Evidencia alapú vagy személyre szabott orvoslás?

Átírás

1 Evidencia alapú vagy személyre szabott orvoslás? (és ezek informatikai eszközei) Semmelweis Egyetem Dombai Péter SE EKK Digitális Egészségtudományi Intézet

2 Mi alapján gyógyít az orvos? Amit a beteg szeretne? Amit maga tapasztalt? Amit megtanult? Evidence Based Medicine (EBM) Vagy Amit a legmélyebb szintig megmért? Personalized Medicine

3 Evidencia (bizonyíték) alapú orvoslás (Evidence Based Medicine, EBM) Az evidencia, vagy bizonyíték alapú orvoslás azt jelenti, hogy egy adott beavatkozásról kétséget kizáróan tudjuk (vagyis bizonyítékunk van rá), hogy a beteg egészségügyi problémájában szenvedők jelentős részének állapotán javít. Ez a bizonyíték tudományos módszerekkel végzett kutatás eredménye. Fő alkalmazott eszköze a statisztika.

4 A bizonyíték erőssége Meta-analízisek Randomizált, kettős vak kísérletek Kohorsz-vizsgálatok Eset-kontroll vizsgálatok Eset sorozatok Eset bemutatások Ötletek, vélemények Állatkísérletek In vitro kísérletek

5 Eset-sorozat Kórház Tudományos közlemény Betegek Esetleírás (kórlap) 5

6 Eset-sorozatok Leíró jellegű Nincs hipotézis Nincs ok-okozat vizsgálat Kiválasztási torzításnak kitett Nincs randomizálás Nem reprezentatív a vizsgált populációra 6

7 Eset-kontroll vizsgálatok Érdekes csoport (pl. rákbetegek) Múlt feldolgozása Összehasonlítás Következtetés Kontrollcsoport (egészségesek) Múlt feldolgozása 7

8 Eset-kontroll vizsgálatok Epidemiológiai, megfigyelésen alapul Retrospektív design (a múltat vizsgálja) Pozitív és negatív esetek csoportjait hasonlítja össze A csoportok között keres különbséget (rizikófaktorokat) Megpróbál kapcsolatot teremteni a tulajdonság és a tapasztalat között (dohányzás rák) Nem ok-okozati bizonyítás! 8

9 Kockázati csoport (pl. dohányosok) Kohorsz-vizsgálatok követés Kockázati csoport (pl. nemdohányzók) Kimenet összevetése követés 9

10 Kohorsz-vizsgálatok Epidemiológiai, megfigyelésen alapul Prospektív design (a jövőt vizsgálja) A kohorsz azonos tulajdonságú emberek csoportja Általában azonos betegségben szenvedők alkotnak egy kohorsz-ot Összefüggést keres egy rizikófaktor és a későbbi megbetegedés között 10

11 Randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) Kezelést kap utánkövetés Kontroll csoport utánkövetés betegek Véletlenszerű beosztás Eredmény 11 összevetése

12 Randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) Az alanyokat véletlenszerűen csoportokba osztják: Két vagy több csoport: Bevált kezelés vs. Új kezelés Kezelés vs. Placebo A csoportokat minden más szempontból egyformán kell kezelni a különbség csak az eltérő kezelés eredménye lehet 12

13 Randomizált, kontrollált, kettős vak kísérletek Kék tabletta Piros tabletta orvos betegek 13

14 (Kettős) vak kísérletek Egyszeres vak: az alanyok nem tudják, hogy a kezelést kapó csoportban vagy a kontroll csoportban vannak Kettős vak: sem az orvos/kutató, sem a beteg nem tudja, hogy a beteg melyik csoportban van A torzítás csökkentése a cél (pszichológiai tényezők, stb.) 14

15 A gyógyszerek életciklusa

16 Klinikai vizsgálati fázisok (preklinikai fázis) állatkísérletek Toxicitás meghatározása Fázis 1: egészséges ember Általános problémákat keresnek, biohasznosulást vizsgálnak Fázis 2: beteg ember Próbálják a dózist meghatározni, mellékhatások kiderülnek Fázis 3: beteg ember Általában összehasonlító vizsgálat (RCT) Elég nagy számú a beteg hozzá, hogy a mellékhatások gyakorisága meghatározható lehessen (Fázis 4): engedélyezés után Új hatás vagy kisebb hatásos dózis keresése

17 Klinikai vizsgálatok engedélyezése Etikai szempontból Jogi szempontból Nyilvánosság: EU: EudraCT USA: FDA: Meglehetősen sok adatot kell közölni Technológia: XML

