Máj epeút pancreas _ Hepatopathologia

Átírás

1 Máj epeút pancreas _ Hepatopathologia Legnagyobb parenchymás szerv gr Szintezis detoxikálás-excretio Rezerv és regenerativ kapacitás Vérellátás: 30-40%-a a. hepatica a v. portae O 2 szaturációja: 80%, de ez biztositja az O 2 nagyobb részét A megbeszélés fő témakörei 1. Hyperbilirubinaemia icterus 2. A máj keringési zavarai 3. Neonatalis hepatitisek 4. Nem virális májgyulladások 5. Drog hepatopathiák 8. Virális hepatitisek 9. Cirrhosis hepatis 10. Májelégtelenség 11. Tumorszerű elváltozások és a valódi májtumorok

2 B. Endogén pigmentek a. Haemoglobinogén pigmentek 3. Bilirubin - Bilirubinaemia Icterus 80 85% vvt,. Lebomlás 10% Hgb szintézis mellékterméke 5 10% cytochromok lebomlása Haem oxygenase Biliverdin total Bi : 0 17 µm / l direkt Bi: 0-7 µm / l Biliverdin reductase Bilirubin 2 Bi / alb hydrophob Koraszülött hypoxia -Bi-alb disszociáció - fejletlen vér-agy gát -KERN -ICTERUS UV illumináció Glu-konjugáció Hydrophil Bi

3 Hyperbilirubinaemia okai 1. Fokozott képződés Icterus neonatorum AB / Rh incompatibilitás Haemolysis / AIHA Nagy haematoma 2. Felvétel zavara Gilbert kór Pic=30 Hgmm BSEP - epesavak Contractilis /actin/ háló 5. Elfolyás zavara - Cholostasis a. intrahepatikus - hepatitis, steatosis, drog - cong. Epeút atresia Caroli sy. - sex hormonok anabolikus st. - PFIC (BSEP def.) 3. Konjugáció zavara Criggler Najjar syndroma hepatitis (HBV) 4. Excretio zavara Dubin Johnson syndroma Rotor syndroma b. Extrahepatikus - cholelith, pancreas fej cc, - Vater papilla tu., pancreatitis - l. hepatod. strikturák, ny.cs-ok - extrahep. Epeút atresia

4 Cholostasis morphologiája és tünetei 1. - i.c. epecseppek - epecylinderek - epetócsák - epeút proliferáció Pic=30 Hgmm BSEP - epesavak Contractilis /actin/ háló 5. Elfolyás zavara - Cholostasis a. intrahepatikus - hepatitis, steatosis, drog - cong. Epeút atresia Caroli sy. - sex hormonok anabolikus st. - PFIC (BSEP def.) 2. - pruritus - hyperlipidaemia - AP-ase emelkedés - steatorrhoea - DEKA vit. abs. def. - hypoprothrombinaemia - haemorrh. diathesis b. Extrahepatikus - cholelith, pancreas fej cc, - Vater papilla tu., pancreatitis - l. hepatod. :strikturák, ny.cs-ok - extrahep. Epeút atresia

5 Hyperbilirubinaemia diff dg. 1. Prehep. 5. posthep. Serum Széklet Vizelet idi Bi pleochrom UBG di Bi steatorrhoea ø 1. - i.c. epecseppek - epecylinderek - epetócsák - epeút proliferáció 2. - pruritus - hyperlipidaemia - AP-ase emelkedés - steatorrhoea - DEKA vit. abs. def. - hypoprothrombinaemia - haemorrh. diathesis 5. Elfolyás zavara - Cholostasis a. intrahepatikus - hepatitis, steatosis, drog - cong. Epeút atresia Caroli sy. - sex hormonok anabolikus st. - PFIC (BSEP def.) b. Extrahepatikus - cholelith, pancreas fej cc, - Vater papilla tu., pancreatitis - l. hepatod. :strikturák, ny.cs-ok - extrahep. Epeút atresia

6 Hepar moschatum adiposum Centrális haemorrhagiás necrosis A máj keringési zavarai I. 1. Hepar moschatum simplex OK: cor pulmonale acutum 3. zóna livid-vörös 2. Hepar moschatum adiposum OK: cor pulmonale chronicum 3. zónában elzsirosodás szine: pangás / elzsirosodás mértékétől függ 3. Hepar moschatum atrophicum OK: súlyos, hosszantartó j.k. insuff. 3. zóna vértartalma nő : livid szin, elzsirosodás terjed: 2. és 3. zóna nincs májset necrosis, csak májsejt atrophia 4. Cardialis (pseudo)cirrhosis /Pick/ A 3. tipusból fejlődhet ki, Besüppedt, centrális, atrophiás zóna, enyhén egyenetlen májfelszin máj dysfunctio, icterus Ø

7 Hepar moschatum adiposum Centrális haemorrhagiás necrosis A máj keringési zavarai II. 5. Peliosis hepatis Reverzibilis (konfluens)máj sinusoid tágulat. Ismeretlen etiologia és pathomechanizmus. Malignomák, immunsuppr. (AIDS + PT), anabolikus steroid, fogamzásgátlók. Vérzésforrás biopsiánál! 6. Infactus hepatis Ritka a kettős vérellátás miatt. Anaemias kialakulhat: PN-vasculitis, véna / arteria tumoros infiltrációja. Zahn-infactus: kisebb portalis vena occlusio. Háromszög alakú, besüppedt, livid terület. Májsejt atrophia, congestio van, necrosis nincs. Centr. Haemorrh. Necrosis (CHN együttes arteriás / vénás insuff. necrosis tünetek Mock hepatitis 7. Budd-Chiari syndroma v. hepatica obstructio syndroma

