MM - Szent Imre Kórház SBC - MOLSZE X

Átírás

1

2 Beteg-utak, orvosi szempontok Dr. Mezıfi Miklós Fıvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Sürgısségi Betegellátó Centrum

3 A Sürgısségi Orvostan Szakmai megfogalmazásban: önálló diszciplina, fı küldetése az elıre nem látható, ellátás hiányában halált vagy maradandó egészségkárosodást okozó betegségek és sérülések felismerése, menedzselése, gyógyítása, a további szövıdmények megelızése.

4 A Sürgısségi Orvostan Az egészségpolitika szempontjából: önálló, multidiszciplináris szakterület, tárgya elsısorban mindazon heveny egészségkárosodások kezelése, amelyeknél a rizikó, a kimenet, a költséghatékonyság ÉS a kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányos.

5 Sürgısségi ellátás betegek sürgıs ellátása Sürgısségi ellátás elszórt sürgısségi osztályok kialakítása Sürgısségi ellátás = az országot átfogó, törvényileg szabályozott, megfelelıen finanszírozott sürgısségi ellátó rendszer Amerikai Egyesült Államok Törvény a sürgısségi ellátó rendszer kialakításáról, 1973.

6 Az akut jellegő egészségkárosodás klinikai modellje INPUT (szociális faktorok, komorbid státusz) OUTCOME (Quality of Life) AKUT KÁROSODÁS ELSİDLEGES KÓRFOLYAMAT MÁSODLAGOS KÁROSODÁS EGYÉNI, BIOLÓGIAI VARIÁBILITÁS

7 A SÜRGİSSÉGI ORVOSTAN ÉS ELLÁTÁS Fİ TEVÉKENYSÉGEI A MEGFELELİ ELLÁTÁSI SZINT MEGHATÁROZÁSA (TRIAGE) GYORS DIAGNOSZTIKA SZÜKSÉG SZERINTI ELSİDLEGES VAGY DEFINITÍV ELLÁTÁS DISZPOZÍCIÓ Új(!): a European Working Time Directive idınyerés A sürgısségi ellátás (és a Medical Emergency Team) megerısítése

8 Korszerő sürgısségi ellátás feltételei 1. Korszerő sürgısségi ellátó rendszer (országos szint) 2. Korszerően kialakított (befogadni kész és alkalmas) kórházstruktúra 3. A sürgısségi osztály megfelelı szemléleten alapuló kialakítása (feltételrendszer meghatározása) a. Építészet, mőszerezettség b. Mőködési rend, folyamat-kialakítások, ellátási protokollok 4. Korszerően kiképzett szakemberek (orvosok és szakdolgozók)

9 A sürgısségi ellátás folyamatának legfontosabb problémái és a hátterében meghúzódó lehetséges kiváltó okok ÖSSZESÍTÉSE I. NEM EGYSÉGES a prehospitális és hospitális betegellátás sem szakmailag, ellátási elvekben, sem pedig kommunikáció szintjén. A lakosság alapvetı ismeretei hiányoznak a sürgısségi betegellátással kapcsolatosan. A probléma kétirányú: egyrészt késın lépnek be a sürgısségi ellátórendszerbe, másrészt banális esetekhez feleslegesen terhelik a sürgısségi alapellátást, a mentést és a kórházi sürgısségi ellátást. A sürgısségi ellátás riaszthatósága több szintő, nem egységes elvek, nem a triage szakmai és logisztikai elve mentén mőködik. Nem a szükségletekhez igazodik a mentıállomások, továbbá a mentıegységek Eloszlása, a mentési háló független a kórházi ellátás hiányos rendszerétıl. A betegek megfelelı ellátási helyre kerülése, vagy egyáltalán belépése a rendszerbe esetleges (lakcím lutri)

10 A sürgısségi ellátás folyamatának legfontosabb problémái és a háttérben meghúzódó lehetséges kiváltó okok ÖSSZESÍTÉSE II. Számos helyen nincsenek kialakított központi fogadóhelyek, sürgısségi osztályok az aktív betegellátást végzı kórházakban (mindez kb. 2/3 részben még nem megoldott) A sürgısségi eseteket ellátó helyek személyi- és tárgyi feltételei eltérı szinten vannak (és nem a progresszivitásnak megfelelıen, hanem esetlegesen) A minimum feltételek betartása nem teljesül A betegek továbbutalása rehabilitációra, gondozásra esetleges, ezért az idıszerő, megfelelı ellátásban részesült betegek aránya hihetetlenül alacsony. Az egyes szakterületek külön szervez(get)ik a betegek progresszív ellátását (traumatológia, kardiológiai betegek, stroke-ban szenvedı betegek), azonban a kialakított rendszer nem harmonizált, az egyes szakmáknak eltérı nézetei vannak a sürgısségi betegellátásról

