KORÁNYI B U L L E T I N 2 0 1 1 1. szám A pulmonológiai hálózat 2010. évi statisztikai eredményei Strausz János, Csoma Zsuzsa, Kovács Gábor, Nyári László, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István A mellkassebészet 2010. évi eredményei Vadász Pál A képalkotás szerepe a COPD kórisméjében Monostori Zsuzsanna A légzésfunkciós laboratórium rövid története, aktuális működése Csoma Zsuzsa Alvásdiagnosztika az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben Böszörményi Nagy György Noninvazív lélegeztetés Vizi Éva, Kormos Tamás OKTPI Intenzív Osztály 2011. Elek Jenô
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 1 Bevezetés A Korányi Bulletin 2011. évi elsô számában a hagyományoknak megfelelôen a pulmonológiai fekvô- és járóbeteg-forgalmi és epidemiológiai adatokat ismertetjük. A statisztikai adatok után pedig intézetünk COPD-vel kapcsolatos tevékenységét mutatjuk be. Magyarországon jelentôs változásoknak lehetünk tanúi. Kormányváltás, egészségpolitikai vezetô- és struktúraváltás, intézetvezetôk, kórházigazgatók pályáztatása (ez bizonyos helyeken az osztályvezetô fôorvosi állásokat is érintette), újjáalakuló, megváltozott szerkezetû szakmai kollégiumok, az ismét kötelezô kamarai tagság bevezetése stb. Az új Alkotmány is érinti az egészségügyet. Az Országgyûlés (végre) megszavazta a nemdohányzók védelmérôl szóló törvény szigorítását. Az új egészségügyi koncepciót a Semmelweis Terv tartalmazza, mely jelenleg vitairat. A Széll Kálmán Terv és a Széchenyi Terv is alapvetôen kihat az egészségügyre. Döntésre vár többek között a kórházak tulajdonviszonyainak és a gyógyszerkassza kereteinek kialakítása is. Nagyon fontos az orvosi életpályamodell kialakítása, a rezidensek itthon tartása és az egészségügyi dolgozók társadalmi és anyagi megbecsülésének elérése. Bizonyos területeken már a megszokott nôvérhiányon túl betöltetlen szakorvosi helyekkel, és így a minimumkövetelmények betarthatatlanságával kell szembenéznünk. A járóbeteg-hálózatunkban a bázisfinanszírozás megszûnése jelenti a legjelentôsebb változást. Modell kísérlet fejezôdik be, mely a kiesô finanszírozás pótlásának lehetôségeit vizsgálta. Lépések és eredmények születtek a nem együttmûködô tbc-s betegek személyes adatainak hatóságok közötti kiadhatóságáról, de nem sikerült elérni a kényszergyógykezelések bevezetését. Hatékony kemoterápiás készítmények központi finanszírozása a nem kissejtes tüdôrákos betegeink legmodernebb kezelését tette lehetôvé. 2010-ben többek között két sikeres nemzetközi konferenciát tartottunk Magyarországon, melyek a hazai tüdôgyógyászat szakmai-tudományos tevékenységét ismételten bizonyították. A COPD több mint egy évtizede a nemzetközi és a hazai szakmai érdeklôdés középpontjába került. Történt ez többek között azért is, mert a kórkép epidemiológiai adatai ezt messzemenôen alátámasztják (a felnôtt lakosság 6 10%-a érintett), és elôrejelzések szerint egy évtizeden belül a mortalitási statisztikák dobogós he lyezettje lesz. Kihívást jelent az is, hogy számos új és hatékony gyógyszer bevezetése mellett (mely gyógyszerek többségét az asthma bronchialéban szenvedô betegeknél sikeresen alkalmazzuk) sem sikerült a légzésfunkció progresszív romlását megakadályozni. A COPD diagnosztikus és terápiás nemzetközi és nemzeti ajánlásai az egyes országok anyagi tehervállalását is figyelembe véve javasolják a különbözô súlyossági fokoknak megfelelô kezelési kombinációkat (GOLD, NICE, kanadai ajánlás stb.). Meg kell újítani a hazai COPD-ajánlást, de vártuk a GOLD aktuális kiadványát (2010-ben csak egy rövidített verzió került publikálásra), és a szakmai kollégium ideiglenes mûködése sem segítette az átdolgozás megvalósulását. Az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet valamennyi munkatársa nevében ezúton is szeretném megköszönni a pulmonológiai hálózat dolgozóinak áldozatos munkáját, mely lehetôvé tette e rendszer mûködését, betegeink magas színvonalú ellátását és néhány, a szakmánk hagyományaitól idegen jelenségtôl eltekintve az összetartozás nagyszerû érzését. Strausz János
2 Korányi Bulletin 2011. 1. szám A pulmonológiai hálózat 2010. évi statisztikai eredményei Strausz János, Csoma Zsuzsa, Kovács Gábor, Nyári László, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Tuberkulózis A tuberkulózis ellátását illetôen szervezési szempontból a 2010-es év legfontosabb eseménye a megújított tbc surveillance rendszer bevezetése volt. Korábban a tüdôgondozók hagyományosan jelentették a tbc epidemiológiai adatait adó morbiditási és mortalitási információkat az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet Módszertani Osztálya keretében mûködô Tbc Surveillance Központ (TSK) felé. 2010 elôtt a tbc surveillance kizárólag a tüdôgondozók papíralapú, illetve elektronikus adathordozón, postai úton a TSKba juttatott idôszakos jelentésein alapult. A 98/1998. NM rendelet elrendelte ugyan azt, hogy a tüdôgyógyászati fekvôbetegosztályok a felfedezést követôen 48 órán belül, a területi munka mielôbbi megkezdése érdekében jelezzék a tüdôgondozók felé az újonnan diagnosztizált tbc-s beteget, erre az esetek jelentôs részében nem került sor. Sôt az is elôfordulhatott, hogy a gondozók zárójelentést sem kaptak a tbc-s beteg elbocsátását követôen. Így, ha a távozást követôen a beteg nem jelentkezett a területi gondozóban, elveszhetett a kezelés és a gondozás szempontjából, és a surveillance sem tudott róla. A tüdôgondozók maguk is több hónapos késésekkel jelentették az eseteket, sokszor éppen az információ hiánya, a bakteriológiai leletek késôi észlelése, illetve adminisztrációs okok miatt. Mindezek miatt a tbc surveillance rendszer csak az éves statisztika elkészítéséhez szolgáltathatott adatokat. A rendszer több hónapos tehetetlensége már veszélyeztette a statisztikai adatok megbízhatóságát. A megújított tbc surveillance rendszer Élve a korszerû informatikai hálózat adta lehetôségekkel, online adatszolgáltatáson alapuló, három lábon álló rendszert alakítottunk ki. 2010. január 1-tôl a tüdôgondozók és a tüdôgyógyászati fekvôbetegosztályok, 2011 januárjától pedig ehhez csatlakozva a mikobakteriológiai laboratóriumok egyaránt szolgáltatnak adatokat a TSK felé. Ezek a jelentések egy adott betegre rendezve egymásra épülô interaktív elektronikus kórlapot képeznek, hozzáférést biztosítva a beteget ellátó szolgáltatók (tüdôgondozók és fekvôbetegosztályok) számára. Tekintettel arra, hogy a bejelentéstôl a kijelentésig 30 naponként kell újabb online követési lapokkal tájékoztatni a TSK-t, az adatszolgáltatás pontosabb adatokkal rendelkezhet a beteg aktuális állapotáról, mint korábban. A megújított rendszer egyik legfontosabb eleme az, hogy a tüdôgyógyászati fekvôbetegosztályoknak is jelenteniük kell az általuk észlelt betegeket, akiknek az elektronikus kórlapjához az irányítószám alapján a tüdôgondozó akkor is hozzáfér, tud róla, ha a beteg nem keresi fel, vagy az osztály nem küld zárójelentést. Természetesen az új surveillance, az elektronikus kórlap sem helyettesítheti a korrekt módon vezetett tüdôgondozói vagy osztályos dokumentációt. A jövôben semmilyen, az online történô bejelentésen és követésen túli adatszolgáltatás, nyomtatványok kitöltése a surveillance felé nem szükséges. 1. ábra. Az új tbc-s megbetegedések száma Magyarországon 2. ábra. A tbc-incidencia 30 éves trendje Esetszám Esetszám