8 Hepar moschatum adiposum A máj keringési zavarai III. 7. Budd-Chiari syndroma v. hepatica obstructio syndroma 7.a. Acut forma nagy v. hepatica ágak/ v. cava inf. szájadék thrombotikus elzáródása. Chr. Myeloproliferativ sy. (PRV, etc.) CAPS sy., PNH. Hasi tumorok, v. cava-ban felterjedő veserák Cc hepatocellulare 7.b. Chr. Forma Endophlebitis szerűen zajlik, a kisebb v. hep. ágaktól a v. centr-ig. Fali fibrotikus megvastagodás, fali thrombusok, vvt a Disse térben. OK: - Jamaica bush tee (pirrolizidin alk.) - chemotherápia 7.a 7.b. Ascites, hepatomegalia, portalis hypertonia, caput med. Magas mortalitás

9 Neonatalis hepatitis Entitás csoport, melyet neonatalis korban - hepatocelluláris dysfunctio, - cholostasis, - konjugált hyperbilirubinaemia, - nagyon hasonló morphologia jellemez Vegyes etiológia 1. i.u. fertőzések. Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, CMV, HSV 2. Metabolikus okok. 1 -antitrypsin def. (ATT), Wilson kór, Galactosaemia, Fructosaemia, Tyrosinaemia. 3. Epeút anomáliák. Intra-, extrahepatikus epeút atresia. Alagille syndr.: aut. dom., variabilis expressio, máj (epeút hypoplasia), sziv (vitiumok Fallot), vese. 4. Byler-betegség. Progressiv familiáris intrahep. cholostasis (PFIC) PFIC-1: aminophospholipid-translocase def. PFIC-2_BSEP / PFIC-3_MDR3 Morphologia: - Cholostasis - Májsejt ballonizáció / fokális necrosis / parenchyma desorganizáció - Sokmagvú máj óriássejtek - Lymphocytás infiltrátum a portális térben, - Epeút proliferáció

10 Neonatalis óriássejtes hepatitis Intrahepatikus epeút atresia CK 7 Neonatal giant cell hepatitis Intrahepatic bile duct atresia

11 Neonatalis óriássejtes hepatitis Intrahepatikus epeút atresia CK 7 Neonatal giant cell hepatitis Intrahepatic bile duct atresia

12 Neonatalis óriássejtes hepatitis Intrahepatikus epeút atresia CK 7 Neonatal giant cell hepatitis Intrahepatic bile duct atresia

13 Neonatalis óriássejtes hepatitis Neonatal giant cell hepatitis

14 Nem virális gyulladásos májelváltozások Cholangitis - intraductalis ( intra- v. extrahepatikus) purulens gyulladás OKOK: obstructio - cholelithiasis - choledocholithiasis - Vater-papilla adenoma / carcinoma / adenomyosis - extrahepatikus epeút cc. / Klatskin tu. - Cc. capitis pancreatis - epepangás bakteriális növekedés Ascendáló cholangitis - Th.: epeút drenálás - sepsis / abscessus fenyegit - mortalitá Abscessus hepatis - magas mortalitás 40% 1. Lympho-haematogen terjedés - hasüri gennyedés - appendicitis phlegmonosa - peridiverticulitis sigmae / Crohn - Amoebas dysenteria (Ent. histolyt.) csokoládé tályog - Actinomycosis - Septicopyemia részjelensége 2. Direkt ráterjedés - abscessus subphrenicus

15 Nem virális gyulladásos májelváltozások Cholangitis - intraductalis ( intra- v. extrahepatikus) purulens gyulladás OKOK: obstructio - cholelithiasis - choledocholithiasis - Vater-papilla adenoma / carcinoma / adenomyosis - extrahepatikus epeút cc. / Klatskin tu. - Cc. capitis pancreatis - epepangás bakteriális növekedés Ascendáló cholangitis - Th.: epeút drenálás - sepsis / abscessus fenyeget - mortalitás Abscessus hepatis - magas mortalitás 40% 3. Cholangiogen tályog - ascendáló cholangitis-ből Echinococcus cysta - Taenia echinococcus - proglottis a kutya beléből ürül, - ember: oralis fertőzés - máj: hydatoid cysták - tünetmentes DE: anaphylaxiás shock - Diff. dg. Echinococcus scolex részlet (kettőstörő)

16 Echinococcus cysta

17 Drog hepatopathiák 1. Direkt hepatotoxikus anyagok - metabolitjaik okozzák a károsodást - megjósolható - dózis dependens - az exponált személyek gyakran érintettek, - az expozició és a tünetek között rövid idő telik el. 2. Indirek hepatotoxikus anyagok - hapténként szereplő anyagok - nem dózis dependens hét latencia - exponáltak 1 %-nál - nem előrelátható (egyéni különbségek) - egyéb allergiás tünetek is Cholostasis: anabolikus steroidok kontraceptivumok Steatosis: tetraciklinek methotrexát Zonális / massziv necrosis: halothan Acut májelégtelenség: acetoaminophen Chr. hepatitis: -metil-dopa Budd Chiari: kontraceptivumok Peliosis hepatis: anabolikus steroidok kontraceptivumok Focalis Noduláris Hyperplasia (FNH): kontraceptivumok

