1. évfolyam, 2. szám április

Átírás

1 A KIADVÁNY MAGYAR NYELVÛ MEGJELENÉSÉT TÁMOGATJA: Kiadja a New England Journal of Medicine kiadója 1. évfolyam, 2. szám április Háromdimenziós virtuális kolonoszkópia: áttörés a vastagbélrák szûrésében?...2 Csökkentett folyadéktérfogattal végzett bélmosás a kolonoszkópia elôtti elôkészítésre...3 Az irritábilis bél szindrómában szenvedôk hipnoterápiájának hosszú távú elônyös hatásai...3 Jobb a túlélés a bevonatos transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt alkalmazásával...3 A krónikus HCV-fertôzés kezelése interleukin-10-zel...4 Viszketés primer biliaris cirrhosisban...4 A fájdalommal járó krónikus pancreatitis sebészi és endoszkópos kezelésének összehasonlítása...5 MRCP a feltételezett epeúti betegség kivizsgálására...5 A GERD endoszkópos kezelésének a költségei...6 A COX-2-specifikus inhibitorok összes egészségügyi költsége...6 Általános orvostudomány...7 Emelkedett marad az ASCA szérumszintje a Crohn-betegség szteroid- és mesalaminkezelése során...10 Infliximab adása az ileoanalis pouchon kialakult Crohn-betegség esetében...10 A protonpumpagátló kezelés kiegészítése baclofennel refrakter reflux esetén...10 Az új nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazása nagy kockázatú betegek esetében...10 Újabb adatok a lapos adenomák elôfordulásáról a fejlett országok népességében...11 T A R T A L O M J E G Y Z É K... és a lapos, jól differenciált dysplasiás elváltozásokról colitis ulcerosában...11 A kontrollcsoportos vizsgálatok szerint a biofeedback nem alkalmas a faecalis incontinentia kezelésére...12 Cryoglobulinaemia vírusos hepatitisben szenvedô betegek esetében...12 A nem alkoholos steatohepatitis kezelése E- és C-vitaminnal...12 Rosiglitazon a nem alkoholos steatohepatitis kezelésére...13 Sertralin a cholestasis eredetû pruritus kezelésére: váratlan eredmények...14 Fémsztentek a malignus hilusi obstrukciók kezelésére...14 Szükséges-e tünetek esetén az Oddi-sphincter ismételt manometriája?...14 A perforáció kockázata eosinophil oesophagitisben...14 A Barrett-oesophagus szûrése a kolonoszkópiával vizsgált betegek körében: munkára fel!...15 Ultravékony mûszerrel végzett felsô pánendoszkópia szedáció nélkül: jó, ha vékony!...15 Másodszori rápillantás a vérzô peptikus fekély miatt végzett second look endoszkópiára...16 A terápiásnál nagyobb INR-érték és az akut gastrointestinalis vérzés...16 A 2003-as év legfontosabb orvosi kérdései...17 Szükség van-e fenntartó kezelésre a Helicobacter pylori eradikációja és a vérzô peptikus fekély gyógyulása után?...22 Az epeúti kövek incidenciája cholecystectomiával kezelt betegek körében...22 Fokozzák-e a pancreatotoxicus gyógyszerek az ERCP utáni pancreatitis kockázatát?...22 Az ERCP utáni pancreatitis megelôzése gabexattal...23 Klinikai index az elôrehaladott proximalis neoplasia elôrejelzésére...23 Az elôrehaladott colontumor és a hyperplasiás polipok kockázati tényezôi...24 Infliximab: lehetséges, hogy nem annyira biztonságos, mint gondoltuk...24 Nagyobb a töréskockázat a gyulladásos bélbetegségben szenvedô betegek esetében...24 A Helicobacter pylori-eradikáció és a gyomorrák kockázata...25 Doppler-ultrahangvizsgálat a vérzô peptikus fekélyek kimutatására...25 Az eritropoetin javítja az interferon és a ribavirin indukálta anaemiát...26 Ragasztó beadása és a transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt összehasonlítása a vérzô gyomorvarixok kezelésében...26 Az EUS-vezérelt finomtû-aspiráció hatása az oesophaguscarcinoma stádiummeghatározására...27 Az eosinophil oesophagitis természetes lefolyása...27 Biopsziás mintavétel májfibrosisban: a méret számít...28 Független szerkesztôség által, a jelentôsebb orvosi folyóiratokból válogatott közlemények szemlézésével összeállított irodalomfigyelô hírlevél A Journal Watch (és annak valamennyi eleme) a Massachusetts Medical Society bejegyzett védjegye. Copyright 2004, Massachusetts Medical Society. A magyar nyelvû kiadást a Literatura Medica Kiadó készítette (1024 Budapest, Margit krt ) a jogtulajdonossal kötött kizárólagossági szerzõdés alapján.

2 2 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám FÔSZERKESZTÔ M. Brian Fennerty, MD Professor of Medicine Section Chief of Gastroenterology Department of Internal Medicine Oregon Health Sciences University Portland FÔSZERKESZTÔ-HELYETTES David J. Bjorkman, MD, MSPH (HSA), SM (Epid.) Senior Associate Dean University of Utah School of Medicine Executive Medical Director University of Utah Medical Group Salt Lake City FELELÔS SZERKESZTÔ Lyn Whinston-Perry Massachusetts Medical Society SZERKESZTÔK Kenneth D. Flora, MD Associate Professor of Medicine Division of Gastroenterology Oregon Health Sciences University Portland David A. Johnson, MD Professor of Medicine Eastern Virginia School of Medicine Norfolk Douglas K. Rex, MD Professor of Medicine Indiana University School of Medicine Director of Endoscopy Indiana University Hospital Indianapolis Stuart Sherman, MD Professor of Medicine and Radiology Division of Gastroenterology/Hepatology Indiana University Medical Center Indianapolis MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY A KIADÓ MUNKATÁRSAI Steven C. DeMaio, Charleen Hamilton, Staff Editors Diana Montgomery, Copy Editor Mark Rossi, Layout Christopher R. Lynch, Vice President for Publishing Alberta L. Fitzpatrick, Publisher Michelle L. Haché, Associate Publisher David G. Mecsas, Editorial Director Art Wilschek, Christine Miller, Lew Wetzel, Wayne Wickman, Advertising Sales Dave Lashua, Media Resources Bette Clancy, Customer Service Megjelenik évente 12 alkalommal a Publishing Division of the Massachusetts Medical Society kiadásában. Elôfizetési díjak: 98 USD/év; rezidensek/egyetemi hallgatók/szakápolók: 65 USD; közületek: 169 USD. Kanada: 144,86 CND/év; rezidensek/egyetemi hallgatók/szakápolók: 95,33 CND; közületek: 230,84 CND. Nemzetközi: 132 USD/év; rezidensek/egyetemi hallgatók/szakápolók: 75 USD; közületek: 205 USD. A fenti árak nem tartalmazzák az áfát. Megrendelési cím: Journal Watch Gastroenterology, P.O. Box 9085, Waltham, MA , telefon: Levelek a szerkesztôhöz: Journal Watch Gastroenterology, 860 Winter Street, Waltham, MA vagy jwgastro@mms.org. Látogassa meg honlapunkat: Háromdimenziós virtuális kolonoszkópia: áttörés a vastagbélrák szûrésében? Acoloncarcinoma komputertomográfiás, virtuális kolonoszkópos szûrésének korábbi vizsgálatai változatos eredményeket hoztak, és az újabb adatok szerint rossz a módszer hatékonysága, ha kicsi a colorectalis carcinoma prevalenciája a populációban (JW Gastroenterology 2003 Oct, p. 77 és Gastroenterology 2003 Aug; 125:311). A szerzôk ugyanazon a napon virtuális és hagyományos kolonoszkópiás szûrést végeztek 1233, átlagos kockázatú, tünetmentes vizsgálati alany esetében három katonai kórházban. Míg korábban a legtöbb vizsgáló kétdimenziós technikát alkalmazott, a szerzôk most háromdimenziós fly-through (virtuális endoluminalis áttekintés) képeket készítettek a virtuális kolonoszkópia során a polipok elsô kimutatása érdekében; emellett báriumos kontrasztanyaggal készítették elô a belet a maradék folyadék és széklet jelölésére. A két technika közötti ellentmondások tisztázása érdekében a hagyományos vizsgálatot végzôk a virtuális kolonoszkópia eredményét nem ismerve végezték el az egyes bélszakaszok kolonoszkópos értékelését, majd megismerhették a virtuális vizsgálati eredményeket, és lehetôséget kaptak a kérdéses területek újbóli hagyományos vizsgálatára. A betegenkénti elemzés és a nem vak hagyományos kolonoszkópiával történt összehasonlítás szerint a virtuális kolonoszkópia és a (vak) hagyományos kolonoszkópia segítségével 93,8, illetve 87,5%-os szenzitivitással mutathatók ki a 10 mm-es vagy nagyobb átmérôjû polipok; 93,9, illetve 91,5%-os szenzitivitással a 8 mm-es vagy nagyobb polipok; és 88,7, illetve 92,3%-os szenzitivitással a 6 mm-es vagy nagyobb elváltozások. Két esetben mutattak ki malignus adenomát; mindkettôt virtuális kolonoszkópiával; a virtuális eredmények megismerése elôtt az egyik elváltozást nem vették észre. Az adenomák kimutatásában 96,0%-nak találták a virtuális kolonoszkópia specifikusságát a 10 mm-es vagy nagyobb, 92,2%-nak a 8 mm-es vagy nagyobb, és 79,6%-nak a 6 mm-es vagy nagyobb polipok kimutatásában. A virtuális kolonoszkópos vizsgálatok eredményeinek a vizsgálók közötti megegyezése (interobserver agreement) megfelelô volt (97,6 99,6%). Ha a virtuális kolonoszkópiával kimutatott polipok esetében a 10 mm-es átmérôt tekintették határértéknek, akkor a betegek 7,5%-ának kellett polypectomiát javasolni. Ha a 8 mm-es vagy a 6 mm-es átmérôt tekintették határértéknek, akkor a virtuális kolonoszkópiával vizsgált betegek 13,5, illetve 29,7%-a esetében lett volna indokolt a hagyományos kolonoszkópia. A virtuális kolonoszkópia során több beteg számolt be nagyobb kellemetlenségrôl, mint a hagyományos kolonoszkópia során (54% vs. 38%; p<0,001), 8,2%-uk tartotta súlyosnak a virtuális kolonoszkópia okozta kellemetlenséget. A betegek 68%-a mégis elfogadhatóbbnak tartotta a virtuális kolonoszkópiát, mint a hagyományost, míg 24%-a a hagyományos módszer mellett foglalt állást (p<0,001), 8%-uk pedig nem tudott dönteni. A késôbbi szûréskor 50%-uk inkább a virtuális kolonoszkópiát, 41%-uk a hagyományos módszert vette volna igénybe, 9%-uk bizonytalan volt. Mindeddig ez a legnagyobb prospektív vizsgálat a virtuális kolonoszkópia értékelésére. Az eredmények figyelemreméltóan jónak bizonyultak, a vizsgálat tervezése pedig kiváló volt. Bár nem teljesen világos, hogy a szerzôk hogyan tudták leküzdeni az eredmények vizsgálók közötti eltéréseibôl és a colorectalis carcinoma kis prevalenciájából eredô, korábban jelentôsnek minôsített akadályokat, valószínûleg szerepet játszhatott a háromdimenziós módszer alapvetô megbízhatósága, a többdetektoros készülékek alkalmazása, valamint a jelzett széklet és folyadék zavaró hatásának az elektronikus kiküszöbölése. Bár az eredmények igazolásához meg kell ismételni a vizsgálatot, az eredmények áttörést jelenthetnek a virtuális kolonoszkópia teljesítôképességében: A szerzôk követendô technikai iránymutatást adnak a virtuális kolonoszkópiát végzô szakemberek számára a továbbfejlesztéshez és finomításhoz. A jelenleg alkalmazott kétdimenziós virtuális kolonoszkópiát (a háromdimenziós módszert csak a kérdéses esetek tisztázására használják) felválthatja a vizsgálatban alkalmazott módszer. Douglas K. Rex, MD Pickhardt PJ et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003 Dec 4; 349: Morrin MM and LaMont JT. Screening virtual colonoscopy - Ready for prime time? N Engl J Med 2003 Dec 4; 349:

3 2004. április JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 3 Csökkentett folyadéktérfogattal végzett bélmosás a kolonoszkópia elôtti elôkészítésre Abetegek gyakran kevéssé tolerálják a kolonoszkópia elôtti elôkészítést, így a polietilén-glikol alapú elektrolitoldattal végzett bélmosást. A jelen vizsgálatot két központban végezték az új, csökkentett térfogatú termék gyártójának a kutatói. Rutin indikáció miatt kolonoszkópiára elôjegyzett 200 beteget készítettek elô véletlen besorolás alapján csökkentett térfogatú készítménnyel [két liter szulfátmentes elektrolit-mosóoldattal (SF-ELS), NuLytely, Braintree Laboratories, Braintree, MA] plusz 20 mg bisacodyllal (Half Lytely, Braintree Laboratories) vagy standard módon négy liter SF-ELS-sel. A csökkentett térfogatú mosófolyadékkal elôkészített csoportba került betegek az endoszkópos vizsgálat elôtti este négy darab, 5 mg-os bisacodyltablettát vettek be, majd este 6 órától tízpercenként körülbelül 3 dl folyadékot ittak meg a 2 l SF-ELS-bôl. A standard 4 l-rel elôkészített betegek szintén az endoszkópia elôtti este 6 órától kezdve tízpercenként 3 dl folyadékot ittak meg. A besorolást nem ismerô endoszkópos szakember véleménye szerint a két csoport elôkészítésének az eredménye nem különbözött szignifikánsan, bár a standard módszer elônyösebb volt az abszolút számérték szerint (az elôkészítések 51,6, illetve 45,2%-át minôsítették kitûnônek). A standard elôkészítések 100%-át (92 beteg) találták klinikailag megfelelônek, míg a kisebb térfogattal végzett elôkészítés a 93 beteg közül hat esetében (6,5%) nem volt megfelelô (p<0,05). A kisebb térfogattal elôkészített betegek szignifikánsan kisebb arányban számoltak be teltségérzésrôl, hányingerrôl, hányásról és általános kellemetlenségrôl, mint a standard módon elôkészített betegek. A standard elôkészítésben részesült csoportban több nemkívánatos esemény fordult elô, mint a kisebb térfogattal elôkészített csoportban (13 vs. 5; p=0,03). Az eredmények szerint a 20 mg bisacodyl plusz 2 l szulfátmentes elektrolit-mosóoldat jobban tolerálható, mint a standard 4 l folyadékkal végzett elôkészítés, bár az összhatékonyság valamelyest csökken. Ez az elôkészítés különösen jó megoldást jelenthet azoknak a betegeknek, akik nem kaphatnak nátrium-foszfátot és akik nem tolerálják az elôkészítô mosást sem. Douglas K. Rex, MD DiPalma JA et al. Comparison of reduced volume versus four liters sulfate-free electrolyte lavage solutions for colonoscopy colon cleansing. Am J Gastroenterol 2003 Oct; 98: Az irritábilis bél szindrómában szenvedôk hipnoterápiájának hosszú távú elônyös hatásai Korábban kontrollcsoportos vizsgálatokban igazolták a hipnoterápia rövid távú elônyös hatását irritábilis bél szindrómában szenvedôk esetében. Az elônyös hatás tartósságának vizsgálatára a brit szerzôk kérdôívet küldtek 273 betegnek, akik 1 5 évvel korábban fejezték be az irritábilis bél szindróma miatti hipnoterápiát (maximum 12 alkalom, hetenként egyórás foglalkozás). A kapott válaszokat összehasonlították a kezelés elôtti és a közvetlenül utána adott válaszokkal. A kérdôívet kitöltô 204 beteg (75%) reprezentatív volt az egész csoportra nézve. A betegek 71%-a reagált a terápiára, közülük 81% számolt be arról, hogy a kedvezô hatás a követés során is megmaradt. A kezelés elôtti értékekhez képest a követés során minden tünetpontszám jobb maradt, és csak kis mértékben romlott a közvetlenül a kezelés utáni értékhez képest. A követés során szignifikánsan jobbnak találták az életminôséget, a szorongást és a depressziót jelzô pontszámot, ezek is idôvel csak keveset romlottak. A hipnoterápiára nem reagálókhoz képest a terápiás választ adó betegek 20%-kal kisebb valószínûséggel folytatták az irritábilis bél szindróma miatti gyógyszeres kezelést, és 40%-kal kisebb valószínûséggel fordultak a családorvoshoz vagy szakorvoshoz az irritábilis bél szindróma vagy más tünetek kezelése érdekében. A korábban gyógyszeresen kezelt betegek is ritkábban szedték az irritábilis bél szindróma miatt alkalmazott gyógyszereiket a követés során, mint a hipnoterápia elôtt. A szerzôk elsôként vizsgálták a hipnoterápia hosszú távú elônyös hatásait irritábilis bél szindrómában. Bár a vizsgálatot nem kontrollcsoportos körülmények között végezték, az eredmények azt mutatták, hogy a kedvezô hatás tartós, és arra utalnak, hogy a módszer költséghatékonyabb lehet (kevesebb gyógyszer szedése és kevesebb orvosi vizsgálat) az irritábilis bél szindróma kezelésére. Douglas K. Rex, MD Gonsalkorale WM et al. Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut 2003 Nov; 52: Jobb a túlélés a bevonatos transjugularis intrahepaticus portoszisztémás sönt alkalmazásával Atransjugularis intrahepaticus portoszisztémás söntöt (TIPS) májcirrhosisban szenvedô betegek esetében alkalmazzák a portalis nyomás csökkentésére. A TIPS alkalmazásának indikációi közé tartozik a nem kontrollálható varixvérzés, valamint az étrendi megszorításokkal és a gyógyszerekkel szemben refrakter ascites. Nem tisztázott, hogy portalis hipertenzió esetén a TIPS hogyan befolyásolja a betegek túlélését. Gyakran kerül sor ismételt beavatkozásokra, mert a bevonat nélküli sztentek elôsegítik a szöveti proliferációt és az intraluminalis thrombosist. Nemrégiben hozták forgalomba a politetrafluoro-etilénnel (PTFE) bevont TIPS-eket arra számítva, hogy megnövekszik az átjárhatóság idôtartama, kisebb lesz az ismételt beavatkozások aránya, és talán jobb lesz a túlélés. Az osztrák szerzôk retrospektív módszerrel összehasonlították a hároméves idôszakban, több központban bevonat nélküli TIPS-sel kezelt 419 beteg és PTFE-TIPSsel kezelt 89 beteg túlélését. A túlélési adatokat két évig gyûjtötték. Összesen 44 esetben ültettek be PTFE- TIPS-et varixok, 45 esetben kezelésre refrakter ascites miatt; míg 286 beteget kezeltek bevonat nélküli TIPS-sel varixok miatt, 79-et pedig ascites miatt. Mindkét csoportban a legtöbb beteg a B vagy C Child Pugh-osztályba tartozott; a májbetegség a leggyakrabban alkohol- vagy krónikus vírusfertôzés eredetû volt. A PTFE-TIPS-sel kezelt csoportban szignifikánsan jobbnak találták a túlélést három hónap, egy év és két év után: 93, 88 és 76% vs. 83, 73 és 62% a bevonat nélküli sztenttel kezelt csoportban. A többváltozós elemzés eredményei szerint a túlélés jelentôs prognosztikai tényezôjének bizonyult a sztent típusa, a beteg életkora, a Child Pugh-osztály, de a sztent beültetésének az indikációja nem. A bevonat nélküli TIPS sikeresen csökkenti a portalis hipertenziót változó idô-

