INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Klinikoradiológiai tanulmány A distalis embolisatio vizsgálata transcranialis Doppler-ultrahanggal carotisstentelés során Szikra Péter, Vörös Erika, Sztriha László, Szólics Alex BEVEZETÉS Az arteria carotis interna szûkületek endovascularis ellátásánál fontos szempont az embolisatiós szövôdmények minimalizálása. Az embolisatio mértékét befolyásolhatja mindaz a manipuláció, amelyet a stentelés különbözô lépései során az eszközökkel végrehajtanak. Munkacsoportunk azt vizsgálta transcranialis Doppler-készülékkel, hogy az arteria carotis tágítása és stentelése során a beavatkozás különbözô fázisaiban milyen mértékû a distalis embolisatio. ANYAG ÉS MÓDSZER Ötven beteg carotisstentelése közben végeztünk intraproceduralis transcranialis Dopplervizsgálatot. A vizsgálatban 33 férfi és 17 nôbeteg (átlagéletkor 64 év) vett részt. Elôtágításra kilenc, utótágításra 39 esetben volt szükség. Transcranialis Doppler segítségével megszámoltuk az intervenciók hét különbözô fázisában keletkezô embolusokat. A beavatkozásokhoz többféle, a kereskedelmi forgalomban kapható endovascularis eszközrendszert használtunk. EREDMÉNYEK Intraproceduralis embolisatio minden esetben detektálható volt, az embolisatio mértéke azonban a carotisstentelés fázisaiban különbözött egymástól. A stentfelvivô rendszerek szûkületen való keresztülvezetésekor fellépô embolisatio (5,3) méréseink szerint töredéke a stent nyitásakor (9,16) és a ballonos utótágításkor (9,96) fellépô embolisatio mértékének. A legnagyobb mértékû embolusszóródást a stent védelme nélkül végzett elôtágításoknál (15,9) tapasztaltuk. KÖVETKEZTETÉSEK Vizsgálataink azt mutatják, hogy carotisstentelés során distalis embolisatio minden esetben elôfordul, de mértéke a beavatkozás egyes fázisaiban különbözik. A leginkább embologen lépések (elô- és utótágítás) lehetôség szerinti elhagyásával csökkenthetô az embolisatio veszélye. A transcranialis Doppler-monitorozás alatt a beavatkozó tájékozódhat az embolusszóródásról, amely adott esetben finomabb eszközkezelésre ösztönözheti, és ez fôként a betanulási fázisban lehet hasznos. Transcranial Doppler monitoring of distal embolism during of carotid stenting INTRODUCTION Reducing the risk of embolisation during endovascular treatment of internal carotid artery stenosis is very important. The rate of embolisation is affected by the different steps of stenting manipulation. Using transcranial Doppler equipment we studied the embolic signals during the different phases of carotid dilatation and stenting. MATERIAL AND METHOD 50 patients (33 male, 17 female; mean age 64 years) were intraproceduraly monitorized with transcranial Doppler. Predilatation was necessary in nine cases, postdilatation was performed in 39 cases. The number of emboli were measured in seven different steps of endovascular treatment of carotid stenosis. Different type of commercial available endovascular devices were used. RESULTS Intraprocedural embolisation was observed in every case. In different phases of carotid stenting the rate of embolisation showed marked differences in each phase of carotid stenting. Crossing the stenosis with stent delivery system were accompanied by a low rate of embolism (5.3) compared to the level during stent opening (9.16) and balloon dilatation (9.96). The highest level of embolisation was observed during predilatation (15.9) without the protection of the stent. CONCLUSIONS We detected embolisation in all of the cases, however the number of embolic signals varied in different phases of carotid artery stenting. Embolisation can be reduced if the most dangerous steps (i.e. pre- and postdilatation) are avoided. Using TCD monitorisation the physician can be informed by the degree of embolisation that may alarm the interventionalist to perform the procedure more carefully, furthermore it can be employed during the training of carotid stenting. carotisstenosis, carotisstent, agyi embolisatio, transcranialis Doppler carotid stenosis, carotid stenting, intracranial embolism, transcranial Doppler 46 Érkezett: 2007. január 3. Elfogadva: 2007. február 26.
