Laboratóriumi diagnosztika helyzete: szakmai aranybánya, vagy gazdasági csőd?

Átírás

1 Laboratóriumi diagnosztika helyzete: szakmai aranybánya, vagy gazdasági csőd? XXII. Magyarországi Egészségügyi Napok Debrecen, október 7 9. Dr. Hetyésy Katalin c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos, Petz Aladár Megyei Oktatókórház Központi Laboratórium

2 Vezérfonal Az orvosi laboratóriumi medicina szerepe a betegellátásban, alapelvek Struktúra, finanszírozás Nemzetközi kitekintés Magyar helyzet Laborfinanszírozás áttekintése hazánkban Zárt laborkassza Labor TVK Országos helyzetkép PAMOK adatok Humán erőforrás Megoldás/ stratégia? Hol az arany? 2

3 A magyar egészségügy problémáinak többsége csak enyhíthető, de nem szüntethető meg. A gazdasági-társadalmi és technológiai feltételek változása állandó alkalmazkodásra kényszeríti az egészségügyi rendszer szereplőit, intézményeit. Prof. Orosz Éva, egyetemi tanár, az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetője, az OECD szakértője 3

4 A LABORATÓRIUM ELSŐDLEGES CÉLJA, HOGY SEGÍTSE A KLINIKUSOKAT A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁBAN ÉS A TERÁPIA KÖVETÉSÉBEN (Golden 1985) A betegek, a társadalom, a kormány (és a diagnosztikai szakmák) érdeke, hogy a diagnosztikai laboratóriumokban folyó tevékenység szakmailag és technikailag egyaránt magas szintű minőségi követelményeknek feleljen meg. (Principles of Laboratory Accreditation. A policy statement by the IFCC and WASPaLM ) A minőségileg elégtelen laboratóriumi leletek, vélemények következményei a diagnózis megállapítása késik további vizsgálatokra kerül sor elégtelen laboratóriumi leletre alapozott téves diagnózis alapján gyógykezelés indul 4

5 A klinikai és a patológiai laboratóriumi medicina szolgáltatások nyújtása a modern medicina egyik legfontosabb szegmense A laboratóriumi/patológiai szolgáltatások képezik a klinikai döntéshozatal 70 %-ának alapját mind a diagnózis, mind pedig a terápia és a prognózis során. Cél Teljes körű szolgáltatás Lehető leggyorsabb leletközlés Megfelelő szintű szakmai interpretáció Minőségirányítási követelmények biztosítása Pathology: the science behind the cure Clinical pathology and laboratory medicine Dr Helen Williams, on behalf of the College 6 December

6 Az orvosi laboratóriumi medicina a gyakorlatban mit szolgálnak a vizsgálatok? Panaszokkal rendelkező betegek esetében Diagnózis megállapítása Az iránydiagnózis megerősítése, pontosítása Betegség súlyossági fokának megítélése Progresszió nyomon követése Terápia hatásosságának, hatékonyságának ellenőrzése Mellékhatások felderítése Panaszokkal nem rendelkező egyének esetében Szűrővizsgálatok Normál értékek (referencia tartományok) megállapítása Közegészségügyben Fertőzések, járványok Vegyi és biológiai fenyegetettség 6

7 Usesof DiagnosticTests Test UsePurposeExample Test UsePurposeExample Test Use Purpose Example Screening, Early Disease Detection To detect asymptomatic disease or a predisposition to disease in order to take action to prevent it by modifying a risk factor or to treat it earlier Blood cholesterol tests/ heart disease Fecal occult blood tests/ colorectal cancer PAP test/ cervical cancer Streptococcus/ bact. Infection Diagnosis DiseaseStaging, Prognosis To make a diagnosis when symptoms, abnormalities on physical examination, or other evidence suggests, but does not prove, that a disease may be present To determine the extent of disease progression or severity and the likelihood of recovery or risk of future adverse health outcomes (e.g., cancer relapse) Testing forco-morbidites(e.g. hypertension, cardiovascular, acute resp. Infection BNP/ heart failure Testing forco-morbidities(e.g., hypertension, cardiovascular disease, acuteinfection) Blood clotting tests for pre-surgical risk assessment Cardiacmarker testing (e.g., troponin, myoglobin) / rapid assessment of heart injury) 7

