CDRS (szakképzett járművezetési rehabilitációs specialista, certified driving rehabilitation specialist) szakembert az úttesten végzett vizsgálatok lebonyolítására. Következtetés. A 12 II. osztályú tanulmányból 11 tanulmány szerint a Parkinson-kóros betegek vezetési teljesítménye szignifikánsan rosszabb (p < 0,05) az egészséges kontrollokéhoz képest. 5,7,8,10 13,15 17,25 Egy tanulmány esetében nem lehetett definitív következtetéseket levonni, mivel nem használt kontrollcsoportot az úttesten történő vezetési képesség összehasonlításához. 30 Bár a legtöbb Parkinson-kóros beteget biztonságos vezetőnek véleményeztek, a vezetést potenciálisan befolyásolni képes zavarok már a Parkinson-kór korai stádiumában is nyilvánvalóak voltak. Hat tanulmánynak sikerült azonosítani olyan klinikai tényezőket, amelyek prediktívek voltak a járművezetési teljesítményre nézve, 5,10,12,13,17,30 míg csupán egy tanulmánynak nem. 9 A vezetési teljesítményt megjósolni képes változók eltérőek voltak az egyes tanulmányokban, amint azt az e-1 táblázat is bemutatja. Mivel az eredmények kevertek voltak arra vonatkozóan, hogy mely klinikai tesztek prediktívek a vezetési teljesítményre nézve, a vezetési teljesítmény predikciójára vonatkozó következtetéseket a tanulmányokban alkalmazott egyes vizsgálati módszerekre/végpontokra lebontva vizsgáltuk meg és állítottuk fel (például: UFOV [Hasznos Látómező, Useful Field of View], MMSE). A betegség súlyossága/időtartama. Következtetéseink szerint a gyógyszerhatás alatt álló betegek állapotára adott UPDRS (Egyesített Parkinson-kór Értékelőskála, Unified Parkinson s Disease Rating Scale) motoros pontértékek valószínűleg nem prediktívek a vezetési teljesítményre nézve, kilenc II. osztályú 5,7,10 13,15 17 és három III. osztályú 31,32,34 tanulmány alapján. Azonban két II. osztályú tanulmány alapján 5,17 az off periódusban adott UPDRS motoros pontértékek következtetéseink szerint valószínűleg prediktívek a vezetési teljesítményre nézve. Arra a következtetésre jutottunk továbbá, hogy a H&Y-stádiumok valószínűleg nem prediktívek a vezetési teljesítményre nézve, négy II. osztályú 5,15,16,30 és két III. 28

4 osztályú 33,34 tanulmány alapján. Nem tudtunk konklúzív ajánlásokat megfogalmazni a Webster-féle osztályozási skála használatára vonatkozóan. A betegség fennállásának időtartama következtetéseink szerint valószínűleg nem prediktív a vezetési teljesítményre nézve, hat II. osztályú 12,13,15 17,28 és egy III. osztályú 31 tanulmány alapján. Látásvizsgálat. Hat II. osztályú tanulmány 5,11 13,16,17 és egy III. osztályú tanulmány 31 vizsgálta a betegek kontrasztérzékenységét. Öt tanulmány Pelli Robson-táblát (négy II. osztályú 11 13,16 és egy III. osztályú 31 ) és két II. osztályú tanulmány Optec ,17 látásvizsgáló berendezést használt a kontrasztérzékenység vizsgálatára (az értékelés kvalitatív volt: elfogadható vagy károsodott). Következtetéseink szerint a kontrasztérzékenység valószínűleg prediktív a vezetési teljesítményre nézve. A látásélességet hat II. osztályú 5,10 13,16 és egy III. osztályú tanulmány 31 vizsgálta. Bár a legtöbb tanulmány szerint a látásélességnek nem volt prediktív értéke a vezetési teljesítményre nézve, egy II. osztályú tanulmányban a távolra látás élessége prediktív volt az úttesten elkövetett vétkes hibákra nézve. 