4 4 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám tartamra, de az átjárhatóság fenntartásához sokszor van szükség ismételt beavatkozásra. Restenosis esetén újra kialakulnak a varixok és ascites képzôdik. A változó idôtartamú mûködôképesség miatt a TIPS nem javította szükségszerûen a kezelt betegek hosszú távú túlélését. A vizsgálat eredményei nagy betegcsoporton igazolták a PTFE-vel bevont sztentek elméleti elônyeit (csökkent az ismételt beavatkozások aránya és javult a túlélés). Szerencsére a jobb túlélés nem eredményezte az encephalopathia nagyobb kockázatát, amire pedig számítani lehetne, mert a vér tartósan vezetôdik el a sztenten át (bár ezt a kockázatot külön nem elemezték). Ha megvan a lehetôség, akkor bevonatos TIPS-sel kell kezelni a betegeket. Kenneth D. Flora, MD Angermayr B et al. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: eptfe-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology 2003 Oct; 38: A krónikus HCV-fertôzés kezelése interleukin-10-zel Ahepatitis C-vírus-fertôzésben bekövetkezô májkárosodás inkább immunmediált folyamat, mint a vírus közvetlen sejtkárosító hatása következtében alakul ki. Az immunválaszban a CD4 és a CD8 T-sejtek vesznek részt, a CD4- sejtek T H 1- és T H 2-sejtekké differenciálódnak. Súlyosabb hepatitisben inkább a T H 1-sejtek és a belôlük felszabaduló citokinek dominálnak. Enyhébb esetekben fôleg T H 2-sejtek mutathatók ki, emellett nagyobb az interleukin 10 (IL-10) expressziója, ami szerepet játszhat a hepatocelluláris károsodás csökkentésében és a T H 1-sejtek kontrollálásában. A szerzôk krónikus HCV-fertôzésben (fôleg 1. genotípus) szenvedô 30 beteget kezeltek véletlen besorolás alapján a subcutan adott IL-10 három dózisának egyikével: 4 µg/kg hetente háromszor, 8 µg/kg hetente háromszor vagy 8 µg/kg naponta egyszer. A 12 hónapos kezelést 28 beteg fejezte be; 25 esetében észleltek terápiás választ, akiknek a májbiopsziás mintájában nem volt progresszió, ezért nekik további 12 hónapos kezelést ajánlottak. A kezelés elsô 12 hónapjában szignifikánsan javult a szérum-alt-szint minden esetben, függetlenül a gyógyszer dózisától, a kezelés abbahagyásakor viszont visszatért a kiindulási szintre. Ezzel szemben a HCV-RNS szérumszintje a 12 hónapos kezelés során 0,5 logaritmussal nôtt, majd a követés végére visszatért a kiindulási szintre. Jelentôs, hogy öt esetben extrém magasra szökött fel a HCV-RNS szintje, két esetben akutan emelkedett a szérum-alt-szint is, ezért a kiegészítô kezelés alkalmazását idô elôtt abbahagyták. A szövettani pontszám 14 esetben csökkent, és 11 esetben csökkent a fibrosis. A betegek jól tolerálták a kezelést, nem volt szükség a dózis korrekciójára. A leggyakoribb mellékhatásként fejfájás és fáradtság jelentkezett. Az IL-10-kezelés hatására csökkent a CD4-sejtek száma, a citokintermelés jellemzôi pedig arra utaltak, hogy a T H 2-sejtek kerültek túlsúlyba. Ez a változás lehet a felelôs a HCV-RNS-szint növekedéséért, hiszen az IL-10 sejttenyészetekben nem serkentette közvetlenül a vírusreplikációt. A szerzôk feltevése az volt, hogy az IL-10 adása a gazdaszervezet gyulladásos reakciójának az elnyomása révén javíthatja az interferon antivirális hatását a kezelés során. Bár a HCV-fertôzéssel összefüggô gyulladást valóban sikerült elnyomni, a kezelés eredményeképpen a vírus hatékonyabban tudott replikálódni, meghiúsítva a terápiás célt. A szerzôk azt is felvetették, hogy az IL-10 esetleg szerepet játszhat a hepatocellularis carcinoma kialakulásában a cirrhosisban szenvedô betegek esetében, így végül óvatosságra intenek az IL-10 alkalmazásával kapcsolatban. Kenneth D. Flora, MD Nelson DR et al. Long-term interleukin 10 therapy in chronic hepatitis C patients has a proviral and anti-inflammatory effect. Hepatology 2003 Oct; 38: Viszketés primer biliaris cirrhosisban Primer biliaris cirrhosisban gyakori a viszketés, és gyakran ez a tünet vezet a háttérben álló májbetegség felismeréséhez. Primer biliaris cirrhosisban a viszketés súlyossága az enyhe és az elviselhetetlenül erôs között változhat, és a patogenezise ismeretlen. Kimutatták, hogy az urzodezoxi-kólsav (UDCA) hatására javulnak a laboratóriumi és szövettani jellemzôk primer biliaris cirrhosisban, de nem tisztázott, hogy az befolyásolja-e a pruritust is. A szerzôk vizsgálták a pruritus természetes lefolyását primer biliaris cirrhosisban, továbbá az UDCA hatását a pruritusra. A vizsgálatban a Mayo klinikán az UDCS primer biliaris cirrhosisban történô alkalmazását elemzô két, nagy betegszámú, véletlen besorolásos vizsgálatban részt vevô betegek szerepeltek: 180 beteg vett részt az UDCA-t és a placebót, valamint 155 beteg az UDCA három dózisát összehasonlító vizsgálatban. Az UDCA-placebo vizsgálatban 55%- nak találták a pruritus prevalenciáját, az UDCA három dózisát összehasonlító vizsgálatban pedig 37%-nak. Az egyes vizsgálatokban a betegek 2%-a panaszkodott súlyos viszketésrôl. A két vizsgálat összesített adatainak többváltozós elemzése szerint a pruritus független kockázati tényezôjének bizonyult a szérumban az alkalikus foszfatáz kiindulási szintje és a Mayo kockázati pontszám, de sem az összbilirubinszint, sem a primer biliaris cirrhosis fennállásának az idôtartama nem tûnt jelentôsnek. Az UDCA-placebo vizsgálatban 91 beteg közül 51 (56%) említett pruritust a placebocsoportban a vizsgálat kezdetekor; és a 36 hónapos követés során nem változott szignifikánsan sem az említett tünetek prevalenciája, sem pedig a súlyossága. A spontán javulás vagy megszûnés arányát egy év alatt 23%-nak találták. A placebocsoportban azonban egy év múlva a betegek 27%-a pruritus jelentkezésérôl számolt be, holott ôk a kiinduláskor nem említették a panaszt. Nem különbözött szignifikánsan a tünet javulásának az aránya az aktívan kezelt és a placebocsoportban a kiinduláskor viszketést panaszoló betegek esetében (30% vs. 24%). Egy év múlva az UDCA-csoportban kevesebb beteg esetében alakult ki pruritus, mint a placebocsoportban (7,9% vs. 14,5%; p=0,10). Az UDCA három dózisát összehasonlító vizsgálatban a kiinduláskor viszketést panaszoló betegek esetében egy év alatt nem észleltek szignifikáns javulást egyik csoportban sem. A pruritust panaszoló betegeknek mindkét vizsgálatban cholestyramint javasoltak, de az hatástalan volt. A refrakter pruritusban szenvedô betegek közül 13-nak rifampint adtak (300 mg vagy 600 mg naponta, átlagosan 42 hónapig), ha nem járt eredménnyel a cholestyramin és az antihisztamin adása; 38%-uk esetében teljesen megszûnt a pruritus, a fennmaradó 62% részleges javulást tapasztalt. A szérum AST- vagy ALT-szintjének kétszeres vagy nagyobb mértékû emelkedése miatt azonban két esetben abba kellett hagyni a rifampin adását. Az eredmények szerint a primer biliaris cirrhosisban szenvedô betegek egyhar-

5 2004. április JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 5 mada számol be pruritusról, 23%-uk esetében spontán javulás jelentkezhet, de a tünetmentes betegek 27%-ában is idôvel megjelenhet a pruritus. Más vizsgálatokban nagyobbnak találták a pruritus arányát primer biliaris cirrhosisban; ezeknek a betegeknek az esetében azonban jellemzôen sárgaság jelentkezett, a betegségük pedig szövettanilag elôrehaladottabb stádiumban volt, mint a jelen vizsgálatban. A korábbiakkal összhangban ezek az eredmények is azt mutatták, hogy az UDCA nem szignifikánsan, tendenciaszerûen valamelyest javítja a pruritust. A cholestyramin is hatástalannak tûnt, de megfelelô alternatíva lehet a rifampicin; ajánlott kezdô dózisa 150 mg, ami fokozatosan naponta 600 mg-ra emelhetô, de csak akkor, ha a májenzimek folyamatos monitorozása mellett nem jelentkeznek hepatotoxicitásra utaló jelek. Ne feledjük, hogy a gyógyszer piros festékanyaga gyakran elszínezheti a testnedveket. Kenneth D. Flora, MD Talwalkar JA et al. Natural history of pruritus in primary biliary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2003 Jul; 1: A fájdalommal járó krónikus pancreatitis sebészi és endoszkópos kezelésének összehasonlítása Korábban még nem hasonlították össze véletlen besorolásos vizsgálatban a krónikus pancreatitis okozta fájdalom sebészi és endoszkópos kezelésének a hosszú távú eredményeit. Cseh szerzôk krónikus obstruktív pancreatitisben szenvedô, egymás után jelentkezô 140 beteget kívántak bevonni a kezeléseket összehasonlító vizsgálatba. Csak 72 alkalmas beteg egyezett bele a véletlen besorolásba (36 került az endoszkóppal, 36 a mûtéttel kezelt csoportba). A fennmaradó 68 beteg maga választott az endoszkópos (28 beteg) vagy a sebészi (40 beteg) módszer között, de az eredményeik bekerültek az összesített elemzésbe. A véletlen besorolás alapján kezelt 72 beteg eredményei hasonlítottak a teljes csoport eredményeihez. A beválasztás kritériumai közé tartozott a tágult ductus pancreaticus kövekkel, szûkülettel vagy mindkettôvel; a >3 Melzack-féle fájdalompontszám; a konzervatív kezelés eredménytelensége; és a betegség öt évnél hosszabb fennállása. Az endoszkóposan kezelt 64 beteg esetében mindig elvégezték a sphincterotomiát, 33 esetben (52%) még sztentet is beültettek a ductus pancreaticusba, kilenc esetben távolítottak el követ a ductus pancreaticusból, hat esetben a kôeltávolítás után ültettek be sztentet. A sztent átlagosan 16 hónapig maradt a betegben. Az egyéni anatómiai viszonyoknak megfelelô sebészi kezelés 61 esetben (80%) reszekciót jelentett, 15 esetben (20%) pedig a drenázs biztosítását. A beavatkozás után egy évvel mindkét csoportban a betegek 92%-ában teljesen megszûnt vagy enyhült a fájdalom. Az endoszkóposan kezelt csoportban az arány öt év után 65%, a mûtéttel kezelt csoportban 86% volt (teljes gyógyulás 14 vs. 37%, p=0,002; a tünetek enyhülésének az aránya 51% vs. 49%; p nem szignifikáns). Egy év után a két csoportban hasonló arányban tapasztalták a testtömeg gyarapodását (66% vs. 60%), de a mûtéttel kezelt csoportban szignifikánsan több beteg testtömege gyarapodott (52%), mint az endoszkóposan kezelt csoportban (27%) az ötödik évre. Az endoszkóposan kezelt csoportban egy, három, illetve öt év alatt 6, 11 és 19%-ban alakult ki újonnan diabetes mellitus, míg a mûtéttel kezelt csoportban ezek az arányok 16, 13, illetve 14% voltak (az ötéves összesített arány 36 vs. 43%; p nem szignifikáns). Mindkét csoport 8%-ában léptek fel szövôdmények. Az eredmények szerint egy év után hasonló arányban érhetô el a fájdalom csökkenése és a testtömeg gyarapodása krónikus pancreatitisben endoszkópos és mûtéti kezeléssel, de a mûtét után hosszabb ideig marad fenn a hatás, mint endoszkópos beavatkozás után. Bár igen nagy szükség lenne a mûtétet és az endoszkópos kezelést véletlen besorolásos körülmények között összehasonlító vizsgálatra, a jelen vizsgálat ennek az igénynek nem felelt meg teljesen. Elôször, a betegeket váltakozva alapján sorolták be véletlen módon, ezért a szerzôk ismerték a besorolást. Ezen kívül nem tudjuk, hogy a két csoportban hasonló volt-e a krónikus pancreatitis oka, a betegség idôtartama és súlyossága, a ductusok morfológiája, az altatószerigény, a kórházi kezelések és a késôbbi alkoholfogyasztás gyakorisága. Harmadszor, az endoszkóposan kezelt csoport 25%-ában mindössze sphincterotomia történt, ami önmagában hatástalan. Végül össze kellene hasonlítani a kétféle kezelés költségeit. Következésképpen további vizsgálatokat kellene végezni a krónikus pancreatitisben szenvedô betegek homogénebb csoportjában. Stuart Sherman, MD Dite P et al. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003 Jul; 35: MRCP a feltételezett epeúti betegség kivizsgálására Epeúti betegség gyanújakor a kivizsgálás arany standardja a direkt cholangiographia, a leggyakrabban endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) formájában. A mágnesesrezonancia-cholangiopancreatographia (MRCP) noninvazív módszer, amellyel pontosan ábrázolhatók az epeutak, így egyes esetekben elkerülhetô a potenciálisan veszélyes diagnosztikai ERCP. Az MRCP szenzitivitásának és specifikusságának a vizsgálatára epeúti obstrukció gyanújakor a kanadai szerzôk 67 vizsgálat (4711 beteg) adatainak a metaanalízisét végezték el, amelyekben az MRCP-t valamelyik arany standardként elfogadható módszerrel (ERCP, intraoperatív cholangiographia, percutan transhepaticus cholangiographia, intravénás cholangiographia, endoszkópos ultrahangvizsgálat vagy sebészi feltárás) hasonlították össze. Az MRCP általános szenzitivitását 95%- nak, specifikusságát 97%-nak találták minden vizsgált szempontból (az obstrukció fennállása vagy mértéke, a kô vagy daganat kimutatása). Az MRCP-vel kisebb szenzitivitással mutatták ki a köveket (92%) és különítették el a jó- és rosszindulatú epeúti elzáródásokat (88%), míg az epeúti obstrukció jelenlétét 97%-os, mértékét pedig 98%-os szenzitivitással észlelték. Minden vizsgált szempontból nagynak találták a módszer specifikusságát (95 98%). Az ERCP ma már nem csupán diagnosztikai módszer, de terápiás beavatkozásként is alkalmazható, ha a noninvazív képalkotó eljárások, a klinikai kép és a laboratóriumi eredmények epeúti elzáródásra utalnak. Bár MRCP-vel nagy pontossággal diagnosztizálható az epeúti elzáródás fennállása és mértéke, kevésbé megbízható a rosszindulatú daganatok elkülönítésében és az epeúti kövek kimutatásában. A betegcsoportok ugyan