8 Usesof DiagnosticTests2 Drug Selection, Treatment Monitoring Disease or Condition Monitoring and Management A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Toallowaccurateand targeted treatment selection tailored to individual needs To understand the course of the disease or the effect of a therapy in order to evaluate the success of treatment and the need for additional testing or treatment HER2/neu over-expression testing to identify patients who are more likely torespondtothebreastcancerdrug Herceptin Oncotype DX, a gene expression profile test, to quantify the likelihood of breastcancerrecurrenceand potential benefit from chemotherapy in womenwithnewlydiagnosed, early stage breast cancer Blood glucose tests and HbA1c tests fordiabetes monitoring Viral load, CD4 count, complete blood count, blood chemistry tests to assesstreatmentresponsein HIV patients Cholesterolteststomonitor effectiveness of lipid-lowering drug therapy Alpha-fetoproteinteststomonitor effectiveness of therapy for patients with cancers 8 Based in a number of reports The Lewin Group, Washington, DC ( )

9 Tények A laboratóriumi vizsgálatok számának növekedése nemzetközi tendencia, és összefügg a molekuláris biológia, genetika személyre szabott orvoslás, technológia és informatika fejlődésével. Mind több elérhető vizsgálat, pontosabb és gyorsabb eredményközlés lehetősége. Gyakorló orvos számáramegkönnyíti a mielőbbi döntéshozatalt. Több, mint különböző teszt áll rendelkezésre. Közel 7 billió vizsgálat/év az USA-ban, de ezek elvégzése az egészségügyi ellátásra elköltött összegek csak töredékét magyarázza. A laboratóriumi diagnosztika járóbeteg ellátás irányába tolódása természetes és kívánatos folyamat (pl. szűrés, korai diagnózis, definitív ellátás alapszinten). A laboratóriumok tevékenységét (output) alapvetően a szolgáltatásokat igénybevevők kereslete (input) határozza meg. A laboratóriumi vizsgálatok kb %-a indokolatlan, és részben a defenzív medicina gyakorlatának, vagy képzési hiányosságoknak köszönhető. Indokoltan végzett hatékonyabb, jobb minőségű és több diagnosztika a laboratóriumi kiadások szintjén ugyan többlet kiadást jelent, az ellátás egészére és eredményességére (outcome)vonatkozóan azonban költségcsökkentő tényező lehet ezért a laboratóriumi vizsgálatok költséghatékonysága izoláltan nem vizsgálható. 9

10 Sample of Priority Health Conditions, Associated Tests, and Impact Health Condition Test Examples Number of Americans Affected Spending on Condition HeartDisease Lipid panel (cholesterol, Triglycerides) 79.4 million (2004) $403 billion (2006) Respiratory Disease Blood gas test Bact. Culture Viral culture 15.7 million (asthma); 1.3 million (pneumonia) $144.2 billion (2006) Cervical Cancer PAP smear Human papillomavirus DNA testing 11,150 cervical cancer diagnoses (2007) (2007) $1.7 billion (2004) Colorectal Cancer Fecal occult blood test 112,340 colon cancer diagnoses (2007) $8.4 billion (2004) A Policy Primer ondiagnosticsjune2011 Lewin, The Value of Laboratory Screening and Diagnostic Tests for Prevention and Health Care Improvement 10

11 Sampleof PriorityHealth Conditions, AssociatedTests, and Impact Diabetes Glucose 20.8 million (2005) $132 billion (2002) HbA1C End Stage Renal Disease HIV/AIDS Influenza Health Care Associated Infections Creatinine BUN Antibody testing CD4 testing RNA Viral culture Serology Rapid antigen testing Viral culture Molecular typing of microbial pathogens 472,000 (2004) $32.5 billion (2004) 1.2 million (2006) $21.1 billion (2006) 5-20% of the U.S. population is infected with the influenza virus each year $200 on treatment per infected person (2003) 1.7 million (2006) $10,500-$111,000 per case (2004) A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Lewin, The Value of Laboratory Screening and Diagnostic Tests for 11 Prevention and Health Care Improvement