13 Vizuális figyelem/percepció/térérzékelés vizsgálatok. Hét tanulmány (hat II. osztályú és egy III. osztályú) vizsgálta a hasznos látómezőt (UFOV). A hat II. osztályú tanulmány alapján 5,10,12,13,16,17 arra a következtetésre jutottunk, hogy az UFOV valószínűleg prediktív a károsodott vezetési teljesítményre nézve. Két II. osztályú tanulmány alapján az UFOV 2. altesztje valószínűleg prediktív, 5,17 és egy II. 17 és egy III. osztályú 32 tanulmány alapján az UFOV 3. altesztje lehetséges, hogy prediktív a vezetési teljesítményre nézve. Két II. osztályú tanulmány 5,10 szerint az UFOV Globális Kockázati Indexén (Global Risk Index) elért 3-as érték (mérsékelt balesetkockázat) valószínűleg prediktív értékkel bír a biztonságos és a nem biztonságos sofőrök megkülönböztetésében. Négy II. osztályú tanulmány alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a négy UFOV-alteszten elért kumulatív pontérték valószínűleg prediktív a vezetési teljesítményre nézve. Amint az e-1 táblázat is bemutatja, csupán egy tanulmány 17 határozott meg az UFOV-értékben osztópontokat (cut point; két csoportot elválasztó határérték). Kognitív vizsgálatok. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a Rey Osterrieth-féle Összetett Figura Teszt (ROCF, Rey-Osterrieth Complex Figure Test) valószínűleg prediktív a vezetési teljesítményre nézve, hat II. osztályú tanulmány 8,10 13,30 és egy III. osztályú tanulmány 31 alapján. A Trail Making Test (Nyomvonalrajzolási Feladat) B részét (Trails B) két II. osztályú 8,17 és két III. osztályú tanulmány használta. Következtetéseink szerint a Trails B valószínűleg prediktív a vezetési teljesítményre nézve. Következtetéseink szerint a Trails A amelyet egy II. osztályú 8 és két III. osztályú tanulmány alkalmazott lehetséges, hogy prediktív a vezetési teljesítményre nézve. Négy II. osztályú tanulmány erős összefüggést talált a Trails B A (a Trails A-n eltöltött idő kivonva Trails B-n eltöltött időből) és a vezetés során elkövetett vétkes hibák között. Következtetéseink szerint a Trails B A valószínűleg prediktív a vezetési teljesítményre nézve. Az MMSE amelyet hat II. osztályú 5,7,12,13,17,25 és két III. osztályú tanulmány 33,34 vizsgált valószínűleg nem hasznos prediktora a vezetési teljesítménynek Parkinson-kóros sofőrök esetében. A CDR, a Hopkins-féle Verbális Tanulási Teszt (Hopkins Verbal Learning Test, HVLT), a Vonalak Irányultságának Megítélése (Judgment of Line Orientation, JOLO), a Benton-féle Vizuális Retenciós Feladat (Benton Visual Retention Task, BVRT) és a Hallás Utáni Verbális Tanulási Teszt (Auditory Verbal Learning Test, AVLT) vizsgálatok megítélésünk szerint lehetséges, hogy prediktívek, egy II. osztályú és két III. osztályú tanulmány eredményei alapján. Mozgásvizsgálatok. Következtetéseink szerint a funkcionális előrenyúlás vizsgálatok (functional reach test) valószínűleg prediktívek a vezetési teljesítményre nézve, két II. osztályú tanulmány alapján. 11,13 A finger tapping (opponáló ujjak gyors összeérintése), a Pegboard (lyukakkal ellátott tábla) teszt, Rapid Paced Walk (gyors ütemű járás) teszt és a Timed Get Up and Go (időre végzett félállás és elindulás) vizsgálat lehetséges, hogy prediktív a vezetési teljesítményre nézve, egy II. osztályú és két III. osztályú tanulmány alapján. Ajánlások: B szint: Az IFOV 2-es altesztje, a Kockázati Index, a kumulatív UFOV-pontértékek (négy alteszt alapján), a kontrasztszenzitivitás, a Trails B és B A, az ROCF, a funkcionális előrenyúlás és az UPDRS off alatti motoros pontérték valószínűleg prediktív a vezetési teljesítményre nézve. Ellenkezőleg azonban, az UPDRS motoros pontértékei, a H&Y, a betegség fennállásának időtartama, az Időskori Depresszió Skála (Geriatric Depression Scale) és az MMSE-pontértékek valószínűleg nem prediktívek a vezetési teljesítmény szempontjából. C szint: Az UPDRS napi aktivitásra (activities of daily living, ADL) vonatkozó alskálájára kapott pontérték, a Trails A, a CDR, a HVLT, a JOLO, a Wechsler-féle Intelligencia Teszt, a BVRT, az AVLT, a finger tapping, a Rapid Paced Walk teszt, a Timed Get up and Go teszt és a Pegboard teszt vizsgálatok lehetséges, hogy prediktívek a vezetési teljesítményre nézve. Az Epworth-féle Álmossági Skála (Epworth Sleepiness Scale) értéke nem prediktív a vezetési teljesítmény szempontjából. U szint: Az életkor, 13,30,34 a reakcióidő 25,33 és a Webster-féle Osztályozási Skála 32 prediktív értékét nem tudtuk elemezni elégtelen mennyiségű (a teszteket csupán egy tanulmány használta 32 ), illetve ellentmondó adatok miatt. Szimulátoros tanulmányok. Eredmények. Az irodalom áttekintése során kilenc III. osztályú tanulmányt azonosítottunk. 