A betegellátási folyamatok elemzésének módszere és gyakorlata Dr. Tombácz Imre (Markhot Ferenc Kórház)

Átírás

1 A betegellátási ok elemzésének módszere és gyakorlata Dr. Tombácz Imre (Markhot Ferenc Kórház) Bevezetés Számos közlemény található a minőségügyi szakirodalomban a kockázatmenedzsmentről, mint a ok elemzésének, szabályozásának és a hatékonyság javításának eszközéről, korábban jelen előadás szerzője is publikált e tárgyban. 1, 2 Az ISO 9000 Fórum 2010-es szakmai napján elhangzott olyan javaslat, hogy a Fórum nyújtson segítséget a kórházaknak a kockázatkezelés módszerének kidolgozásában és alkalmazásában. Ilyen szándékkal kezdtünk foglalkozni azzal, hogy mintát adunk intézményi térkép elkészítéséhez, amely alapja a ok elemzésének, kapcsolatuk meghatározásának, és a bennük rejlő kockázatok feltárásának és kezelésének. Javaslatként merült fel, hogy első lépésként készítsünk el kórházi minta ábrákat, ami általánosságban mindenütt alkalmazható mert a legtöbb elvileg hasonló minden intézményben -, majd erre a vázra dolgozza ki minden intézmény a saját speciális szerkezetét. Ez azért is fontos, mert az intézményi okban meglévő kockázati pontok ismerete az alapja a továbbfejlesztésnek, például a hatékonyság és gazdaságosság javítása érdekében. A munka célja és lépései A okra vonatkozó elméleti jellegű kockázatbecslést a hivatkozott munkánkban ismertetett módon korábban elvégeztük, és az FMEA módszer segítségével meghatároztuk a legnagyobb kockázatú tevékenységeket is. Ez azonban a gyakorlatban hozta meg a várt eredményt. Megmaradt a 1 Dr. Tombácz I., Nagyné Lutter K.: FEUVE és minőségirányítás. Minőség és Megbízhatóság o. 2 Dr. Tombácz I., Nagyné Lutter K.: FEUVE és minőségirányítás. PM rendelet és ISO 9001 szabvány összekapcsolása a ok elemzésénél. V. DEMIN Konferencia. Debrecen,

2 megelőző jellegű szabályozás szintjén, és szolgálta a ok mindennapi gyakorlati felülvizsgálatát, és a megfelelő működés helyesbítése sem történt meg módszeresen minden esetben. Ezért most továbbfejlesztettük a módszert. A kórházunk vezető főorvosainak közreműködésével és az osztályos minőségügyi megbízottak segítségével mintaként elkészítettük a betegellátó okra vonatkozó ábrákat. Minden lépéshez hozzárendeltük a végrehajtásért viselt felelősséget és a tevékenység kockázatát, kritikus pontját. A fekvőbeteg ellátás részaira vonatkozó mintákat a mellékelt ábrákon mutatjuk be. Az adott területekre vonatkozó leírásokat a szakmák képviselőinek véleménye és jóváhagyása után kiosztottuk az osztályos minőségügyi megbízottak részére azzal a céllal, hogy ennek alapján rendszeresen végezzenek ellenőrzést a munkaterületükön. A ok felügyelete A leírások által szabályozott működés ellenőrzéséhez ellenőrző listát készítettünk a minőségügyi megbízottak, illetve osztályvezető főorvosok és főnővérek részére. Ebben a listában a elemzés alapján meghatározott kritikus ellenőrzési szempontokat tüntettük fel egyszerű, könnyen áttekinthető kérdések formájában. A mellékletben a fekvőbeteg ellátás valamint a műtéti ok ellenőrzésére kidolgozott ellenőrzési lista nyomtatvány mintáját mutatjuk be. 2