12 Typeof Laboratory Number of Labs Percent of Total Number of Labs Hospital Labs 8, % 55% Independent Labs 5, % 32% Physician Office Labs Other Labs, including: ESRD Facilities; Clinics; Home Health Agencies; Nursing Facilities, etc. Types of Laboratories (2006) USA 106, % 8% 50,000+ (est.) 39.4% 5% Percent of Lab Test Volume pdf 12

13 Types of Laboratories(2010) Magyarország 13

14 ÁEEK fenntartásában lévő intézmények laboratóriumai működési forma szerint 2015 II. Magán szolgáltató 2% III. Magán szolgáltató 5% Közintézmény 6% I. Magán szolgáltató 4% Nincs labor 3% Saját labor Nincs labor I. Magán szolgáltató II. Magán szolgáltató III. Magán szolgáltató Közintézmény Saját labor 80% Kővári Orsolya engedélyével (Forrás: ÁEEK) 14

15 % Éves teljesítmény 2010 Magyarország Szolgáltatói csoportok az éves tesztek száma alapján részarány teljesített pontszám részarány szolgálatók száma alatt között között között felett 15

16 Finanszírozás kitekintés SmallExpense, Big Return * Diagnosztikai teszteket közel 7 milliárdszorvégeznek minden évben az Egyesült Államokban. * A diagnosztikai tesztekre eső finanszírozási hányad az USA-ban viszonylag kicsi. * A laboratóriumi szolgáltatásokra fordított kiadás csak 2,3 százalékaaz amerikai egészségügyi ellátásra fordított kiadásoknak és 2 százalékaa Medicare kiadásoknak. * Ezek a tesztek befolyásolják a leginkább az egészségügyi ellátásra elköltött dollármennyiséget, miközben töredéke az USA egészségügyi kiadásokban a rájuk eső rész.* * A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Based in a number of reports The Lewin Group, Washington, DC ( ) 16

17 SmallExpense, Big Return * Ugyanakkor ezek a diagnosztikai tesztek a modern medicina lényeges részei, és az információ, amit nyújtanak, befolyásolja a legtöbb egészségügyi ellátást-döntést. Bár a jó minőségű labortesztek megfelelő használata egészségügyi ellátásba szerves része kell legyen, olyan tesztek, melyek megbízható standardokon, bizonyítékokon (EBLM) alapulnak a gyakorlatban gyakran alulreprezentáltak.* (Sentinel study by the RAND Corporation) * A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Based in a number of reports The Lewin Group, Washington, DC ( ) 17

18 3,50% Finanszírozás Magyarország Laborkassza részesedése a gyógyító megelőző kasszából között 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% Kővári Orsolya (Forrás: Költségvetésről szóló törvények) 18

19 Történelemi visszatekintés Magyarország: I. felvonás 2002-ben bevezetették a zárt laborkasszát Előzmény 2002-tőla járó-beteg laboratóriumi szakellátásra fordítható összeg költségvetési szinten kerül meghatározásra. A teljes összeg havi szintre lebontott része az adott hónapban az összesített teljesítmény arányában került kifizetésre. A laboratóriumok teljesítményük fokozásával folyamatosan növelték a jelentett pontvolument, minek következtében a pont forint-értéke devalválódott. 19

20 A 2002-ben bevezetett zárt labor-kassza következményeként: A teljesítmények felfutása a pont forintérték folyamatos csökkenéséhez vezetett. A laborteljesítmények a fekvőbeteg ellátásból átrendeződtek a járó beteg szakellátásba. A laborkassza bezárása önmagában nem váltotta be a reményeket, ugyanakkor sikerült megállítani azt a folyamatot, hogy a laboratóriumi teljesítmények elfutása a klinikai szakmák rovására történjen. A laboratóriumi vizsgálatkérések száma folyamatosan nőtt. Sem a járóbeteg-szakellátás, sem a háziorvosi ellátás területén nem jött létre gazdasági kontroll. 20