11 A sürgısségi ellátás folyamatának legfontosabb problémái és a háttérben meghúzódó lehetséges kiváltó okok ÖSSZESÍTÉSE III. A jelenlegi finanszírozási rendszer NEM inspirálja a korrekt ellátásra sem a sürgısségi lánc egyes területein betegellátást végzı szervezeteket, sem azok dolgozóit; a finanszírozás nem a szakmailag indokolható helyén finanszírozza az ellátást. A sürgısségi betegellátó láncban hiányoznak a szakmai irányelvek és az ezek bázisán leírható helyi protokollok. Az ellátásban résztvevık kompetencia szintje nem jelölt, folyamatos képzésük és akkreditációjuk megoldatlan. A sürgısségi betegekkel kapcsolatos ismeretek oktatásának az orvosképzésben, diplomás ápoló, és szakdolgozói képzésben sincs átgondolt, egységes struktúrája.

12 SO1 SO2 SC SO2

13 A sürgısségi ellátó rendszer fı célkitőzései Folyamatos hozzáférést jelent TÉR és IDİ vonatkozásában a SZÜKSÉGES (a beteg aktuális állapota szerinti) ellátáshoz Esélyegyenlıséget az ellátás minden láncszemében Struktúrába szervezett beteg helyett beteghez szervezett sürgısségi ellátó folyamatok

14 Az egészségügyi reform lehetséges alapjaként Valósítsa meg az akut jellegő, progresszív betegellátás egységes szemléletét Biztosítsa az optimális erıforrás kihasználást Biztosítsa az ország egész területén a betegek számára a folyamatos, egyenletes szakmai színvonalú, minıségi vonatkozásban eredményes és hatékony, hozzáférhetı sürgısségi ellátást. Tevékenységét mind a diagnosztika, mind a terápia szempontjából végezze a definitív ellátás szellemében.

15 A fekvıbeteg ellátás átalakítása A Sürgısségi Orvostan lehet az az integratív szakterület, melynek mentén a szükséges struktúra- és szemléletváltás végbe vihetı.

16 Egészs szségügyi gyi reform Kiút keresés

17 A korszerő sürgısségi ellátórendszer progresszivitás mentén felépülı hierarchikus szintjei 1. A kifejlesztendı sürgısségi ellátórendszer keretében a sürgısségi betegellátó osztályok országos hálózatot alkotnának, amely SO2 szintő kórházzal úgy fedné le az országot, hogy a betegek átlagosan km távolságon, félórán belül találjanak megfelelı ellátó helyet. (USA = Bázis sürgısségi kórház ) regionális központ (SO1) kialakítása, amelyek átlag kmen belül egyórás átlagos eléréssel biztosítanák a magas szintő szakorvosi ellátást. A regionális sürgısségi központok egyben a közvetlen ellátási terület városi szintő sürgısségi feladatait is ellátják. (USA = Átfogó sürgısségi kórház ) 3. A (szakmai) hierarchia csúcsán lévı speciális ellátást nyújtó (fertızı betegségek, égés, toxikológia, neurotrauma, szívsebészet, stb.) intézetek, fıként egyetemi klinikák egy-egy nagyobb régió ellátásáért felelısek.

18 SO2 = Bázis sürgısségi kórház Alap-szakmák (belgyógyászat, sebészet, szülészetnıgyógyászat + központi intenzív és aneszteziológia, folyamatosan hozzáférhetı diagnosztika labor és képalkotó!) Napi fıs betegforgalom Mőszakos munkarend, mőszakonként: Legalább 2 orvos (egy szakorvos) Legalább 4 nıvér (+ beteghordó + adminisztrátor) Vizsgálók (1 kompletten felszerelt shocktalanító) Legalább 8 ágyas fektetı, minimum 1 ágy intenzív ellátási feltételekkel