18 Virus hepatitis 1. Számos virus érintheti a májat, pl. - EBV, Rubeola virus, HSV enterovirus, adenovirus, DE: 2. Virális hepatitis alatt a hepatotrop virusok (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV) által okozott máj gyulladást értjük. 3. Csak serologiailag megkülönböztethető acut hepatitist idéznek elő, DE: 4. Különböznek a fertőzés módjában: - feco-oralis vs. parenteralis ( + sexualis, transplacentalis) 5. Különböznek az okozott klinikai kórképek spektrumában: - chr. tünetmentes hordozó, - acut hepatitis, - fulmináns hepatitis - chr. hepatitis - (cirrhosis hepatis), - hepatocelluláris carcinoma (HCC) HAV Feinstone 1973 fertőzött beteg székletéből, izolálta, -benignus virus, csak acut hepatitis (az össz 25 %-a), -feco-orál fertőzés, - felnőtt populáció (80 %-ában életreszoló immunitás (IgG) HAV (faeces) -HAV-IgM -HAV-IgG (80% +) hét

19 Virus hepatitis 1. Számos virus érintheti a májat, pl. - EBV, Rubeola virus, HSV enterovirus, adenovirus, DE: 2. Virális hepatitis alatt a hepatotrop virusok (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV) által okozott máj gyulladást értjük. 3. Csak serologiailag megkülönböztethető acut hepatitist idéznek elő, DE: 4. Különböznek a fertőzés módjában: - feco-oralis vs. parenteralis ( + sexualis, transplacentalis, szülési) 5. Különböznek az okozott klinikai kórképek spektrumában: - chr. tünetmentes hordozó, - acut hepatitis, - fulmináns hepatitis - chr. hepatitis - (cirrhosis hepatis), - hepatocelluláris carcinoma (HCC) HBV HEPADNA virus család -Sokfajta transzmisszió - parenterális (serum hepatitis) - orális, vertikális (anya-foetus), - sexuális -Betegségek teljes spektruma: - hordozó ( 2-3 % Afrika /Ázsia) % USA) - acut hepatitis ( 10-15%-ban - perzisztens fertőzés: - 25%-a chr. hepatitis - 75%-a hordozó - fulmináns hepatitis (1 %) - chr. hepatitis ( 20 %-ában) - cirrhosis hepatis - Hepatocellularis carcinoma

20 70% ds DNA Virus hepatitis Dane partikulum HBsAg /Au Ag boriték HDV δ-ágens Nucleocapsid HBcAg/HBeAG p19 / p15.5 Au-Ag: Blumberg & Gajdusek, 1963 Nobel dij: 1976 HBV HEPADNA virus család -Sokfajta transzmisszió - parenterális (serum hepatitis) - orális, vertikális (anya-foetus), - sexuális -Betegségek teljes spektruma: - hordozó ( 2-3 % Afrika /Ázsia) % USA) - acut hepatitis ( 10-15%-ban - perzisztens fertőzés: - 25%-a chr. hepatitis - 75%-a hordozó - fulmináns hepatitis (1 %) - chr. hepatitis ( 20 %-ában) - cirrhosis hepatis - Hepatocellularis carcinoma

21 HAV Picorna HBV Hepadna HCV Toga-1989 HDV δ-ágens HEV Calici RNS DNS átvitel oralis parenter. orális sexuális vertikális chr. hordozó fulmináns hepatitis chr. Hepatitis parenter. sexuális HGV Flavi parenter. orális parenter. - +? ++? (80%) Sust. Vir. Response (SVR) > 90%-ban HCC (+ B-ML /MZL / LPL / DLBCL)

22 5. 6. Polyalbumin-R Polyalbumin HBV HBV májsejt interakció 1. Megkötés (polyalbumin polyalb-r EBV 2. Felvétel a. (RME) b. boriték feloldódás 3. Transcriptio Replicatio (70 %-ban a cytoplasmában) - HBsAg - HBcAg - virus genom 4. Üres boriték képződés (ER membrán + HBsAg) + excretio 5. Virusmag összecsomagolás (intranuclearis) 6. Komplett virus összeszerelés - Dane particulum ürités 7. HBcAg integrálódás a májsejt membránba: Pathogenetikai faktor 8. HBcAg (p19) HBeAg (p15.5)

23 HBV hepatitis 1. icterus HBsAg: a fertőzés legkoraibb jele 6 hónaptál tovább > chronicitás -HBsAg: gyógyulás kezdete, életreszóló immunitást ad HBeAg: fertőzőképességet jelzi, a gyógyulás kezdete előtt eltűnik. Perzisztálása a chronicitás legbiztosabb jele 1. Incubatio - a végén HBV Ag-nek / At-ek tünetek jelennek meg (láz, hasi diszkomfor, étvágytalanság, nausea, hányás, GOT, GPT LDH kiugrás, hepatomegalia) 2. Acut betegség Icterus (dbi + ibi) IC-aemia (urticaria, polyarthritis, serositis, vasculitis /PN-tipus), GN. 3. Gyógyulás kezdete - lecsökkent / eltünt HBs/HBc-Ag magas -HBeAg / emelkedő -HBsAg 4. Rekonvalencia lecsökkenő -HBcAg, -HBeAg, magas -HBsAg éltereszóló immun. -HBeAg: a serokonverzió (HBeAg csökkenés - -HBeAg emelkedés > ablak a virus eliminációjának biztos jele immunitást nem ad -HBcAg: az ablak alatt is a fertőzöttséget jelzi. Évek alatt csökken, nem ad immunitást

24 HBV hepatitis Az acut hepatitis nem máj biopszián alapuló pathomorphologiai diagnosis, hanem serologiai dg Az acut hepatitis kezdetén észlelhető szövettani eltérések: 1. Májsejt károsodás - ballonizáció - fokális necrosisok (pericentrális predilekció) - coagulatios necrosis - Councilman testek - cytolyticus necrosis (drop-out) 2. Reticuloendothelialis válasz - Kupffer sejt hyperplasia - ly + mo infiltráció necrotikus sejtek körül ( lobulitis ) - Portalis tér: epeút proliferáció + ly + gr +eo 3. Regeneráció azonnal beindul - ballonizáció + regeneráció: - lobuláris rendezetlenség macskó ( cobblestone ) mintázat > cholostasis - epecilinderek