6 6 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám túlságosan kicsik voltak ahhoz, hogy a metanalízisben változóként figyelembe vegyék a kô átmérôjét is, az egyes vizsgálatok eredményei szerint az MRCP pontossága csökken a choledocholithiasis kimutatásában, ha kisebb a kô átmérôje. Az MRCP-vel nemcsak az epeutakról, hanem az egyéb hasi zsigerekrôl is jobb minôségû képek készíthetôk, mint CT-vel és hasi ultrahanggal. További vizsgálatok során kell azonban tisztázni, hogy az MRCP felválthatja-e az egyéb hasi képalkotó vizsgálatokat a feltételezett epeúti elzáródás kivizsgálásakor. Stuart Sherman, MD Romagnuolo J et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: A meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003 Oct 7; 139: A GERD endoszkópos kezelésének költségei A gastrooesophagealisreflux-betegség (GERD) endoszkópos kezelése iránti lelkesedést egyrészt a fenntartó gyógyszeres kezelés viszonylagos költségessége, valamint a mûtéti kezelés morbiditása, mortalitása és gyengülô hatékonysága táplálják. Bár az adatok igazolták a GERD endoszkópos kezelésének a biztonságosságát és hatásosságát, költségelemzést még nem végeztek. A szerzôk döntéselemzési modellt dolgoztak ki a költségek minimalizására, és megadták a rádiófrekvenciás ablatio (Stretta-módszer), az endoszkópos varrás (Endocinch-módszer) és a protonpumpagátlókezelés (20 mg esomeprazol naponta egyszer vagy kétszer) kimeneteli költségeit. Hároméves idôszakot vizsgálva a PPI-kezelés maradt a leginkább költséghatékony módszer, mivel így a kezelés havonta kevesebb mint 140 dollárba került, míg az endoszkópos kezelés költsége több mint 3400 dollár volt. A PPI akkor is a leginkább költséghatékony kezelés maradt, ha nem vették figyelembe az endoszkópos beavatkozások sikertelenségének a várható arányát. Csak a naponta kétszeri PPI-kezelésre szoruló betegek esetében bizonyult 17 hónap után költséghatékonyabbnak az endoszkópos kezelés, de ha az endoszkópos beavatkozások sikertelenségének az arányát is figyelembe vették, akkor 29 hónap után már ismét a PPI-kezelés bizonyult jobbnak. A PPI-kezelésrôl bebizonyosodott, hogy az költséghatékonyságban felülmúlja a mûtétet. Az eredmények szerint a gyógyszeres kezelés költséghatékonysága az endoszkópos kezelésénél is jobb. Egyes PPI-k árcsökkenése és a vény nélkül is kapható PPI-k megjelenése még inkább azok javára billentheti a mérleget. Hiba lenne azonban arra következtetni, hogy a GERD kezelésében nem játszik szerepet az endoszkópia. A terápiás választást a költségeken kívül más tényezôk is befolyásolják. Ezek az eredmények csak tájékoztató jellegûek a költségekrôl a terápiás döntéshozatal támogatására. A GERD endoszkópos kezelésének egyéb lehetôségeit is hasonló analitikus szigorral kell megvizsgálni. David A. Johnson, MD Harewood GC and Gostout CJ. Cost analysis of endoscopic antireflux procedures: Endoluminal plication vs. radiofrequency coagulation vs. treatment with a proton pump inhibitor. Gastrointest Endosc 2003 Oct; 58: A COX-2-specifikus inhibitorok összes egészségügyi költsége Ahagyományos (nem szelektív) nem szteroid gyulladásgátlók gastrointestinalis szövôdményeket okoznak, valószínûleg a ciklooxigenáz-1 (COX-1) enzim szisztémás gátlása révén. A COX- 2-specifikus inhibitorok (koxibok) hasonló gyulladáscsökkentô hatásúak, de kevesebb gastrointestinalis mellékhatást és szövôdményt okoznak. Bár a koxibok drágábbak, mint a hagyományos NSAID-készítmények, a nagyobb gyógyszerköltségeket ellensúlyozhatja a kevesebb gastrointestinalis mellékhatás és szövôdmény miatti megtakarítás. A szerzôk az Amerikai Egyesült Államokban a több mint 8 millió beteget felölelô orvosi és gyógyszertári adatbázis alapján mérték fel a koxibok költségeit és a források felhasználását januárja és 2000 júniusa között összesen betegnek rendeltek hagyományos NSAID-ot vagy koxibot, közülük 2246 tért át a nem szelektív NSAID-okról koxibokra. A szerzôk a terápiát váltott betegek esetében meghatározták a gastrointestinalis gyógyszerköltséget és a források felhasználását a váltás elôtti években és utána; a terápiát nem váltó betegek esetében a koxibvagy hagyományos NSAID-kezelést követô évet vizsgálták. A koxibokra váltó betegek az áttérés után kevesebb forrást használtak fel gastrointestinalis panaszok miatt, mint a gyógyszerváltást megelôzô évben (korrigált esélyhányados 0,86; 95%-os megbízhatósági tartomány 0,74 0,99). A források felhasználása fôként a kisebb gyógyszerfogyasztás miatt csökkent. A váltás elôtti és utáni évben azonban nem különböztek szignifikánsan a költségek; ha figyelembe vették a NSAID-ok és a koxibok költségeit is, akkor a koxibkezelés során szignifikánsan nagyobb összköltségeket kaptak, mint a hagyományos NSAID-kezelés idején (az átlagos különbség 377 dollár volt). A már kezdettôl koxibokkal kezelt betegek esetében nagyobbnak találták az összes költségeket, mint a hagyományos NSAID-ok alkalmazásakor (az átlagos különbség 219 dollár volt). A szerzôk következtetései szerint annak ellenére, hogy a gastrointestinalis panaszok miatti forrásfelhasználás kisebb volt, a koxibkezelés mégis szignifikánsan többe kerül, mint a hagyományos NSAID-kezelés. Véleményük szerint a klinikai vizsgálatokban észlelt gazdasági elôny a klinikai gyakorlatban nem feltétlenül megvalósítható. Az eredmények rávilágítottak a különbségre a hatásosság vizsgálata és a hatékonyság vizsgálata között. Az elôbbi esetben a betegséget szigorúan kontrollált körülmények között kezelik, míg az utóbbiban a klinikai gyakorlatban vizsgálják a kezelés hatását. A koxibkezelés nagyobb költségeiért azok a tényezôk lehettek a felelôsek, amelyeket a klinikai vizsgálatokban kontrolláltak. Bár a szerzôk megpróbálták kizárni ebben a vizsgálatban a komorbiditást, mégis lehetséges, hogy azoknak a betegeknek írtak fel koxibokat, vagy azok tértek át az alkalmazásukra, akik gastrointestinalis betegségben szenvedtek vagy esetükben más kockázati tényezô állt fenn, míg a hagyományos és olcsóbb, generikus NSAID-okat a fiatalabb, jobb állapotú betegeknek rendelték. További vizsgálatok szükségesek a drágább, de biztonságosabb gyógyszerek alkalmazásával járó gazdasági hatások tisztázására. David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Laine L et al. Gastrointestinal health care resource utilization with chronic use of COX- 2-specific inhibitors versus traditional NSAIDs. Gastroenterology 2003 Aug; 125: Folytatás a 10. oldalon

7 2004. április ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY 7 Az alábbi összefoglalókat a Journal Watch általános orvostudományi hírlevelébôl vettük át. M. Brian Fennerty, MD Glitazonkészítmények és a szívelégtelenség legyünk óvatosak Apiaci bevezetés elôtt végzett vizsgálatok során néhány nemkívánatos esemény fordult elô, ezért az FDA felhívta a figyelmet arra, hogy az antidiabetikumok közé tartozó thiazolidin-dion (TZD) -készítmények, a rosiglitazon és a pioglitazon hatására súlyosbodhat a szívelégtelenség, különösen ha a gyógyszert inzulinnal együtt adják. Nemrégiben azonban azt találták, hogy az orvosok gyakran rendelnek TZD-készítményeket szívelégtelenségben szenvedô betegeknek (JAMA 2003; 290:81). Retrospektív vizsgálatukban a szerzôk az egészségbiztosító adatbázisában kerestek adatokat a TZD alkalmazása és az újonnan kialakult szívelégtelenség közötti összefüggésre. Összehasonlítottak 5441, 2-es típusú diabetesben szenvedô, TZD-készítménnyel kezelt beteget kontrollal, akik más orális antidiabetikumot szedtek. A TZD-készítmény elsô rendelésekor (index idôpont) sem a vizsgált, sem a kontrollcsoportban nem diagnosztizáltak szívelégtelenséget. Az index idôpont utáni kilenc hónapban a TZD-készítménnyel kezelt betegek körében szignifikánsan nagyobb valószínûséggel diagnosztizáltak újonnan szívelégtelenséget, mint a kontrollcsoportban (2,3% vs. 1,4%). A potenciális zavaró tényezôk (életkor, coronariabetegség és magas vérnyomás) szerinti korrekció után végzett többváltozós elemzés során is jelentôs maradt a szívelégtelenség nagyobb kockázata (esélyhányados 1,76). Megjegyzendô, hogy a kockázat attól függetlenül nagyobbnak bizonyult, hogy a beteg kapott-e inzulint is vagy sem. Az eredmények alátámasztották az FDAnak a TZD-készítményekkel és a szívelégtelenséggel kapcsolatos figyelmeztetését. A nem ismert zavaró tényezôk felerôsíthették a TZD-készítmények és a szívelégtelenség közötti összefüggést ebben a vizsgálatban. Mindazonáltal tüneteket okozó szívelégtelenségben kerülendôk a TZD-készítmények, veszélyeztetett betegek esetében pedig óvatosan alkalmazhatók. Allan S. Brett, MD Delea TE et al. Use of thiazolidinediones and risk of heart failure in people with type 2 diabetes: A retrospective cohort study. Diabetes Care 2003 Nov; 26: A stroke súlyossága és az alvadásgátlás intenzitása pitvarfibrillációban Avéletlen besorolásos vizsgálatok eredményei szerint a warfarin csökkenti a stroke incidenciáját pitvarfibrillációban szenvedô betegek esetében. A maximális hatékonyság eléréséhez legalább 2,0-nek kell lenni az INR-nek, de nem világos, hogy az alvadásgátlás intenzitása mennyiben befolyásolja a stroke súlyosságát. A szerzôk 596, pitvarfibrillációban és ischaemiás stroke-ban szenvedô beteg eredményeit elemezték, akik Észak-Kaliforniában részt vettek a Kaiser Permanente szívprogramban. A stroke bekövetkezése idején a betegek 32%-a szedett warfarint, 27%-a acetilszalicilsavat, 42%-a pedig egyik szert sem. A súlyos vagy fatális stroke aránya 5%-nak bizonyult az alvadásgátlóval kezelt betegek körében, ha az INR 2,0 vagy nagyobb volt, 15%-nak, ha az INR nem érte el a 2,0-t, 13%-nak adódott az acetilszalicilsavval kezelt betegek esetében, és 22%-nak a sem warfarinnal, sem acetilszalicilsavval nem kezelt betegek esetében. A 2,0 vagy nagyobb INR-hez képest a 2,0-nél kisebb INR megkétszerezte a súlyos stroke valószínûségét, és megháromszorozta a 30 napos halálozás esélyét (a potenciális zavaró tényezôk szerinti korrekció után). Az intracranialis vérzés kockázata nem nôtt addig, amíg az INR meg nem haladta a 3,9-et; de a kis betegszám miatt a kisebb INR melletti kockázatnövekedés nem zárható ki. Az eredményeket korábbiakkal összevetve azt mondhatjuk, hogy már két ok miatt is legalább 2,0-nek kell lennie az INRnek pitvarfibrilláció esetén: ilyen mértékû alvadásgátlással nemcsak a stroke incidenciája csökkenthetô, hanem a mégis bekövetkezô stroke súlyossága is a warfarinnal kezelt betegek esetében. Allan S. Brett, MD Hylek EM et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003 Sep 11; 349: Angiotenzinreceptor-blokkolók szívelégtelenségben? A z angiotenzinreceptor-blokkolókat (ARB) kiegészítô kezelésként alkalmazzák krónikus szívelégtelenségben, különösen akkor, ha a beteg nem tolerálja az ACE-gátlókat. Az ARB candesartannak a gyártó által támogatott vizsgálatában a szerzôk véletlen besorolás alapján kezeltek tünetekkel járó szívelégtelenségben szenvedô betegeket a vizsgált szerrel (céldózis 32 mg naponta egyszer) vagy placebóval. A vizsgálatban három ág szerepelt: az egyikbe 2548 beteget vontak be, akik már szedtek ACE-gátlókat, és akiknek az ejekciós frakciója 40% volt; a másik ágban 2028, szintén csökkent ejekciós frakciójú beteg szerepelt, akik nem tolerálták az ACE-gátlókat; a harmadikba pedig 3023 beteget vontak be, akiknek az ejekciós frakciója >40% volt (19%-uk szedett ACE-gátlót). Az átlagosan 38 hónapos követés során a candesartannal kezelt betegek közül kevesebben haltak meg, mint a placebocsoport tagjai közül (23 vs. 25%) a különbség a szignifikancia határát éppen elérte, de szignifikánssá vált, ha korrekciót végeztek az esetleges klinikai zavaró tényezôk szerint. A candesartan összességében hatásosabbnak bizonyult, mint a placebo a cardiovascularis halálozás és a szívelégtelenség rosszabbodása miatti kórházi kezelések csökkentése terén is. A 40% ejekciós frakciójú betegek esetében szignifikánsan kisebbnek bizonyult a cardiovascularis halálozás és a szívelégtelenség romlása miatti újbóli kórházi felvétel alkotta összesített végpont elôfordulása, mint a placebocsoportban; az elôny megnyilvánult az ACE-gátlóval kezelt és az ACE-gátlót nem toleráló betegek esetében is. A kórházi kezelések számának a csökkenésében megnyilvánuló elôny azokra a betegekre volt jellemzô, akik gyakran kerültek kórházba a szívelégtelenség rosszabbodása miatt. A 40% ejekciós frakciójú betegek egész csoportjában szignifikánsan jobbnak bizonyult a candesartan az összhalálozás szempontjából, és mindkét alcsoportban ilyen tendenciát tapasztaltak (ACE-gátlót szedô és azokat nem toleráló betegek). A >40% ejekciós frakciójú betegek csoportjában nem különbözött a candesartannal és a placebóval kezelt betegek között a cardiovascularis halálozás aránya, de a candesartan hatására szignifikánsan csökkent az újbóli kórházi felvételek ará-