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 3 1. táblázat. Tbc-incidencia és -prevalencia idôsora Magyarországon Év Incidencia Prevalencia Év Incidencia Prevalencia szám oo szám oo szám oo szám oo 1950 45757 490 77151 820 1980 5412 51 15548 145 1951 42924 450 82279 870 1981 5322 50 16403 153 1952 32039 340 62588 660 1982 5181 48 16280 152 1953 35483 370 87685 910 1983 5028 47 15801 148 1954 31252 320 103520 1060 1984 4472 42 14649 137 1955 30200 310 116699 1180 1985 4582 43 14167 133 1956 29232 300 130482 1330 1986 4522 43 13675 129 1957 27940 280 140055 1420 1987 4125 39 13137 124 1958 30586 310 110970 1123 1988 4016 38 12561 118 1959 29391 290 128768 1280 1989 3769 36 11796 111 1960 28092 280 137043 1370 1990 3588 34 11176 106 1961 25974 260 137936 1380 1991 3658 35 10766 104 1962 23122 230 133578 1330 1992 3960 38 10882 105 1963 22658 220 125556 1250 1993 4209 41 11404 111 1964 19093 188 114213 1128 1994 4163 41 11895 116 1965 15794 156 111629 1098 1995 4339 42 12190 119 1966 14135 139 107397 1051 1996 4278 42 4581 45 1967 13046 128 102460 1005 1997 4148 41 4315 42 1968 12413 121 94717 923 1998 3999 39 4411 44 1969 11014 107 88667 860 1999 3912 39 3915 39 1970 9914 96 82457 797 2000 3598 36 3314 33 1971 9373 91 76767 740 2001 3320 33 2868 28,6 1972 8207 79 70733 680 2002 3007 29,5 2812 27,7 1973 7315 70 64689 619 2003 2745 27,1 2474 24,4 1974 6728 64 58970 561 2004 2476 24,5 2194 21,3 1975 6333 60 53412 505 2005 2024 20,0 1857 18,4 1976 5790 55 48412 456 2006 1894 18,8 1676 16,6 1977 5431 51 17047 160 2007 1752 17,4 1634 16,2 1978 5509 51 15731 147 2008 1606 16,0 1513 15,0 1979 5120 48 14717 137 2009 1448 14,4 1120 11,1 2010 1811 18,0 1256 12,5 Epidemiológiai adatok Új jelenség, amit évekkel ezelôtt már prognosztizálni lehetett, hogy a tbc-incidencia 1996 óta tartó egyenletes csökkenése országosan is megállt. Köszönhetôen elsôsorban a fôvárosban és az északkeleti megyékben észlelt nagyobb arányú emelkedésnek, az országos incidenciaérték is romlott (18,0/100 000) (1. ábra, 1. táblázat). A 2. ábrán láthatjuk az elmúlt három évtized trendvonalát. A görbe emelkedése még a trendvonal alatt van, de sürgôs szervezési és fôképpen igazgatásrendészeti intézkedésekre van szükség annak érdekében, hogy ismét csökkenhessen az újonnan észlelt betegek száma. Az észlelt incidenciaemelkedés hátterében több ok húzódik. Az egyik ok a leszakadt, elszegényedett, egészségtelen életmódot folytató társadalmi réteg szélesedése. A tbc régen és ma is elsôsorban a rossz szociális körülmények között élô emberek körében terjed. A másik ok a rosszul kooperáló, betegségtudattal nem rendelkezô betegek eltûnése. 2010-ben mintegy 150 ilyen fertôzô beteg volt ismeretlen tartózkodási hellyel az országban. A tüdôgyógyászati szakma évek óta szorgalmazta mindazokat az igazgatásrendészeti, jogszabály-alkotási intézkedéseket, a kényszerfelkutatás és a kényszergyógykezelés jogi intézményének a bevezetését, amelyek gátat szabhatnak annak, hogy ezek a betegek megfertôzhessék a környezetüket. Sajnálatos módon az elmúlt években a személyes szabadság joga magasabb rendû lehetett a társadalom fertôzô betegségtôl való védelménél.
4 Korányi Bulletin 2011. 1. szám 2. táblázat. Tbc-incidencia (BNO A15-A19) Ebbôl Év Új betegek bakteriológiailag igazolt száma oo száma % oo 1970 9914 96 3508 35 34 1980 5412 51 2459 45 23 1985 4852 43 2090 43 20 1990 3588 34 1741 49 15,9 1995 4339 42,4 1908 44 18,6 1996 4278 41,9 1830 43 17,9 1997 4148 40,8 1736 42 17,6 1998 3999 39,5 1482 37 14,5 1999 3912 38,8 1562 40 15,47 2000 3598 35,8 1429 40 14,2 2001 3320 32, 6 1361 41 13,4 2002 3007 29,5 1245 41 12,2 2003 2745 27,1 1173 43 11,6 2004 2476 24,4 1204 48 11,9 2005 2024 20,0 947 47 9,4 2006 1894 18,8 898 47 8,9 2007 1752 17,4 805 50 8,1 2008 1606 16,0 825 51 8,3 2009 1448 14,4 763 53 7,6 2010 1811 18,0 921 51 8,5 3. táblázat. Tbc-incidencia korcsoportok és nemek szerint Korcsoport Férfiak Nôk Együtt száma oo száma oo száma oo 0 14 éves 5 0,6 7 0,9 12 0,8 15 19 éves 23 7,2 15 4,9 38 6,1 20 29 éves 55 7,4 61 8,6 116 8,0 30 39 éves 122 15,6 82 10,8 204 13,2 40 49 éves 229 36,8 108 16,8 337 26,7 50 59 éves 384 55,0 137 17,3 521 35,0 60 69 éves 181 40,4 92 15,2 273 25,9 70 79 éves 117 42,1 86 18,0 203 26,9 80 és felett 47 43,1 60 23,6 107 29,4 Összesen 1163 24,3 648 12,3 1811 18,0 4. táblázat. Új tbc-s megbetegedések területi eloszlása Megye/régió 2009 2010 Index szám oo oo szám % Budapest 321 18,9 494 29,1 154 Pest 177 15,0 154 13,1 87 Közép-Magyarország 498 17,3 648 22,6 130 Fejér 33 7,7 43 10,0 130 Komárom-Esztergom 17 5,4 26 8,3 153 Veszprém 30 8,2 25 6,9 83 Közép-Dunántúl 80 7,2 94 8,5 118 Gyôr-Moson-Sopron 33 7,5 45 10,2 136 Vas 35 13,3 24 9,1 69 Zala 39 13,3 22 7,5 56 Nyugat-Dunántúl 107 10,7 91 9,1 85 Baranya 31 7,8 37 9,3 119 Somogy 33 10,0 39 11,9 118 Tolna 33 13,7 54 22,4 164 Dél-Dunántúl 97 10,0 130 13,4 134 Borsod-Abaúj-Zemplén 214 29,8 261 36,3 122 Heves 29 9,1 39 12,2 134 Nógrád 19 8,9 21 9,9 111 Észak-Magyarország 265 21,2 321 25,7 121 Hajdú-Bihar 90 16,5 163 29,9 181 Jász-Nagykun-Szolnok 63 15,6 56 13,9 89 Szabolcs-Szatmár-Bereg 146 25,3 144 25,0 99 Észak-Alföld 296 19,4 363 23,8 123 Bács-Kiskun 47 8,8 68 12,7 145 Békés 29 7,6 25 6,5 86 Csongrád 29 6,8 71 16,8 245 Dél-Alföld 105 7,8 164 12,2 156 Összesen 1448 14,4 1811 18,0 125 3. ábra. Tbc-incidencia Magyarországon Örvendetes, hogy 2011-ben az adatvédelmi jogszabály módosításával végre megteremtôdött a kényszerfelkutatás, vagyis a fertôzô tbc-s eltûntek országos körözése, de még mindig hiányzik a rendszerbôl a külföldön széleskörûen alkalmazott kényszergyógykezelés intézménye. Az emelkedô incidencia harmadik oka adminisztratív lehet, az a korábbi surveillance rendszer pontatlanságaiból is adódhat. Az online rendszer, a korábbi év végi késedelem miatti alulreprezentáció nélküli valamennyi esetet tartalmazza. Ugyanakkor komoly figyelmeztetés az, hogy 21-rôl 38-ra emelkedett a 15 19 éves korcsoportban is a friss megbetegedések száma (3. táblázat).