SZIKRA PÉTER, DR. VÖRÖS ERIKA, DR. SZÓLICS ALEX: Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika/University of Szeged, Department of Radiology; Szeged DR. SZTRIHA LÁSZLÓ: Szegedi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika/University of Szeged, Department of Neurology; Szeged Levelezési cím: Szikra Péter, 1221 Budapest, Arany János út 102/B. E-mail: szikrap@radiant.tvnet.hu Európában évente körülbelül 1,3 millió ember halálát okozza cerebrovascularis betegség 1. A stroke bekövetkeztében fontos szerepe van a carotisrendszer atherosclerosisának, részben hemodinamikai hatásai révén, részben pedig a fali felrakódásokból leszakadó embolusok következtében. Az évtizedek óta alkalmazott gyógyszeres és sebészi kezelés, valamint az utóbbi idôben egyre inkább elterjedô endovascularis terápia célja éppen ezért elsôsorban az embolisatio hosszú távú megelôzése. Ugyanakkor az endovascularis ellátás egyik legnagyobb veszélye, egyben legnagyobb korlátja is, az intraluminalis manipulációval elôidézett distalis embolisatio. Az irodalmi adatok szerint az arteria carotis interna (ACI) szûkületek endovascularis kezelésének ma már alacsony, csupán 2 10% közötti az embolisatiós szövôdménye, amely nem tér el számottevôen a sebészi kezelés szövôdményarányától 2 8. Az endovascularis eszközök megtervezésekor elsôdleges szempont az eszközök atraumatikus kiképzése, így ezek nagyobb biztonsággal alkalmazhatók akár instabil plakk okozta szûkületek kezelésekor is. A plakk biztonságos lefedéséhez jelenleg legnagyobb számban vascularis stenteket használnak, amelyek bizonyos határok közt képesek rögzíteni a plakkot, és megvédik az agyat a további embolisatiótól. Az alacsony profilú, flexibilis felvivôrendszerek a sokszor kanyargós supraaorticus rendszerben is alkalmasak a biztonságos navigációra, és a legszûkebb érszakaszokon is atraumatikusan haladnak át. Az öntáguló stentek flexibilitásuknál fogva képesek felvenni az ér eredeti anatómiai alakját, elkerülve az ér esetleges túlzott kiegyenesítését, ezzel is csökkentve az elônytelen hemodinamikai viszonyok kialakulásának veszélyét. Munkánkban az ACI-szûkületek endovascularis ellátása során, a beavatkozás egyes fázisaiban keletkezett embolisatiót vizsgáltuk intraproceduralis transcranialis Doppler- (TCD-) monitorozás segítségével. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK Intézetünkben 2005 augusztusa és 2006 februárja közt 50 beteg ACI-szûkületének stentelése közben végeztünk intraproceduralis TCD-vizsgálatot. A vizsgálatban 33 férfi (életkor: 46 77 év, átlagéletkor: 62 év) és 17 (34%) nôbeteg (életkor: 50 80 év, átlagéletkor: 64 év) vett részt (a részletes adatokat az 1. táblázat tartalmazza). Az ACI-stenosisok endovascularis ellátását akkor végeztük, ha a carotis bifurcatiójában, illetve az arteria carotis internában elhelyezkedô plakkok legalább 70%-kal szûkítették az érlumen átmérôjét (2. táblázat). A szûkületek fokát a beavatkozás elôtt végzett ultrahangvizsgálattal, szükség esetén CT-angiográfiával vagy kontrasztanyagos MRangiográfiával kiegészítve állapítottuk meg. A beavatkozással egy ülésben, azt közvetlenül megelôzôen, diagnosztikus négyér-dsa-t is készítettünk. 1. táblázat. A tanulmányban szereplô betegek adatai Betegszám 50 (100%) Férfi 33 (66%) Nô 17 (34%) Életkor 46 80 év Átlagéletkor±SD 63,2±7,4 év 70 79 év 15 (30%) 80 89 év 1 (2%) Komorbiditás: Diabetes mellitus 15 (30%) Hypertonia 43 (86%) Hyperlipidaemia 34 (68%) Dohányzás 13 (26%) Súlyos cardialis diszfunkció (NYHA 3,4) 8 (16%) M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):46 51. 47