6,9,14,35 40 Következtetés. A kilenc III. osztályú tanulmány alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a kognitív képességek még enyhe és közepes stádiumú Parkinson-kórban is károsodhatnak. A hanyatló kognitív működés rosszabb szimulátoros vezetési teljesítménnyel társult, 6,9,37,38,40 különösen rossz látási viszonyok mellett (a Pelli Robson-táblával mérték a kontrasztérzékenységet). 14 A súlyosabb fokú betegség (H&Y) összefüggésben állt a szimulátorban 29

5 Ábra Folyamatábra Betegség súlyossága Enyhe B szintû evidencia C szintû evidencia Mérd fel a rizikófaktorokat Úttestes rizikófaktorok Kontrasztérzékenység ROCF UPDRS off motoros pontértékek Funkcionális elôrehajlás UPDRS-ADL pontértékek Súlyos Szimulátoros rizikófaktorok Nincs Kontrasztérzékenység Wechsler-féle intelligenciateszt Gyors ütemû járás teszt Timed Get Up and Go teszt Egyéb Pegboard teszt Életkor, gyógyszerek és társbetegségek ADL-ek (UPDRS & Schwab), Trails A/B, UFOV, CFT, JOLO, SDMT, finger tapping & reakcióidô Rizikófaktorok Nincs Kevés Számos Sok Betegség súlyossága Enyhe Súlyos Enyhe Súlyos Enyhe Súlyos Enyhe Súlyos Viszonylag alacsony kockázat Vedd fontolóra a közlekedési hatóság értesítését és a vezetési alkalmasság felmérését! Kezdd el megtervezni a vezetés felfüggesztését! Végy fontolóra alternatív közlekedési lehetôségeket! Viszonylag magas kockázat Fontold meg a jogosítvány bevonatását! Kötelességed a hatóságok felé történô jelentéstétel! Indítsd el a tömegközlekedésre felkészítô programot! ADL=napi aktivitás; AVLT=(Auditory Verbal Learning Test) Hallás Utáni Verbális Tanulási Teszt; BVRT=(Benton Visual Retention Task) Benton-féle Vizuális Retenciós Feladat; CDR=(Clinical Dementia Rating Scale) Klinikai Dementia Értékelôskála; HVLT=(Hopkins Verbal Learning Test) Hopkins-féle Verbális Tanulási Teszt; JOLO=(Judgment of Line Orientation) Vonalak Irányultságának Megítélése; MMSE=(Mini-Mental State Examination) Mini-Mental Státusz Vizsgálat; ROCF=(Rey-Osterrieth Complex Figure Test) Rey Osterrieth-féle Összetett Figura Teszt; SDMT=(Symbol Digit Modalities Test) Szimbólum Számjegy Modalitás Teszt; UFOV=(Useful Field of View) Hasznos Látómezô; UPDRS=(Unified Parkinson s Disease Rating Scale) Egyesített Parkinson-kór Értékelôskála. tanúsított gyengébb vezetési teljesítménnyel. 35 A külső jelek (cues) alkalmazása segíthet a járművezetéssel kapcsolatos készségek fejlesztésében. 39 Ajánlások. C szint: Az MMSE-pontérték és a (Pelli Robson-táblával mért) kontrasztérzékenység lehetséges, hogy prediktív az enyhe közepes Parkinson-kórban szenvedő személyek szimulátorban tanúsított vezetési teljesítménye szempontjából. U szint: Nem tudtunk ajánlásokat felállítani az életkor, az UPDRS motoros és ADL-pontértékek, a H&Y, a Schwab-ADL-pontértékek, a Trails A és B, az UFOV, a ROCF, a JOLO, a Symbol Digit Modalities teszt (SDMT; számjegyek absztrakt szimbólumokhoz történő társításának képessége), a finger tapping és a reakcióidő prediktív értékével kapcsolatban, mivel nem állt rendelkezésre elégséges adat (a teszteket csupán egy tanulmány használta). MEGBESZÉLÉS A jelen összefoglaló dolgozat eredményei alapján a vezetésre való alkalmasság vizsgálatakor bizonyos rizikófaktorok nagyobb súllyal eshetnek latba, mint mások. Egy korábbi diagram módosított változataként, 41 a dolgozatunkban található Ábra felvázolja a dolgozat elsődleges megállapításainak hierarchiáját, mind