8 8 nya. Ez az elôny ebben a csoportban is azok körében érvényesült, akik korábban gyakran kerültek kórházba a szívelégtelenség rosszabbodása miatt. Ebben a nagy betegszámú, placebokontrollos vizsgálatban tüneteket okozó szívelégtelenségben szenvedô betegek vettek részt. Az ARB candesartan hatására javult a cardiovascularis halálozás, a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek aránya és (valószínûleg) az összhalálozás. A szerkesztôségi közlemény szerzôje kiemelte, hogy csökkent szisztolés funkció esetén észlelték a legnagyobb elônyt, ezekben az esetekben a candesartan kiegészítette vagy pótolta az ACE-gátló-kezelést. Kevésbé meggyôzô hatást értek el megôrzött szisztolés funkció esetén, ezt a kérdést tovább kell vizsgálni. Figyelemre méltó, hogy semmi nem utalt az ACEgátló, a β-blokkoló és az ARB kombinálásának a káros hatására, amire pedig a korábbi vizsgálatok alcsoportelemzéseiben utaltak (N Engl J Med 2001; 345: 1667). Az eredmények megnyitották az utat az ARB-k alkalmazása elôtt a szívelégtelenség standard kezelésében csökkent szisztolés funkció esetén, különösen ha a beteg nem tolerálja az ACE-gátlókat. Mivel azonban csak kevés beteg szedett kombináltan ACE-gátlót, β-blokkolót és spironolactont, még meghatározásra vár, hogy 1. milyen elônyt jelent az ARB alkalmazása e szerek mellett, illetve, hogy 2. az ACE-gátlók és β-blokkolók mellett milyen relatív elônnyel jár az ARB alkalmazása a spironolactonnal szemben. Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH Pfeffer MA et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: The CHARM-Overall programme. Lancet 2003 Sep 6; 362: McMurray JJV et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The CHARM-Added trial. Lancet 2003 Sep 6; 362: Granger CB et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: The CHARM-Alternative trial. Lancet 2003 Sep 6; 362: Yusuf S et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction: The CHARM-Preserved trial. Lancet 2003 Sep 6; 362: White HD. Candesartan and heart failure: The allure of CHARM. Lancet 2003 Sep 6; 362: ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY Az elhízás szûrése és kezelése A harmadik U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) új és korszerûsített ajánlásokat adott ki az elôzô 18 hónapban. A jelen ajánlás a legújabb ebben kérdéskörben. Az USPSTF 3 az egyes ajánlásokat az alábbi minôsítésekkel látta el: A Erôsen ajánlott a beavatkozás. B Ajánlott a beavatkozás. C Az USPSTF nem foglal állást a beavatkozás mellett vagy ellen. D Rutinszerûen nem ajánlott a beavatkozás. I Nincs kellô bizonyíték a beavatkozás ajánlásához vagy ellenzéséhez. Az USPSTF tagjai kellôen bizonyítottnak találták, hogy a testtömegindex megbízható és értékes módszer azoknak a felnôtteknek az azonosítására, akik esetében fennáll az elhízással kapcsolatos morbiditási és halálozási kockázat ( 30 kg/m 2 ). Azt is megfelelôen bizonyítottnak találták, hogy a nagy intenzitású diétás és edzésre vonatkozó tanácsadás (havonta több mint egy foglalkozás legalább három hónapig) viselkedési intervencióval (a készségek fejlesztése, motiváló és támogató stratégiák) tartós fogyást eredményezhet (3 5 kg, egy évig vagy hosszabb ideig fenntartva). Emellett megjegyezték, hogy a sibutramin és az orlistat hasonló mértékû tartós fogyást okozhat, 40 kg/m 2 -t meghaladó testtömegindex esetén pedig még nagyobb mértékû fogyás érhetô el gyomormûtéttel (lefûzés). Bár nem találtak arra közvetlen bizonyítékokat, hogy ezekkel a módszerekkel csökkenthetô lenne a morbiditás és a halálozás, az azonnali hatások, például a lipidszint csökkenése várhatóan hosszú távon kihat a testtömeggel összefüggô morbiditásra és halálozásra (B szintû ajánlás). A munkacsoport tagjai találtak kellô bizonyítékot a kis vagy közepes intenzitású tanácsadás ajánlására vagy ellenzésére elhízott betegek esetében. Nem találtak kellô bizonyítékot a túlsúlyos (testtömegindex 25 29,9 kg/m 2 ) személyeknek adott tanácsadás mellett sem (I szintû ajánlás). 1. évfolyam, 2. szám A megfelelô bizonyítékok ellenére ezek az ajánlások nehezen alkalmazhatók. A testtömegindex kiszámításához meg kell mérni a testmagasságot, amit felnôttek esetében nem végeznek rutinszerûen. Második és jelentôsebb gond, hogy a gyógyszerek és a mûtét hatásos, de alkalmazásukat a súlyosan elhízott betegekre korlátozzák, és a mûtét nem kockázatmentes. Emellett a gyógyszeres kezelést tanácsadással együtt kell alkalmazni; a nagy intenzitású tanácsadás (aminek a hatásossága a legjobban bizonyított) csak beutalóval vehetô igénybe, korlátozottan áll rendelkezésre, és a beteg komoly elkötelezettségét feltételezi. Tehát, még ha indokoltnak tûnik is a szûrés és a beavatkozás, jobb terápiás lehetôségek szükségesek ahhoz, hogy az ajánlások alapján jelentôsen befolyásolható legyen az elhízás és annak következményei. Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM U.S. Preventive Services Task Force. Screening for obesity in adults: Recommendations and rationale. Ann Intern Med 2003 Dec 2; 139: McTigue KM et al. Screening and interventions for obesity in adults: Summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2003 Dec 2; 139: A közlemény megjelenésekor a testtömegindex kiszámításához a következô helyen állt rendelkezésre kalkulátor: Az ajánlás teljes szövege és az azokat alátámasztó bizonyítékok a következô oldalakon olvashatók ingyenesen: sity/obesrr.htm és sity/obessum.htm. A matracok és a derékfájás: nem biztos, hogy a keményebb a jobb Aderékfájásban szenvedô betegek és orvosaik általában azt hiszik, hogy a kemény matracok jobbak, mint a puhák. A feltételezés igazolására spanyol szerzôk véletlen besorolásos, kettôs vak vizsgálatot végeztek 313, krónikus, nem specifikus deréktáji fájdalomtól szenvedô beteg részvételével. Mindegyik beteg derékfájást panaszolt ágyban fekve és felkelés után. Kizárták a kisugárzó fájdalomtól szenvedôket. A betegeknek kemény [keménységi pontszám 2,3 az egytôl (legkeményebb) tízig (legpuhább) terjedô standardizált

9 2004. április ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY 9 skálán] vagy közepesen puha matracot (keménységi pontszám 5,6) adtak. Nem mondták meg nekik, hogy kétféle matracot hasonlítanak össze, csak azt, hogy vizsgálják a matrac hatását a derékfájdalomra. Mindkét csoportban javultak a tünetek három hónap alatt. A potenciális zavaró tényezôk (köztük a beteg véleménye a matrac keménységérôl) szerinti korrekció után a közepesen kemény matracot használó betegek állapota nagyobb mértékben javult a kiinduláshoz képest, mint a kemény matracot használó betegeké. Ez egyaránt érvényes volt az ágyban fekvéskor észlelt fájdalomra (p=0,02), a felkelés után érzett fájdalomra (p=0,06) és a teljesítôképesség fájdalommal összefüggô csökkenésére (p=0,01). Az eredmények cáfolták a hagyományos hiedelmet a matrac keménysége és a nem specifikus derékfájdalom összefüggésérôl: a közepesen kemény matracok sok esetben még jobbak is lehetnek, mint a nagyon kemény matracok. Mivel a szerzôk nem mondták meg a betegeknek, hogy összehasonlító vizsgálatot végeznek, és korrekció történt a matrac beteg által megélt keménysége szerint, az eredmények validnak tekinthetôk. Nem világos azonban, mi állhat az eredmények hátterében. Allan S. Brett, MD Kovacs FM et al. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: Randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet 2003 Nov 15; 362: Ipecacuana egy korszak vége Az ipecacuana régóta a gyermekkori mérgezések kezelésének a sarokköve. Úgy vélték, hogy otthon beadva ezzel a szerrel csökkenthetô a sürgôsségi osztályok igénybevétele, és javítható a prognózis. A szerzôk az amerikai népesség nagy részét ellátó 64 mérgezési központ részvételével azt vizsgálták, hogy hogyan korrelál az ipecacuana alkalmazása a sürgôsségi osztályra történô beutalásokkal és a prognózissal több mint fiatal gyermek (hatévesnél fiatalabb) esetében, akik nem szándékosan vettek be gyógyszert. Csak a gyermekek 1,8%-a kapott otthon ipecacuanát. Összesen 9%-ukat utalták sürgôsségi osztályra. Nem észleltek összefüggést az ipecacuana otthoni alkalmazása és a sürgôsségi beutalás között. A szerzôk két csoportba sorolták a központokat: egy részükben nagy arányban javasolták az ipecacuana otthoni alkalmazását, másik részükben keveseknek ajánlották a gyógyszert. A két csoportban hasonló arányban kerültek a gyermekek a sürgôsségi osztályra és következtek be nemkívánatos események. Bár az ipecacuana alkalmazása csökkent az utóbbi évtizedben, az eredmények szerint nem romlott a mérgezett gyermekek klinikai ellátása. A vizsgálattal egy idôben megjelent állásfoglalásában az American Academy of Pediatrics megismételte, hogy fontos a megelôzés; minden családnak el kell küldeni a mérgezési központok telefonszámát, a mérgeket pedig a gyermekek által nem elérhetô helyen kell tárolni. Az AAP ajánlásai szerint nem kell rutinszerûen adni az ipecacuanát a mérgezések otthoni ellátásakor, az orvosok tanácsolják a betegeiknek, hogy szabaduljanak meg az otthon tartott ipecacuanától, ami alapvetô szemléletváltozást jelent a gyermekkori mérgezések ellátásában. Howard Bauchner, MD Bond GR. Home syrup of ipecac use does not reduce emergency department use or improve outcome. Pediatrics 2003 Nov; 112: Shannon M. The demise of ipecac. Pediatrics 2003 Nov; 112: American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Poison treatment in the home. Pediatrics 2003 Nov; 112: A T 3 /T 4 kombinált adása nem jobb a T 4 -kezelésnél hypothyreosisban Mivel a thyroxin (T 4 ) a perifériás szövetekben trijód-thyroninná (T 3 ) alakul át, megfelelô kell lennie hypothyreosisban a T 4 önálló alkalmazásának. Nemrégiben azonban az egyik vizsgálatban felmerült a kombinált T 3 /T 4 -terápia szükségessége, mert azt találták, hogy a kombinált kezeléssel hatásosabban enyhíthetôk a tünetek, mint önállóan adott T 4 - gyel (N Engl J Med 1999; 340:424). Késôbb azonban két kettôs vak, véletlen besorolásos vizsgálatban nem tudták megerôsíteni ezeket az eredményeket (J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4543, 4551), és e harmadik vizsgálatnak a szerzôi is hasonló következtetésre jutottak. Primer hypothyreosisban szenvedô 44 beteget kezeltek stabil dózisú T 4 -gyel. A betegeket véletlen besorolás alapján kezelték tovább a szokásos dózisú T 4 -gyel vagy T 3 /T 4 kombinációval, és az adagot úgy állították be, hogy normális legyen a thyreoideastimuláló hormon (TSH) szintje. A négy hónapos követés során a két csoportban nem különbözött szignifikánsan a hypothyreosis-specifikus tünetpontszám, a neuropszichológiai tesztek eredménye, a testtömeg és a lipidszintek. A TSH-szint mindkét csoportban 2,0 mne/l volt négy hónap után. Az eredmények ismét azt mutatták, hogy a T 3 /T 4 kombináció nem jobb a primer hypothyreosis kezelésére, mint az önállóan alkalmazott T 4. Elképzelhetô, hogy 1999-ben azért jutottak más eredményre, mert eltérô betegpopulációt vizsgáltak: a betegek felében thyreoidectomia történt pajzsmirigyrák miatt, és néhányan a kiinduláskor TSH-szuppresszív dózisban szedték a T 4 -et. A szerkesztôségi közlemény szerzôje mindazonáltal arra a következtetésre jutott, hogy nem a kombinált T 4 /T 3 jelenti a megoldást, ha a T 4 - gyel kezelt beteg továbbra is hypothyreosisra jellemzô tüneteket panaszol. Allan S. Brett, MD Clyde PW et al. Combined levothyroxine plus liothyronine compared with levothyroxine alone in primary hypothyroidism: A randomized controlled trial. JAMA 2003 Dec 10; 290: Cooper DS. Combined T 4 and T 3 therapy Back to the drawing board. JAMA 2003 Dec 10; 290: Howard Bauchner, MD, Professor of Pediatrics and Public Health and Director, Division of General Pediatrics, Boston University School of Medicine, Boston Medical Center. Allan S. Brett, MD, Professor of Medicine and Director, Division of General Internal Medicine, University of South Carolina School of Medicine, Columbia. Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, attending Physician, Medical Center at the University of California, San Francisco; Assistant Professor in Residence, University of California, San Francisco. Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM, Associate Professor of Medicine and Epidemiology, Clinical Addiction Research and Education (CARE) Unit, Section of General Internal Medicine, Boston Medical Center and Boston University Schools of Medicine and Public Health.

10 10 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám Emelkedett marad az ASCA szérumszintje a Crohnbetegség szteroid- és mesalaminkezelése során Mivel Crohn-betegségben többnyire magasabb a Saccharomyces cerevisiae elleni antitest (ASCA) szérumszintje, meghatározása diagnosztikai szempontból is értékes lehet. Európai szerzôk az ASCA-szérumszint alakulását vizsgálták a Crohn-betegség szteroid- és mesalaminkezelése során. Aktív Crohn-betegségben szenvedô 25 beteg esetében mérték az ASCA szérumszintjét a prednisolonkezelés elvonásának megkezdése elôtt, majd az után két, illetve kilenc héttel. A prednisolonkezelés során kettô és kilenc hét alatt a kiinduláshoz képest szignifikánsan csökkent az ASCA-titer. Az ASCA-status (pozitív, negatív vagy ekvivalens) a legtöbb esetben nem változott. Összehasonlították továbbá a mesalamin (naponta 4 g) és a placebo hatását az ASCA-szintre 38 beteg egyéves, posztoperatív profilaktikus kezelése során. A mesalaminkezelés nem befolyásolta az ASCA-szintet. Bár nagyobb betegcsoportban és aktív betegségben szenvedôk esetében is meg kell vizsgálni a mesalamin hatását, a kezdeti eredmények szerint az ASCA szérumszintjének vizsgálata szteroid- és mesalaminkezelés után is értékes diagnosztikai módszer marad. Douglas K. Rex, MD Teml A et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies: A stable marker for Crohn s disease during steroid and 5-aminosalicylic acid treatment. Am J Gastroenterol 2003 Oct; 98: Infliximab adása az ileoanalis pouchon kialakult Crohn-betegség esetében Aszerzôk esetsorozatukban az infliximab alkalmazásáról számoltak be 26 beteg kezelése során, akik esetében korábban feltételezett colitis ulcerosa miatt ileoanalis pouch anastomosist készítettek, majd késôbb a diagnózis Crohnbetegségre módosult a posztoperatív szövôdmények és események miatt. Az ileoanalis pouch anastomosis és a Crohn-betegség diagnosztizálása között átlagosan 4,5 (0,1 16) év telt el. A diagnózis korrigálására colitis ulcerosáról Crohn-betegségre 14 beteg esetében (54%) azért volt szükség, mert perianalis és a pouch körüli komplex fistulák alakultak ki, öt esetben (19%) a pouch elôtti bélszakaszon ileitis, hét esetben (27%) pedig fistula és ileitis is jelentkezett. A betegek kezdetben egy három adag infliximabot kaptak nyolc hétig, majd különbözô fenntartó kezelésben részesültek. Az infliximabbal végzett indukciós kezelés után a betegek 62%-ában észleltek teljes remissziót, 23%-ában részleges terápiás választ, 15%-uk pedig nem reagált a kezelésre. Az átlagosan 21,5 hónapos követés után nyolc esetben (33%) reszekálták vagy mûtétileg kirekesztették a pouchot. A pouch állapotát 14 beteg (58%) esetében jónak vagy elfogadhatónak találták; közülük 11 beteg kapott hosszú távon igény szerint vagy tervezett módon fenntartó kezelésként infliximabot. A kis betegszámú, nem véletlen besorolásos vizsgálat eredményei szerint az ilealis pouchot is érintô Crohn-betegségben hasonló az abszolút terápiásválaszarány infliximabra, mint az aktív Crohn-betegségben szenvedôk körében végzett kontrollcsoportos vizsgálatokban. Kontrollcsoportos vizsgálatokból származó adatok hiányában tehát az infliximab megfelelô terápiás lehetôségnek tûnik az ileoanalis pouchot is érintô Crohn-betegségben szenvedô, colitis ulcerosa gyanúja miatt teljes proctocolectomián és ileoanalis pouch anastomosis kialakításán átesett betegek esetében. Douglas K. Rex, MD Colombel J-F et al. Management of Crohn s disease of the ileoanal pouch with infliximab. Am J Gastroenterol 2003 Oct; 98: A protonpumpagátló kezelés kiegészítése baclofennel refrakter reflux esetén Atüneteket okozó gastrooesophagealis refluxot (GERD) többnyire az oesophagus alsó szakaszának idônkénti relaxációja okozza. Nemrégiben kimutatták, hogy a gamma-amino-vajsav (GABA) -receptor-antagonista baclofen gátolja az izomrelaxációt GERD-ben. Belga szerzôk a baclofen hatását vizsgálták a duodenalis refluxra és a következményes refluxos tünetekre gyomorégésrôl vagy regurgitatióról panaszkodó 16 beteg esetében. A panaszok legalább három hónapja álltak fenn protonpumpagátló (PPI) -kezelés (omeprazol naponta kétszer 20 mg) ellenére. A PPIkezelés során minden beteg esetében normálisnak találták a savexpozíciót, de rendellenesnek a duodenalis reflux elôfordulását (Bilitec-eszközzel ellenôrizve). Ha a PPI mellett 14 napig baclofent is adtak (kezdô dózis naponta háromszor 5 mg; céldózis naponta háromszor 20 mg négynaponként 5 mg-mal emelve), nem változott a savexpozíció, de szignifikánsan csökkent a duodenalis refluxos epizódok száma és -expozíció. A kiinduláshoz képest már a céldózis elérése után négy nappal javult a tünetpontszám és a duodenalis reflux idôtartama. Enyhe mellékhatások jelentkeztek (három beteg említett álmosságot). Nem kellett csökkenteni a dózist. A PPI-k bevezetése forradalmasította a GERD kezelését. A betegek egy részében azonban a tünetek nem reagáltak a PPI-kezelésre. Annak meghatározására, hogy ezek a betegek kezelhetôek-e baclofennel, placebokontrollos vizsgálatokat kellene végezni validált módszerekkel. A baclofen nem veszélytelen szer, különösen veseelégtelenség esetén (fennáll az encephalopathia kockázata), és hirtelen abbahagyva rohamokat okozhat. Alkalmazását korlátozhatják a mellékhatásai is (különösen az aluszékonyság). A biztonságosság és a hatásosság tisztázása után az alsó oesophagusszakasz relaxációját gátló baclofen és más szerek is szerepet kaphatnak a GERD kezelésében. David A. Johnson, MD Koek GH et al. Effect of the GABA B agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno-gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut 2003 Oct; 52: Az új nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazása nagy kockázatú betegek esetében Aklinikai vizsgálatokban kevesebb gastrointestinalis szövôdménnyel jártak az új, nem szelektív nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), például a koxibok és a meloxicam alkalmazása, mint a hagyományos, nem szelektív