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 5 5. táblázat. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc-incidencia megyénként Megye/régió Férfiak Nôk Együtt Index 100 új betegbôl 100000 lakosból 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 Budapest 136 190 51 89 187 279 149 58,3 56 11,0 16,4 Pest 50 47 19 16 69 63 91 39,0 41 5,9 5,4 Közép-Magyarország 186 237 70 105 256 342 134 51,4 53 8,9 11,9 Fejér 14 15 9 7 23 22 96 69,7 51 5,4 5,1 Komárom-Esztergom 8 10 3 4 11 14 127 64,7 54 3,5 4,4 Veszprém 18 8 3 3 21 11 52 70,0 44 5,8 3,0 Közép-Dunántúl 40 33 15 14 55 47 85 68,8 50 5,0 4,2 Gyôr-Moson-Sopron 8 18 8 3 16 21 131 48,5 47 3,6 4,7 Vas 10 9 6 4 16 13 81 45,7 54 6,1 4,9 Zala 12 5 9 7 21 12 57 53,8 55 7,2 4,1 Nyugat-Dunántúl 30 32 23 14 53 46 87 49,5 51 5,3 4,6 Baranya 13 11 4 13 17 24 141 54,8 65 4,3 6,0 Somogy 13 14 9 7 22 21 95 66,7 54 6,7 6,4 Tolna 17 16 4 9 21 25 119 63,6 46 8,7 10,4 Dél-Dunántúl 43 41 17 29 60 70 117 61,9 54 6,2 7,2 Borsod-Abaúj-Zemplén 90 91 44 59 134 150 112 62,6 57 18,6 20,9 Heves 9 12 6 7 15 19 127 51,7 49 4,7 5,9 Nógrád 7 7 4 4 11 11 100 57,9 52 5,2 5,2 Észak-Magyarország 106 110 54 70 160 180 113 60,4 56 12,8 14,4 Hajdú-Bihar 29 40 21 27 50 67 134 55,6 41 9,2 12,3 Jász-Nagykun-Szolnok 14 7 9 7 23 14 61 36,5 25 5,7 3,5 Szabolcs-Szatmár-Bereg 33 47 19 19 52 66 127 35,6 46 9,0 11,5 Észak-Alföld 76 94 49 53 125 147 118 42,2 40 8,2 9,6 Bács-Kiskun 8 15 11 15 19 30 158 40,4 44 3,5 5,6 Békés 11 8 7 3 18 11 61 62,1 44 4,7 2,9 Csongrád 11 31 6 17 17 48 282 58,6 68 4,0 11,3 Dél-Alföld 30 54 24 35 54 89 165 51,4 54 4,0 6,6 Összesen 511 601 252 320 763 921 121 52,7 51 7,6 9,1 4. ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc-incidencia aránya a teljes incidenciához viszonyítva 5. ábra. Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc-incidencia a la kos ság számhoz viszonyítva A 2. táblázat az incidencia mellett a bakteriológiailag igazolt esetek arányát mutatja. Magyar sajátosság a bakteriológiailag igazolt esetek alacsony rátája (51%). A WHO elvárása ezen a téren minimálisan 65% lenne. Ma már nem fogadhatjuk el azt az érvelést, hogy a szûréssel felfedezett aktívnak tartott, de minimális radiológiai elváltozások miatt ilyen alacsony ez az arány.
6 Korányi Bulletin 2011. 1. szám 6. táblázat. Extrapulmonális tbc incidencia nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Összesen Ebbôl 2010-ben Kórformák 2009 2010 Életkor szám oo szám oo 0 14 15 29 30 49 50 69 70 Férfiak Csont-ízületi 3 0,06 0 0,00 0 0 1 4 0 Nyirokcsomó 3 0,06 5 0,10 0 1 0 1 0 Meningitis 0 0,00 16 0,33 0 0 0 0 0 Húgy-ivarszervi 6 0,13 0 0,00 0 0 0 3 0 Pleuritis 29 0,61 4 0,08 2 6 4 8 4 Összesen 41 0,86 25 0,52 2 7 5 16 4 Nôk Csont-ízületi 5 0,09 2 0,04 0 0 3 2 5 Nyirokcsomó 8 0,15 10 0,19 0 0 0 1 3 Meningitis 3 0,06 12 0,23 1 0 0 0 0 Húgy-ivarszervi 6 0,11 1 0,02 0 0 1 1 0 Pleuritis 10 0,19 6 0,11 0 3 7 5 9 Összesen 32 0,61 31 0,59 1 3 11 9 17 Együtt Csont-ízületi 8 0,08 15 0,15 0 0 4 6 5 Nyirokcsomó 11 0,11 6 0,06 0 1 0 2 3 Meningitis 3 0,03 1 0,01 1 0 0 0 0 Húgy-ivarszervi 12 0,12 5 0,05 0 0 1 4 0 Pleuritis 39 0,39 48 0,48 2 9 11 13 13 Mindösszesen 73 0,73 75 0,75 3 10 16 25 21 7. táblázat. Ismételten nyilvántartásba vett betegek Év Szám 100 új betegbôl Pulmonális Extrapulm. Együtt Pulmonális Extrapulm. Együtt 1970 1002 177 1179 12,1 10,9 11,9 1980 671 106 777 14,8 12,2 14,4 1985 597 66 663 14,6 13,1 14,5 1990 417 26 443 12,5 10,1 12,3 1995 475 19 494 11,6 7,6 11,4 1996 542 14 556 13,5 5,1 13,0 1997 591 19 610 15,5 5,8 14,7 1998 603 21 624 16,1 8,1 15,6 1999 671 25 696 18,2 11,4 17,8 2000 553 24 577 16,5 9,6 16,0 2001 576 30 606 18,6 13,1 18,3 2002 496 18 514 17,6 8,6 17,1 2003 460 18 478 18 9,5 17,4 2004 396 15 411 17 10,1 16,6 2005 357 12 369 18,8 9,4 18,2 2006 327 11 338 18,2 11,3 17,8 2007 325 12 337 19,6 12,4 19,2 2008 285 8 293 18,8 9,2 18,2 2009 217 6 223 15,8 8,2 15,4 2010 160 2 162 9,2 2,7 8,9 Egyrészt évek alatt bôvültek és finomodtak a mikobakteriológiai technikák, másrészt a szûrési aktivitás alacsony volta miatt csökkent a szûréssel kiemelt tbc-s betegek aránya is (26,1%). Az 5. táblázatban megyei bontásban is látható mindez. Nehezen magyarázható a Szolnok megyei 25%-os, a Pest megyei és Hajdú- Bihar megyei 41%-os bakteriológiailag igazolt arány. Különösen, ha összevetjük a Baranya megyei 65%-os és Csongrád megyei 68%-os arányokkal. Jól demonstrálják mindezt a 4. és 5. ábrákon látható térképek is. Az új tbc-s betegek területi megoszlását mutatja a 3. ábra. Még markánsabban szakadt szét az ország alacsony (Dunántúl, Dél-Alföld), illetve magas incidenciájú megyékre (Budapest, Észak- 6. ábra. Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 7 8. táblázat. Korai (ál?) recidívák aránya Megye/régió Összesen II.a. gond.csop.-ból szám % Budapest 63 27 42,9 Pest 15 3 20,0 Közép-Magyarország 78 30 38,5 Fejér 5 2 40,0 Komárom-Esztergom 6 2 33,3 Veszprém 0 0 * Közép-Dunántúl 11 4 36,4 Gyôr-Moson-Sopron 2 1 50,0 Vas 1 0 0,0 Zala 1 0 0,0 Nyugat-Dunántúl 4 1 25,0 Baranya 4 0 0,0 Somogy 1 0 0,0 Tolna 1 1 100,0 Dél-Dunántúl 6 1 16,7 Borsod-Abaúj-Zemplén 28 5 17,9 Heves 2 0 0,0 Nógrád 2 1 50,0 Észak-Magyarország 32 6 18,8 Hajdú-Bihar 7 1 14,3 Jász-Nagykun-Szolnok 4 0 0,0 Szabolcs-Szatmár-Bereg 4 1 25,0 Észak-Alföld 15 2 13,3 Bács-Kiskun 4 1 25,0 Békés 6 1 16,7 Csongrád 6 1 16,7 Dél-Alföld 16 3 18,8 Összesen 162 47 29,0 7. ábra. Tbc-prevalencia területi eloszlása Baranya Bács-kiskun Békés Borsod-Abaúj-Z Csongrád Fejér Gyôr-M-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-N-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád pest Somogy Szabolcs-Szatmár-B Tolna Vas Veszprém Zala Budapest 9. táblázat. Tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô Betegek száma Betegek %-a Alkoholfüggô 311 17,2 Hajléktalan 200 11,0 Kontakt 61 3,4 Immigráns 22 1,2 Eü. dolgozó 26 1,4 Diabéteszes 73 4,0 Szociális otthon 46 2,5 Immunszuppresszió 87 4,8 Börtön 18 1,0 Drogfüggô 6 0,3 HIV-fertôzött 1 0,1 Rizikócsoportba tartozik összesen 656 36,2 Nincs rizikó 1155 63,8 Incidencia 1811 10. táblázat. Felfedezés módja Felfedezés módja Eset % Lakossági szûrés 472 26,1 Környezet (kontakt) szûrés 63 3,5 Munkaalkalmassági szûrés 36 2,0 Egyéb, kórházi észlelés 332 18,3 Orvos küldte panasszal 716 39,5 Önként jelentkezett, panasszal 148 8,2 Post mortem diagnózis 44 2,4 Összesen 1811 100,0 kelet-magyarország). Külön, megyénként mutatja az incidenciát a változással együtt a 4. táblázat. Kiemelendô Budapest (321 494; 29,1/100 000), Borsod- Aba új-zemplén (214 261; 36,3/100 000), Hajdú-Bihar (90 163; 29,9/100 000) és Szabolcs-Szatmár-Bereg megye (146 144; 25,0/100 000). Más megyékben is jelentkezik az incidencia emelkedése, de ott az alacsony esetszámok miatt kevéssé értékelhetôk ezek a változások. Mindenesetre néhány ilyen megyében is oda kell figyelni a változásra (Csongrád, Tolna, Komárom-Esztergom). Az extrapulmonális tbc vonatkozásában sok újdonság nem mondható. Összesen 75 esetet jelentettek, ez megegyezik az egy évvel ezelôttivel (73). Az esetek szervek szerinti megoszlását tekintve továbbra is a pleuritis tuberculosa vezet (48). Jelentôsen csökkent az ismételten bejelentett betegek, ezen belül is a két éven belül ismételten bejelentett (korai, vagy álrecidívák) száma (7. és 8. táblázat). A 9. táblázat részletezi a tbc-s betegeinknél észlelt rizikótényezôket. Bár szám szerint az alkoholfüggôség bír