19 SO1 = Átfogó (regionális) sürgısségi kórház Széles szakmai spektrum + folyamatosan hozzáférhetı diagnosztika labor és képalkotó (CT is!) Napi >80 fı feletti betegforgalom Mőszakos munkarend (mőszakonként): 3 orvos (2 szakorvos) 8 nıvér (+ diszpécser + beteghordó + adminisztrátor) Vizsgálók (1 kompletten felszerelt shocktalanító) Legalább 12 ágyas fektetı, ebbıl 2 ágy intenzív felszereléssel

20

21 A mőködı ( ), valamint a tervezett sürgısségi osztályok Régiók Mőködı sürgısségi osztályok Mőködı sürgısségi osztályok Tervezett sürgısségi osztályok (összesen) Osztály típusa SBO SO1 SO2 SO1 SO2 Közép-Magyarország Közép-Dunántúl Nyugat-Dunántúl Dél-Dunántúl Észak-Magyarország Észak-Alföld Dél-Alföld Összesen * 22 38

22 A különbözı ellátási szintek hierarchikus felépítésének és kompetenciájának kapcsolata Szakmai kompetencia Progresszivitás Speciális centrum Sürgısségi osztály SO1 SO2 Prehospitális ellátás Szolgáltat ltatók

24 A Massachusetts University Hospital (415 ágy) Sürgısségi Egysége (72 ágy!)

25 FUNKCIONÁLIS STRUKTÚRA Fıigazgató Gazdasági igazgató - Minıségügyi igazgató Ápolási igazgató Elsıdleges felelısségi szint Orvos igazgató Hotel Ápolási dokumentáció Decubitus higiéne heti 1x Orvosi dokumentáció, protokollok, orvosi munka felügyelete, betegfelvétel Ápolási munka higiéne Másodlagos felelısségi Protokollok szakmai színvonal + betegelhelyezés Intézetvezetı ápolók szint - heti 3x Intézetvezetı fıorvosok + közvetlen betegellátás Ápolási egységek / Áp. Egys. vezetı ápolók ÁPOLÁS / HOTEL Harmadlagos felelısségi szint - napi 1-2x Szakmai profilok / profil (osztály) vezetı fıorvosok Gyógyító munka, vizit / ügyelet Dokumentált utasítások!

27 A sürgısségi osztály feladatai osztályozási feladatok ellátása a kórházba sürgısséggel érkezı betegek részére folyamatos, a kritikus állapotú betegek ellátását biztosító készenlét, megfelelı tárgyi- és személyi feltételekkel differenciáldiagnosztika akut kórképekben a sürgısséggel érkezı beteg állapotstabilizálása adott esetekben a definitív ellátás mielıbbi megkezdése, az ambulánsan, vagy 24 órán belül rendezhetı kórképek végleges ellátása bizonytalan és határesetek monitorizálása, kezelése a betegek biztonságának garanciája mellett kórházi ellátási igény esetén mihamarabb a definitív ellátás helyére juttatása (diszpozíció) intézeten belül mobil reanimációs team mőködtetése konzultatív lehetıség a prehospitális ellátásban dolgozók részére (telemedicina, informatika eszközeinek kihasználása) gyakorló területe a sürgısségi ismeretek oktatásának

28 Kórházi sürgısségi ellátás lépései 1. Belépés a kórházi rendszerbe egy ponton (sürgısségi osztály) 2. Triage (CTAS, METTS) 3. Vizsgálat, diagnosztika, információelemzés, állapotstabilizálás, megkezdett (esetenként definitív) ellátás 4. Definitív ellátás helyére juttatás (diszpozíció) a. adott kórház i.:magas dependencia szintő ellátó egysége ii: aktív ellátó egység b. sürgısségi fekvıbetegellátás (<24óra) c. ambuláns ellátás i: definitív ii: alapellátásba visszairányítva iii: szakellátásba visszairányítva d. Más intézetbe irányítás / szállítás

29 OSZTÁLYOZÁS - TRIÁZS OLYAN ÉRTÉKELİ RENDSZER, MELYNEK SEGÍTSÉGÉVEL AKUT EGÉSZSÉGKÁROSODÁS ESETÉN - NAGY VALÓSZÍNÜSÉGGEL HATÁROZHATÓ MEG A SZÜKSÉGES ELLÁTÁS SZINTJE (HUMÁN ÉS MŐSZERES FELTÉTELEI) ÉS IDİBELI SÜRGİSSÉGE.