25 HBV hepatitis Immunválasz Teljes replikáció A 1. Fokozott 2. Fulmináns hepatitis HDV? 1. Acut hepatitis Teljes virus gén expreszszió A HB-sAg HBcAg/ HBeAg 2. Normál 3. Csökkent 4. chr. hordozó 3. Chronicus hepatitis Nem replikációs / integrált forma ( B 4. Nincs válasz Hadziyannis sejt tejüveg sejt B HBsAg expresszió

26 HBV hepatitis Immunválasz Teljes replikáció A 1. Fokozott 2. Fulmináns hepatitis HDV? 1. Acut hepatitis Teljes virus gén expreszszió A HB-sAg HBcAg/ HBeAg SH-CH2-CH(NH2)-COOH CYSTEIN-dús HsAg 2. Normál 3. Csökkent 4. chr. hordozó 3. Chronicus hepatitis Nem replikációs / integrált forma ( B 4. Nincs válasz HBsAG+ Shikata orcein Hadziyannis sejt tejüveg sejt B HBsAg expresszió

27 HBV hepatitis Immunválasz Teljes replikáció A 1. Fokozott 2. Fulmináns hepatitis HDV? 1. Acut hepatitis Teljes virus gén expreszszió A HB-sAg HBcAg/ HBeAg 2. Normál 3. Csökkent 4. chr. hordozó 3. Chronicus hepatitis Nem replikációs / integrált forma ( B 4. Nincs válasz Hadziyannis sejt tejüveg sejt B HBsAg expresszió

28 Hadziyannis / tejüveg sejtek,

29 1. Acut hepatitis Virus hepatitis kórformák 2. Fulmináns hepatitis - zonális lobuláris (submassziv massziv) necrosis - Atrophia hepatis flava - Dystrophia hepatis rubra - petyhüdt (300 gr-os) máj Májelégtelenség - acut fázis túlélése - teljes regeneráció (nincs cirrhosis) 3. Chronicus hepatitis hónapnál tovább tartó hepatitis - laboratóriumi eltérések / panaszok 4. Chronicus (tünetmentes) hordozó állapot - nem fertőz

30 Chronicus hepatitis 3 6 hónapnál hossza hepatitis Klinikai laboratóriumi tünetek Etiologia: 1. HBV+, AH után 2 4 % 2. HCV+, 80 %-ban 3. HV-, Autoimmun chr. Hepatitis fiatal nő, Tipus-1. SMA+, ANA+ 4. Drog indukálta ( -methyl DOPA) 5. Metabolikus okok -1-Antitrypsin-def. (A1ATD), Wilson-k Status meghatározás - máj biopsia! 1. Interfacialis ly. aktivitás (piece-meal, molyrágás; bridging necrosis) Lobulitis ( intralobularis ballonizáció, fokális necrosis, Portalis gyulladás Fibrosis 0-4 (F 0 4) alapján Hisztologiai Aktivitási Index (HAI 0 18)

31 Chronicus hepatitis 3 6 hónapnál hossza hepatitis Klinikai laboratóriumi tünetek Etiologia: 1. HBV+, AH után 2 4 % 2. HCV+, 80 %-ban 3. HV-, Autoimmun chr. Hepatitis fiatal nő, Tipus-1. SMA+, ANA+ 4. Drog indukálta ( -methyl DOPA) 5. Metabolikus okok -1-Antirypsin-def. (A1ATD), Wilson-k Status evaluation - liver biopsy! 1. Interfacialis ly. aktivitás (piece-meal, molyrágás; bridging necrosis: porto-portalis / centrális) Lobulitis ( intralobularis ballonizáció, fokális necrosis, Portalis gyulladás Fibrosis alapján Hisztologiai Aktivitási Index

32 Chronicus hepatitis 3 6 hónapnál hossza hepatitis Klinikai laboratóriumi tünetek Etiologia: 1. HBV+, AH után 2 4 % 2. HCV+, 80 %-ban 3. HV-, Autoimmun chr. Hepatitis fiatal nő, Tipus-1. SMA+, ANA+ 4. Drog indukálta ( -methyl DOPA) 5. Metabolikus okok -1-Antirypsin-def. ( 1 -ATD), Wilson-k Status evaluation - liver biopsy! 1. Interfacialis ly. aktivitás (piece-meal, molyrágás; bridging necrosis) Lobulitis ( intralobularis ballonizáció, fokális necrosis, Portalis gyulladás Fibrosis alapján Hisztologiai Aktivitási Index

33 Cirrhosis hepatis-1 kirrhos = sárga; sclerosis = hegesedés W. Harvey( ) : hepar slerosum et induratum 1. Diffúz folyamat 2. Parenchyma necrosis/ regeneratio együtt 3. Progressziv fibrosis pseudolobularis átépülés >> parenchymás / vasculáris decompensatio Makroszkópia: mikro - / makronoduláris Ito ( csillag )-sejtek: Disse-térben, endotoxin,citokin, etanol, -tocopherol depl. hatásra kollagén termelő myofibroblasttá alakul > fibrosis Cirrhosis hepatis ( Laennec)