8 Korányi Bulletin 2011. 1. szám 11. táblázat. Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A 2010. évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye Korábban nem kezelték Korábban kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdô-tbc incidencia 681 25 706 Kezdeti rezisztenciavizsgálat történt 570 83,7 24 96,0 594 84,1 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 76 13,3 2 8,3 78 13,1 Rezisztens a következô szerrel szemben* INH 56 9,8 2 8,3 58 9,8 RMP 25 4,4 0 0,0 25 4,2 EMB 18 3,2 0 0,0 18 3,0 SM 41 7,2 0 0,0 41 6,9 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 20 3,5 0 0,0 20 3,4 *A százalékszámítás az elvégzett rezisztenciavizsgálatok számához viszonyítva 12/a táblázat. Kohorszelemzés 12 hónap. A 2009. január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összesen szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma 1336 211 1547 Gyógyult 542 40,6 81 38,4 623 40,3 Kezelés befejezve 211 15,8 34 16,1 245 15,8 Meghalt 126 9,4 27 12,8 153 9,9 Eltûnt 103 7,7 14 6,6 117 7,6 A kezelést önkényesen félbeszakította 13 1,0 1 0,5 14 0,9 A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt 6 0,4 1 0,5 7 0,5 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 211 15,8 36 17,1 247 16,0 Téves diagnózis 124 9,3 17 8,1 141 9,1 12/b táblázat. Kohorszelemzés 12 hónap. A 2009. január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban nem kezelték Korábban kezelték Összesen szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma 1212 194 1406 Klinikailag gyógyult 753 56,4 115 54,5 868 61,7 Meghalt 126 9,4 27 12,8 153 10,9 Eltûnt 103 7,7 14 6,6 117 8,3 A kezelést önkényesen félbeszakította 13 1,0 1 0,5 14 1,0 A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt 6 0,4 1 0,5 7 0,5 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 211 15,8 36 17,1 247 17,6 Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 9 13. táblázat. Nyilvántartott tbc-s betegek december 31-én 14. táblázat. Tbc-mortalitás a gondozók adatai alapján Év Összesen oo Ebbôl bakt. igazolt szám oo Év Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt 1970 82 457 797 18 190 22 176 1980 15 548 145 3 843 25 36 1985 14 167 133 2 974 21 28 1990 11 176 106 2 373 21 22 1995 12 190 119 2 605 21 25,4 1996 4 581 44,9 2 337 51 22,9 1997 4 315 42,4 2 227 51,6 21,9 1998 4 411 43,5 2 084 47,2 20,6 1999 3 915 38,8 1 854 47,4 18,4 2000 3 314 33 1 494 45,1 14,9 2001 2 868 28,6 1 230 42,9 12,2 2002 2 812 27,6 1 226 43,6 12 2003 2 474 24,4 1 254 50,69 12,4 2004 2 194 21,7 1 098 50 10,9 2005 1 857 18,4 885 47,7 8,9 2006 1 676 16,6 816 48,7 8,1 2007 1 634 16,2 779 47,7 7,7 2008 1 513 15,0 757 50,0 7,5 2009 1 120 11,1 607 54,2 6,0 2010 1 256 12,5 646 51,4 6,4 a legmagasabb esetszámmal, a legnagyobb epidemiológiai gondot a hajléktalan tbc-s betegek növekvô száma jelenti. Amíg 2009-ben 137 új hajléktalan tbc-s beteget jelentettek, 2010-ben ez 200-ra növekedett. Sajnálatos módon körükbôl kerülnek ki nagy számban az eltûnt, nem kezelt esetek is. A jelenség további szakmai és szervezési, rendészeti intézkedéseket kíván. A többi kockázati tényezô között továbbra is elenyészô a tudomásunkra jutott HIV-pozitív tbc-s betegek száma, és továbbra is alacsony a drogfüggôk aránya. Nem növekedett jelentôsen az immigráns tbc (11 22). Az egészségügyi dolgozók száma nem változott (29 26), s nem jelentôs a börtönökbôl jelentett esetszám sem (18). Növekedett ugyanakkor a diabéteszes (43 73) és az immunszupprimált betegek száma (87). Itt azonban meg kell jegyeznünk, hogy korábban ebben a rovatban csak a szteroidkezelést jegyeztük, idén azonban már ide soroljuk a különbözô biológiai terápiában részesülô betegeket is. A felfedezés módját illetôen (10. táblázat) tovább nôtt azoknak a száma, akiket más szakorvos, illetve a háziorvos küldött el valamilyen panasszal a pulmonológushoz (36,7 39,5%). Csökkent a szûrést követôen kiemeltek aránya (27,1 26,1%). Emelkedett valamennyire a kontakt szûréssel, illetve munkaalkalmassági szûréssel felfedezett betegek száma. A jogszabályi intézkedések hatása, hogy egyre kevesebb az önként jelentkezettek aránya (13,1 8,2%). 1996 131 641 772 1997 136 424 560 1998 85 296 381 1999 102 349 451 2000 122 328 450 2001 91 290 381 2002 76 264 340 2003 84 245 329 2004 79 236 315 2005 54 238 292 2006 56 187 243 2007 54 164 218 2008 53 178 231 2009 39 129 168 2010 48 180 228 A 11. táblázaton látjuk a gyógyszer-rezisztencia viszonyainkat. Tovább nôtt a kezdeti rezisztenciavizsgálati arány (80,7 84,1%). Az új online laboratóriumi adatszolgáltatás alapján vélhetôen ez az arány 90% fölé emelkedik majd. 13,1%-ban észleltek rezisztenciát valamelyik szerrel szemben, ez megegyezik a korábbi adattal (2009: 13,6%). Az MDR esetszám: 20, ami 3,4%-nak felel meg. 2009-ben ez az arány 3,9% volt. A kezelések kimenetére, a gyógyeredményekre a 12/a és 12/b táblázatok adatai világítanak rá. A 12/a táblázatban még benne vannak a téves diagnózissal kijelentett betegek is, a 12/b táblázat már e nélkül, tehát tisztán a tbc-s esetekre vonatkozó adatokat tükrözi. A 2009. január 1-tôl 2009. december 31-ig terjedô idôszakban nyilvántartott betegek 61,7%- át jelentették ki a tüdôgondozók egy éven belül gyógyultan, vagy megoldódott jelzéssel. Ez valamivel kevesebb, mint az azt megelôzô évben klinikailag gyógyultként kijelentett betegek száma (66,9), s mindenképpen kevesebb, mint a WHO-ajánlás (minimálisan 75%). Elgondolkoztató és elemzést igénylô kérdés, hogy miért történik 12 hónapon túl is kezelés 17,6%-ban. A rezisztencialeletek ismeretében ez a magas arány semmiképpen nem magyarázható. Az eltûnt esetek száma folyamatosan növekszik (2008:69; 2009:117 és a 2010. évi jelzések már 150 betegrôl tesznek említést). Várható, hogy a kényszerintézkedések nyomán csökkenni fog ezeknek a betegeknek a száma. Összesen 1256 beteget tartottak nyilván a gondozók 2010. december 31-én (13. táblázat), ami az incidencianövekedésnek megfelelôen magasabb az egy évvel korábbinál (2009. december 31-én: 1120). A tbc mortalitása is emelkedett csekély mértékben, ahogy ez a 14. táblázaton látható.
