A SZERVRELOKALIZÁLT PROSZTATARÁK KEZELÉSE

50 PONTOS TANFOLYAM 2014. Április 23-25., Budapest A SZERVRELOKALIZÁLT PROSZTATARÁK KEZELÉSE Nyirády Péter Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum Semmelweis Egyetem EBU Certified Clinic

The prost ate cancer cont inuum T1-2, N 0 / x, M 0 T3-4, or N +, M 0 M + Localized Locally advanced Advanced H orm one refract ory

Mintegy 200 000 új esetet diagnosztizálnak az USA-ban évente Eltolódás a korai stádiumú betegség felé: a betegek több mint 60%-nak szervlokalizált rákja van Heidenrecih A. EAU Update Series 2005. 3, 61-62.. 62..

PCA SZŰRÉS? prosztatarák mortalitás: szűrés vs. szűrés nélkül kor: 55-69 év 162.387 férfi 4 éves idő intervallum (87%) vagy 2 év (13%) 6 biopszia ha PSA >3ng/ml vagy kóros RDV

EUROPEAN RANDOMISED STUDY OF SCREENING FOR PROSTATE CANCER 20% kisebb mortalitás szűrésnél kiszűréshez igényelt szám 1: 1410 kezelési szám 1:48 Kaplan-Meier görbén különbség 7 év Emlőrák 1000 nő szűrése: 6-ot kell kezelni 1 halál megelőzésére Schröder et al. NEJM 2009

PROSTATE CANCER PREVENTION TRIAL Thompson IM et al. JAMA 2005;294:66-70.

A cél, hogy kuratív és végleges megoldással szolgáljunk a szervre lokalizált prosztatarákos betegeknek

8 Hugh Hampton Young

Radikális prosztatektómia (prostato-vesiculectomia) retropubicus perinealis laparoscopos Robot asszisztált lymphadenectomiával lymphadenectomia nélkül regionális kiterjesztett 9

A radikális prostatectomia csökkenti betegségspecifikus mortalitást teljes mortalitást metasztázisok kialakulásának esélyét helyi progressziót A halál teljes kockázatának csökkenése 10 év után csekély, de a metasztázisok kialakulásának és a helyi progresszió esélyének csökkenése jelentős. Bill-Axelson 10 A et al. N. Engl. J. Med. 2005, 352, 1977-1984. 1984.

Radicalis prostatectomia A prosztata sebészi eltávolítása RP, mely tartalmazza: a teljes prostatát az urethra és a húgyhólyag között mindkét vesicula seminalist MEGFELELŐ KÖRNYEZŐ SZÖVETTEL A NEGATÍV SEBÉSZI SZÉL ELÉRÉSÉRE kétoldali kismedencei nyirokcsomó eltávolítás LOKÁLIZÁLT PCA-BAN ÉS > 10 VÁRHATÓ ÉLETTARTAM: MEGÓVVA A KONTINENCIÁT ÉS LEHETŐSÉG SZERINT FENNTARTVA A MEREVEDÉST nincs életkor határ, nem lehet az életkor egyedüli kizáró tényező Fokozott komorbiditás fokozza a rizikóját nem PCA-val összefüggő betegségben való meghalásnak EAU Guideline

Radicalis prostatectomia Lokalizált PCA-ban a RP az egyetlen kezelési módszer, mely teljes túlélést és rák specifikus túlélést mutat konzervatív kezeléssel szemben. 15 éves követésnél a RP csökkentette bármely típusú halál rizikóját. Statisztikai alcsoport analízis szerint 15 férfit és 65 éves kor alatt 7- et kellett megoperálni 1 élet megmentéséért. Bill-Axelson A et al Holmberg L, Ruutu M, et al.radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med EAU Guideline

Ideális betegek kiválasztása A prosztatarák kezelésekor hozandó döntést a betegség biológiai változatossága bonyolítja. www.nomograms.org Remzi M. and Djavan M.W.B. EAU Update Series 2005. 3, 63-71

Preoperatív diagnosztika PSA (teljes, szabad? %) RDV Biopszia Gleason score % Perineuralis érintettség Csontizotóp vizsgálat Mellkas RTG CT??? MR!