34 Cirrhosis hepatis-2 kirrhos = tawny: homokszinű, világos barna (Laennec) W. Harvey( ) : hepar slerosum et induratum 1. Diffúz folyamat 2. Parenchyma necrosis/ regeneratio együtt 3. Progressziv fibrosis pseudolobularis átépülés >> parenchymás / vasculáris decompensatio Makroszkópia: mikro - / makronoduláris Ito ( csillag )-sejtek: Disse-térben, endotoxin,citokin, etanon, -tocopherol depl. hatásra kollagén termelő myofibroblasttá alakul > fibrosis Cirrhosis hepatis ( Laennec) Etiologia 1. Alkoholos (Laennec, kisgöbös) > % 2. Postnecrotikus (nagygöbös) > % 3. Biliaris > % a. Primaer b. Secundaer 4. Pigment cirrhosis > 2-5 % Haemochromatosis Wilson kór 5. Ismeretlen etiologia > %

35 Cirrhosis hepatis-3 Alkoholos májbántalom 1. Steatosis hepatis reverzibilis 2. Alkoholos hepatitis CH 3 -CH 2 -OH; CH 3 -CO-CH 3 - hepatocyta ballonizáció - Fokális necrosisok, - granulocytás lobulitis granulocyta koporsó, - Mallory-test ( CK+ eosinophil zárvány - pericentrális vénás sclerosis, - ismétlődő alk. hepatitis >> cirrhosis 3. Cirrhosis hepatis (Laennec kisgöbös) Steatosis hepatis Hepatitis alkoholica

36 Alkoholos májbántalom 1. Steatosis hepatis reverzibilis 2. Alkoholos hepatitis CH 3 -CH 2 -OH; CH 3 -CO-CH 3 - hepatocyta ballonizáció - Fokális necrosisok, - granulocytás lobulitis granulocyta koporsó, - Mallory-test ( CK+ eosinophil zárvány - pericentrális vénás sclerosis, - ismétlődő alk. hepatitis >> cirrhosis 3. Cirrhosis hepatis (Laennec kisgöbös) Cirrhosis hepatis-4 Hepatitis alkoholica Mallory test

37 Cirrhosis hepatis-5a 2. Postnecrotikus nagygöbös cirrhosis - Chronicus hepatitis talaján HBV+ CH HCV CH Autoimmun hepatitis Metabolikus CH ( 1 -ATD), a.r., 75 polimorf Pi, leggyakoribb normál PiMM, leggyakoribb beteg: PiZZ (10% 1 -AT); pont mutáció: Glu>Lys. Nem szekretálható, (sziálsav, misfolding, toxikus a májsejtre 1 -ATD

38 Cirrhosis hepatis-5b 2. Postnecrotikus nagygöbös cirrhosis - Chronicus hepatitis talaján HBV+ CH HCV CH Autoimmun hepatitis Metabolikus CH ( 1 -ATD), a.r., 75 polimorf Pi, leggyakoribb normál PiMM, leggyakoribb beteg: PiZZ (10% 1 -AT); pont mutáció: Glu>Lys. Nem szekretálható, (sziálsav, misfolding, toxikus a májsejtre 4. Pigment cirrhosis, a.r. Haemochromatosisa Fe +++ májsejt, epeút hámsejt, Kupffer-sejt, ktsz. + 6p21.3 G845A C282Y 15%>HCC Wilson-kór: Deg. Hepatolenticuláris autosomális recessziv Cu-transzportális zavar Máj-akkumuláció >> toxikus Kayser - Fleischer gyűrű Nucleus lentiformis (putamen része) Th.: D-penicilamin N HU pancreas HU Berlini-kék

39 Cirrhosis hepatis-6 3. Biliaris cirrhosis Secundaer: chr. cholostasis talaján epe-cylinder ruptura > toxikus hatás > májsejt necrosis. Primaer: Immun mediálta cholangitis, PBC! AMA+ (anti-pdc-e2) IgM! 65%-ban sicca sy. nem-suppurativ, destructiv cholangitis et cholangiolitis florid epehám károsodás > epeductus ruptura epecsorgás portalis lob granulomatosus gyulladás - CK7

40 Immun mediált cholangitis PBC-AMA+ CK7 CD

41 Cirrhosis hepatis-7 3. Biliaris cirrhosis Primaer: Primaer sclerotizáló cholangitis PSC Specifikus At, koncentrikus neostroma epeútak körül > kompresszió > Cholostasis -> Ruptura > epecsorgás szegmentális - a teljes epeút rendszerre kiterjed 2/3-ban IBD

42 Cirrhosis hepatis Idiopathias / ritka kórformák - neonatalis / juvenilis cirrhosis - minden, ami neonatalis hepatitis formájában indul és nem gyógyitható állapot - Cardialis / Pick cirrhosis - Cirrhosis teleangiectatica ( Osler-Weber-Rendu sy.) - Shistosomiasis - Syphilis (hepar lobatum)

43 Máj elégtelenség / insufficiencia Okok: 1. Chr. progressziv májsejt destructio - CH cirrhosis szekvencia 2. Massziv necrosis - fulmináns hepatitis - mérgezés gomba (Amanita phalloides) foszfor, CCl 4, halothan - acetaminophen (paracetamol) dósisfüggő 3. Ultrastrukturális károsodás - Reye syndroma - terhességi acut zsirmáj - tetraciklin toxicitás - extrem steatosis hepatis (chr. Alkoholizmus) 2 forma (együtt v. külön) I. Parenchymas decompensatio (májcoma) II. Vascularis decompensatio