az úttesten végzett, mind a szimulátoros vizsgálatok tekintetében. A betegség súlyosbodása és a többi (a jelen dolgozatban is összefoglalt) rizikófaktor talán segíthet a klinikusnak azonosítani a magasabb kockázattal rendelkező, autóvezetésben érintett Parkinson-kóros betegeit. Azonban a klinikai interferenciákat létrehozó poolozott hatásnagyságok metaanalízisének hiányában ez az információ csupán kiegészítő segédanyagként hivatott szolgálni a klinikai döntéshozatalt. Bár az Ábra segít abban, hogy felvázolja a vezetési alkalmasságot érintő általános rizikófaktorokat, nem tudja egyértelműen megmondani, hogy mikortól válik egy személy magas kockázatúvá. Az UFOV kockázati indexén kívül, amellyel kapcsolatos eredményeket még meg kell erősíteni nagyobb tanulmányokban is, a fennmaradó rizi- 30

6 kófaktorok esetében nem tudunk olyan egyértelmű határértékeket mondani, amelyek világosan kijelölnék a magas kockázatú sofőröket vagy azokat a Parkinson-kóros betegeket, akiknek abba kell hagyniuk az autóvezetést. További tanulmányok szükségesek, hogy meghatározzuk az úttesten történő járművezetési teljesítménnyel kapcsolatos rizikófaktorok kulcsfontosságú paramétereit (például: szenzitivitás, specificitás, negatív prediktív érték és pozitív prediktív érték), és hogy megállapíthassuk a prospektív baleseti kockázatot. A klinikusok munkáját segítő definitív osztópontok/határértékek hiányában azt javasoljuk, hogy a kérdéses betegek essenek át egy multidiszciplináris (például egy neurológusokból, neuropszichológusokból és CDRS-szakértőkből álló) csapat által végrehajtott felülvizsgálaton, amely magába foglalja az autóvezetési képesség részletes kiértékelését. Ha a beteg nem akar vagy nem tud részt venni egy CDRS-szakértő által lebonyolított kiértékelésen (például: a biztosítása nem állja a CDRS költségeit), érdemes az adott állam gépjármű-vezetési engedélyek felülvizsgálatában illetékes intézetéhez (például: Nemzeti Közlekedési Hatóság) irányítani a beteget egy járművezetési vizsgálatra. 42 Nem tudtunk azonosítani egyetlen egy olyan standard klinikai vizsgálati eljárást sem, amely maradéktalanul be tudta volna jósolni a Parkinson-kóros beteg autóvezetési képességeit. Az alkalmazott klinikai vizsgálóeljárások és némely esetben neuropszichológiai tesztek tanulmányról tanulmányra változtak és kisszámú betegpopulációt vizsgáltak. Továbbá, a tanulmányok eltértek a vezetési teljesítmény mérésének módszerében és értékelésében (például: az értékelést CDRS, vezetésikészség-értékelő, járművezető-oktató, kutatói asszisztens végezte). Néhány tanulmány adatrögzítő eszközökkel felszerelt speciális gépjárművet használt, míg mások nem. Sok tanulmány a járművezetési teszt során nem használt olyan végpontokat, mint a megfelelt vagy megbukott, ami megnehezíti annak értelmezését, hogy vajon a szerzők mit is értettek valójában a csökkent vezetési teljesítmény alatt. A hagyományos, úttesten végrehajtott járművezetést vizsgáló tanulmányok eredményei alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy B szintű evidencia áll fenn arra vonatkozóan, hogy az UFOV (2. alteszt, kockázati index és a 4 altesztből nyert kumulatív pontérték), a kontrasztérzékenység, a Trails B és B A, az ROCF, a funkcionális előrenyúlás, valamint az UPDRS szerinti off fázisban mért motoros pontérték valószínűleg prediktív mutatók a gépjármű-vezetési teljesítményre nézve. Azonban, az off fázisban mért UPDRS motoros pontérték feltehetőleg klinikai szempontból nem tekinthető hasznos prediktornak, mivel a járművezetési képességet általában on fázisban mérik. Mégis a tény, hogy az off periódusban elért pontérték, mint a Parkinson-kór motoros tüneteinek súlyosságára általánosságban vonatkozó mutató, prediktív volt, míg a kompenzált állapotban lévő (UPDRS on ) motoros funkcióról alkotott pillanatkép nem, arra enged következtetni, hogy a parkinsonizmus súlyossága, előrehaladottsága kulcsfontosságú befolyással lehet a vezetési képességekre. Ezt a képzetet erősítik egy longitudinális tanulmány eredményei is, amely szerint az UPDRS-ADL alskáláján elért pontértékek és a napi szinten szükséges antiparkinson hatású gyógyszerelés összdózisa prediktív mutatók voltak arra vonatkozóan, hogy a jövőben mely betegnek kellett abbahagynia a vezetést. 