MRI Az MR hatékonyabb a CT-nél Szerző Extracapsularis kiterjedés Szenzibilitás (%) Specificitás (%) Vesicula seminalis érintettség Szenzibilitás (%) Specificitás (%) Rifkin et al. 77 57 50 94 Presti et al. 91 49 50 94 Dominique 15 S. and Ravery V. EAU Update Series 2005. 3, 72-7676

K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll PCA?

K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia PCA?

PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA

PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia

PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia - negatív eredmény 3 hó múlva kontroll PSA (suicid szándék)

PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia - negatív eredmény 3 hó múlva kontroll PSA (suicid szándék) Klinika - PSA 30 ng/ml biopsia

PCA? K.J. 67 év - PSA 5,0 ng/ml 6 hó múlva kontroll - PSA 11,2 ng/ml prostata biopsia - negatív eredmény 6 hó múlva kontroll PSA - PSA 15 ng/ml ismételt biopsia - negatív eredmény 3 hó múlva kontroll PSA (suicid szándék) Klinika - PSA 30 ng/ml biopsia - negatív eredmény?

3T MRI T2

KLINIKAI KÉRDÉSEK 1. felismerés és elhelyezkedés 2. agresszió meghatározása 3. lokális staging javítása 4. nyirokcsomó status 5. kiújulás felismerése

PROBLÉMA - PSA: nem specifikus marker: - > 4ng/ml: sensitivitás 80% - specificitás: 36% - RDV nem érzékeny - sensitivitás: 37% - specificitás: 91% Schroder FH et al. J Natl Cancer Inst 1998

TRUS staging - T2 és T3 elkülönítése - extracapsuláris tejedés - vesicula seminalis és ductus ejaculatorius invasio? Bata Pál engedélyével

PROBLÉMA - TRUH biopsia - fontos rák tévesztése - inszignifikáns tumor felismerés - 36-46% undergrading Gleason score

NORMÁL MR AXIALIS T2 Bata Pál engedélyével

PROSTATARÁK MR KÉPE Bata Pál engedélyével

KÖRNYEZETRE TERJEDÉS Bata Pál engedélyével

T1 vs. T2 Bata Pál engedélyével

FELISMERÉS

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK - focalis kezelés? - aktív megfigyelés - kuratív kezelés - multimoduláris kezelés

AKTÍV MEGFIGYELÉS PSA 6.7, T1, Gleason 3+3, 1/12 henger, 5%? Bata Pál engedélyével

NÉZŐPONT KÉRDÉSE!

T2 MRSI (Magnetic Resonance Spectoscopy Image) AS: agresszív tumor kizárása - sensitivitás Gleason 4+3: 93% - specificitás Gleason 4+3: 98% Jelle Barentsz ESUR prostate MRI guidelines 2012 EUR Radiol

T2 MRSI

DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-MRI) Bata Pál engedélyével

LOKÁLIS STAGING - prostatectomia vs. RT? - R+ csökkentése - idegkímélet 3T ERC endocapsularis terjedés (sens. 87%, spec. 96%) Jelle Barentsz ESUR prostate MRI guidelines 2012 EUR Radiol

DWI-MRI (Diffusion weighted - MRI) sensitivitás: 100% specificitás: 88% Bata Pál engedélyével

DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-MRI) Mérés és kép fúziója Bata Pál engedélyével

DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-MRI) Hormonterápia utáni állapot Bata Pál engedélyével

MRI VEZÉRELT BIOPSIA 12 ng/l PSA, két negatív biopszia

Frank, Hinman Atlas Urol. Op.

Vajon minden betegnél szükséges a vesicula seminalisok eltávolítása RP során? Multivariáns vizsgálat 1283 betegnél A VS rezekciója onkológiailag nem biztosan szükséges minden RP-vel kezelt betegnél ha a PSA 10 ng/ml alatti. Hacsak a Gleason score 7 Ha a biopsziás anyag több mint 50 %-a pozitív 55 Zlotta A.R. Eur. Urol. 2004, 46, 42-49. 49.