3 Ellenőrzések értékelése Ennek alapján kezdődik el ebben az évben a rendszeres ellenőrzés az osztályokon és a járóbeteg szakrendeléseken. A talált megfelelőségek okát esetenként kell az osztály vezetőinek (főorvos, főnővér, minőségügyi megbízott) elemezni, feldolgozni, és a szükséges helyesbítő intézkedéseket megtenni. Az elvégzett ellenőrzésekről az ellenőrzési lapok egy másolati példányát a megtett helyesbítő intézkedések leírásával a Minőségirányítási Osztályra kell eljuttatni. A kórházi minőségirányítási vezető feldolgozza az eredményeket, és a hibaokokról, valamint az intézkedések megtételéről és eredményességéről összefoglaló jelentés formájában tájékoztatja az intézmény vezetőségét. A felülvizsgálat eredményének bemutatása Előadásomban a műtét ának felülvizsgálata során kapott néhány eredményt mutatom be. Mellékletek Fekvőbeteg ellátás a Betegfelvétel Betegvizsgálat Fekvőbeteg gyógykezelése Műtétes terápia Ellenőrzési lapok Fekvőbeteg ellátás a Műtét a 3

4 Áthelyezett külső Fekvőbeteg ellátás a BETEGFELVÉTEL Tevékenységek Felelős Kockázat Előjegyzett Beutalt beteg beérkezése Fertőző? Adatfelvétel az osztályirodán Betegtájékoztatás házirendről Osztályra helyezés, átöltöztetés Sürgős Fertőző? Elkülönített szállítás Ruhafertőtlenítés Sürgősségi orvos adminisztrátor, Betegszállító adminisztrátor munkatársa adminisztrátor, Higiénia dolgozója adminisztrátor Fertőzés időben történő felismerése Fertőző beteg szállítása szállítóeszközök fertőtlenítése Téves adatrögzítés, hibás adatkiválasztás Tájékoztatás megfelelő, Ruhafertőtlenítés elmarad Beteg higiéniája megfelelő, Saját ruhája tárolása biztonságos Kapcsolódó Járóbeteg Sürgősségi Várólista Szab Betegek ruházatának kezelése, tárolása Betegszállítás Betegruha kezelés, tárolás Logisztika Állapotfelmérés az osztályon Orvosi adatok rögzítése Felvevő orvos Felvevő orvos, adminisztrátor Információk és vizsgáló eszközök állnak rendelkezésre Téves vagy hiányos adatrögzítés felvételre kerül? Beteg távozása Járóbeteg ellátás Külső betegszállítás, Beteg távozása Azonosítás, karszalag Előjegyzés, Továbbutalás, Járóbetegként kezelés azonosítás, betegcsere ( kommunikáló betegnél) Járóbeteg ellátás Kivizsgált beteg? Kezelési terv iránydiagnózis, protokoll hiányzik, alkalmazzák Kivizsgálási terv BETEGVIZSGÁLAT GYÓGYKEZELÉS iránydiagnózis, protokoll hiányzik, alkalmazzák 4

5 Fekvőbeteg ellátás a BETEGVIZSGÁLAT BETEGFELVÉTEL Tevékenységek Felelős Kockázat Kapcsolódó Kivizsgálási terv iránydiagnózis, protokoll hiányzik, ismerik Betegtájékoztatás, beleegyezés Ápolói felvétel. értékkezelés Ápolási dok, ápolási terv tájékoztatás állapotfelmérés, hiányos dokumentálás, értékmegőrzés Betegbeleegyező nyilatkozat alkalmazása Betegek értéktárgyainak kezelése Előkészítés diagnosztikai vizsgálathoz Információhiány, eszközhiány logisztika Helyben végzett vizsgálat? Szállítás Betegszállító Betegcsere Betegszállítás, Logisztika mintavétel ápoló, orvos Betegcsere, adatrögzítés megfelelő Mintaküldés, praeanalitika ápoló, Betegszállító Mintacsere Logisztika, Betegszállítás vizsgálat elvégzése osztályok Leletek visszaküldése értékelése Diagnosztik ai osztályok helyre küldés (külső vizsg.) Diagnózis felállítása Hibás diagnózis, Kezelési terv meghatározása protokoll hiánya, ismerete Betegtájékoztatás, beleegyezés tájékoztatás, jogi következmény Betegbeleegyező nyilatkozat alkalmazása GYÓGYKEZELÉS Fekvőbeteg ellátás a FEKVŐBETEG GYÓGYKEZELÉSE 5