30 Döntéshozatal a beteg mellett 1. A tünetek felmérése 2. Tünetek értékelése (score-ok alkalmazása) 3. A sürgısségi fok (személyzet és idı mellérendelés diagnosztikában is!) megállapítása egységes elvek alapján Értékelı rendszerek: Canadian Triage Acuity Scale, METTS, stb. Reszuszcitáció Kritikus SÜRGİS Nem sürgıs HALASZTHATÓ

31 Diagnosztikai idıtényezık a triage szellemében ÉLETVESZÉLY!!! AZONNAL!! NAGYON SÜRGİS! SÜRGİS NEM SÜRGİS

32 Befolyásoló tényezık Alapvetıen a beteg állapota (triázs szerint) A diagnózis bizonytalansága (differenciáldiagnosztikai szükséglet) A betegbeáramlás mértéke az adott pillanatban Egyéb, dominálóan külsı tényezık

33

34 A beteg SBO-n töltött idejének megoszlása (USA 170 kórház) 19% (28 perc) Ellátás Várakozás 81% (119 perc)

35 Nagyon fontos nagyon problémás Nagyon problémás Várakozási idı Orvosra elbocsátásig Fájdalomcsillapítás Orvosi kommunikáció Nıvér-kacsolat Kommunikáció Válaszadás kedvesség Távozási útmutatás Alig problémás Érzelmi segítés Család kommunikáció mőszerezettség Teammunka Alig fontos A betegnek Nagyon fontos

36 Beteg kívánságlista Kívánság Pontszám 1. Mielıbb látni az orvost 3,63 2. Pontos és alapos diagnózis 3,65 3. Fájdalomcsillapítás 3,87 4. A diagnózis és terápia megbeszélése 4,13 5. Beteg-orvos (*) idı 4,35 6. Az orvos személyisége (fittsége) 4,82 7. Beteg-nıvér idı 5,34 8. A várószoba tisztasága 5,87

37 A beteg útja az SBO-n Belépés Recepció Triázs * 6 különbözı lépés * 6 különbözı személy * 31 perc a vizsgálóig * 47 perc az orvosig Regisztráció ORVOS NİVÉR Vizsgáló

38 Várj a további várakozásra! 1. Várj a triázsra! 2. Helyfoglalás a váróban Van szabad vizsgáló? NINCS?! VÁRJ!!! 3. Helyfoglalás a vizsgálóban Van szabad orvos? NINCS?! VÁRJ!!! 4. Kellenek diagnosztikus vizsgálatok? IGEN? VÁRJ a vizsgálatra! VÁRJ az eredményre! 5. Várj az orvos döntésére!!

39 Betegelégedettség Kitőnı Jó Nem felel meg Felvett Csak ED

40 A legfontosabb vizsgálatok I. Azonnal kell(het) Point of Care Tests (POCT) Vérgáz hb, htk, elektrolytok Vércukor Vércsoport, Rh (!)

41 A legfontosabb vizsgálatok II. Sürgısen kell (POCT vagy Sürgısségi Labor) Kardiológia (troponin I és T, BNP, CK/CK- MB, D-dimer, LDH) Szepszis markerek (CRP, PCT, PCR) Enzim paraméterek (amylase, SGOT, SGPT, SeAP) Vesefunkciók (CN, Se-kreatinin) Egyebek (pl. Se-bilirubin, véralvadási paraméterek, stb.)

42 Az SBO és a Laboratórium kapcsolata A sürgısségi laboratórium számtalan esetben meghatározó segítséget nyújt a sürgısségi osztály munkájához, mind az adott tünetegyüttes differenciáldiagnosztikájában, mind a betegség súlyosságának megítélésében, Ily módon hozzájárulva az adekvát terápia és diszpozíció meghatározásához!

43 A sürgısségi ellátás legfontosabb eredményei A diszpozíciós találati arány szignifikáns növekedése (70%-ról 95%-ra) Jelentısen javuló betegbiztonság A kórházi felvételek számának csökkenése, a definitív ellátási idı csökkenése eredményeképp az ágyszámok csökkenthetısége Egyértelmő költséghatékonyság növekedés

44 Semmi sem nehezebb, veszélyesebb és bizonytalanabb, mint élenjárni egy új rend bevezetésében. A kezdeményezı ugyanis ellenségeivé teszi mindazokat, akiknek kedvezett a régi rend és csak lagymatag támogatást kap azoktól, akiknek hasznos az új. Niccolo Machiavelli, 1513.

45 Köszönöm megtisztelı MM - Szent Imre Kórház figyelmüket! SBC -