21 Történelemi visszatekintés II. felvonás Labor TVK bevezetése 2006-tól A már felülről zárt laborkassza PCR vizsgálatokra elkülönített összeg levonása (1,5 milliárd forint évente) utáni keret 70%-a lett a labor TVK (2005. évi bázis pontszám alapján). Ennek mértékéig a szolgáltatók által lejelentett teljesítmények a kihirdetett járóbeteg-szakellátás teljesítményegységének forintértékével lettek elszámolva (1,36 Ft) A kassza fennmaradó 30%-át teljesítmények arányában (lebegő Ft/pont érték) számolták el. A maradék pénzből a maradék pontokat finanszírozzák. Értéke országosan attól függ, hogy mennyi a szolgáltatók (valamennyi 50 szakmakód laboratórium) teljesítménye. 21

22 A labor TVK finanszírozás bevezetésének célkitűzései voltak I. Megállítani az indokolatlan teljesítmény-növekedést, a folyamatos pontérték csökkenést. Részben teljesült Az eddig elkülönített évi 20,5 milliárd Ft-os laboratóriumi kassza összevonásra kerülhessen a járó-fekvő szakellátási kasszával. Nem teljesült Az eddig lebegtetett forint/pont érték stabilizálódjon. Közel teljesült, de elviselhetetlen alacsony szinten A laboratóriumi vizsgálatok díjazása közelítsen a többi klinikai járó-beteg ellátó szakma Ft/pont értékéhez Nem teljesült A költséghatékonyság, illetve egyes esetekben a jobb minőség érdekében elősegíteni a laboratóriumok koncentrációját. Részben teljesült A PCR vizsgálatokfinanszírozását külön kezelni, és a szakmailag indokolt vizsgálatok elvégzését támogatni. Nem teljesült 22

23 A labor TVK finanszírozás bevezetésének célkitűzései voltak II. A laboratóriumi vizsgálatok minden ésszerű határt meghaladó számának racionális keretek közé illeszteni. Részben teljesült A beutalások ismételhetőségének ésszerű korlátozása. Részben teljesült Szabálykönyv A háziorvosok és szakorvosok beutalási jogosultságának szabályozása. Részben teljesült- Szabálykönyv A szabályozórendszer kialakítása és fejlesztése. Nem teljesült Felértékeli a laboratóriumi szakma szerepét, az orvoslásban a kiszolgálójából a klinikai szakmák társszakmájává teszi azt.????? 23

24 A Ft/pont érték csökkenés megállítása? Labor pont és pontérték (Ft) alakulása között 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0, Fix labor pont Lebegő labor pont Fix pontérték Lebegő pontérték Kővári Orsolya engedélyével 0,00 24

25 Kasszák összevonása? Laborkassza és Gyógyító megelőző ellátás kassza módosított kiadási előriányzatának alakulása millió Ft-ban Gyógyító megelőző kassza mód előirányzata laborkassza nélkül Laboratóriumi ellátás Kővári Orsolya engedélyével 25

26 Stabilizálódás? TVK hatás alakulása között 1,100 1,000 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0, Kővári Orsolya engedélyével 26

27 Szolgáltatók számának alakulása Kővári Orsolya engedélyével 27

28 Díjazás közelítése a járó értékhez? Kővári Orsolya engedélyével (Forrás:OEP) 28

29 22 500,00 Laborkassza módosított kiadási előirányzata és teljesítésének alakulása millió Ft-ban között 22000, , , , , , , , , Módosított kiadadási ei Módosított kiadási ei teljesítése Kővári Orsolya engedélyével (Forrás: Költségvetésről szóló törvények) 29