22 Azonban mivel az áttekintett tanulmányok vegyes eredményekkel szolgáltak a Parkinson-kóros betegek csökkent vezetési teljesítményére vonatkozóan, szorgalmazzuk az A szintű ajánlásokat biztosító, I. osztályú tanulmányok felállítását. Mivel a vizuális figyelem, a térbeli és végrehajtó készségek a járművezetéshez általánosságban hozzátartozó, kritikus fontosságú képességek, nem meglepő, hogy az UPDRS on motoros pontérték, a H&Y-stádium és a betegség fennállásának időtartama valószínűleg nem prediktív mutatók a vezetési teljesítményre nézve. A betegség súlyosságára vonatkozó mutatók főként a motoros tüneteket érintik, s nem foglalkoznak a vizuális vagy kognitív deficitekkel. Továbbá a vizuális és kognitív képességekben kialakuló deficitek a motoros tünetektől függetlenül is megjelenhetnek. 43 Ráadásul, az alapvető vizuális érzékelési vizsgálatokon nyújtott teljesítmény összefügghet az összetettebb vizuális kognitív teszteken nyújtott teljesítménnyel. 2 Ezért kiemelkedően fontos, hogy a potenciális prediktorokat többváltozós modellekben (nem pusztán kétváltozós korrelációanalízisek alapján) értékeljük, annak érdekében, hogy fel lehessen mérni az egyes egymással összefüggésben álló mutatók független hozzájárulását a prediktív hatáshoz. A kilenc, az összefoglalóban áttekintett szimulátoros tanulmány alapján (mindegyik III. osztályú) azt találtuk, hogy a kognitív deficitek már a Parkinson-kór korai stádiumában is jelen lehetnek, ami egybevág egy közlemény eredményeivel, amely szerint a diagnózis pillanatában a betegek 20%-ának már van enyhe kognitív zavara. 44 Áttekintésünk alapján a betegek szimulátorban tanúsított vezetési teljesítménye romlik a látási viszonyok rosszabbodásával, amire vonatkozóan a kontrasztérzékenység csökkenése lehetséges, hogy prediktív értékű. Szintén megállapítottuk, hogy az MMSE lehetséges, hogy prediktív a szimulátoros vezetési teljesítményre nézve. Azonban óvatosságra intünk mindenkit az interpretáláskor, hiszen csupán C szintű ajánlásokat tudtunk kialakítani. Ráadásul, az MMSE a Parkinson-kóros betegek úttesten tanúsított vezetési teljesítményére nézve igen gyenge prediktornak bizonyult. 5,15,25,45 A szimulátoros tanulmányok technikai jellemzői közti különbségek (például: asztali szimulátor 60 fokos látótérrel, 35 szemben a közepes-magas valósághűségű, 180 fokos látótérrel rendelkező szimulátorokkal 9,37,38 ), az eltérő elsődleges végpontok, valamint a korábbi tanulmányokban használt számos különböző típusú szimulátor miatt a validálhatóság hiánya szintén aggályos. Mindazonáltal, a szimulátorok hasznosak a tekintetben, hogy olyan prediktorokat is meg tudunk általuk határozni, amelyeket az úttesten végrehajtott vizsgálatokban etikai, biztonsági vagy gyakorlati okokból nem tudnánk (például: éjszaka, zsúfolt forgalom, rossz időjárási körülmények vagy olyan veszélyes kísérletek szimulálásához, ahol gyors reagálásra van szükség). Például egy szimulált ütközéselkerülési kísérletben a motoros mutatók (UPDRS motoros pont- 31