Szövődmények

A betegek 15-45 %-nál pozitív sebészi szél igazolódik. Laven B. A. et al. Urology, 2004. 63, 95-98. 98.

Pozitív sebészi szél Biokémiai visszaesés nem igen p Betegszám 283 (81) 67 (19) PSA (ng/ml) átlag ± SD 7,3 ± 4,1 11,7 ± 9,8 0,001 RP Gleason átlag ± SD 6,5 ± 0,9 7,6 ± 1 <0,001 No. VSI (%) 20 (48) 22 (52) <0,001 Simon M.A. et al. J. Urol. 2006. 175, 140-144144

Szövődmények Anatómiai idegkímélő RRP-val kezelt 3477 beteg eredménye A 3477 beteg posztoperatív szövődménye (%-ban) Anasztomózis szűkület 2,7 % Lágyéksérv 2,5 % Thromboembólia 1,3 % Vegyes* 1,3 % Fertőzéses 0,7 % Sérülés 0,2 % Nyirok 0,2 % Neurológiai 0,1 % Szívizom infarktus 0,1 % Összes 9,1 % *Peyronie betegség, cholecystitis, katéteres szövődmények, hematoma, vérzés, hematuria, fekély, köszvény és egyéb 59 Kundu S.D. et al. J. Urol. 2004. 172, 2227-2231. 2231.

Az inkontinencia rizikófaktorai Vesico-urethralis anasztomózis A neurovasculáris köteg rezekciója A beteg kora és a preoperatív vizeletcsepegés foka 60 Peyromaure M. BJU Int. 2002. 90, 155-161. 161.

Hogyan kerülhető el? 1. Műtét előtti izomgyakorlatok 2. Kerüljük a mellső urethrafal sérülését 3. A puboprosztatikus szalagok megőrzése 4. Nyálkahártyát a nyálkahártyához kapcsolat az anasztomózisnál 5. A vesicula seminalis megtartása Peyromaure M. BJU Int. 2002. 90, 155-161. 161.

A prosztatarák biokémiai kiújulása (BCR) BCR = a PSA legalább 0,4 ng/ml Stephenson A. et al. J. Clin. Oncol. 24, 3973-3978. 3978.

PSA-kiújulás 63 Műtét utáni évek: 1 év 4 % 6 év 34 % 2 év 12 % 7 év 35 % 3 év 16 % 8 év 35 % 4 év 19 % 9 év 36 % 5 év 31 % 10 év 36 % Djavan, 2006.

PSA-kiújulás, pozitív sebészi szél 1383 beteg Pozitív sebészi szél aránya 37 % A kiújulás aránya ezen esetekben 19 % 64 Simon M.A. et al. J. Urol. 2006. 175, 140-145. 145.

RP indikációja Alacsony és közepes rizikójú Pca (ct1a-t2b and GS 2-7 és PSA < 20 ng/ml) és életkilátás > 10 év LE 1b A Idegkímélő sebészet: pre-op. potens beteg, ha alacsony az extracapsularis terjedés valószínűsége (T1c, GS < 7 és PSA < 10 ng/ml, vagy Partin táblázat/nomogram) LE 2b B Multiparametriás MRI segít az idegkímélet eldöntésében közepes és high-risk betegségben LE 2b B

RT indikációja T1c-T2c N0 M0 PCa 3D-Comformal RT +/- IMRT, javasolt akár fiatal férfiakban is, akik elutasítják a sebészi beavatkozást LE 1b B ct1-t2a, Gleason score < 7 (3 + 4), PSA < 10 ng/ml, ct1-t2a, Gleason score < 7 (3 + 4), PSA < 10 ng/ml, prostata volumen < 50 ml, nem volt megelőző TURP, jó IPSS, transperineális interstitial brachytherapy permanens implantátumokkal alternatíva lehet LE 2a B