30 A laboratóriumi ellátás finanszírozása a magyar egészségpolitika szándékai szerint a következő alapelvek alapján működik Fekvőbetegek laboratóriumi ellátásának finanszírozása: HBCS-nbelül, labortartalma nem éri el a 2%-t. A járó-betegek laboratóriumi ellátásának finanszírozása Az OEP a rendelkezésre álló költségvetési forrásokból finanszírozza a szolgáltatók teljesítményét. A laboratóriumi vizsgálatok elszámolása az OENO kódtábla pontértékei alapján történik A laboratóriumi finanszírozás alapja is az OEP felé jelentett teljesítmény. A teljesítményt a biztosító a Szabálykönyv előírásaiszerint fogadja el. Az el nem fogadott hibás tételeket korrigálni lehet. 30

31 Egyedi finanszírozás az in vitro (orvosi labor, mikrobiológia, transzfúziológia, patológia in vitro) diagnosztikában hazánkban Labor TVK kiosztása évi teljesítmények alapján szolgáltató szinten. Az adott szolgáltatói TVK 1/12 része képezi a havi TVK keretet, ezt az érvényes járó Ft/pont értéken térítik. (jelenleg 1,50 Ft/pont) Az e feletti szolgáltatói pont teljesítmény lebegő Ft/pont értéken kerül finanszírozásra (országos teljesítménytől függően) havonta változó saját Ft/pont értékben. A lebegő pontok értéke évben 0,21-0,30 Ft/pont között ingadozik. A fekvőbeteg ellátásszámára végzett vizsgálatok továbbra is a HBCS részét képezik. 31

32 Példák finanszírozott labor Ft/pont értékekre Szolgáltatói feladat TVK 2014 Ft/pont saját Egyetem I ,767 Egyetem II ,600 Egyetem III ,819 Egyetem IV ,747 Nagytérségi Labor Kelet-Magyarország Megyei Labor Közép Dunántúl Nagytérségi Labor Nyugat Dunántúl , , ,516 Főváros Buda ,705 Főváros Pest ,648 Városi Kh. Nyugat - Dunántúl Városi Kh. Közép- Dunántúl , ,769 32

33 TVK és saját Ft/pont érték néhány laboratórium példáján 33

34

35

36 36

37 PAMOK beavatkozások Beavatkozás (db) FEKVŐ JÁRÓ Összes Fekvő Járó 37

38 PAMOK Kp. Labor év F t év Valós bevétel (saját Ft/pont) Elméleti bevétel Valós költség

39 Veszteségek, PAMOK labordiagnosztika járóbetegellátás év Minden egyes teljesített pont révén a költségekhez képest 0,58 Ft veszteség jelentkezik. Mindkét évben CSAK a járó beteg ellátás számára végzett vizsgálatoknál az intézményi veszteség közel 280 M Ft. Fajlagos költségek csökkennek, további takarékoskodásra a fix költségekben nincs lehetőség. Endofinanszírozás fekvő szervezeti egységek vonatkozásábanlétezik játék a számokkal? 39

40 HUMÁN ERŐFORRÁS (Utánpótlás: orvos, egyetemi diplomás, főiskolai diplomás, szakdolgozó?) 40

41 41

42 42

43 43

44 Merre van kiút? 44

45 Jelenlegi helyzet a megoldandó, kiemelten fontos problémák A szolgáltatók száma ugyan csökkent, de a teljesítmények lassan, de folyamatosan emelkednek, A laborpontok forintértéke folyamatosan csökken, A laboratóriumok területi elhelyezkedése egyenetlen, szakmai protokollok hiányosak, melynek következménye az alacsony hatékonyság és minőség. A terület szakmai fejlődése, valamint az ellátásban jelentkezett problémák a rendszer működésének elemzését, és az eredményekre alapozva jelentős módosítását igényli. 45

46 Mit lehet(ne) tenni? A centralizáció támogatható, DE Beteg-közeli mintavétel Informatika, logisztika, mintaszállítás finanszírozása Beteg-közeli vizsgálatvégzés, DE Ha azonnali terápiás konzekvencia van (alapellátás) POC szakmai és kompetencia elv alapján 46