10 Korányi Bulletin 2011. 1. szám Asthma bronchiale Az asztma epidemiológiai meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztmadefiníció (NIH/WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. Az USA-ban teljes populációra vonatkozóan, az asztma diagnózist orvosi vizsgálattal felállítva 7%-os asztmapontprevalenciát találtak (www.asthmainamerica.com). A hazai asztmaepidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdôgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnôtt betegeket fedik. Ezekbôl az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. Hiányoznak a nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnôttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. 15. táblázat. Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott betegek Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt 2000 6867 9 061 15 928 57 822 70 987 128 809 2001 7216 9 827 17 043 63 044 78 742 141 786 2002 7147 10 765 17 912 67 795 87 671 155 466 2003 7299 11 381 18 680 73 491 97 832 171 323 2004 6634 10 606 17 240 78 126 105 987 184 113 2005 6106 10 139 16 245 82 246 113 670 195 916 2006 6539 11 208 17 747 86 582 122 521 209 103 2007 7177 12 121 19 298 91 252 132 124 223 376 2008 6322 11 187 17 509 94 623 139 194 233 817 2009 6986 10 773 17 759 100 992 147 173 248 165 2010 5960 9 506 15 466 99 344 149 549 248 893 16. táblázat. A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Allergiás Nem allergiás Allergiás Nem allergiás szám oo szám oo szám oo Szám oo Budapest 1849 109 743 43,8 33 455 1972 11 423 673 Pest 950 81 362 30,8 13 549 1152 4 856 413 Közép-Magyarország 2799 97 1105 38,5 47 004 1636 16 279 567 Fejér 491 115 228 53,2 9 656 2252 3 065 715 Komárom-Esztergom 503 160 274 87,0 6 818 2164 2 306 732 Veszprém 569 156 434 119,3 6 448 1773 3 235 889 Közép-Dunántúl 1563 141 936 84,5 22 922 2070 8 606 777 Gyôr-Moson-Sopron 665 150 304 68,7 9 937 2245 4 081 922 Vas 174 66 106 40,3 3 637 1382 1569 596 Zala 101 34 81 27,6 4 335 1477 1 089 371 Nyugat-Dunántúl 940 94 491 49,1 17 909 1792 6 739 674 Baranya 356 89 131 32,9 5 927 1488 2 291 575 Somogy 131 40 212 64,5 5 594 1703 3 858 1174 Tolna 270 112 61 25,3 4 918 2041 1 339 556 Dél-Dunántúl 757 78 404 41,7 16 439 1699 7 488 774 Borsod-Abaúj-Zemplén 701 98 521 72,5 9 007 1253 7 863 1094 Heves 452 141 238 74,5 5 722 1791 3 143 984 Nógrád 299 140 203 95,3 4 621 2169 2 042 959 Észak-Magyarország 1452 116 962 76,9 19 350 1546 13 048 1043 Hajdú-Bihar 334 61,2 136 24,9 8 092 1483 2 909 533 Jász-Nagykun-Szolnok 443 109,8 418 103,6 7 159 1774 6 712 1663 Szabolcs-Szatmár-Bereg 728 126 352 61,1 11 070 1922 6 463 1122 Észak-Alföld 1505 99 906 59,4 26 321 1726 16 084 1054 Bács-Kiskun 410 76,5 285 53,1 7 779 1451 4 484 836 Békés 316 82,7 133 34,8 6 361 1664 3 681 963 Csongrád 320 75,5 176 41,5 6 102 1440 2 764 652 Összesen 10 062 100 5398 53,6 170 187 1691 79 173 787
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 11 300 2500 8. ábra. Az asthma bronchiale morbiditása Az asztmás betegek legkisebb hányadát jelentô, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentôsebb súlyos asztma elôfordulási gyakoriságát nemzetközi szinten 5 10%-ra becsülik. o 200 1500 1000 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntôen rinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rinitisz elôfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. 2010-ben a tüdôgondozókban regisztrált asztmások száma 248 893, ami 2,49%-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5 7%) (15. táblázat, 8. ábra). Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre, az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Az asztma incidenciájában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma 16 000 19 000 között mozgott, 2008- ban 17 509, 2009-ben 17 759, míg 2010-ben a korábbiaknál valamivel alacsonyabb, 15 466 volt (15. táblázat, 8. ábra). Mindebbôl egyelôre korai lenne általános következtetéseket levonni. A legfôbb feladat továbbra is azoknak a kockázati tényezôknek a feltárása, amelyek a múlt század utolsó negyedében az asztma epidémiát okozták. A hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat). 9. ábra. A rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Betegszám Rhinitis allergica A tüdôgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rinitiszes betegek adják, 2010-ben a nyilvántartott betegszám 303 365. A rinitisz valós hazai morbiditására ebbôl az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásában és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rinitiszes betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rinitisz valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. A tüdôgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan 24 000 28 000 beteggel gyarapodott, amit számottevôen befolyásolt a rinitisz elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása. 2009 januárjától az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszûnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínûleg elsôsorban ennek köszönhetô, hogy a 2009-ben a tüdôgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiaknál lényegesen alacsonyabb, 16 019 volt, ami 2010-ben 10 734-re csökkent (17. táblázat, 9. ábra). 17. táblázat. A rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott betegek Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt 1990 1 034 1 263 2 297 4 286 5 542 9 828 1995 3 717 4 466 8 183 14 122 17 013 31 135 1996 6 146 7 496 13 642 19 892 24 292 44 184 1997 7 899 10 151 18 050 27 331 33 893 61 224 1998 9 219 11 630 20 849 35 901 45 013 80 914 1999 12 228 14 190 26 418 47 588 58 217 105 805 2000 12 668 15 980 28 648 58 937 72 720 131 657 2001 11 909 15 577 27 486 69 146 86 163 155 309 2002 11 776 15 816 27 592 79 458 99 784 179 242 2003 10 533 14 799 25 332 89 044 113 663 202 707 2004 10 311 14 475 24 786 98 021 126 238 224 259 2005 9 927 14 483 24 410 106 414 137 882 244 296 2006 10 362 15 067 25 429 113 840 150 085 263 925 2007 10 476 14 059 24 535 120 783 161 389 282 172 2008 8 689 12 920 21 609 126 568 170 423 296 991 2009 6 953 9 066 16 019 131 739 176 459 308 198 2010 4 551 6 183 10 734 129 752 173 613 303 365