18 Klinikai vizsgálatok engedélyezése

19 Klinikai vizsgálat értékelése A vizsgált populáció méretétől, és a mért tulajdonságoktól függően a megfelelő statisztikai tesztekkel Célszoftverekkel, pl.: (MS Excel) SAS SPSS Statistica MATLAB R

20 Klinikai vizsgálat értékelése

21 Klinikai vizsgálat értékelése Klinikai hatásosság és biztonságosság Az IFM számú, III. fázisú, randomizált, nyílt elrendezésű, párhuzamos csoportos, multicentrikus vizsgálat a túlélésre gyakorolt előnyös hatást igazolt, amikor a talidomidot 12 hathetes ciklusban, melfalánnal és prednizonnal kombinációban alkalmazták újonnan diagnosztizált myeloma multiplexben szenvedő betegek kezelésére. Ebben a vizsgálatban a betegek életkor-tartománya 65 és 75 év között volt, és a betegek 41%-a (183/447) volt 70 éves vagy idősebb. A talidomid medián dózisa 217 mg volt, és a betegek több mint 40%-a kapott 9 ciklust. A melfalánt 0,25 mg/kg/nap, a prednizont 2mg/kg/nap adagban alkalmazták mindegyik 6 hetes ciklus 1-4. napján. A további 15 hónapnyi követési adatot szolgáltató IFM számú vizsgálat esetében végeztek egy aktualizálást a protokoll szerinti elemzés tekintetében. A teljes túlélés (OS) mediánja 51,6 ± 4,5 volt az MPT- és 33,2 ± 3,2 hónap az MP-csoportban (97,5% CI 0,42 0,84). Ez a 18 hónapos különbség statisztikailag szignifikáns volt: a halálozási kockázat csökkenése szempontjából a relatív hazárd az MPT-karon 0,59, a 97,5% -os konfidencia intervallum 0,42-0,84 és a p-érték < 0,001 volt (lásd 1. ábra)

22 Klinikai vizsgálat értékelése

23 Miért használunk tudományos formátumot? A kezdő publikálókat zavarhatja a tudományos formátum merevsége, mivel távol áll a normál emberi kommunikációtól. Az egyik ok, amiért mégis ezt használjuk az, hogy a tudomány művelői között hatásosabb módszer az ismeretek átadására az egységes módszer. A másik, talán az előzőnél is fontosabb ok az, hogy ez a módszer lehetővé teszi a közlemények több szintű olvasását. Sokan csak a címeket pásztázzák, hogy a cikk tárgya alapján eldöntsék, érdekes-e számukra az adott írás. Mások csak a címeket és az absztraktokat olvassák. Akik mélyebbre kívánnak merülni a témában, megnézik az ábrákat és táblázatokat az eredmények között, stb. A lényeg az, hogy a tudományos formátum biztosítja az olvasó számára érdekes tetszőleges mélységi szintű olvasást ahhoz, hogy a számára fontos eredményekhez és következtetésekhez hozzájusson.

24 A cikkek szakaszai Szakasz Absztrakt Bevezetés Eszközök és módszerek Eredmények Következtetés Köszönetnyilvánítás (opcionális) Hivatkozások jegyzéke Szakasz tartalma, mire ad választ? A cikk tartalma dióhéjban. Mi a megoldandó probléma? Hogyan oldottam meg a problémát? Mire jutottam? Mit jelent mindez? Ki segített mindebben? Milyen munkákra hivatkoztam? Irodalomjegyzék Milyen egyéb szakirodalmat, vagy kiegészítő irodalmat használtam fel? Függelék Egyéb, kiegészítő információ.

25 A szakirodalom forrásai

26 Publikációk száma évente Alexandru Dan Corlan. Medline trend: automated yearly statistics of PubMed results for any query, Web resource at 26 URL: Accessed:

27 Pubmed / Medline Az US National Library of Medicine tartja karban Több mint 5000 egészségügyi folyóirat cikkeit tartalmazza Pubmed: nyílt hozzáférésű Medline: előfizetéses, többletszolgáltatásokat tartalmaz: publication data, abstract, link a full text -re Pubmed Central (PMC): nyílt hozzáférésű, full text-et tartalmaz 27

28 Egyszerű és összetett keresés Egyszerű keresés Egy vagy több szó keresése Különböző helyeken: szerző, cím, folyóirat neve, kulcsszavak, stb. Összetett keresés Több kiválasztott mezőben egyszerre Logikai kifejezésekkel bővíthető (AND, OR, NOT) 28