11 2004. április JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 11 NSAID-okkal végzett kezelés. Az új gyógyszerekkel szerzett korai tapasztalatok azonban nem igazolták az egészségügyi ellátási költségek várt csökkenését (lásd az elôzô összefoglalót). Ennek egyik lehetséges magyarázata, hogy az újabb szereket szelektíven az idôsebb, nagy kockázatú, más betegségben is szenvedô betegek kezelésére alkalmazzák. Brit szerzôk arra keresték a választ, hogy valóban gyakrabban írják-e fel az újabb NSAID-okat a nagyobb kockázatú betegeknek, mint a hagyományos NSAID-okat. Retrospektív módon vizsgálták azokat a betegeket, akiknek 1987 januárja és 2001 januárja között NSAIDot rendeltek az alapellátásban. Minden vizsgált kockázati tényezô gyakrabban fordult elô az újabb szerekkel (meloxicam, rofecoxib vagy celecoxib) kezelt betegek csoportjában, mint a hagyományos, nem szelektív NSAIDokkal kezelt betegek körében. A kockázati tényezôk szerinti korrekció után a régebbi NSAID-ok alkalmazásával járó szövôdmények relatív kockázatát 0,84- nak (95%-os megbízhatósági tartomány 0,60 1,17) találták a meloxicammal, és 0,36-nak (0,14 0,97) a koxibokkal összehasonlítva. A szerzôk következtetései szerint az újabb NSAID-okat gyakrabban írják fel nagy kockázatú betegeknek, ami torzítja az eredményeket. A kockázati tényezôk szerinti korrekció után úgy tûnt, hogy a koxibok de a meloxicam nem összefüggésben állnak a gastrointestinalis vérzés kisebb kockázatával a hagyományos, nem szelektív NSAID-okhoz képest. Nem meglepô, hogy a vizsgálat eredményei igazolták a torzítást. Az új NSAIDok drágábbak, ezért célzottan a szövôdmények által veszélyeztetett betegek számára tartják fenn alkalmazásukat. Az Amerikai Egyesült Államokban a gondozószolgálatok és a hatékony gyógyszeres kezelésért felelôs szervezetek a veszélyeztetett betegek kezelésére ajánlják ezeket a szereket. Több kockázati tényezô fennállása esetén tehát a betegeket nagyobb valószínûséggel kezelik a biztonságosabbnak tartott újabb szerekkel, míg a kis kockázatú betegek továbbra is a régebbi, olcsóbb, nem szelektív szereket kapják. További vizsgálatokat kell végezni ahhoz, hogy meg tudjuk ítélni egyes gyógyszerek vagy eljárások hatékonyságát a klinikai gyakorlatban, amelyekben figyelembe veszik a kontrollcsoportos vizsgálatokon kívüli körülmények között az eredményeket esetleg befolyásoló tényezôket is. Kizárólag akkor lehet meghatározni a valódi elônyöket és kockázatokat, ha ezen tényezôk szerint is korrekciót végeznek, mint ahogy az ebben a vizsgálatban is történt. David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) MacDonald TM et al. Channelling bias and the incidence of gastrointestinal haemorrhage in users of meloxicam, coxibs, and older, non-specific non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 2003 Sep; 52: Újabb adatok a lapos adenomák elôfordulásáról a fejlett országok népességében Továbbra is növekszik a lapos adenomák prevalenciája, ami napjainkban a legjelentôsebb és legvitatottabb kérdések egyike a kolonoszkópiás gyakorlatban és a colorectalis carcinoma megelôzésében. A fejlett országok lakossága körében a lapos laesiók elôfordulására vonatkozó negyedik legnagyobb vizsgálatban egyetlen brit kolonoszkópos szakember 850, egymás után ( ban) végzett kolonoszkópos vizsgálatainak eredményeit értékelték. A laesiókat elôbb hagyományos endoszkópos áttekintéssel, majd nagy nagyítással is keresték. A nyilvánvalóan daganatos vagy arra gyanús területeket szelektíven festették 0,5%-os indigókárminnal. A Japanese Research Society osztályozása szerint 458 lapos laesiót és 466 kiemelkedô (nyeles vagy sessilis) adenomát találtak. A lapos laesiók közül 285 (62%) bizonyult adenomának. A hyperplasiás lapos laesiók 94%-a a rectosigmoidealis szakaszon helyezkedett el, míg a lapos carcinomák 90%-a és a lapos adenomák közel 80%-a a proximalis colonban. A lapos adenomák 25%-a esetében láttak súlyos fokú dysplasiát, míg kiemelkedô adenomák esetén 12%-ban. A kolonoszkópia jövôbeli teljesítôképességét nagymértékben befolyásolni fogja a lapos adenomák jelentôségének és a kromoendoszkópia szükségességének a tisztázása. Az adatok arra utalnak de nem bizonyítják, hogy a kromoendoszkópiával végzett kolonoszkópia lehet az új arany standard a virtuális kolonoszkópia és más diagnosztikai szûrôvizsgálatok kifejlesztéséhez. Több egyértelmû vizsgálattal kell igazolni a kromoendoszkópia értékét. Ha beigazolódik, hogy a kromoendoszkópia elengedhetetlen a kolonoszkópiához, akkor a technika alkalmazása érdekében megfelelô képzést és forrásokat kell biztosítani. A vita mindenesetre folytatódik. Douglas K. Rex, MD Hurlstone DP et al. A prospective clinicopathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the United Kingdom. Am J Gastroenterol 2003 Nov; 98: és a lapos, jól differenciált dysplasiás elváltozásokról colitis ulcerosában Aközelmúltban végzett vizsgálatok eredményei szerint a colitis ulcerosában szenvedô betegek esetében jelentôsen változik a malignus átalakulás gyakorisága, ha a lapos nyálkahártyában differenciált dysplasia is kimutatható. A szerzôk az egyik központban 46, colitis ulcerosában szenvedô beteg esetében vizsgálták a malignus progressziót differenciált dysplasia fennállása esetén. A betegekrôl részletes adatok álltak rendelkezésre, nem állt fenn jól differenciált dysplasia a colitis által érintett területen kívül, nem észleltek továbbá polypoid dysplasiát, carcinomát, differenciálatlan dysplasiát, dysplasiával összefüggô laesiót vagy terimét a sima nyálkahártyán a differenciált dysplasia elsô diagnosztizálása idején vagy az elôtt. A betegek a colitis ulcerosa diagnosztizálásakor átlagosan 35 évesek voltak, a colitis átlagosan 19 éve állt fenn, a betegek 76%-a szenvedett kiterjedt betegségben. Összesen a betegek 20%-ában alakult ki carcinoma öt év alatt, a differenciálatlan dysplasiáknak pedig 30%-ában. A daganatos progresszió statisztikai valószínûsége öt év alatt 53% volt. Nem különbözött a daganatos progresszió aránya abban a 39 fôs csoportban, akik esetében egygócú, differenciált dysplasiát találtak, és abban a hétfôs csoportban sem, akik esetében több gócban is kimutatták a laesiót. A colectomia idôpontjáig hét beteg esetében alakult ki colorectalis carcinoma, két esetben lépett fel I. stádiumú carcinoma a differenciált dysplasia elsô diagnosztizálása utáni hat hónapon belül. Két további beteget hosszú távon követtek, és késôbb II. stádiumú carcinoma miatt colectomia történt. Összesen három beteg esetében alakult ki III. stádiumú betegség. A kolonoszkópos ellenôrzô vizs-

12 12 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám gálatok alkalmával átlagosan 16 biopsziás mintát vettek. Az eredmények szerint a lapos nyálkahártyában kialakuló differenciált dysplasia esetén azonnali colectomiát kell végezni, még akkor is, ha a dysplasia csak egyetlen gócban észlelhetô. A vizsgálat értékét azonban számos tényezô korlátozza, például a retrospektív tervezés, a kis betegszám, a betegpopuláció válogatottsága (konzíliumra beutaltak voltak), és az, hogy a mintákat egyetlen patológus értékelte. Mind az eredmények, mind a következtetések eltérnek a korábbiaktól, amelyek szerint colitis ulcerosában differenciált dysplasia esetén konzervatív kezelés és folyamatos követés ajánlott (Journal Watch Gastroenterology Nov 2003, p. 86 és Gut 2003 Aug; 52: ). További prospektív vizsgálatokra van tehát szükség az agresszív és kiterjedt biopsziás protokoll (ami legalább mintavételt jelent minden vizsgálat alkalmával), a gondos követés (kolonoszkópia a kiinduláskor és az ellenôrzések alkalmával) és a gyakorlott patológus által végzett értékelés alkalmazásával. Douglas K. Rex, MD Ullman T et al. Progression of flat low-grade dysplasia to advanced neoplasia in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 2003 Nov; 125: A kontrollcsoportos vizsgálatok szerint a biofeedback nem alkalmas a faecalis incontinentia kezelésére Abiofeedbacket kiterjedten alkalmazzák a faecalis incontinentia kezelésére, de hatásossága vitatott. Az egyik központban brit szerzôk kezeltek véletlen besorolás alapján 171, faecalis incontinentiában szenvedô beteget 1. standard módszerrel (étrendi tanácsok, végbélkiürítés, béltorna és hasmenés elleni gyógyszeres tanácsok összesen kilenc, perces terápiás foglalkozás keretében 3 6 hónap alatt); 2. standard módszerrel és a sphincterek erôsítését célzó gyakorlatokkal; 3. standard módszerrel, a sphincterek erôsítésével és naponta egyszer 20 perces otthoni biofeedbackkel. Kizárták azokat a betegeket, akik az analis sphincter vagy a perinealis régió károsodásában szenvedtek. Mindegyik betegcsoportban javulást tapasztaltak, de a négy csoportban nem különböztek lényegesen a beteg által megélt tünetek, a continentiát jelzô pontszám, az ismételt anorectalis manometria alkalmazása és az életminôségi paraméterek. Sem a sphincterdefektus igazolása vagy annak hiánya az analis ultrahangvizsgálat során, sem pedig az anamnézisben szereplô anusmûtét nem jelezte elôre a biofeedbackre adott terápiás választ. A kezelés befejezése után egy évvel jórészt megmaradt a hatás, de a négy csoport között nem tapasztaltak szignifikáns különbséget. Eddig ez volt a legjobban tervezett és kivitelezett prospektív vizsgálat a biofeedback alkalmazásáról faecalis incontinentia esetén, és teljesen negatív eredményt hozott. Bár léteznek kifinomultabb szenzoros gyakorlatok, mint amit a vizsgálatban alkalmaztak, az eredmények mégis azt mutatták, hogy elhagyható a biofeedback alkalmazása a faecalis incontinentia kezelésébôl, amíg hasonlóan jól tervezett vizsgálatból származó bizonyítékok nem támasztják alá gyakorlati alkalmazását. Douglas K. Rex, MD Norton C et al. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 2003 Nov; 125: Cryoglobulinaemia vírusos hepatitisben szenvedô betegek esetében Akrioglobulinok gyakrabban fordulnak elô krónikus vírushepatitisben szenvedô betegek, mint általában a véradók körében, az utóbbi csoportban a krioglobulinok becsült prevalenciája 4%. Ebben a megerôsítô vizsgálatban török szerzôk krónikus hepatitis B-ben szenvedô 300 beteg és hepatitis C-ben szenvedô 30 beteg esetében vizsgálták a cryoglobulinaemiát. A kevert típusú cryoglobulinaemia (két egymás utáni mérés során >0,05 g/l krioglobulin) prevalenciáját nagyobbnak találták hepatitis C-ben (16,6%), mint hepatitis B-ben (4,6%). Mindkét csoportban sok beteg (33 42%) panaszkodott gyengeségrôl és arthralgiáról. Csak a hepatitis B-ben szenvedô betegek körében fordult elô neuropathia (21%). Nem észleltek kisérbetegséget vagy veseérintettséget. A legtöbb vizsgálatban 50% körülinek találták a kevert cryoglobulinaemia prevalenciáját a hepatitis C-vel fertôzött betegek esetében, kisebbnek hepatitis B esetén (de ebben a csoportban is jelentôsen nagyobbnak, mint a kontrollcsoportban). Primer cryoglobulinaemia esetén sok olyan tünet jelentkezik, mint hepatitisben, de nem tisztázott, hogy a tüneteket egyik vagy mindkét betegség okozza-e, továbbá hogy a cryoglobulinaemia primer vagy szekunder elváltozást jelent-e. Az alkoholos cirrhosisban szenvedô betegek 40%-ának a vérében mutathatók ki krioglobulinok. Sok beteg pedig teljesen tünetmentes hepatitis és cryoglobulinaemia fennállása esetén is. Korai lenne tehát antivirális kezelést javasolni krioglobulinok kimutatásakor, ha az egyébként nem szükséges. Kenneth D. Flora, MD Cesur S et al. The significance of cryoglobulinemia in patients with chronic hepatitis B and C virus infection. Hepatogastroenterology 2003 Sep/Oct; 50: A nem alkoholos steatohepatitis kezelése E- és C-vitaminnal Az Amerikai Egyesült Államokban egyre gyakoribb a nem alkoholos steatohepatitis (NASH), ami elhízással, 2-es típusú diabetes mellitusszal, hyperlipidaemiával és magas vérnyomással összefüggésben alakul ki. Az NASH-t régen viszonylag jóindulatúnak tartották, de ma már tudjuk, hogy a betegek 17%-ában késôbb cirrhosis alakul ki. Mivel az NASH-val összefüggô fibrosis patogenezisében vélhetôen szerepet játszik az oxidatív stressz, elônyös hatásúak lehetnek az antioxidánsok. A szerzôk az antioxidánsok hatását vizsgálták NASH-ban, ezért biopsziával igazolt NASH-ban szenvedô 45 beteget kezeltek véletlen besorolás alapján E-vitamin (1000 NE/nap) és C-vitamin (1000 mg/nap) kombinációjával vagy placebóval hat hónapig. C-vitamint azért alkalmaztak, mert korábbi adatok szerint az segíti az oxidált E-vitamin regenerációját. Az összesen hat hónapos kezelés után a vitaminnal kezelt betegek esetében nem javult szignifikánsan a szérum aminotranszferáz-szintje, míg érdekes módon a placebocsoportban igen; a vitaminnal kezelt betegek 9%-ában javult két ponttal a fibrosist jelzô pontszám. Az ismételt májbiopsziák eredményei szerint a gyulladás egyik csoportban sem javult számottevôen. A betegek jól