6 Tevékenységek Felelős Kockázat Kapcsolódó BETEGVIZSGÁLAT BETEGFELVÉTEL Kezelési terv meghatározása protokoll hiánya, ismerete Ápolói felvétel. állapotfelmérés Ápolási dok, ápolási terv ápoló állapotfelmérés, hiányos dokumentálás Ápolási dok. vezetése Magas kockázatú betegek kezelése Létszámhiány, eszközhiány logisztika Újraélesztés Transzfúzió Intenzív ellátás Citosztatikum Fertőző beteg Műtétre kerül sor? MŰTÉT Konzervatív kezelés diéta, ételcsere Betegek gyógyszerelése beteg-élelmezés logisztika Gyógyszeres terápia elrendelése Ápolási tevékenység ápoló Gyógyszerérzékenység Interakciók figyelembe vétele Gyógyszerelési hibák Létszámhiány, textilellátás Betegek gyógyszerelése Diétás ellátás Textilellátás Dokumentálás Hiányos dokumentálás Kórtörténet vezetése Ápolási dok. Orvosi, ápolói vizit Elmarad? Nosocomiális surveillance Ellátás megfelelő? Nem megfelelőség kijavítása Nosocomiális fertőzések, decubitusok, gyógyszermellékhatások, szövődmény ségek kezelése döntése a beteg állapotáról Betegtájékoztatás, hozzátartók tájékoztatása elmarad Partnerekkel kapcsolatos ok Elbocsátható? Nem gyógyult állapotban kerül elbocsátásra, kerül továbbutalásra BETEG TÁVOZÁSA 6

7 Fekvőbeteg ellátás a Ellenőrzés helye:... Ellenőrzött időszak:... Ellenőrzést végezte... Ellenőrzés dátuma:... Ellenőrzendő kritikus pontok: Került-e be felvétel céljából fertőző beteg az osztályra (akiről menet közben derült ki) Volt-e megfelelő védőeszköz a dolgozók részére a fertőző beteg ellátáshoz? Van-e megfelelő fertőtlenítőszer az osztályon a fertőző betegek utáni eszközfertőtlenítéshez? Megoldott az osztályon a betegek saját ruháinak tárolása vagy elhelyezése a betegruhatárban? Megfelelő állapotúak az osztályon lévő vizsgáló eszközök, készülékek? Előfordult-e betegcsere téves vagy hiányos adatrögzítés miatt? (pl. kommunikációra képes betegek esetében) Rendelkeznek-e a leggyakoribb betegségekre vonatkozóan az érvényes protokollokkal? Van-e kitöltetlen betegbeleegyező nyilatkozat a jelenleg ápolt betegek dokumentációjában? Előfordult-e, hogy elveszett egy osztályon ápolt beteg értéktárgya? Kitöltésre kerül minden diétára szoruló betegnél a dietetikai decursuslap? Történt-e betegcsere, téves szállítás a betegszállítás során? Minden beteget a megfelelő időben és az előírt helyre szállítottak? Történt-e mintacsere a laborvizsgálatra küldött minták esetében? Vizsgálja-e a főorvos a beosztott kezelőorvos által felállított diagnózis helyességét? (kórlapvizsgálat bentfekvés alatt) I/N esetek száma Oka 7