29 29

30 30

31 Google Scholar A Google tudományos keresője Tud egyszerű és összetett keresést Több adatbázisban keres egyszerre Ahol van full text, ott ad hozzá linket 31

32 32

33 Az Egyetem által előfizetett adatbázisok Központi Könyvtár: Források adatbázisok Az Egyetem hálózatából érhető el, vagy: VPN hozzáférést lehet igényelni a honlapon Virtual Private Network technológia az otthoni internetelérést úgy tünteti fel, mintha az Egyetemen lennénk. 33

34 Könyvtári adatbázisok 34

35 A források erőssége Meta-analízisek Randomizált, kettős vak kísérletek Kohorsz-vizsgálatok Eset-kontroll vizsgálatok Eset sorozatok Eset bemutatások Ötletek, vélemények Állatkísérletek In vitro kísérletek

36 Meta-analízis Cikk 1 Cikk 2 Cikk 3 Cikk 4 Kombinált eredmény Metaanalízis 36

37 Mi a meta-analízis? A Meta-analízis egy statisztikai módszer a független kísérletek eredményeinek összevetésére. Általában 2 vagy több RCT adatait vetik össze A meta-analízis megbízhatósága a forrás-tanulmányok megbízhatóságától függ. A jó meta-analízis minden releváns publikációt figyelembe vesz, kiszűri a heterogenitást és szenzitivitás-analízist használ. 37

38 Az EBM kritikája (humor) Ejtőernyő nélkül 2000 m magasról repülőből kiugrani halálos. De ki bizonyítja ezt randomizált, kettős vak kísérlettel?

39 Az EBM kritikája (komoly) Mi van azzal a 3%-kal, aki nem gyógyul meg?

40 Klinikai/orvosi guideline -ok Olyan dokumentumok, amik egyes egészségügyi területen az orvosi döntést szabályozzák: a fennálló tünetek és betegségek alapján a kezelést egyértelműen meghatározzák. A modern guideline-ok EBM-n alapulnak A legújabb és legmegbízhatóbb kutatási eredményeken alapulnak Gyakran (köz)gazdasági szempontok is érvényesülnek 40

41 A guideline-ok célja Az ellátás standardizálása Az ellátás minőségének javítása Kockázatok csökkentése Költségek és gyógyítási eredmények közötti egyensúlyozás A programozott döntések felelőssége kié? Számítógéppel jól támogatható 41

42 Klinikai guideline-ok Rendszeresen felül kell vizsgálni! Nemzetközi, nemzeti útmutatók és helyi adaptációk (protokollok) készíthetők Gyakran kormányzati intézmények feladata az elkészítése, pl. US Agency for Healthcare Research and Quality National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) International Diabetes Federation 42

43 A Cochrane Collaboration (Együttműködés) Az egészségügy RCT-inek naprakész áttekintése (összevetése) céljából jött létre. A 'Cochrane Centre' sok más szervezettel működik együtt. Módszertanokat, guidelineokat fejlesztenek Eredményeiket a Cochrane Library-ban teszik közzé konyhanyelvi összefoglalókat is írnak. 43

44 44

45 Az EBM-en túl?

46 Személyre szabott orvoslás - pro Vannak területek, ahol a beteg teljesen egyedi állapota határozza meg a kezelés mikéntjét: Pl. traumatológia van két egyforma törés? Minél többet tudunk a beteg állapotáról, annál pontosabban lehet gyógyítható És sokkal többet tudunk, mint 10 éve CT, MR, stb. felbontása nő Egyidejűleg mérhető vitális paraméterek száma nő A genetikai elemzés költsége zuhan

47 Személyre szabott orvoslás - contra A pontos tudás akkor is sok mérést, sok információt jelent, és ez sokba kerül: Minél pontosabb egy szenzor, annál drágább Minél több adatot kell tárolni, elemezni egységnyi idő alatt, az nagyobb teljesítményt igényel. Ha mindenkit a legrészletesebb módszerrel vizsgáljuk. Minden tüsszögésből tenyésszünk baktériumot? Minden fejfájásra CT-t?

48 A sok információ egyéb haszna Ahogy fejlődnek a technológiák, ez egyre olcsóbb lesz. Másodlagos adathasznosítás

49 Kérdések?

50 Köszönöm a figyelmet! Nékem végtelen gyönyörűség volna, ha egy csomó emberben felébreszthetném a gondolkodás vágyát! (Dienes Valéria)