13 2004. április JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 13 tolerálták a vitaminkezelést, nem fordult elô jelentôs nemkívánatos hatás. A szerzôk másodszor vizsgálták az E-vitamin hatását NASH-ban, és igazolták a fibrosis javulását. Az elsô vizsgálatban 12 hónapig adtak mindössze napi 300 mg vitamint, és mind a gyulladás, mind a fibrosis javulását tapasztalták (Alimen Pharmacol Ther 2001; 15:1667). Ebben a vizsgálatban nem észlelték a gyulladás és a májenzimértékek javulását, mert rövidebb ideig kezelték a betegeket. Jelenleg tehát úgy tûnik, nem különösebben kockázatos kipróbálni az E- és C-vitamint az NASH kezelésében, amíg hatásosabb módszert nem találnak. Eddig még nem igazolták az urzodezoxikólsav hatásosságát. Kenneth D. Flora, MD Harrison SA et al. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J Gastroenterol 2003 Nov; 98: Rosiglitazon a nem alkoholos steatohepatitis kezelésére A2-es típusú diabetes mellitusban gyakori zsírmáj oka a perifériás inzulinrezisztencia. A rosiglitazon a peroxisomalis proliferátor által aktivált receptor-γ (PPAR-γ) ligandja, ami javítja az inzulinnal szembeni reakciókészséget, de a gyógyszer májkárosító hatású. A gyártó által támogatott nyílt vizsgálatban a szerzôk az inzulinrezisztencia rosiglitazonkezelését vizsgálták nem alkoholos steatohepatitisben (NASH) szenvedô betegek esetében. Biopsziával igazolt NASH-ban szenvedô 30 betegnek (átlagos testtömegindex 34 kg/m 2 ; 14 férfi; a szérumban emelkedett volt az ALT szintje) adtak rosiglitazont (4 mg naponta kétszer) 48 hétig. A 2-es típusú diabetes fennállását orális glükózterheléssel igazolták. A betegeknek javasolták a kalóriabevitel csökkentését és a fizikai aktivitás fokozását. A vizsgálatból öt beteg kiesett, egy az ALT-szint további emelkedése miatt. A rosiglitazon hatására szignifikánsan csökkent a szérumban az ALT, az aszpartát-transzamináz, az alkalikus foszfatáz és a γ-glutamil-transzpeptidáz szintje a kezelést befejezô 25 beteg esetében. A kezelés utáni hat hónapos követés során azonban ezek az értékek visszatértek a kezelés elôtti szintre. Nem változott szignifikánsan a szérumban a koleszterin és a trigliceridek szintje. A kezelés hatására szignifikánsan javult a májbiopsziás mintában az elváltozás súlyosságát jelzô összpontszám. Kevésbé kifejezetté vált a parenchymagyulladás a kezelés során, és a gyulladás inkább a portalis területekre tolódott át, de nem világos, hogy ez a folyamat a gyulladás súlyosságának a csökkenését jelentette-e. A szövettani súlyossági pontszám három beteg esetében kissé romlott. A kezelés során a legtöbb beteg esetében javult az inzulinrezisztencia és a glykaemiás kontroll. A szerzôk nem találtak olyan tényezôt, amely elôre jelezné a terápiás választ, talán a kis mintaméret miatt. A leggyakoribb mellékhatásként hízást tapasztaltak (az átlagos testtömegindex 6,5%-kal nôtt); csak öt beteg fogyott a kezelés során, és a kezelés során meghízott betegek a többlettömeget a követés idején sem adták le. A rosiglitazon és a célzottan a 2-es típusú diabetes és az inzulinrezisztencia kezelését célzó más szerek szóba jöhetnek az NASH kezelésére, bár az elért kedvezô hatás ebben a vizsgálatban inkább szerológiainak, mint szövettaninak tûnt. Hosszabb kezeléssel esetleg kifejezettebb szövettani javulás érhetô el. Sajnos, az egyébként is elhízott betegek közül sokan tovább híztak, bár nem tisztázott, hogy ez a testtömeg-gyarapodás cardiovascularis szempontból káros volt-e, vagy megnehezítette-e a tartós glykaemiás kontrollt. A szerzôk véleménye szerint az inzulinérzékenység javításának a legjobb módszere még mindig a testmozgás, így ez javasolható az NASHban szenvedô minden betegnek. Kenneth D. Flora, MD Neuschwander-Tetri BA et al. Improved nonalcoholic steatohepatitis after 48 weeks of treatment with the PPAR-α ligand rosiglitazone. Hepatology 2003 Oct; 38: Sertralin a cholestasis eredetû pruritus kezelésére: váratlan eredmények Primer biliaris cirrhosisban gyakran az elsô tünet a cholestasis eredetû pruritus. A viszketés jelentôsen ronthatja az életminôséget, és a jelenleg rendelkezésre álló terápiás lehetôségek nem optimálisak. Az American Association for the Study of Liver Diseases által kiadott irányelvek epesavakat kötô gyantákat javasolnak (például cholestyramin) a cholestasis eredetû pruritus elsô vonalbeli kezelésére. A gyanták azonban rossz ízûek, ezért a betegek nem szívesen használják azokat. A cholestyraminkezelés sikertelensége esetén alkalmazható még a rifampicin, de hatására emelkedhet a szérumbilirubin-szint. A harmadik vonalbeli szerek közé tartoznak az opioátreceptorantagonisták, a phenobarbital, a propofol és az antihisztaminok. Az antihisztaminok ronthatják a sicca szindróma tüneteit (ami sokszor tapasztalható primer biliaris cirrhosisban). A vizsgálatban primer biliaris cirrhosisban szenvedô betegeket kezeltek urzodezoxi-kólsavval és methotrexattal vagy a nélkül. A szerzôk azt találták, hogy enyhe depressziós tünetek miatt szelektív szerotoninvisszavétel-gátló sertralinnal is kezelt betegek esetében javult a cholestasis eredetû pruritus. Primer biliaris cirrhosisban és terápiarezisztens vagy kezelhetetlen pruritusban szenvedô 40 beteget követtek átlagosan 7,5 évig. A családorvos tíz betegnek rendelt enyhe depresszió miatt sertralint (átlagos dózis 75 mg/nap), a betegek a gyógyszert hat hónapnál hosszabb ideig szedték (1 5 évig). A tíz kezelt beteg közül hét panaszkodott pruritusról, és közülük hat esetében a tünetnapló tanúsága szerint az jelentôsen csökkent vagy meg is szûnt. A sertralinkezelés elkezdése utáni néhány héten belül a többségük csökkentette vagy abba is hagyta a pruritus miatt szedett többi gyógyszerét. A sertralin hatása a kezelés során végig fennmaradt. Teljesen váratlan a sertralin hatásossága primer biliaris cirrhosis szövôdményeként kialakult refrakter pruritusban. Nem tudjuk azonban, hogy ez a hatás kiállja-e a véletlen besorolásos, placebokontrollos, kettôs vak vizsgálat szigorú próbáját, továbbá, hogy a viszketés elleni hatása más májbetegségekben cholestasis eredetû pruritustól szenvedô betegek esetében is érvényesül-e. Nem tisztázott, milyen mechanizmus révén enyhíti a sertralin a pruritust. Kenneth D. Flora, MD Browning J et al. Long-term efficacy of sertraline as a treatment for cholestatic pruritus in patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003 Dec; 98:

14 14 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám Fémsztentek a malignus hilusi obstrukciók kezelésére Nem egyértelmû a malignus hilusi obstrukcióban szenvedô betegek optimális sztentbeültetéses endoszkópos kezelése. Olasz szerzôk prospektív, nem kontrollcsoportos vizsgálatban elemezték egyetlen unilateralis fémsztent (10 mm átmérôjû) endoszkópos beültetésének a hatásosságát Bismuth II, III vagy IV típusú tumorban szenvedô 61 beteg esetében. A stenosisok és a kisebb epeutak kimutatására mágnesesrezonancia-cholangiopancreatographiát alkalmaztak. Kizárólag a drenálást igénylô ductusba adtak kontrasztanyagot és ábrázolták az elzáródás fölötti epeutakat. Minden beteg kapott profilaktikus széles spektrumú antibiotikum-kezelést. Összesen 59 beteg (97%) esetében sikerült behelyezni a sztentet és drenálni az epeutakat (a kezelés elôtti érték <75%-ára csökkent a bilirubinszint egy hónapon belül). A betegek 87%-ában teljesen megszûnt a sárgaság. A sztent beültetése utáni elsô héten három beteg esetében lépett fel cholangitis, amit sikeresen kezeltek antibiotikumokkal. A korai (<30 nap) sztentelzáródást két esetben mûanyag sztent beültetésével kezelték. A késôi (>30 nap) sztentelzáródás 14 esete (23%) közül 13-at oldottak meg mûanyag sztenttel, két esetben került sor percutan beavatkozásra. A sztentek átlagosan 169 napig maradtak átjárhatók, a betegek túlélésének az átlaga 140 napnak adódott; a Bismuth szerinti tumortípusok alapján nem különbözött az átjárhatóság és a túlélés. A primer epeúti daganatban szenvedô betegek szignifikánsan hosszabb ideig éltek, mint a metasztatikus daganatban szenvedôk (141 vs. 89 nap átlagosan). Nem fordult elô a beavatkozással összefüggô haláleset. Az endoszkópos unilateralis fémsztentbeültetés biztonságos, kivitelezhetô, a módszerrel megfelelô drenázs érhetô el a legtöbb esetben, függetlenül a daganat Bismuth-típusától. Nem gyakori a beavatkozással összefüggô cholangitis, ha a manipuláció és a kontrasztanyag-injekció a drenálást igénylô epevezetékre korlátozódik. Az MRCP hasznosan segíti a célzott beavatkozást. A költségek miatt valószínûleg a fémsztentek a leginkább megfelelôek azon betegek számára, akik várhatóan hosszabb ideig fognak élni. Mivel a metasztatikus daganatban szenvedô betegek túlélése rövid, ebben a betegcsoportban véletlen besorolásos módon, a tumor típusa szerint csoportosítva a betegeket kell összehasonlítani a fém és a mûanyag sztenteket. Stuart Sherman, MD De Palma GD et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: A prospective study. Gastrointest Endosc 2003 Jul; 58:50-3. Szükséges-e tünetek esetén az Oddi-sphincter ismételt manometriája? Az Oddi-sphincter mûködészavarának gyanúja esetén az Oddi-sphinctermanometria a kivizsgálás arany standardja. A manometriát általában az ERCP alkalmával végzik 3 10 percig, ezért az esetleg nem mutatja ki az átmeneti motoros zavarokat. Dél-Karolinában a szerzôk az Oddi sphincter funkciózavarának (SOD) a gyakoriságát vizsgálták a korábban normális manometriás eredményû, tartósan tünetektôl szenvedô betegek körében. A vizsgálatba bekerült 177 beteg esetében elôször normális manometriás eredményt kaptak, de tartós panaszok miatt 12 esetben került sor ismételt ERCP-re és mindkét sphincter manometriájára (az elsô vizsgálat után átlagosan 337 nap múlva). Összesen öt esetben (42%) diagnosztizáltak mégis SODot; négy esetben izoláltan emelkedett a pancreassphincter bazális nyomása, egy esetben pedig a biliaris és a pancreassphincter nyomása is. Az elsô és a késôbbi vizsgálatok során a SOD-ban szenvedô öt beteg esetében hasonló dózisban adták a meperidint szedáció céljából. A SOD öt kimutatott esetében biductalis sphincterotomiát végeztek; négy beteg a követés során tünetmentes volt (26 72 hónapig). Az ismételten normális manometriás eredményû hét beteg közül öt esetében észleltek krónikus pancreatitisre utaló elváltozásokat. A korábbi vizsgálatok eredményei szerint megismételhetô a biliaris manometria. Ebben a vizsgálatban a diagnosztizált SOD öt esetébôl az elsô normális eredmény után négy beteg esetében igazolták a pancreassphincter fokozott nyomását, az ötödik esetben pedig biductalis sphincterhipertenziót találtak. A vizsgálatban nem elemezték a manometria valódi reprodukálhatóságát, mert 165 beteget nem vizsgáltak újra. Az eredmények szerint azonban a tartós tünetektôl szenvedô betegek esetében szóba jön az Oddi-sphincter-manometria ismételt elvégzése. Stuart Sherman, MD Varadarajulu S et al. Determination of sphincter of Oddi dysfunction in patients with prior normal manometry. Gastrointest Endosc 2003 Sep; 58: A perforáció kockázata eosinophil oesophagitisben Az eosinophil oesophagitis jellemzôje az oesophagus diffúz eosinophil sejtes infiltrációja, ami a leggyakrabban atopiás felnôtt férfiak esetében fordul elô, akik dysphagiás tünetek miatt fordulnak orvoshoz. Sokszor sürgôs ellátásra is szükség lehet az étel oesophagusba ékelôdése miatt. Az oesophagusban látható gyûrûk miatt az elváltozást macska-oesophagusnak is nevezik (a macska nyelôcsövéhez hasonló makroszkópos kép miatt). A szerzôk nyolc beteget vizsgáltak eosinophil oesophagitis miatt két harmadlagos központban 1993 és 2002 között. Endoszkópiával hét esetben mutattak ki finom, puha gyûrûket az oesophagusban, egy esetben normális képet láttak. Három esetben igazolták az endoszkóp levezetésével szembeni ellenállást. Mucosarepedéseket láttak öt esetben, amelyekbe könnyen behatolt az endoszkóp, egy esetben perforációt okozva. A beutalás elôtt már mindegyik beteget sikertelenül kezelték protonpumpagátlóval. A diagnózis felállítása elôtt átlagosan 4,9 évig álltak fenn a tünetek. Mindegyik beteget H 1 - és H 2 -receptorantagonista kombinációjával kezelték, a dysphagiás tünetek minden esetben javultak. A dysphagia teljes megszûnése érdekében három betegnek adtak szteroidokat is; a szteroid elhagyása után egy beteg visszaesett, és az állapot szteroidfüggôvé vált, míg át nem tértek azathioprinre. Az eosinophil oesophagitis az elôfordulásánál ritkábban diagnosztizált betegség, amelynek felismerés és megfelelô kezelés nélkül nagy a klinikai jelentôsége. Fel kell merülnie a diagnózisnak dysphagia esetén, különösen ha a beteg az étel beékelôdése miatt fordul orvoshoz GERD-re utaló egyéb tünetek nél-

15 2004. április JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 15 kül. A bizonytalan endoszkópos és radiológiai eltérések miatt a diagnózis szövettani vizsgálattal állítható fel, ehhez mintát kell venni véletlen módon a proximalis és a distalis oesophagusból is. A mucosaszakadások és a perforáció kockázata miatt csak nagyon óvatosan szabad elôre haladni az endoszkóppal, a tágítás pedig lehetôleg kerülendô. David A. Johnson, MD Kaplan M et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: Feline esophagus and perforation risk. Clin Gastroenterol Hepatol 2003 Nov; 1: A Barrett-oesophagus szûrése a kolonoszkópiával vizsgált betegek körében: munkára fel! Aboncolások eredményei szerint az átlagpopulációban 1% a Barrettoesophagus prevalenciája; gastrooesophagealisreflux-betegségben (GERD) szenvedôk körében azonban 12%. A szerzôk a Barrett-oesophagus prevalenciáját úgy mérték fel az átlagnépességben, hogy felsô endoszkópos vizsgálatot is végeztek 961 beteg esetében (átlagéletkor 59 év; 60%-uk férfi; 78%-uk fehér bôrû volt), akik kolonoszkópiás szûrésen vettek részt, és akik esetében még soha nem történt felsô endoszkópia. A kétféle endoszkópiát ugyanazon a napon végezték el. A Barrett-oesophagus teljes prevalenciáját (endoszkóposan és szövettanilag igazolva) 6,8%-nak találták (az elváltozás a vizsgáltak 1,2%-a esetében hosszú szakaszt érintett). A betegek az endoszkópia elôtt validált kérdôívet töltöttek ki: összesen 40%-uknak az anamnézisében szerepelt gyomorégés, míg a Barrett-oesophagusban szenvedô betegek 54%-a, az ilyen eltérésben nem szenvedô betegek 60%-a számolt be errôl a panaszról. A gyomorégésrôl beszámoló betegek esetében 8,3%-nak találták a Barrett-oesophagus prevalenciáját (2,6%- uk esetében az hosszú szakaszt érintett), a gyomorégést nem panaszoló betegek esetében a prevalencia 5,6% volt (0,36%-ban érintett hosszú szakaszt). A Barrett-oesophagus nem állt szignifikáns összefüggésben a gyomorégéssel, összefüggésben állt viszont az idôsebb életkorral, a fehér bôrszínnel és a negatív Helicobacter pylori-statusszal. Sem a gyomorégés gyakorisága, sem pedig az idôtartama alapján nem lehetett elkülöníteni a Barrett-oesophagusban szenvedô és nem szenvedô betegeket. Csak egyetlen esetben igazoltak nem súlyos fokú dysplasiát. A szerzôk a Barrett-oesophagus prevalenciáját vizsgálták az átlagnépességben, mégis kizárták azokat a betegeket, akiket korábban endoszkóppal vizsgáltak gyomorégés miatt. Az eredmények alapján tehát nem zárható ki a lehetséges összefüggés a Barrett-oesophagus és a gyomorégés idôtartama, illetve gyakorisága között. A mintavételbôl adódó torzítás lehetôsége nem von le az eredmények értékébôl, de azok értelmezésekor és a szûrôstratégia újragondolásakor ezt is figyelembe kell venni. David A. Johnson, MD Rex DK et al. Screening for Barrett s esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology 2003 Dec; 125: Ultravékony mûszerrel végzett felsô pánendoszkópia szedáció nélkül: jó, ha vékony! Amás országokban követett standard gyakorlattól eltérôen az Amerikai Egyesült Államokban a legtöbbször közepes szedáció mellett végzik a felsô pánendoszkópiát, hogy mérsékeljék a kellemetlenséget, és biztosítsák az eljárás elfogadhatóságát. A szedáció azonban növeli a kockázatot, a közvetlen és a közvetett költségeket. A standard, szedáció mellett végzett endoszkópia alternatívájaként javasolták a szedáció nélkül, ultravékony (5 6 mm-es) eszközzel végzett vizsgálatot. A módszer elônyeirôl szóló adatok azonban eddig egyetlen központból származtak. A szerzôk az Amerikai Egyesült Államokban többcentrumos, véletlen besorolásos vizsgálatban hasonlították össze a szedáció nélkül, ultravékony eszközzel (5,9 vagy 6 mm) végzett pánendoszkópiát a hagyományos, szedáció mellett végzett vizsgálattal (8,6 vagy 9,8 mm-es mûszer) 80 beteg esetében, akik esetében elektív ambuláns endoszkópos vizsgálat történt a területi ellátást végzô, a katonai és a harmadlagos központokban. Kizárták azokat a betegeket, akik esetében várhatóan több biopsziára, illetve endoszkópos beavatkozásra került sor. Mindkét csoportban a betegeknek körülbelül 17%-a esett már át korábban endoszkópos vizsgálaton. A két csoportban nem különbözött szignifikánsan a betegek elégedettsége, a betegek hasonló arányban választották volna ugyanazt a vizsgálatot másodszor is, az orvosok és a nôvérek is hasonlónak találták az elégedettséget a módszerrel. A teljes vizsgálat (az éberségi állapot normalizálódásáig) 1,5 órával tovább tartott a szedált csoportban; a szedáció mellett végzett beavatkozás 184 dollárral többe is került (mindkét esetben p<0,0001). A jól tervezett vizsgálat eredményei alátámasztották a feltételezést, hogy a betegek elégedettsége általában nem különbözött a szedáció mellett végzett hagyományos endoszkópia, illetve az ultravékony eszközzel, szedáció nélkül végzett endoszkópia esetén. Mivel többcentrumos vizsgálatot végeztek, az eredmények jobban általánosíthatók, mint a korábbi, egyetlen központból származók. Bár a Látogasson el a oldalra! Iratkozzon fel az es hírlevéllistára, és rendszeresen megkapja a megjelent folyóiratok angol nyelvû tartalomjegyzékét (minden olvasó számára biztosítjuk) vagy a lapszámok teljes szövegét (elôfizetôinknek küldjük). Tekintse meg weboldalunkon a Journal Watch Gastroenterology szerkesztôbizottsága által szemlézett folyóiratok listáját. Keressen az angol nyelvû adatbázisban konkrét témára vonatkozó ismereteket a klinikailag jelentôs közlemények összefoglalói között. Ismerje meg a szerkesztôket, akik kiválogatják és szemlézik a szakirodalmat.