12 Korányi Bulletin 2011. 1. szám COPD A COPD eredeti definíciója szerint sem egységes kórkép (krónikus bronchitis, emfizéma). Az összetevôk patomorfológiailag és funkcionálisan is eltérô betegségek, melyek az esetek többségében keverednek egymással. A kórkép nem korlátozódik csak a légzôszervekre, hanem számos szervet-szervrendszert érinthet. Kutatások tárgyát képezi, hogy az asthma bronchialétól eltérô gyulladásos folyamatok közvetlenül károsítják-e a szervezet extrapulmonális területeit is, vagy azok másodlagos folyamatok eredményei. A COPD-s betegek vezetô tünetei különbözô fenotípusok (gyakran exacerbálódó, asztmaszerû megjelenési formák, fokozott légúti váladékképzôdéssel járó esetek stb.) elkülönítésére adnak lehetôséget, melyeknek terápiás következményei is lehetnek. A Tüdôgyógyászati Szakmai Kollégium 2008-ban jelentette meg a COPD diagnosztikája és kezelése címû szakmai ajánlását, mely ez évben megújításra vár. Ez a megújult szakmai kollégium feladata. A nemzetközi ajánlások közül a GOLD-nak tavaly csak egy rövidített változatát közölték. Az egyes országok egészségpolitikai stratégiája és gazdasági helyzete együttesen befolyásolja a rendelkezésre álló terápiás lehetôségeket és azok alkalmazásának feltételeit. Korábban közölt epidemiológiai adatokkal (a felnôtt lakosság 6%-a) szemben az újabb felmérések (PLATINO, BOLD) a megbetegedés gyakoriságát a 40 évnél idôsebb lakosság körében 10%-ra becsülik. A halálozási statisztikákban a COPD 1990-ben a 6. helyet, 2020-ban pedig várhatóan a 3. helyet foglalja el akkor, amikor más, gyakori krónikus kórképek (kardiovaszkuláris, daganatos, degeneratív stb.) elôfordulása stagnál, vagy csökken. A COPD-t kiváltó tényezôk közül az elsô helyen a dohányzás szerepel. A bevezetôben is említett, a közelmúltban elfogadott dohányzást korlátozó jogszabály-módosítás lényeges elôrelépést jelent, az elmúlt évtizedek egyik legjelentôsebb egészségpolitikai 18. táblázat. A COPD morbiditási adatainak alakulása Év Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott betegek Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt 2000 2 830 2 012 4 842 28 197 20 598 48 795 2001 2 848 2 203 5 051 28 103 20 966 49 069 2002 2 735 2 175 4 910 28 383 21 915 50 298 2003 3 805 2 878 6 683 30 099 23 856 53 955 2004 6 115 4 978 11 093 34 200 27 594 61 794 2005 9 552 8 302 17 854 41 405 34 638 76 043 2006 11 184 10 259 21 443 50 573 43 328 93 901 2007 11 052 10 124 21 176 58 239 51 760 109 999 2008 11 226 10 500 21 726 66 021 59 642 125 663 2009 10 374 9 808 20 182 72 648 66 988 139 636 2010 91 41 8 427 17 568 76 288 71 192 147 480 döntése, mely nemcsak a leggyakoribb tüdôbetegségek (COPD, tüdôrák), hanem más szervek/szervrendszerek kórképeinek epidemiológiai adatait is kedvezôen befolyásolhatja. A pulmonológia nem kis szerepet vállalt a dohányzás elleni küzdelemben és élen járt (és jár) a leszokási programok elterjesztésében. A munkahelyi expozíció, vagy az ipari katasztrófák szerepe sem elhanyagolható. Hazánkban a vörös iszap légutakat károsító szerepe vizsgálatok/ kutatások tárgyát képezi. A tüdôgyógyász-hálózatban 2010-ben felfedezett új betegek száma csökkent, a nyilvántartott betegek száma emelkedett (18. táblázat, 10. ábra). A nemzetközi statisztikai adatok szerint hazánkban az elvárható becsült betegszám 600 800 000. Az új esetek számának csökkenése nehezen magyarázható, hiszen a dohányzási szokások (még) nemigen változtak és a hatékony gyógyszerek felírása is szakorvosi javaslathoz kötött. A COPD diagnózisának megerôsítése tüdôgyógyászati tevékenységhez kötött. 19. táblázat. A COPD morbiditása megyei bontásban Megye/ Nyilvántartásba Nyilvántartott régió vétel állomány szám oo szám oo Budapest 3646 215 26 744 1577 Pest 1286 109 11 541 981 Közép-Magyarország 4932 172 38 285 1333 Fejér 375 87 5 128 1196 Komárom-Esztergom 801 254 5 439 1726 Veszprém 646 178 4 611 1268 Közép-Dunántúl 1822 165 15 178 1371 Gyôr-Moson-Sopron 497 112 4 251 960 Vas 352 134 3 489 1325 Zala 168 57 3 214 1095 Nyugat-Dunántúl 1017 102 10 954 1096 Baranya 692 174 5 371 1349 Somogy 420 128 4 818 1467 Tolna 480 199 4 405 1828 Dél-Dunántúl 1592 165 14 594 1508 Borsod-Abaúj-Zemplén 1196 166 12 706 1767 Heves 1079 338 7 652 2395 Nógrád 415 195 2 904 1363 Észak-Magyarország 2690 215 23 262 1859 Hajdú-Bihar 485 89 6 151 1127 Jász-Nagykun-Szolnok 1184 293 8 628 2138 Szabolcs-Szatmár-Bereg 1766 307 12 145 2108 Észak-Alföld 3435 225 26 924 1765 Bács-Kiskun 733 137 6 833 1274 Békés 791 207 5 743 1503 Csongrád 556 131 5 707 1347 Dél-Alföld 2080 155 18 283 1362 Összesen 17568 175 147 480 1465
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 13 10. ábra. COPD morbiditási idôsora 20. táblázat. A COPD mortalitása (KSH) Összes krónikus obstruktív tüdôbetegség (J41, J42, J43, J44, J45, J46) a 100 000 lakosra Összes halálozás Év száma jutó aránya százaléka 2000 3723 37,1 2,75% 2001 3160 31,0 2,39% 2002 3233 31,8 2,43% 2003 3922 38,8 2,89% 2004 3628 35,9 2,74% 2005 4711 46,8 3,47% 2006 4619 45,9 3,51% a A BNO 10. revízió szerint 11. ábra. COPD miatt regisztráltak 12. ábra. COPD miatt nyilvántartásba vett új betegek besorolásuknak megfelelô korszerû hörgtágító kezeléshez. Ôk nem szerepelnek a nyilvántartásunkban. A pulmonológiai hálózatban regisztrált betegek jelentôs része súlyos, gyakran exacerbálódó, gyakran kórházi kezelésre szoruló esetek. Nehezen értelmezhetô a COPD-s betegek területi megoszlásának egyenetlensége. Természetesen lehetnek helyi expozíciós tényezôk, eltérô dohányzási, életviteli szokások, de valószínûbb magyarázat az orvosok eltérô szakmai, érdeklôdési és motivációs tényezôi. A 2010-ben publikált rövidített GOLD változatban két új gyógyszer: egy elhúzódó (24 órán át ható) béta-2-izgató, és egy foszfodiészteráz-4-gátló, elsôsorban gyulladásgátló készítmény indikációs területeit jelölték ki. Hazánkban a jelenleg érvényben levô (és megújításra váró) szakmai ajánlásban valamennyi korszerû készítmény (a fentieket kivéve) szerepel, és ezekhez a betegek hozzá is jutnak. Napjainkban a szakmai és a finanszírozási protokoll közötti harmonizálás a gyógyszeripari cégek és az OEP között zajlik. A COPD komplex kezelésének eredményességét befolyásolja a dohányzás elhagyása, a súlyossági fokozatnak megfelelô terápia egyénre szabott meghatározása, annak betanítása és a betegek kezeléshez való adherenciája. A gyógyszertámogatások eldöntésénél a fenti szempontok figyelembevétele a költséghatékonysági mutatókat is kedvezôen befolyásolná. Tüdôrák A COPD-esetek többsége a kevésbé súlyos fokozatokba sorolható, ahol a betegek tüneteikkel, panaszaikkal (köhögés, fokozott légúti váladékképzôdés, nehézlégzés) együtt élnek, azokat megszokják, természetesnek veszik, ezekkel orvoshoz nem fordulnak. A háziorvoshoz forduló betegek, akiknek az aktuális pulmonológiai állapotuk még nem tisztázott, és ezért nem is juthatnak a súlyossági A kissejtes tüdôrák tekintetében semmi újdonság nem tapasztalható az elmúlt két évtizedben. Hiába a számtalan klinikai vizsgálat, sem a diagnosztikában, sem a terápia tekintetében nincs jelentôsebb fejlôdés. Biztos, hogy a kissejtes tüdôrák is heterogén betegség, de ezt a heterogenitást detektálni kevéssé tudjuk, a célzott kezelésekkel kapcsolatos vizsgálatok is sorra csôdöt mondanak. Ugyanakkor a nem kissejtes tüdôrák esetében a helyzet szinte hónapról hónapra változik. Paradigmaváltás korát éljük mind a diagnosztika, mind pedig a terápia tekintetében. Ennek egyik