8 Ellenőrzendő kritikus pontok: Azonosításra került-e még a kezelés megkezdése előtt minden magas kockázatú beteg? I/N esetek száma Oka Dokumentáltak-e téves gyógyszerrendelés miatt bekövetkezett gyógyszer mellékhatások, interakciók kialakulását? Előfordult-e gyógyszerbeadási hiba az osztályon? Történt intézkedés a megelőzésre? Történt-e betegbaleset az osztályon? Történt intézkedés a megelőzésre? Rendszeresen megtörténik a betegdokumentáció főorvosi ellenőrzése? (jelentés havonta a Minőségügyi osztályra) Minden nosocomiális szövődmény bejelentésre és dokumentálásra kerül? Előfordult, hogy megfelelő állapotban került hazabocsátásra beteg? (pár napon belül újrafelvétel) Minden áthelyezett beteg kap ápolási zárójelentést? (tájékoztatás a további ápolási teendőkről) Minden osztályon maradt zárójelentésen van átvételi aláírás? (ha betegszállító, mentő szállítja?) Minden halálesetet azonnal rögzítenek a Medworksben? 8

9 Fekvőbeteg ellátás a MŰTÉTES TERÁPIA Tevékenységek Felelős Kockázat JÁRÓBETEG ELLÁTÁS Kapcsolódó Műtéti terápia meghatározása Felvevő orvos, FEKVŐBETEG kezelőorvos GYÓGYKEZELÉSE Azonnali műtét? Beteg előjegyzése műtétre Felvevő orvos, BETEG TÁVOZÁSA kezelőorvos Hosszú előjegyzés, műthető, acut műtét halasztódik Várólista szabályzat Aneszteziológiai vizsgálat a kórteremben Aneszteziológiai vizsgálat a szakrendelésen JÁRÓBETEG Aneszteziológus ELLÁTÁS típusú anesztéziát javasolnak Anesztézia típusának meghatározása betegbeleegyező alkalmazása Betegtájékoztatás, beleegyezés Beteg előjegyzése felvételre Aneszteziológus BETEG Operáló FELVÉTELE orvos Nem részletes tájékoztatás, belegyezés hiánya Várólista szabályzat, Betegbeleegyező alkalmazása Beteg műtőbe szállítása Műtét elvégzése Betegszállító, ápoló Operáló orvos, műtéti team Betegcsere, megfelelő előkészítés, dokumentum hiánya Téves oldaliság, eszközhiány, Sterilitás, műtéti terület ellenőrzése Betegszállítás Logisztika Kp. Műtő tevékenysége Műtét dokumentálása Operáló orvos Hiányos műtéti leírás Kórtörténet vezetése Postoperatív ellátás Intenzív orvos, osztályos ápoló Személyi, tárgyi feltétel hiányzik KAIBO tevékenysége Osztályra visszaszállítás betegszállító Szükséges nővéri felügyelet elmaradása Betegszállítás a, logisztika Beteg osztályos ápolása, osztályos ápoló Operált beteg ellátása FEKVŐBETEG GYÓGYKEZELÉSE 9

10 Műtét a Ellenőrzés helye:... Ellenőrzött időszak:... Ellenőrzést végezte... Ellenőrzés dátuma:... Ellenőrzendő kritikus pontok: Történt-e műtéti programból elhalasztás másik napra? Volt-e olyan beteg, akit a műtét napján előre tervezetten az intenzív osztályra helyeztek? Volt-e olyan eset, ahol hiányzott az aneszteziológiai beleegyező nyilatkozat kitöltése, aláírása (akár orvos, akár beteg)? Előfordult-e, hogy a beteget vissza kellett küldeni az osztályra, mert: hozták vele a dokumentációt? volt megfelelően előkészítve? töltötték ki a betegkísérő lapot? a megfelelő beteget hozták a műtőbe? A betegek posztoperatív őrzőből osztályra helyezésénél minden beteg állapota megfelelt-e célértéknek a következő paramétereket tekintve? Fájdalom értéke 10 fokozatú skálán mérve Éberségre vonatkozó pontszám I/N Eltérések száma Oka Statisztikai adatok A vizsgált időszakban a posztoperatív őrzőben: Betegek száma Eltöltött átlagos időtartam A posztoperatív őrzőből az intenzív osztályra helyezett betegek száma 10