16 16 JOURNAL WATCH GASTROENTEROLOGY 1. évfolyam, 2. szám vizsgálatot nem vak elrendezésben végezték, a kérdôíveket nem az endoszkópiát végzô szakemberek töltötték ki, ami egy nappal a beavatkozás után történt, hogy elmúljon a szedáció hatása, és elkerülhetô legyen az e miatti torzítás. Mivel a felsô pánendoszkópia egyaránt biztonságos beavatkozás szedációval és a nélkül, a vizsgálat nem rendelkezett kellô statisztikai erôvel a két technika alkalmazásakor fellépô nemkívánatos események értékeléséhez. A költségmegtakarítás mindenesetre meggyôzô. A szerzôk véleménye szerint az ultravékony eszköz alkalmas a Barrettoesophagus és az oesophagusvarixok endoszkópos szûrésére is. A kiválasztásból eredô torzítás (csak a betegek 63%-a egyezett bele a véletlen besorolásba) azt jelentheti, hogy a szedálás nélkül végzett endoszkópia nem mindenkinek megfelelô. David A. Johnson, MD Garcia RT et al. Unsedated ultrathin EGD is well accepted when compared with conventional sedated EGD: A multicenter randomized trial. Gastroenterology 2003 Dec;125: Másodszori rápillantás a vérzô peptikus fekély miatt végzett second look endoszkópiára Ellentmondó adatok jelentek meg a peptikus fekély vérzése miatt végzett elsô terápiás endoszkópia utáni rutinszerûen ismételt endoszkópia értékérôl. A szerzôk ezért 194, vérzô peptikus fekélyben szenvedô beteget soroltak be véletlen módon, akik esetében nagy kockázatra utaló jelek álltak fenn (aktív vérzés, látható ér, tapadó alvadék). A vérzés kezdeti csillapítása után órával megismételték az endoszkópiát és szükség esetén az endoszkópos kezelést (higítottadrenalin-injekcióval és hôkoagulációval), vagy az elsô endoszkópos ellátás után nem került sor további endoszkópos követésre. Mindegyik beteg kapott intravénásan omeprazolt (40 mg 12 óránként három napig), majd 30 napig követték ôket. Az ismételt endoszkópiára került 100 beteg 35%-a esetében észleltek nagy kockázatra utaló jeleket, ami miatt ismételt endoszkópos terápiára került sor. Az ismételt endoszkópiával kezelt csoportban négy beteg esetében újult ki a vérzés az elsô beavatkozás utáni elsô héten, míg a 94 kontroll közül 13 esetben (4% vs. 13,8%; p<0,05). Az ismételt endoszkópiával kezelt csoportban csak egy beteg esetében újult ki a vérzés 30 nap után. Az ismételt endoszkópiás csoportban egy esetben kellett mûtétet végezni visszatérô vérzés miatt, a kontrollcsoportban pedig hat esetben (1,0% vs. 6,4%). Az endoszkópos csoportban három, a kontrollcsoportban hat beteg halt meg (p=0,32). A két csoportban nem különbözött a kórházi kezelés és az intenzív osztályos kezelés idôtartama, valamint a transzfúziós igény. A szerzôk következtetései szerint a kezdeti endoszkópos ellátás után órával megismételt elektív endoszkópia csökkentheti az újravérzések arányát. Túlzottnak tûnik az állítás, hogy minden beteg számára hasznos lenne a rutin second look endoszkópia. Ebben a nem vak elrendezésû vizsgálatban 10%-kal csökkent az újravérzés abszolút kockázata (a kezelendô esetek száma tíznek adódott). Tíz esetben kell tehát elvégezni az elektív ismételt endoszkópiát ahhoz, hogy egyetlen újravérzést megelôzzünk. Ezen túl az elektív ismételt endoszkópiára került betegek 65%-a nem igényelt kezelést, és a kezelt 35 beteg többségében kezelés nélkül sem alakult volna ki újbóli vérzés. Sok olyan esetben is el kell tehát végezni a vizsgálatot, akik számára ez nem elônyös, hogy azonosíthassuk azon keveseket, akik számára az elônyös lehet. Az újbóli vérzéseket az esetek többségében sikeresen kezelték másodszor is endoszkóppal. A rutin, second look endoszkópia költségei és kockázata tehát felülmúlhatják az elônyeit. David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Chiu PWY et al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: A prospective randomised trial. Gut 2003 Oct; 52: A terápiásnál nagyobb INR-érték és az akut gastrointestinalis vérzés Tartósan alvadásgátlóval kezelt betegek esetében nagyobb a gastrointestinalis vérzés kockázata, mint az átlagnépességben. Bár a kockázat nô, ha az INR túllépi a normális terápiás tartományt, nem tisztázott a túlzott alvadásgátlás hatása az akut gastrointestinalis vérzések prognózisára. A szerzôk retrospektív módszerrel hasonlították össze 98 beteg endoszkópos eredményeit, klinikai kezelését és prognózisát. A betegeket warfarinnal kezelték, és akut gastrointestinalis vérzés miatt kerültek kórházba ben; 55 beteg esetében volt az INR-érték a terápiás tartomány fölött ( 4), 43 esetben pedig a terápiás tartományban (2,0 3,9). A terápiásnál nagyobb INR-értékû betegek közül 37 (67%) esetében végeztek felsô endoszkópiát; 81%-ban kaptak pozitív eredményt (19% esetében peptikus fekélyt találtak, 7%-ban volt szükség endoszkópos kezelésre). Összesen 21 esetben (38%) végeztek alsó endoszkópiát (57%-ban kaptak pozitív eredményt, 10%-ban volt szükség endoszkópos kezelésre). A terápiásnál nagyobb és a terápiás INR-értékek esetén hasonlónak találták az endoszkópiaigényt, a pozitív eredményeket, a klinikai prognózist, a halálozást, a kórházi kezelés idôtartamát, a transzfúziós és az operációs igényt. Az endoszkópiára nem került betegek közül egy kivételével minden esetben spontán megszûnt a vérzés. Ennek az egy betegnek az INR-értéke meghaladta a terápiás tartományt, és a beteg meghalt. A szerzôk következtetései szerint az akut gastrointestinalis vérzés miatt kórházba került, alvadásgátlóval kezelt betegek esetében az INR-értéktôl függetlenül nagy az endoszkópiával kimutatható laesiók prevalenciája. Az eredmények szerint a terápiás és a terápiásnál nagyobb INR-értékek esetén nem különbözik szignifikánsan az endoszkópia eredménye és a kimenetel. A szerzôk következtetéseinek az értékét azonban korlátozza az erôsen válogatott populáció (idôs korú, férfi veteránok). Emellett nem ismertették az alvadásgátlás csökkentését célzó kezelést, de nem adtak meg információkat a társbetegségekrôl, az alvadásgátlás indikációiról sem a vérzô betegek esetében. Talán a legfontosabb következtetés, hogy a legtöbb beteg anamnézise utalt a gastrointestinalis vérzés nagy kockázatára; a betegeknek több mint a fele szedett acetilszalicilsavat vagy nem szteroid gyulladásgátlót, egyharmaduk anamnézisében szerepelt korábbi gastrointestinalis vérzés. Gondosan mérlegelni kell az alvadásgátlás elônyeit a vérzés kockázatával szemben, a gastrointestinalis vérzés kockázati tényezôit pedig lehetôség szerint ki kell küszöbölni. David J. Bjorkman, MD, MSPH, SM (Epid.) Rubin TA et al. Acute GI bleeding in the setting of supratherapeutic international normalized ratio in patients taking warfarin: Endoscopic diagnosis, clinical management, and outcomes. Gastrointest Endosc 2003 Sep; 58: Folytatás a 22. oldalon

17 ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY: ÉVES ÁTTEKINTÉS április 17 A 2003-as év legfontosabb orvosi kérdései A Journal Watch általános orvostudományi kiadásának a szerkesztôi minden évben összegyûjtik az elmúlt év legérdekesebb témáit. Ezek általában az azonos témával foglalkozó cikkek összegzésébôl, nem egyetlen vizsgálatból származnak. Reméljük, megnyeri a tetszését az idei áttekintés. A Journal Watch Gastroenterology szerkesztôi A SARS járvány Abioterrorizmus egészen addig nem tûnt el az újságok címlapjáról, amíg egy fertôzô betegség jelentette természeti katasztrófa át nem vette a helyét. Az utolsó adatok szerint több mint 8000 ember betegedett meg ban súlyos akut légúti szindrómában (SARS); a szindróma 2002 végén jelent meg Kína déli részén, Guangdong tartományban és 29 országra terjedt át (a WHO a able2003_09_23/en/ oldalon gyûjti az eseteket.) A SARS klinikai megjelenése hasonlít a legtöbb súlyos, atípusos légúti fertôzéshez, jellemzôje a láz, a rossz közérzet, a nem produktív köhögés és a progresszív dyspnoe. Az átlagos inkubációs idô 5-6 nap. A mellkas vizsgálatakor tompulat és crepitatio észlelhetô a tüdô bázisán, a rutin laboratóriumi vizsgálat eredményei leukopeniát és thrombocytopeniát mutatnak, röntgennel jellemzôen bilateralis árnyék látszik az alsó lebenyekben. Lefolyásában három fázist különítettek el: javulás, de tartós influenzaszerû tünetek az elsô héten, állapotromlás a második héten és további romlás a nap között, amikor megjelennek a kórokozó vírus elleni antitestek (N Engl J Med May 15; 348:1977,1986; Lancet May 24; 361:1767 és Radiology Aug; 228:401). A WHO megállapítása szerint az összes beteg 9,6%-a halt meg, de a prognózis az életkor szerint jelentôsen változott. Kisgyermekek esetében enyhe lefolyású volt a betegség, idôsebb felnôttek ( 60 évesek) körében azonban az egyik munkacsoport 40%-nál is nagyobbnak találta a halálozást. Javította a prognózist a kezelés szteroidokkal és ribavirinnel vagy oseltamivirrel; ezeket a gyógyszereket azonban nem kontrollcsoportos körülmények között alkalmazták, ezért nem lehetett pontosan meghatározni a hatásosságukat (Lancet May 24; 361:1761, 1701). A SARS-ért felelôs coronavírust kivételesen gyorsan, néhány hónap alatt azonosították a járvány közben, és teljesen meghatározták a genomját is. A különbözô klinikai vírusizolátumok genomjának az összehasonlításakor találtak néhány különbséget, de ezeket természetes mutációknak tartották, ami valószínûleg nem gyengítette a SARS-vírus patogenitását, miközben emberrôl emberre terjedt (Lancet Apr 19; 361:1319, 1312; N Engl J Med May 15;348: 1953, 1967; Lancet May 24; 361:1779, 1756 és Nature May 15; 423:240). A SARS-vírusnak igen nagy a fertôzôképessége cseppfertôzés útján, ezért aránytalanul nagy az egészségügyi dolgozók kockázata. Hongkongban, az egyik 529 ágyas kórházban 40 dolgozó, elsôsorban orvos és nôvér, betegedett meg, valószínûleg SARS-ban. Bár mindegyikük maszkot viselt, a kézmosást, a köpeny, a kesztyû viselését és a szem védelmét nem tartották szigorúan be. Ahol mindezeket az intézkedéseket komolyan vették, senki nem betegedett meg (Ann Intern Med Oct 7; 139:564). Az egyéb légúti fertôzésekkel mutatott hasonlósága miatt nehéz lesz megfelelôen visszaszorítani a fertôzést, ha a SARS visszatérne az elkövetkezendô években, hacsak nem fejlesztenek ki gyors diagnosztikai tesztet. A teszt és a hatásos vakcina kidolgozása folyamatban van. Abigail Zuger, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York City Még több információ a WHI-rôl: mikor indokolt az ösztrogénkezelés? AWomen s Health Initiative-rôl (WHI) 2002 júliusában megjelent közleményben az ösztrogénnel és progesztinnel kezelt, posztmenopauzában lévô nôk cardiovascularis, thromboemboliás és emlôrákos prognózisát ismertették (JAMA 2002 Jul 17;288:321). A WHI-rôl 2003-ban megjelent újabb ismeretésekben további fontos végpontokra, az életminôségre és a kognitív funkcióra tértek ki. A kutatók két közleményben számoltak be a menopauzás hormonkezelésnek a kognitív funkcióra gyakorolt hatásáról, ezek szerint a naponta adott konjugált ösztrogén (0,625 mg) plusz medroxiprogeszteron acetát (2,5 mg) nem bizonyult hatásosabbnak, mint a placebo a valószínû dementia és az enyhe kognitív károsodás megelôzésében. Sôt, a hormonpótló kezelésben részesült nôk kognitív funkciója nagyobb arányban romlott. Emellett a hormonpótlás körülbelül 30%-kal növelte az ischaemiás stroke kockázatát (JAMA May 28; 289:2651, 2663, 2673). A WHI eredményeit ismertetô másik közleményben az életminôséget (általános egészségi állapot, vitalitás, mentális egészség, depresszív tünetek és szexuális elégedettség) értékelték. A hormonpótló kezelésben részesült nôk esetében egy év után kissé javultak az alvás jellemzôi, a fizikai funkció és a fájdalom, és a különbség statisztikailag szignifikáns, de klinikailag valószínûleg nem volt jelentôs. Három év után már egyik szempontból sem találták elônyösnek a hormonpótlást. Fiatalabb (50 54 éves) nôk esetében a hormonpótlás javította a vazomotoros tüneteket és az alvászavarokat egy év után, de más elônyét nem észlelték (N Engl J Med May 8; 348:1839). Az eredmények a többi adattal együtt komoly kétségeket ébresztenek a posztmenopauzában lévô nôk hormonpótló kezelésével szemben. Világos, hogy a kombinált ösztrogén/progesztin-kezelés nem alkalmas a cardiovascularis betegség és a kognitív hanyatlás megelôzésére posztmenopauzában lévô nôk esetében, és tünetmentes esetekben nem szabad alkalmazni betegségalapú életminôség-javításra. Akkor hát mi is a valódi szerepe? Az ösztrogén továbbra is a perimenopauzás vazomotoros és vulvovaginalis tünetek leghatásosabb kezelése, de WHI-ban nem vizsgálták az ilyen értelmû hatásosságát. A súlyos tünetektôl szenvedô nôket nem vonták be a vizsgá-