14 Korányi Bulletin 2011. 1. szám 21. táblázat. Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai 13. ábra. Hörgôrákos megbetegedések morbiditási és mortalitási adatai Nemzeti Összes rákregiszter Halálozás Új betegek regisztrált incidencia (KSH) Év szám oo szám oo szám 1970 2530 14,5 3076 29,7 1980 3960 37,0 5508 51,4 1985 4553 42,7 6431 60,3 1990 5269 49,8 8197 78,8 1995 5808 56,7 10729 105 2000 6255 62,3 13374 133 2001 6252 62,3 14179 141 11620 7902 2002 6361 62,4 14996 147 11079 7939 2003 6576 64,8 15712 155 10571 8201 2004 6516 64,4 16662 165 10042 8260 2005 6555 64,9 17560 174 10161 7571 2006 6519 64,7 18501 183 10481 7721 2007 6062 60,2 19473 193 10404 8123 2008 5812 57,7 20319 202 11014 8330 2009 6224 61,8 20015 199 10935 8453 2010 5699 56,6 18754 186 10706 alapvetô jele, hogy a nem kissejtes tüdôrák mint önálló entitás megszûnt létezni. A patológiai altípusok, illetôleg a molekuláris biomarkerek egyre nagyobb teret nyernek mind a betegség prognózisa, mind pedig a predikciója vonatkozásában. Az incidencia tekintetében a tavalyi adatokhoz képest lényegi változás nem észlelhetô. A tüdôrák-mortalitás, a pulmonológiai intézetek incidenciaadatai és a Nemzeti Rákregiszter tüdôrákra vonatkozó incidenciaadatai közötti különbség továbbra is megfigyelhetô. Ennek megfelelôen a késôbbiekben tárgyalásra kerülô számsorok arányaikban értelmezhetôk. 22. táblázat. Hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Év Szám szerint 100 esetbôl 100 ezer lakosból Férfi Nô Együtt Férfi Nô Férfi Nô Együtt 1970 2078 452 2530 82,1% 17,9% 41,5 8,5 24,5 1980 3333 627 3960 84,2% 15,8% 64,2 11,4 37,0 1985 3767 786 4553 82,7% 17,3% 73,2 14,3 42,7 1990 4283 986 5269 81,3% 18,7% 83,9 17,9 49,8 1994 4580 1211 5791 79,1% 20,9% 93,0 22,6 56,4 1995 4467 1341 5808 76,9% 23,1% 91,1 25,1 56,7 1996 4657 1469 6126 76,0% 24,0% 95,4 27,6 60,0 1997 4827 1567 6394 75,5% 24,5% 99,3 29,5 62,8 1998 4790 1569 6359 75,3% 24,7% 98,9 29,6 62,7 1999 4582 1661 6243 73,4% 26,6% 95,1 31,5 61,9 2000 4551 1704 6255 72,8% 27,2% 95,0 32,4 62,3 2001 4520 1732 6252 72,3% 27,7% 94,3 33,0 62,3 2002 4560 1801 6361 71,7% 28,3% 94,0 33,7 62,4 2003 4654 1922 6576 70,7% 29,2% 96,6 36,1 64,8 2004 4552 1964 6516 69,9% 30,1% 94,8 37,0 64,4 2005 4535 2020 6555 69,2% 30,8% 94,6 38,1 64,9 2006 4456 2063 6519 68,4% 31,6% 93,0 38,9 64,6 2007 4069 1993 6062 67,1% 32,9% 85,1 41,7 60,2 2008 3866 1946 5812 66,5% 33,5% 80,9 40,7 57,7 2009 4075 2149 6224 65,5% 34,5% 85,3 45,0 61,8 2010 3728 1971 5699 65,4% 34,6% 78,0 41,2 56,6
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 15 23. táblázat. Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Korcsoport Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt szám oo szám oo szám oo szám oo szám oo szám oo 0 14 éves 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 15 19 éves 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20 29 éves 3 0,4 3 0,4 6 0,4 14 1,9 10 1,4 24 1,7 30 39 éves 15 1,9 13 1,7 28 1,8 61 7,8 45 5,9 106 6,9 40 49 éves 155 24,9 150 23,4 305 24,1 457 73,5 428 66,7 885 70,0 50 59 éves 1148 165 640 81 1788 120 3132 449 2166 274 5298 356 60 69 éves 1350 301 641 106 1991 189 4488 1001 2517 417 7005 666 70 éves fölött 1057 273 524 72 1581 141 4084 1056 2292 314 6376 570 Összesen 3728 78,0 1971 37,3 5699 56,6 12236 256 7458 141 19694 196 14. ábra. A hörgôrák morbiditási adatai 24. táblázat. Hörgôrák-incidencia megyénként 15. ábra. Hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása A prevalencia emelkedése adataink szerint 2008-ban megállt, 2009-ben és 2010-ben stagnál. Ez arra is utalhat, hogy a kezelési lehetôségeinkben elért eredmények nem a hosszú távú túlélést, hanem fôként a rövidebb távú túlélési mutatókat javítják, melyek hatása a prevalenciaadatokra kevéssé mutatkozik meg. Szûréssel Megye/ Összesen kiemelt régió szám oo szám % Budapest 1050 61,9 359 34 Pest 573 48,7 208 36 Közép-Magyarország 1623 56,5 567 35 Fejér 318 74,2 16 5 Komárom-Esztergom 166 52,7 34 20 Veszprém 261 71,8 69 26 Közép-Dunántúl 745 67,3 119 16 Gyôr-Moson-Sopron 294 66,4 54 18 Vas 116 44,1 11 9 Zala 146 49,8 16 11 Nyugat-Dunántúl 556 55,6 81 14 Baranya 232 58,3 42 18 Somogy 185 56,3 18 10 Tolna 167 69,3 25 15 Dél-Dunántúl 584 60,4 85 15 Borsod-Abaúj-Zemplén 410 57,0 110 27 Heves 230 72,0 65 28 Nógrád 108 50,7 12 11 Észak-Magyarország 748 59,8 187 25 Hajdú-Bihar 133 24,4 68 51 Jász-Nagykun-Szolnok 303 75,1 129 43 Szabolcs-Szatmár-Bereg 211 36,6 57 27 Észak-Alföld 647 42,4 254 39 Bács-Kiskun 229 42,7 61 27 Békés 268 70,1 36 13 Csongrád 299 70,6 44 15 Dél-Alföld 796 59,3 141 18 Összesen 5699 56,6 1424 25
16 Korányi Bulletin 2011. 1. szám 25. táblázat. Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Csoport I.A I.B II.A II. B III.A. III.B IV. Post mortem Együtt Panaszos szám 220 284 141 312 500 465 2201 167 4290 % 5,1% 6,6% 3,3% 7,3% 11,7% 10,8% 51,3% 3,9% 100% Szûrés szám 211 211 84 153 224 121 405 1409 % 15,0% 15,0% 6,0% 10,9% 15,9% 8,6% 28,7% 100% Összesen szám 431 495 225 465 724 586 2606 167 5699 % 7,6% 8,7% 3,9% 8,2% 12,7% 10,3% 45,7% 2,9% 100% Nemek szerinti bontásban a tüdôrák-incidencia arányában változás nincs a két nem között a tavalyi évhez képest. Az elmúlt évek tendenciája azonban továbbra is prognosztizálja a nôk incidenciájának emelkedését. A tüdôrák az idôsek megbetegedése. Negyvenéves életkor alatt alig fordul elô. Ötven év felett gyakori. A 70 év feletti tüdôrákos betegek relatíve nagy száma mind a diagnosztika, mind pedig a kezelés tekintetében újabb és újabb kihívást 26. táblázat. Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint Terápia (esetszám) Reszekció Csak Neoadjuváns t. Reszekció Csak Kemoterápia Csak Megye/régió Összesen összesen reszekció + reszekció + adjuváns t. kemoterápia + sugárkezelés sugárkezelés Budapest 1050 265 171 5 61 296 149 56 Pest 573 133 76 8 41 169 49 17 Közép-Magyarország 1623 398 247 13 102 465 198 73 Fejér 318 39 17 1 14 87 32 2 Komárom-Esztergom 166 37 21 0 15 62 12 3 Veszprém 261 43 28 1 12 105 20 8 Közép-Dunántúl 745 119 66 2 41 254 64 13 Gyôr-Moson-Sopron 294 79 40 2 33 97 21 14 Vas 116 15 9 2 4 11 1 9 Zala 146 29 14 2 11 47 5 12 Nyugat-Dunántúl 556 123 63 6 48 155 27 35 Baranya 232 40 16 0 19 108 22 8 Somogy 185 20 13 1 5 54 33 20 Tolna 167 15 13 0 2 35 13 5 Dél-Dunántúl 584 75 42 1 26 197 68 33 Borsod-Abaúj-Zemplén 410 93 23 7 45 129 39 24 Heves 230 49 31 5 13 76 12 13 Nógrád 108 31 17 1 13 30 14 2 Észak-Magyarország 748 173 71 13 71 235 65 39 Hajdú-Bihar 133 22 12 2 5 36 37 24 Jász-Nagykun-Szolnok 303 78 27 4 43 88 16 11 Szabolcs-Szatmár-Bereg 211 25 9 0 13 92 16 8 Észak-Alföld 647 125 48 6 61 216 69 43 Bács-Kiskun 229 50 32 7 7 61 19 6 Békés 268 44 15 5 22 84 31 15 Csongrád 299 65 31 0 30 110 15 26 Dél-Alföld 796 159 78 12 59 255 65 47 Összesen 5699 1172 615 53 408 1777 556 283