47 Mit lehet(ne) tenni? Input szabályozások átgondolása, DE Kompetenciához kötött vizsgálatkérés (alapellátás, szakellátás területén is) Az igénybevétel racionalizálása ösztönzési eszközök (lehetőleg pozitív) alkalmazásával Struktúra módosítás, DE az ellátási igényekből, az ellátási utakból, illetve ezek változásából következő szakmailag indokolt ellátási feladatok meghatározása, a minimum feltételek és az elvégezhető ellátások meghatározása, összerendelése, az ellátási és a beutalási kompetencia meghatározása a szakmai szabályok, követelmények alapján. 47

48 Mit lehet(ne) tenni? Ellátási kötelezettség újragondolása, DE Az ellátási kötelezettség (TEK), a beutalási kompetencia (BK), az ellátási kompetencia (EK) és a teljesítmény volumen(tvk) meghatározás összhangjával A kötelezettség vállalási szerződések, feladat átvállalási szerződések, megállapodások, megbízások átláthatóságával, egységesítésével Igénybevételéért való felelősség, elszámolási kötelezettség, finanszírozási konzekvencia átgondolása azonos beutalói körben(kvóta, budget?) 48

49 Mit lehet(ne) tenni? Értéken történő finanszírozás, kassza bővítés, DE Bekerülési számítások korrekt elvégzés, arányok átgondolása (Ráfordítás elemzés eredményei sorsa?- húzzuk ki a fiókot!) Valós költségek alapján, progresszivitási szintek - hozzárendelt tevékenységek(oeno) Népegészségügyi programok követése (szűrés), gyógyszer/terápia meghatározó vizsgálatok: források hozzárendelése Minőségirányítás, minőségbiztosítás, DE Források? Lehetőség szerint pozitív ösztönzők. 49

50 Hol az aranybánya? Alternatív, nem EBLM alapú diagnosztikai szolgáltatók, pl. Élő vércsepp analízis, Non invaziv metabolit analizátor stb. Következményeket az eü. ellátó rendszer viseli! Népszerűség okai az öndiagnosztikai/gyógyítási törekvések térnyerése, a hivatalos medicina iránti bizalomvesztés, a jól hangzó ígéreteket felsorakoztató, ám gyakran megtévesztő reklámok, a könnyű hozzájutás. 50

51 Aranybánya, vagy tisztes megélhetés? Ellátási hiatus kihasználása A nem/nehezen hozzáférhető, speciális tevékenységek biztosítása magánfinanszírozás keretei között. Páciens által indikált, korlátlan vizsgálatvégzések (lelet interpretáció felelőssége?) Mintavételi tevékenység magánfinanszírozásban.. 51

52 Gazdasági csőd? Állami szolgáltatók, különösképpen nagy, integrált laboratóriumok (menedzsment jóindulata, szakmai meggyőződésének függvénye) Anyaintézmények, azok felelős vezetői (fedezetlen kötelezettségvállalás) Finanszírozó ellenérdekelt (?),a leginkább költséghatékony egészségügyi ellátás a laboratóriumi medicina - zárt laborkassza és TVK révén? 52

53 DE hol a lakosság, a beteg, az egészségügyi dolgozó érdeke, biztonsága? 53

54 MOTTÓ A leghosszabb út is csak az ember lába alatt kezdődik. (Lao-Ce, kínai filozófus) Szakadék láttán van aki a mélységre gondol, van aki a hídra. Köszönöm a megtisztelő figyelmet! 54

55 Köszönetnyilvánítás Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság munkacsoportjai Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma ( ) tagjai Szakmai Kollégium Orvosi Laboratóriumi Diagnosztika Tagozat és Tanács tagjai OEP Stratégiai Elemzési Főosztály Dr. Kiss Zsolt, Dr. Nagy Júlia Kővári Orsolya 55