44 I. Parenchymas decompensatio - 1 a. Csökkent szintetikus aktivitás - hypoalbuminaemia - hyperglobulinaemia - fibrinogen alacsony - prothrombin / alvadási faktorok (V, VII, X) szintje alacsony - haemorrhagiás diathesis b. Hyperbilirubinaemia Magas enzim értékek (LDH > 450 U/l; GOT > 45 U/l; GPT > 50 U/l) c. Foetor hepaticus - édeskés, romlott hús szag (metionin - CH 3 -S-CH-CH 2 -CH(NH 2 )-COOH* - felszivódás /is/ zavart, merkaptán képződés a bélflóra által) d. Hyperoestronismus - gynecomastia, here atrophia - ciklus zavarok - palmaris erythema - csillagnaevusok ( actasias bőr erek)

45 I. Parenchymas decompensatio - 2 e. Hepatorenalis szindróma funkcionális veseelégtelenség /azotaemia, oliguria/ anatomiai- morfológiai vesekárosodás nélkül. OK:??, hypoperfusio? d. Encephalopathia tudatzavar különböző szintjei, fluktuáló neurológiai tünetek, flapping tremor OK: porto-cavalis shunt NH 3 csökkent detoxikálása(karbamid: H 2 N-CO-NH 2 ) + merkaptán

46 I. Vascularis decompensatio - 1 A máj vascularis rezisztenciája nő a hegesedés miatt. a. Ascites OKOK: potalis hypertonia csökkent kolloid osmotikus nyomás (hypalbuminaemia secundaer hyperaldosteronismus, hydrothorax is kisérheti (hasi és mellüri ny. erek kommunikációja b. Portalis hypertonia - Porto-cavalis anastomosisok haemorrhoidalis - retroperitonealis oesophagogastricus varix vérzés! periumbilicalis caput medusae Pylethrombosis infarctus haemorrhagicus intestini c. Splenomegalia Fibroadenia congestio hypersplenia parenchyma fibrosis Gandy-Gamna gócok (Fe, Ca, granulomatosus reakció) d. Malabsorptio e. Gastritis erosiva

47 A máj tumorszerű elváltozásai 1. Fibrocystás máj léziók - von Meyenburg komplex lokalizált - domináns polycystás máj betegség (d-pcm) - recessziv polycytás máj betegség (r-pcm) - Caroli szindróma 2. Focalis noduláris hyperplasia 3. Echinococcus cysta Benignus májtumorok 1. Epehám- / ductus cystadenoma 2. Haemangioma hepatis (capillare / cavernosum) 3. Adenoma hepatis!!

48 von Meyenburg komplex d-polycystás máj betegség r-polycystás máj (cong. máj fibrosis) szerzett hamartoma, izolált, fehér góc a májban / felszinen. Diff dg.: Metastasis (i.o. fagyasztás) Herediter domináns-diffúz Nem kommunikáló lézió. Benignus lefolyás. Tünetmentes, akcidentális lelet. Vasc. / parenchymás decompensatio Ø D-PCV+++ Herediter recessziv-diffúz. Foetalis ductus lemez formáció Perzisztálása. Kommunikáló lézió. Késői portalis hypertonia. CCC+ R-PCV+++ D-PCV: domináns polycystás vesebetegség R-PCV: recessziv polycystás vesebetegség CCC: Cholangiocellularis carcinoma

49 von Meyenburg complex

50 von Meyenburg komplex d-polycystás máj betegség r-polycystás máj (cong. máj fibrosis) szerzett hamartoma, izolált, fehér góc a májban / felszinen. Diff dg.: Metastasis (i.o. fagyasztás) Herediter domináns-diffúz Nem kommunikáló lézió. Benignus lefolyás. Tünetmentes, akcidentális lelet. Vasc. / parenchymás decompensatio Ø D-PCV+++ Herediter recessziv-diffúz. Foetalis ductus lemez formáció Perzisztálása. Kommunikáló lézió. Késői portalis hypertonia. CCC+ R-PCV+++ D-PCV: domináns polycystás vesebetegség R-PCV: recessziv polycystás vesebetegség CCC: Cholangiocellularis carcinoma

51 Polycystás máj (domináns)

52 von Meyenburg komplex d-polycystás máj betegség r-polycystás máj (cong. máj fibrosis) szerzett hamartoma, izolált, fehér góc a májban / felszinen. Diff dg.: Metastasis (i.o. fagyasztás) Herediter domináns-diffúz Nem kommunikáló lézió. Benignus lefolyás. Tünetmentes, akcidentális lelet. Vasc. / parenchymás decompensatio Ø D-PCV+++ Herediter recessziv-diffúz. Foetalis ductus lemez formáció Perzisztálása. Kommunikáló lézió. Késői portalis hypertonia. CCC+ R-PCV+++ D-PCV: domináns polycystás vesebetegség R-PCV: recessziv polycystás vesebetegség CCC: Cholangiocellularis carcinoma

53 Congenitalis máj fibrosis recessziv polycystás máj

54 Congenitalis máj fibrosis recessziv polycystás máj B-255/10

55 Macronodularis rpmb Macronodular rpld CD34 2 cm CK7 unilobuláris r-pmb létezik!!

56 d-polycystás máj betegség r-polycystás máj (cong. máj fibrosis) Caroli syndr. Herediter domináns-diffúz Nem kommunikáló lézió. Benignus lefolyás. Tünetmentes, akcidentális lelet. Vasc. / parenchymás decompensatio Ø D-PCV+++ Herediter recessziv-diffúz. Foetalis ductus lemez formáció Perzisztálása. Kommunikáló lézió. Késői portalis hypertonia. CCC+ R-PCV+++ aut. recessziv - diffúz. Kommunikáló lézió, DE Cholostasis Ascendaló cholangitis Sec. biliáris cirrhosis CCC+++ Máj transpl. nélkül fatalis D-PCV: domináns polycystás vesebetegség R-PCV: recessziv polycystás vesebetegség CCC: Cholangiocellularis carcinoma

57 A máj tumorszerű elváltozásai 1. Fibrocystás máj léziók - von Meyenburg komplex lokalizált - domináns polycystás máj betegség (d-pcm) - recessziv polycytás máj betegség (r-pcm) - Caroli szindróma 2. Focalis noduláris hyperplasia 3. Echinococcus cysta Benignus májtumorok 1. Epehám- / ductus (mucinosus) cystadenoma 2. Haemangioma hepatis (capillare / cavernosum) 3. Adenoma hepatis!!