Korányi Bulletin 2011. 1. szám 17 jelent. E tekintetben alapvetô, hogy nem a naptári, hanem a biológiai életkor számít. A tüdôrák miatt nyilvántartott nôk aránya a nyilvántartott férfiakhoz képest 60%. Ez alátámasztja azt a nemzetközi megfigyelést, miszerint a tüdôrákos nôk átlagos túlélése magasabb, mint a férfiaké. A régiók közötti incidenciakülönbség csaknem 25 százezrelék. A jelentôs különbségek továbbra is nehezen értelmezhetôk, különösen pedig az egy régión belüli több mint 50 százezrelékes különbség (Hajdú-Bihar megye 24,4 versus Jász-Nagykun-Szolnok megye 75,1 százezrelék). A szûréssel kiemelt tüdôrákos betegek aránya stagnál, 2010-ben 25% volt. A régiókra lebontott kiszûrtek arányának különbsége továbbra is jelentôs (Észak-Alföld 39%, Dél-Dunántúl 15%). A tüdôrák patológiai típusainak megoszlása alapvetô a terápiás döntéshozatal szempontjából. A nem kissejtes tüdôrák kategória mára már elavult. A kissejtes tüdôrák 14%-os elôfordulása megegyezik a fejlett országok adataival. Az adenokarcinóma térnyerése tovább folytatódik, eddig soha nem tapasztalt magas aránnyal. A laphámsejtes karcinóma arányaiban fokozatosan esik vissza. A nincs eredmény, a klinikai gyanú patológiai szempontból nem értelmezhetô. A nem tipizált malignus daganat a terápiás stratégia felállítása szempontjából az esetek többségében nem elég. A nem tipizált, nem kissejtes karcinóma (non otherwise specified NOS) nemzetközileg elfogadott kategória aránya elfogadható, azonban az esetek egy részében a terápiás döntéshozatalhoz kevés, rebiopszia szükséges. A szûréssel kiemelt betegek aránya jelentôsen magasabb a korai stádiumokban a panaszosokéhoz viszonyítva, egészen a III/A stádiumig. A III/B stádiumban fordul meg az arány, IV-es stádiumban már döntôen panasszal fedezik fel a betegséget. Ezek az adatok a tavalyihoz képest nem változtak. Terápia (%) Csak Reszekció + sugár Reszekció Csak Neoadjuváns t. Reszekció + Csak Kemoterápia + Csak Csak Reszekció + sugár tüneti + kemoterápia összesen reszekció + reszekció adjuváns t. kemoterápia sugárkezelés sugárkezelés tüneti + kemoterápia 225 28 26,7 17,3 0,5 6,2 29,9 15,0 5,7 22,7 2,8 202 8 23,3 13,3 1,4 7,2 29,6 8,6 3,0 35,4 1,4 427 36 25,5 15,8 0,8 6,5 29,8 12,7 4,7 27,4 2,3 76 7 16,5 7,2 0,4 5,9 36,9 13,6 0,8 32,2 3,0 52 1 22,3 12,7 0,0 9,0 37,3 7,2 1,8 31,3 0,6 59 2 18,3 11,9 0,4 5,1 44,7 8,5 3,4 25,1 0,9 187 10 18,7 10,4 0,3 6,4 39,9 10,0 2,0 29,4 1,6 83 4 26,9 13,6 0,7 11,2 33,0 7,1 4,8 28,2 1,4 29 0 23,1 13,8 3,1 6,2 16,9 1,5 13,8 44,6 0,0 44 2 21,2 10,2 1,5 8,0 34,3 3,6 8,8 32,1 1,5 156 6 24,8 12,7 1,2 9,7 31,3 5,4 7,1 31,5 1,2 55 5 17,2 6,9 0,0 8,2 46,4 9,4 3,4 23,6 2,1 53 1 11,1 7,2 0,6 2,8 30,0 18,3 11,1 29,4 0,6 52 0 12,5 10,8 0,0 1,7 29,2 10,8 4,2 43,3 0,0 160 6 14,1 7,9 0,2 4,9 37,0 12,8 6,2 30,0 1,1 131 18 22,4 5,5 1,7 10,8 31,0 9,4 5,8 31,5 4,3 82 0 21,1 13,4 2,2 5,6 32,8 5,2 5,6 35,3 0,0 23 0 31,0 17,0 1,0 13,0 30,0 14,0 2,0 23,0 0,0 236 18 23,1 9,5 1,7 9,5 31,4 8,7 5,2 31,6 2,4 99 3 16,5 5,5 0,9 2,3 16,5 17,0 11,0 45,4 1,4 144 4 23,1 8,0 1,2 12,8 26,1 4,7 3,3 42,7 1,2 69 3 11,9 4,3 0,0 6,2 43,8 7,6 3,8 32,9 1,4 312 10 16,3 6,3 0,8 8,0 28,2 9,0 5,6 40,8 1,3 93 4 21,8 14,0 3,1 3,1 26,6 8,3 2,6 40,6 1,7 94 2 16,4 5,6 1,9 8,2 31,3 11,6 5,6 35,1 0,7 79 4 22,0 10,5 0,0 10,2 37,3 5,1 8,8 26,8 1,4 266 10 20,1 9,8 1,5 7,4 32,2 8,2 5,9 33,6 1,3 1744 96 21,2 11,1 1,0 7,4 32,1 10,1 5,1 31,5 1,7
18 Korányi Bulletin 2011. 1. szám 16. ábra. A hörgôrák-incidencia területi eloszlása 17. ábra. Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása Adeno 38% Laphám 24% Kissejtes 24% Makro 2% Nem tipizált, Nincs Csak klinikai nem kissejtes eredmény gyanú 7% Karcinoid 6% 2% 2% Nem tipizált malignus daganat 6% 27. táblázat. Igazolt primer hörgôrák miatt nyilvántartottak 18. ábra. Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként Év Reszekált Nem reszekált Együtt szám oo szám oo szám oo 1970 1 224 11,8 1 852 17,9 3 076 29,7 1975 1 872 17,7 1 931 18,2 3 803 35,9 1980 2 580 24,1 2 928 27,3 5 508 51,4 1985 3 272 30,7 3 159 29,6 6 431 60,3 1990 4 268 40,3 3 929 38,5 8 197 78,8 1995 5 578 54,4 5 151 50,3 10 729 104 1996 5 940 58,2 5 495 53,8 11 435 112 1997 6 329 62,2 5 801 57,0 12 130 119 1998 6 728 66,4 6 232 61,5 12 960 127 1999 6 896 68,3 5 787 57,3 12 683 125 2000 7 254 72,2 6 120 60,9 13 374 133 2001 7 570 75,4 6 606 65,8 14 176 141 2002 8 017 78,6 6 980 68,4 14 997 147 2003 8 327 82,1 7 385 72,8 15 712 154 2004 8 691 85,9 7 971 78,8 16 662 164 2005 9 150 90,6 8 410 83,3 17 560 174 2006 9 433 93,4 9 068 89,8 18 501 183 2007 9 628 95,6 9 845 97,8 19 473 193 2008 10 124 101 10 195 101,3 20 319 202 2009 9 644 95,8 10 371 103,0 20 015 199 2010 9 291 92,3 10 403 103 19 694 196 19. ábra. Az új esetek megoszlása terápia szerint Citosztatikus kezelés összesen: 52% Csak citosztatikus 32% Reszekció összesen: 21% Citosztatikus + sugár 10% Csak sugár 5% Neoadjuváns + reszekció 1% Csak reszekció 11% Sugárkezelés összesen: 17% Csak tüneti 32% Reszekció + sugár + citosztatikus 2% Az összes beteg 52%-a részesül kemoterápiában, ez az adat elfogadható. A sugárkezelésben részesülôk 17%-os aránya kevés, valószínûleg több betegnek kellene sugárkezelésben részesülnie a komplex daganatellátás keretein belül. A budapesti 23,5%-hoz képest van olyan régió, ahol a betegek csupán 13,6%-a részesül sugárkezelésben. Az adjuváns kemoterápiában részesülôk aránya sem változott az utóbbi évben, feltehetôleg többre lenne szükség (jelenlegi arány: 7,4%). Tekintve a lokálisan kiterjedt stádiumú nem kissejtes tüdôrákos betegek relatíve magas arányát, az országosan 10,1%-os radiokemoterápiás arány kevés. Továbbra is igen magas a szórás a csak tüneti terápiában részesülô betegek aránya tekintetében a régiók között (22% versus 40%).