7 érték, ujjösszeérintés sebessége) összefüggést mutattak a veszélyre adott első reakcióig eltelt idővel. 16 A szimulátorban azonosított prediktorokat aztán tovább lehet vizsgálni úttesten is, azonban utánkövetési vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy megállapítsuk az úttesten és a szimulátorban végzett vizsgálatok közti konkurens validitást. Nem tudtunk ajánlásokat megfogalmazni az életkor, az UPDRS motoros és ADL-pontértékek, a H&Y-stádium, a Schwab ADL-pontértékek, a Trails A és B, az UFOV, az ROCF, a JOLO, az SDMT, a finger tapping, a reakcióidő vonatkozásában. A pszichometriás és motoros mutatókon túl, az olyan tényezők, mint a gépjármű-vezetői nyilvántartás adatai, a vezetésnek való kitettség, a vezetési szokások (például: kompenzációs stratégiák alkalmazása) és a gondozóktól származó információk 7 hasznosak lehetnek a vezetést érintő kimenetel bejósolásában, különös tekintettel a vezetés felfüggesztésére. 22 Azonban ezeknek a mutatóknak jelentős része saját bevalláson alapul, s emiatt komoly metodológiai problémák terhelik. Alternatívaként a longitudinális, naturalisztikus vezetést vizsgáló tanulmányokban megvan a potenciál, hogy javítsák a vezetéssel kapcsolatos kimenetel előrejelzésének lehetőségeit, mivel a beteg saját járművével és környezetében végzett vezetéséről, hosszú időn keresztül, folyamatos, objektív és kvantitatív méréseket szolgáltat, miközben a beteg a valós életben előforduló feladatokat hajtja végre. 46 Tanulmányunk limitációi közé tartozik, hogy annak ellenére ad általános ajánlásokat, hogy az elsődleges tanulmányok kis elemszámú, heterogén és döntően férfiakból álló mintapopulációkat vizsgáltak. Csak angol nyelvű és az elmúlt 13 évben megjelent tanulmányokat kerestünk és vontunk be. Bár másodlagos forrásokat is kerestünk, nem jártunk utána kormányzati publikációknak, nem publikált kéziratoknak vagy disszertációknak. 28 Azonban, tudomásunk szerint, ez az első olyan bizonyítékokon alapuló öszszefoglaló dolgozat, amelynek tárgya a Parkinson-kóros személyek úttesten és szimulátorban tanúsított vezetési teljesítménye. A dolgozat erősségei közé tartozik, hogy a tanulmányok kiválasztásának folyamata konszenzuselven működő csapatmunkában történt, illetve a szerzők szakértelemmel rendelkeznek a bizonyítékokon alapuló megközelítési módok, a gépjármű-vezetési kutatások vagy a Parkinson-kór területén. I. osztályú tanulmányokra van szükség ahhoz, hogy olyan hatékonyabb szűrésre alkalmas eszközöket adjunk a klinikusok kezébe, amelyek alkalmasak a kockázatnak kitett Parkinson-kóros autóvezetők azonosítására. Nagyobb elemszámú és reprezentatív mintapopulációt vizsgáló, standardizált kiértékelési eszközöket és járművezetés-vizsgálati protokollokat alkalmazó, I. osztályú tanulmányok szükségesek ahhoz, hogy A szintű ajánlások szülessenek, amelyek végül segítenék a törvényhozók és a klinikusok munkáját a bizonyítékokon alapuló döntéshozatali útmutatók létrehozásában. A SZERZÔK HOZZÁJÁRULÁSA Dr. Crizzle felelős a dolgozat koncepciójának és kialakításának megtervezéséért, az adatgyűjtésért és analízisért, az interpretációért és az eredeti kézirat megszerkesztéséért, majd a kézirat későbbi javításaiért. Dr. Classen hozzájárult a dolgozat kialakításának megtervezéséhez, az adatgyűjtéshez, a dolgozat eredményeinek interpretálásához, a kézirat első és további vázlatainak szerkesztéséhez. Dr. Uc szakértelmével hozzájárult az adatok elemzéséhez és interpretációjához, és kritikus szemmel áttekintette, szerkesztette és javította a kézirat mindegyik vázlatát. ÉRDEKELTSÉGEK A. Crizzle nem számolt be érdekeltségekről. S. Classen támogatást kap a National Parkinson s Foundation [NPF (Project PI)] alapítványtól. E. Uc kutatási támogatást kap a Rehabilitation Research and Development Branch, Department of Veterans Affairs részéről mint a Merit Review Award vezető kutatója, a Parkinson-kórban végzett aerob munkavégzés (1 I01 RX000170) és a Parkinson-kóros személyek járművezetési rehabilitációja (B6918) témakörökben. Kutatási támogatást kapott a NIH részéről mint a Predicting Driver Safety in PD (R01 NS044930) című