18 18 ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY: ÉVES ÁTTEKINTÉS 1. évfolyam, 2. szám latba. Néhány nônek a posztmenopauza évei során tartósan vannak tünetei, számukra csak az ösztrogénterápia hoz enyhülést. Mivel a WHI során csak egyetlen kombinációban adták az ösztrogént és a progesztint, az eredmények nem szükségszerûen általánosíthatók minden hormonkészítményre, de a Million Women Study brit adatai szerint minden típusú ösztrogén és progesztogén növeli az emlôrák kockázatát (Lancet Aug 9; 362:419). A kérdés tehát nyitva maradt, ezért mindenkinek az adott beteg esetében egyénileg kell mérlegelni a rendelkezésre álló adatokat és az új vizsgálati eredményeket. Robert W. Rebar, MD, American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama Az elsôként választandó gyógyszeres kezelés magas vérnyomás esetén: új bizonyítékok, korszerûsített irányelvek Továbbra sem egyértelmû a magas vérnyomás elsôként választandó ideális gyógyszeres kezelése. A régóta várt ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) vizsgálat eredményei 2002 decemberében megerôsítették, hogy a diuretikumkezelés továbbra is megfelelô, bár nem kedvelt elsô választás marad. Az ALLHAT vizsgálat során magas vérnyomásban szenvedô és a coronariabetegség legalább egy kockázati tényezôjével rendelkezô felnôttnek adtak véletlen besorolás alapján chlorthalidont, amlodipint, lisinoprilt vagy doxazosint (a doxazosinágat idô elôtt abbahagyták, mert ebben a csoportban nagy volt a szívelégtelenség incidenciája). Az ötéves követés során nem találtak szignifikáns különbséget az egyes csoportok között a halálos coronariabetegség és a nem halálos szívinfarktus aránya, továbbá az összhalálozás szempontjából, a chlorthalidoncsoporthoz képest azonban az amlodipincsoportban nagyobbnak találták a szívelégtelenség, a lisinoprilcsoportban pedig a szívelégtelenség, a stroke és az angina incidenciáját (JAMA 2002 Dec 18; 288:2981). Más szerzôk összesen 42 klinikai vizsgálat eredményeinek a metaanalízise során azt találták, hogy a kis dózisú vízhajtók szignifikánsan csökkentették az ischaemiás szívbetegség, a szívelégtelenség, a stroke arányát és az összhalálozást a placebokezeléshez képest, és egyetlen más gyógyszercsoporttal sem értek el jobb eredményt (JAMA May 21; 289:2534). Két másik vizsgálatban is foglalkoztak a magas vérnyomás gyógyszeres kezelésével. Összesen felnôtt beteget követtek három évig, akiket elhúzódó felszívódású verapamillal, hydrochlorothaziddal vagy atenolollal kezeltek, és nem találtak különbséget az elsôdleges végpontok a szívinfarktus, a stroke vagy a cardiovascularis halálozás incidenciájában. A verapamilcsoportban gyakrabban fordultak elô nem stroke-ot okozó vérzések és szívelégtelenség (JAMA Apr 23/30; 289:2073). Az enalapril kisebb, nyílt, véletlen besorolásos vizsgálatában hydrochlorothiaziddal végeztek összehasonlítást, az enalaprilcsoportban kissé ritkábban fordultak elô cardiovascularis események és halál (a statisztikai szignifikancia határán) (N Engl J Med Feb 13; 348:583). A vizsgálatok értékét korlátozó tényezôk kizárják az eredmények széles körû alkalmazását. A Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) szerzôi bevezették a prehipertenzió fogalmát (szisztolés vérnyomás Hgmm; diasztolés vérnyomás Hgmm), ilyen esetekben életmódváltozást javasoltak. Diabetesben és vesebetegségben <130/80 Hgmm-es vérnyomás elérését javasolták, a szövôdménymentes magas vérnyomás kezelésére elsôként választandó szernek a thiazidokat ajánlják, bár azt is elismerték, hogy a legtöbb beteg esetében kettô vagy több gyógyszerre is szükség lehet (JAMA May 21; 289:2560). Az ALLHAT és az ez évi metaanalízis adatai alátámasztották a JNC 7 ajánlásait. Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM, Boston University Schools of Medicine and Public Health Kis szénhidráttartalmú étrend: nagy érdeklôdés, de nem sok bizonyíték S ok beteget és orvost érdekel, hogy a kis szénhidráttartalmú étrend (népszerû nevén az Atkins-diéta) valóban elôsegíti-e a fogyást ban közölték azoknak a megfelelôen nagy vizsgálatoknak az eredményeit, amelyekben ezt az étrendet hasonlították össze a hagyományos, kis zsírtartalmú étrenddel. Az egyik véletlen besorolásos vizsgálatban a kis szénhidráttartalmú és a kis zsírtartalmú, kalóriaszegény étrendet hasonlították össze. A súlyosan elhízott 132 résztvevô (átlagos testtömegindex 43 kg/m 2 ) statisztikailag szignifikánsan többet fogyott kis szénhidráttartalmú diéta mellett (átlagosan 6 vs. 2 ttkg) hat hónap alatt, de a különbség klinikai jelentôsége vitatható. A hosszabb ideig (12 hónap) végzett hasonló vizsgálat kevésbé obes résztvevôkkel (átlagos testtömegindex 34) kissé meggyôzôbb eredményeket hozott hat hónap múlva (átlagos fogyás a testtömeg 7,0%-a kis szénhiráttartalmú, 3,2%-a kis zsírtartalmú diéta mellett), azonban 12 hónap után a fogyás hasonlóan alakult a két csoportban (4,4% vs. 2,5%). Mindkét vizsgálatban nagy arányú volt a lemorzsolódás, a résztvevôk 60%-a fejezte csak be a vizsgálatokat (N Engl J Med May 22; 348:2074, 2082). Hasonló véletlen besorolásos vizsgálatban hasonlították össze a kis szénhidrát- és a kis zsírtartalmú étrendet 30 túlsúlyos serdülô esetében. A kis szénhidráttartalmú ételeket fogyasztó csoport tagjai 12 hét alatt átlagosan 9,9 ttkg-ot fogytak, a kevés zsírt tartalmazó ételeket fogyasztók 4,1 ttkg-ot. Nem változott kedvezôtlenül a lipidprofil és más paraméterek sem (J Pediatr Mar; 142:253). A kis szénhidráttartalmú étrend hatásosságát összegezték 107 vizsgálat metaanalízisében, amelyeket 1966 és 2002 között közöltek, a vizsgálatokban 3268-an vettek részt. A vizsgálatok tervezését heterogénnek találták, idôtartamuk (4 365 nap) és a résztvevôk kiindulási testtömege (átlag: ttkg) is jelentôsen különbözött. Csak öt vizsgálatban követték a résztvevôket 90 napnál hosszabb ideig. Nem tudtak következtetéseket levonni a

19 2004. április ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY: ÉVES ÁTTEKINTÉS 19 hosszú távú, tartós fogyásra vonatkozóan kis szénhidráttartalmú diéta mellett, de az étrend nem befolyásolta károsan a lipid- és a vércukor-anyagcserét, továbbá a vérnyomást (JAMA Apr 9; 289:1837). A kis szénhidráttartalmú étrend biztonságosnak és mérsékelten hatásosnak tûnik rövid távon, a hosszú távú eredmények azonban még nem egyértelmûek a résztvevôk komoly elkötelezettsége ellenére. Bár egyes eredmények szerint a sok fehérjét és zsírt tartalmazó étrend kisebb kalóriafelvételt eredményez a hamarabb elért teltségérzés révén, ezek a diéták alapvetôen nem változtatják meg a táplálkozási szokásokat, és nem módosítják a kalória-egyensúly alapjait. Továbbra is keveset tudunk a hatásos fogyókúrákról. Thomas L. Schwenk, MD, University of Michigan Medical Center Nagy érzékenységû teszt a C-reaktív protein kimutatására: széles körben alkalmazható? Az atherosclerosist egyre inkább krónikus gyulladásos betegségnek tartjuk, ezért komoly érdeklôdés övezi a szérumban a gyulladásos biomarkerek, különösen a C-reaktív protein (CRP) kimutatását. Az adatok azt mutatják, hogy a CRP magas szintje látszólag egészségesek esetében is (mint metabolikus szindrómában) növeli a cardiovascularis események kockázatát, a magas CRPszint szoros összefüggésben áll a coronaria-atherosclerosisban szenvedô betegek esetében az indukálható ischaemiával. Az egyik vizsgálat szerzôi közel , látszólag egészséges nô esetében hasonlították össze a CRP és az LDL-koleszterin szintjét, mint a cardiovascularis kockázat elôrejelzôit. Az átlagosan nyolcéves követés során az egyéb kockázati tényezôk szerinti korrekció után azt találták, hogy a CRPszint alapján a legfelsô kvintilisbe tartozó résztvevôk esetében az elsô cardiovascularis esemény relatív kockázata 2,3 a legalsó kvintilisbe tartozókhoz képest. Az LDL-koleszterinszint szerinti csoportokban a relatív kockázat 1,5 körüli volt. A magas CRP-, de alacsony HDL-koleszterinszintû és az alacsony CRP- és magas LDL-koleszterin-szintû alcsoportokat vizsgálva az eseménymentes túlélés a mindkét tényezôre magas és a mindkét tényezôre alacsony szintû csoportok közé esett (N Engl J Med 2002 Nov 14; 347:1557). Összesen 229 beteg került a CRPszint (>0,38 mg/dl) alapján a legfelsô kvintilisbe, ebben a csoportban szignifikánsan nagyobb valószínûséggel észleltek a terheléses echokardiográfia során indukálható ischaemiát, mint a legalsó kvintilisbe tartozó betegek esetében (75% vs. 45%; esélyhányados 4,2). Érdekes, hogy csak azok esetében észlelték az összefüggést, akiket nem kezeltek β-blokkolókkal vagy sztatinokkal (Circulation Jan 21; 107:245). Akkor hát használhatjuk a vizsgálatot a klinikai gyakorlatban? A válasz nem teljesen világos, de néhány iránymutatást adott az American Heart Association és a CDC által az év elején közzétett tudományos nyilatkozat (Circulation Jan 28; 107:499). A legfontosabb megállapítások: Jelenleg nincs általános egyetértés abban vagy bizonyíték arra, hogy hasznos lenne a CRP meghatározása. Szóba jön a vizsgálat, ha 1. a beteget azonnali veszély fenyegeti, illetve 2. prognosztikai markerként percutan coronariabeavatkozások után, bár a CRP-vizsgálatot is tartalmazó stratégiák eredményeirôl még nem rendelkezünk adatokkal. Szóba jön még a vizsgálat 1. a globális kockázatfelmérés részeként, ismert cardiovascularis betegségben nem szenvedô felnôttek esetében és 2. ha a beteget az életmód megváltoztatására akarjuk késztetni. A nagy szenzitivitású CRP-vizsgálatot metabolikusan stabil állapotú betegek esetében kell elvégezni, és átlagosan két hét különbséggel elvégzett két vizsgálat eredményét kell értékelni. A nagy szenzitivitású CRP-vizsgálat mindennapossá válik, jóllehet alkalmazhatósága és pontos szerepe a kockázatbecslésben és a terápiás algoritmusokban még nem tisztázott. Mivel nem rendelkezünk adatokkal a CRP-vizsgálatot is magában foglaló stratégiák eredményeirôl, a tudományos állásfoglalás szerzôi egyes betegcsoportok számára lehetôségként ajánlják a vizsgálatot, de nem támogatják a populáció rutinszerû szûrését. Idôvel majd összegyûlnek a prognózisra vonatkozó adatok. Például az egyik folyamatban lévô, véletlen besorolásos vizsgálat szerzôi azt határozzák meg, hogy a sztatinkezelés csökkenti-e az elsô nagy cardiovascularis esemény kockázatát magas CRP-szint, de alacsony LDL-koleszterin-szint mellett (<130 mg/dl; Circulation 2003 Nov 11; 108:2292). Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, University of California, San Francisco Kell-e szûrni hasi aortaaneurysma irányában? T öbb kis vizsgálatban kimutatták, hogy a szûréssel hasi aortaaneurysma irányában csökkenthetô a betegséggel összefüggô halálozás. De vajon indokolja ez a populációszintû szûrést? Eddig a legnagyobb és leginkább egyértelmû eredményeket hozó véletlen besorolásos szûrôvizsgálat a Multicentre Aneurysm Screening Study volt, amelyet Nagy-Britanniában végeztek; négy évig követtek férfit, akiknek a felét behívták ultrahangos szûrôvizsgálatra (életkor év). A szûrt csoportban 1333 aneurysmát mutattak ki; 322 esetben végeztek elektív mûtétet, további 27 esetben pedig sürgôs mûtétet. A kontrollcsoportban 146 mûtét történt, ebbôl 92 volt elektív. A kontrollcsoporthoz képest a szûrt csoportban szignifikánsan kisebbnek találták az aneurysmával összefüggô halálozást (0,33% vs. 0,19%), de nem volt különbség az összhalálozásban, tehát körülbelül 700 férfit kellene szûrni ahhoz, hogy négy év alatt egyetlen, aneurysmával összefüggô halálesetet megelôzzünk (Lancet 2002 Nov 16;360: 1531). A költséghatékonyság vizsgálatakor kimutatták, hogy a szûrés betegenként 111 dollár többletköltséget jelentene, és átlagosan 0,82 nappal növelné a túlélést (a hasi aortaaneurysmával összefüggô halálozás-

20 20 ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNY: ÉVES ÁTTEKINTÉS 1. évfolyam, 2. szám tól mentes túlélést), tehát a költséghatékonyság átlagértéke dollár megnyert életévenként. A szerzôk véleménye szerint idôvel javulhat a költséghatékonyság (BMJ 2002 Nov 16; 325:1135). Mivel a szûrés egyszerû, a betegség következményei viszont katasztrofálisak, vonzónak tûnik ez a stratégia. Több kérdés maradt azonban nyitva: lehetséges, hogy az összhalálozásra gyakorolt hatást a nem megfelelô statisztikai erô okozta?; valóban növekedhet egyetlen szûrômódszer költséghatékonysága az idô elôrehaladtával?; mennyiben csökkenthetô a hasi aortaaneurysma incidenciája a cardiovascularis kockázati tényezôk agresszív módosításával, és ez csökken-ti-e a szûrés költséghatékonyságát?; és végül eléggé meggyôzônek fogják-e tartani az orvosok és a betegek ezeket a számokat a szûrés támogatásához? Az Amerikai Egyesült Államokban nem tudjuk, hogy hány orvos szûri a betegeit hasi aortaaneurysma irányában, de az önkéntes szûrések száma egyre nô: a betegek orvosi beutaló nélkül is elmennek az ultrahangos vagy komputertomográfiás szûrôközpontba. Ezután a beteg orvosának kell eldöntenie, hogyan értékeli a központból kapott eredményeket. Ha elterjedtté válik a szûrés, akkor a fô feladatot az álpozitív eredmények csökkentése fogja jelenteni, emellett biztosítani kell, hogy csak azoknak javasoljunk sebészi vagy endovascularis kezelést, akik esetében a vélhetô elônyök meghaladják a kockázatot (Wall Street Journal Sep 10; B:1). Keith I. Marton, MD, Legacy Health System, Portland, Oregon Vitaminok: csalódás és remény Avitamindús ételek fogyasztása egészséges, de a vitaminpótlás értéke vitatott ban új vizsgálati eredmények okoztak csalódást és váltottak ki reményt a vitaminpótlással kapcsolatban. A β-karotinról szívvédô hatást feltételeztek. Az egyik metaanalízisbe nyolc véletlen besorolásos vizsgálatot vontak be, amelyekben vizsgált vett részt, akiket hat évig követtek. Az eredmények szerint a β- karotin pótlásakor valamelyest nagyobb lett az összhalálozás (7,4% vs. 7,0%) és a cardiovascularis halálozás (3,4% vs. 3,1%). Ugyanebben a közleményben jelent meg az E-vitaminpótlás eredményeinek a metaanalízise, ebben hét véletlen besorolásos vizsgálat szerepelt résztvevôvel. Az E-vitamin-pótlás és a placebo alkalmazásakor hasonlónak találták az összhalálozást és a cardiovascularis halálozást (Lancet Jun 14; 361:2017). Ma is vitatott a homocisztein és a B-vitaminok összefüggése. Az egyik vizsgálatban 593, coronariabetegségben szenvedô, válogatás nélküli ambuláns beteg vett részt. A szerzôk azt találták, hogy a folsavpótlás hatására nem csökkent a klinikai tünetekkel járó vascularis események aránya az átlagosan 24 hónapos követés során (J Am Coll Cardiol Jun 18; 41:2105). A vizsgálatot azonban nem vak körülmények között végezték, a folsavat kis dózisban (naponta 0,5 mg) adták, és a homociszteinszint csak 18%-kal csökkent. Ha figyelembe vesszük a nagy vizsgálatok eredményeit, amelyek szerint kisebb a stroke kockázata azok esetében, akik nagy mennyiségû folsavat fogyasztanak (Stroke 2002 May; 33:1183), továbbá hogy a nagy dózisú folsavpótlás revascularisatio után csökkenti a restenosisok arányát (N Engl J Med 2001 Nov 29; 345:1593), a kérdés még korántsem tekinthetô eldöntöttek. A vitaminokkal kapcsolatos vizsgálatok kiábrándító eredményei alapján a U.S. Preventive Services Task Force 2003-ban arra a következtetésre jutott, hogy a bizonyítékok alapján nem ajánlhatók az A-, C- és E-vitaminok, a folsavat vagy antioxidáns kombinációt tartalmazó multivitamin készítmények a cardiovascularis kockázat csökkentésére. Az USPSTF állítása szerint a β-karotin növeli a tüdôrák kockázatát és az összhalálozást dohányosok esetében (Ann Intern Med Jul 1; 139:51, 56). A reménytkeltôek közé tartozik az a D-vitaminnal kapcsolatos vizsgálat, amelyben véletlen besorolás alapján 2686 idôsebb vizsgáltnak (65 85 évesek) adtak D-vitamin-pótlást ( egység orálisan négy hónaponként). Az ötéves követés során a kezelt csoportban szignifikánsan kevesebb elsô törés fordult elô, mint a kontrollcsoportban (relatív kockázat 0,78). A vitaminpótlás nem járt kedvezôtlen hatással (BMJ Mar 1; 326:469). Provokatív eredmények jelentek meg az egyik vizsgálatból, amelyben véletlen besorolás alapján adtak multivitamin tablettákat 158 vizsgáltnak. A fiatalabb (<65 éves) vizsgáltak közül a multivitaminnal kezeltek kevesebb fertôzésrôl számoltak be, mint a placebocsoport tagjai (esélyhányados 0,6); a néhány diabeteses résztvevô közül a multivitaminnal kezeltek kiemelkedôen kisebb fertôzési arányt említettek (esélyhányados 0,2). Ezeket az eredményeket nagyobb vizsgálatokban meg kell erôsíteni (Ann Intern Med Mar 4; 138:365). Anthony L. Komaroff, MD, Harvard Medical School Újabb rossz hírek az arteria pulmonalisba felvezetett katéterekrôl A z áramlásirányított, ballonos végû arteria pulmonalis katétereket több mint 30 éve vezették be Swan, Ganz és munkatársai, és a kritikus állapotú és nagy kockázatú sebészeti betegek standard kezelési módszerévé vált. A SUPPORT vizsgálat eredményei azonban 1996-ban azt mutatták, hogy az arteria pulmonalis katéterek alkalmazásakor nagyobb a halálozás. A megfigyeléses vizsgálatban számolni kellett a torzítással, ezért véletlen besorolásos vizsgálatot végeztek. Végül két ilyen vizsgálat eredményeit ismertették. A kanadai vizsgálatba közel 2000, nagy kockázatú sebészeti beteget vontak be, többségük esetében elektív hasi vagy érmûtétet végeztek. A betegek esetében véletlen besorolás alapján alkalmaztak arteria pulmonalis katétert (a kezelést a perioperatív célnak megfelelôen végezték a katéterrel nyert adatok alapján) vagy standard kezelést katéter nélkül. A két csoportban közel azonosnak találták a posztoperatív halálozást és a kórházi kezelés idô-