58 Focalis nodularis hyperplasia ( FNH) Fiatal felnőtt nő máj felszinéről kifelé nő jellegzetes makroszkópia Nyomási tüneteket okoz Nem malignizálódik. Biopsiás értékeléshez szükséges a makroszkópia ismerete

59 Gócos májbetegségek Focal liver diseases Focalis noduláris hyperplasia (FNH) FNH FNH CK7

60 3. Májsejt daganat - Cholangiogen tumorok Cystadenoma Von Meyenburg komplex

61 Hamartomatosus részlet Haemangioma cavernosum hepatis CD /13

62 Haemangioma cavernosum hepatis CD /13

63 Májsejt adenoma homogén, vascularizált májsejtlemezek portalis triász ; lobularis rendezettség -katenin mutáció, progresszió HCC irányába 3 2 1b

64 Benignus májtumorok 1. Epehám- / ductus cystadenoma 2. Haemangioma hepatis (capillare / cavernosum) 3. Adenoma hepatis!! Malignus májtumorok: 1. Hepatocellular carcinoma (HCC) 3. Tu halálok HBV+ az összes tu %-a > Afrika, Azsia az összes tumor 2-3 % > É-Am., Európa integrálódik a genomba (HBsAg+) Aflatoxin fertőzött élelmiszer / magvak ( Asp. flavus) immunoszupr. anyag > HBV carries > 200x rizikó HCV+ nem integrálódik a genomba CH-Cirrhosis etoh, haemochromatosis, tyrosinaemia, 1-ATD 2. Cc. cholangiocellulare (CCC) sokkal ritkább 10 % intrahep.; 60 % extrahep. /perihiláris (Klatskin tumor) 30 % distalis extrahepaticus predispozició: cong. fibropolycystic lézió (r-pcm; Caroli) HCV, Thorotrast, PSC, parazita > Opisthorchis sinensis 3. Hepatoblastoma - kisgyermekkor Wnt/ -katenin mutáció asszociálódhat: FAP, Beckwith-Wiedemann sy. 4. Angiosarcoma - vinil-klorid, arzén, Thorotrast (kontraszt-a.:1950) 5. Metastasis - leggyakoribb, szekunder Fenotipus HCC HSA+; CK20+, CK7- (Kivéve: fibrolamelláris HCC, mely CK7+) Glypican-3+ (heparán szulfát); Arginase-1 AFP+, CEA+, HBsAg+, 1-AT+ Fenotipus CCC CK7+, CK20-, HSA-, Gylipican-3- Imprinting disorder of insulin-like-gf IGF2 (11p155. = WT2 region distal to the WT1 region) organomegaly, Macroglossia, Hemihypertrophy, Omphalocele, Adrenal cytomegaly - adrenal carcinoma - Wilms tumor - Hepatoblastoma

65 MÁJ MÁJ HE 20x HE 40x Carcinoma hepatocellulare MÁJ HE 40x MÁJ Reticulin

66 HCC HSA Glypican-3

67 Kőképződés lithiasis Pathomechanismus 1. Túltelitődés Epeutak pathologiája Metabolikus okok (Bi, chol.) Hydrophob konverzió conbi Bi 15% β - glucoronidase 2. Initiatio nucleatio bakteriumok paraziták epithelialis sejthalmazok mucoprotein globulusok 3. Növekedés accretio automatizmus az 1. és 2. pont alapján

68 1. Cholelithiasis Kőképződés lithiasis Bilirubin kő: facettált -multiplex zöld túltelitődés Cholesterin kő: csontszinű soliternagy túltelitődés- FFFF Vegyes kövek: cholesterin mag Bi héj - gyulladás Szövődmények Chelolithiasis cholecystitis chr. 1. Cholecystitis acuta 2. Cholecystitis chronica 3. Hydrops vesicae felleae 4. Mucokele vesicase felleae 5. Empyema cholecystae 6. Choledocholithiasis 7. Cholangitis ascendens 8. Choledochoentericus fistula 9. Cholecystoentericus fistula 10. Epekő ileus 11. Carcinoma cholecystae!!!

69 Adenomyosis duodeni

70 Pancreatitis acuta Acute, haemorrhagic pancreas necrosis súlyos betegség 10-15% mortalitás parenchyma proteolysise necrosis érfal necrosis vérzés Lipolysis zsirnecrosis Ca ++ -szappan Kisérő acut gyulladás jelek Mesenterium hasfal is érintett lehet távoli lágyrészek subcután gócok Etiologia 1. Metabolikus okok - etoh, hyperlipidaemia, hypercalcaemia, drogok (azathioprine = Imuran) 2. Mechanikus okok - epekő / ventil-kő, intraoperativ /endoscopos trauma, külső trauma 3. Vascularis okok - polyarteritis nodosa, - atherothrombosis-, embolisatio - nagy mennyiségű étel / ital 4. Virális infectio - Mumps, Coxsackie virusok