projekt vezető kutatója. Az érdekeltségek teljes listája a Neurology.org honlapon található. Beérkezett március 11-én. Végleges formában elfogadva július 25-én. IRODALOM 1. Riggeal BD, Crucian GP, Seignoural PS, et al. Cognitive decline tracks motor progression and not disease duration in Parkinson disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2007;3: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Qian S, Rodnitzky RL, Dawson JD. Visual dysfunction in Parkinson disease without dementia. Neurology 2005;65: Uitti RJ. Parkinson s disease and issues related to driving. Parkinsonism Relat D 2009;15:A122 A Uc EY, Rizzo M. Driving and neurodegenerative diseases. Curr Neurol Neurosci Rep 2008;8: Classen S, Witter DP, Lanford DN, et al. Usefulness of screen ing tools for predicting driving performance in people with Parkinson s disease. Am J Occup Ther 2011;65: Chee D, Lee H, Flakmer T. Cognitive overload and its effects on driving performance in people with Parkinson s disease. In: 12th International Conference on Mobility and Transport for the Elderly and Disabled Persons. Hong Kong: Cordell R, Lee HC, Granger A, Vieira B, Lee AH. Driving assessment in Parkinson s disease: a novel predictor of performance? Mov Disord 2008;23: Grace J, Amick MM, D Abreu A, Festa EK, Heindel WC, Ott BR. Neuropsychological deficits associated with driving performance in Parkinson s and Alzheimer s disease. J Int Neuropsychol Soc 2005;11: Stolwyk RJ, Triggs TJ, Charlton JL, Iansek R, Bradshaw JL. Impact of internal versus external cueing on driving performance with Parkinson s disease. Mov Disord 2005;20: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sparks J, Rodnitzky RL, Dawson JD. Impaired visual search in drivers with Parkinson s disease. Ann Neurol 2006;60: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sparks JD, Rodnitzky RL, Dawson JD. Driving with distraction in Parkinson disease. Neurology 2006;67: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Sparks JD, Rodnitzky RL, Dawson JD. Impaired navigation in drivers with Parkinson s disease. Brain 2007;130: Uc EY, Rizzo M, Johnson AM, Dastrup E, Anderson SW, Dawson JD. Road safety in drivers with Parkinson disease. Neurology 2009;73: Uc EY, Rizzo M, Anderson SW, Dastrup E, Sparks JD, Dawson JD. Driving under low-contrast visibility conditions in Parkinson s disease. Neurology 2009;73: Wood JM, Worringham C, Kerr G, Mallon K, Silburn P. Quantitative assessment of driving performance in Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:

8 16. Worringham CJ, Wood JM, Kerr GK, Silburn PA. Predictors of driving assessment outcome in Parkinson s disease. Mov Disord 2006;21: Classen S, McCarthy DP, Shechtman O, et al. Useful field of view as a reliable screening measure of driving performance in people with Parkinson s disease: results of a pilot study. Traffic Inj Prev 2009;10: National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). Driver Fitness Working Group of the American Association of Motor Vehicle Administrators (AAMVA). Driver fitness medical guidelines [online]. Available at: gov/dot/nhtsa/traffic%20injury%20control/articles/ Associated%20Files/ pdf. Accessed March 6, Homann CN, Suppan K, Homann B, Crevenna R, Ivanic G, Ruzicka E. Driving in Parkinson s disease: a health hazard? J Neurol 2003;250: Dubinsky RM, Gray C, Husted D, et al. Driving in Parkinson s disease. Neurology 1991;41: Meindorfner C, Korner Y, Moller JC, Stiasny-Kolster K, Oertel WH, Kruger HP. Driving in Parkinson s disease: mobility, accidents, and sudden onset of sleep at the wheel. Mov Disord 2005;20: Uc EY, Rizzo M, Johnson AM, et al. Real-life driving outcomes in Parkinson s disease. Neurology 2011;76: American Medical Association, National Highway Traffic Safety Administration. Physician s guide assessing counseling older drivers [online]. Available at: Accessed August 24, Caruso G, Dawson J, DeLuca J, Marcotte TD, Rizzo M. Opinions of expert panel: Parkinson s disease, multiple sclerosis, and commercial motor vehicle driver safety. Federal Motor Carrier Safety Administration, Available at: mep/report/pd_ms_mep_opinions_ pdf. 25. Heikkila VM, Turkka J, Korpelainen J, Kallanranta T, Summala H. Decreased driving ability in people with Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64: Klimkeit EI, Bradshaw JL, Charlton J, Stolwyk R, Georgiou- Karistianis N. Driving ability in Parkinson s disease: current status of research. Neurosci Biobehav Rev 2009;33: Cubo E, Martin PM, Gonzalez M, et al. What contributes to driving ability in Parkinson s disease. Disabil Rehabil 2010;32: Cooper HM, Hedges LV. The Handbook of Research Synthesis. New York: Russell Sage Foundation; Edlund W, Gronseth G, So Y, Franklin G. Clinical Practice Guideline Process Manual. St Paul: American Academy of Neurology; Devos H, Vandenberghe W, Nieuwboer A, Tant M, Baten G, De Weerdt W. Predictors of fitness to drive in people with Parkinson disease. Neurology 2007;69: Amick MM, Grace J, Ott BR. Visual and cognitive predictors of driving safety in Parkinson s disease patients. Arch Clin Neuropsychol 2007;22: Radford K, Lincoln N, Lennox G. The effects of cognitive abilities on driving in people with Parkinson s disease. Disabil Rehabil 2004;26: Singh R, Pentland B, Hunter J, Provan F. Parkinson s disease and driving ability. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78: Amick MM, D Abreu A, Moro-de-Casillas ML, Chou KL, Ott BR. Excessive daytime sleepiness and on-road performance in patients with Parkinson s disease. J Neurol Sci 2007;252: Zesiewicz TA, Cimino CR, Malek AR, et al. Driving safety in Parkinson s disease. Neurology 2002;59: Vaux LM, Ni R, Rizzo M, Uc EY, Andersen GJ. Detection of imminent collisions by drivers with Alzheimer s disease and Parkinson s disease: a preliminary study. Accid Anal Prev 2010;42: Stolwyk RJ, Charlton JL, Triggs TJ, Iansek R, Bradshaw JL. Neuropsychological function and driving ability in people with Parkinson s disease. J Clin Exp Neuropsychol 2006;28: Stolwyk RJ, Triggs TJ, Charlton JL, Moss S, Iansek R, Bradshaw JL. Effect of a concurrent task on driving performance in people with Parkinson s disease. Mov Disord 2006;21: Scally K, Charlton JL, Iansek R, Bradshaw JL, Moss S, Georgiou-Karistianis N. Impact of external cue validity on driving performance in Parkinson s disease. Parkinsons Dis 2011;2011: Ranchet M, Paire-Ficout L, Marin-Lamellet C, Laurent B, Broussolle E. Impaired updating ability in drivers with Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82: Iverson DJ, Gronseth GS, Reger MA, Classen S, Dubinsky RM, Rizzo M. Practice parameter update: evaluation and management of driving risk in dementia: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010;74: Rizzo M. Impaired driving from medical conditions: a 70-year-old man trying to decide if he should continue driving. JAMA 2011;305: Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira AH. Excellence NIfC. Non-motor symptoms of Parkinson s disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5: Aarsland D, Bronnick K, Williams-Gray C, et al. Mild cognitive impairment in Parkinson s disease: a multicenter pooled analysis. Neurology 2010;75: Crizzle AM, Classen S, Bédard M, Lanford D, Winter S. MMSE as a predictor of on-road driving performance in community dwelling older drivers. Accid Anal Prev (in press 2012). 46. Rizzo M, Uc EY, Dawson J, Anderson S, Rodnitzky R. Driving difficulties in Parkinson s disease. Mov Disord 2010;25:S136 S140. Fordította: Dr. Szalárdy Levente 33