71 Pancreatitis acuta Intrapancreatikus aktiválás mechanismusa 1. Acinus sejt károsodás - trauma, drogok, virusok 2. Ductus obstructio - epekő nagy ductus / sphincter kárososodás > epereflux > duodenalis reflux - alkohol kis ductusok > viszkozus secretum - Oddi sphincter > constrictio Trigger szerep: > trypsinogen > trypsin proenzim aktiválás Chymotrypsin parenchyma necrosis Phospholipase sejtmembran lysis Elastase érfal necrosis vérzés Lipase zsirnecrosis Kallikrein Hagemann f. Complement és alvadási rendszer Thrombosis / vérzés és necrosis Therapia - Necrectomia - Shocktalanitás - Antiseptikus kezelés

72 Pancreatitis acuta haemorrhagica et Pseudocysta capitis pancreatis (25%) PARS DESCENDENS DUODENI Marsupialia Marsupial Pancreatitis chronica ismétlődő acut pancreatitis > Fibrosis pancreatis > Malabsorptio >Diabetes mellitus (2. tipus) > pancreas pseudocysta> nyomási tünetek > marsupialisatio

73 Pancreas tumorok 1. Endocrin rész - Neuroendocrin tumorok, gastrin-/insulinoma, stb - Nesidioblastosis 2. Exocrin rész - diabetesekben gyakoribb, 60 % a fejben - Courvoisier tünet / Trousseau tünet!!! - Adeno - / squamosus / differenciálatlan cc. - CK7+ Cysticus Neoplasiák: 1. Cystadenoma serosum 2. Cystadenoma mucinosum (MCN) - denz stroma, kisebb ductusokból > 95% nő, 1/3-a invasiv 3. Intraductális, papilláris cysticus neoplasia IPCN nagyobb ductusokból nincs denz stroma, ffi. tulsúly 1/3-a: invasiv jelek 2.-3.Trousseau tünet / DIC / non-bact. thrombotikus endocarditis (NBTE) 4. Solid papillaris cystikus neoplasia; nők, ösztrogen-r+, bizonytalan histogenesis lokálisan aggressziv komplett resectio > gyógyulás

74 Peritoneum pathologiája Sterile peritonitis - epecsorgás (ruptura, perforatio) - acut haemorrh. pancreatitis - idegentest granulomas Acut bacterialis peritonitis - appendicitis - ulcus peptucum perforatio - cholecystitis - diverticulitis - Crohn betegség - Salpingo-oophoritis Szövődmények 1. Sanatio per secundam intentionem 2. Lefüződő / letokolódó tályogok 3. Fibrosus adheziók: ileus / strangulatio Idiopathiás Retroperitonealis fibrosis Sclerotizáló Retroperitonitis (Ormond kór) Gyakran aorta bifurcationál Gyöki nyomási tünetek Ureter obstructio Rossz prognosis Sclerotizáló cholangitis, Riedel thyroiditis kisérheti IgG4+ sclerotizáló

75 Peritoneum pathologiája Mesenterialis cysták a radix mesenterii-ben sequestrált nyirokerek lezárodó bél diverticulumok Urogenitalis sövény eredet: Wolf / Müller cső származék Parovarialis cysták Parophoron / Gardner járat Idiopathiás Retroperitonealis fibrosis Sclerotizáló Retroperitonitis (Ormond kór) Gyakran aorta bifurcationál Gyöki nyomási tünetek Ureter obstructio Rossz prognosis Sclerotizáló cholangitis, Riedel thyroiditis kisérheti IgG4+ sclerotizáló

76 Peritoneum pathologiája 1. Primér tumorok mesothelioma 80%-ban azbeszt expozició 2. Secunder tumorok carcinosis peritonei pseudomyxoma peritonei Meig s syndroma Ovarium (theco)fibroma 40 %-ban jobboldali Hydrothorax Ascites kisérheti Idiopathiás Retroperitonealis fibrosis Sclerotizáló Retroperitonitis (Ormond kór) Gyakran aorta bifurcationál Gyöki nyomási tünetek Ureter obstructio Rossz prognosis Sclerotizáló cholangitis, Riedel thyroiditis kisérheti IgG4+ sclerotizáló

77 Appendix pathologiája Gyulladás Általában obstructiv Appendicitis acuta simplex Appendicitis phlegmonosa Appendicitis ulcerophlegmonosa Appendicitis gangraenosa et perforativa Periappendicularis infiltrátum Abscessus periappendicularis Oxyuris (Enterobius) vermicularis Yersinia enterocolica Yersinia pseudotuberculosis granulomatosus appendicitis Crohn betegség Tumorok 1. Adenocarcinoma Cc. Sigillocellulare Cysticus, mucinosus tumo Cc muciparum (Cystadenocc. mucinosum Cystadenoma mucinosum 2. Neuroendocrin tumor (Carcinoid / carcinoma) 3. Egyéb tumorok GIST, lymphoma

78 Oxyuris vermicularis

79 Pseudomyxoma peritonei Cystikus mucinosus neoplasia az appendixben - SSA-szerű low malignancy potential (uncertain mal.) potential high malignancy potential körkörös növekedés extrém nyáktermelés Mucokele pr. vermiformis epithel inclusio is okozhatja Ruptura Peritonealis kolonizáció Hasüreg feltelődése Tumorok 1. Adenocarcinoma Cc. Sigillocellulare Cysticus, mucinosus neopl. 70% K-ras, 20% 5q APC mut. HG-MN - Cc muciparum (Cystadenocc. mucinosum) LG-MN (Cystadenoma muc.) 2. Neuroendocrin tumor (Carcinoid / carcinoma)

80 Mucokele processus vermiformis Pseudomyxoma peritonei

81 SSA + LG-MN HG-MN

82 Mucokele processus vermiformis

83 Mucokele processus vermiformis Pseudomyxoma peritonei

84 Academy of Sciences Pécs 1884