2. táblázat. A kezelt szûkületek adatai Összes szûkület 50 (100%) Szimptómás szûkület 22 (44,4%) A szûkület foka: Átlag±SD 85%±6,5% >90% 24 (48%) Szûkület átlagos hossza±sd (mm) 16,7±4,7 Multiplex stenoocclusiv folyamatok 25 (50%) Ellenoldali arteria carotis interna okklúziója 7 (14%) Plakkmorfológia: Lágy 11 (22%) Ulcerált 4 (8%) Fibrotikus 2 (4%) Meszes 20 (40%) Kevert 13 (26%) Mindegyik beavatkozást ugyanaz a tapasztalt intervenciós radiológus hajtotta végre. A beavatkozásokat a nemzetközi standardok alapján végeztük el 9, a komplikációkat alacsony profilú eszközökkel és óvatos manipulációval igyekeztünk elkerülni. A saját tapasztalatunk és a gyártók ajánlásai szerint az adott körülményhez leginkább illô eszközrendszert használtuk, ami a beteg számára, ismereteink szerint, a legalacsonyabb szövôdményrátát valószínûsítette. A beavatkozást megelôzôen legalább négy nappal napi 100 mg acetilszalicilsav és 75 mg clopidogrel kombinációs kezelés indult, amelyet a beavatkozást követôen minimum négy hétig folytattunk. Az intervenció során a beteg 5000 nemzetközi egység (NE) heparint kapott, amelyet legfeljebb egyszer ismételtünk. Distalis embolust elfogó eszközöket nem használtunk. Elôtágításra kilenc (20%) esetben volt szükség, erre a célra 5 vagy 6 mm átmérôjû ballonokat használtunk. A többi esetben elsôdleges stentbeültetést végeztünk. Öntáguló stentek közül három különbözô típust használtunk a megfelelô méretben: Carotid Wallstent (Boston Scientific) (24 darab stent), Precise RX (Cordis J&J) (10 darab stent), Xact (Abbott Vascular) (15 darab stent). Utótágítás 39 (79,6%) esetben volt szükséges. A reziduális stenosis nem haladta meg a 30%-ot. A betegek állapotát, vitális paramétereit, a szívfrekvenciát és ritmust aneszteziológus figyelte folyamatosan a beavatkozás közben. Ballonos tágításkor fellépô bradycardia esetén szükség szerint intravénás atropin (maximum 2 mg) került beadásra. A stentelés után kontrollangiogramok készültek a rekanalizáció vizsgálatára, illetve a nagyobb intracranialis ágak embolisatiójának kizárására. A TCD-vizsgálatokhoz Multi-Dop T (DWL Elektronische Systeme GmbH) transcranialis Doppler-ultrahangkészüléket használtunk. A berendezés az embolus detektálásakor hangjelzéssel figyelmeztet. Az ipsilateralis arteria cerebri mediát (ACM) 2 MHz-es transzducerrel inszonáltuk a temporalis ablakon keresztül 44 58 mm mélységben. Az embolusok azonosítása (mikroembolusszignál: MES) a nemzetközileg elfogadott ajánlások alapján történt 10 13. A mikroembolust jelzô szignálokat beavatkozás közben valós idôben (real-time) értékeltük. Az eredményeket az erre elôkészített táblázatban rögzítettük. Azokat a jeleket, amelyek kontrasztanyagadáskor jelentkeztek, kizártuk a vizsgálatból, egyrészt azért, mert a kontrasztanyag adása annyira felerôsítette a Doppler-jelet, hogy az zavarta a mikroembolus-detektálást, másrészt azért, mert a kontrasztanyagadással járó gázembolisatio kevésbé veszélyes, mint a szilárd partikulumok által okozott embolisatio 13. A beavatkozások bizonyos fázisaiban a nagyszámú embolus nem volt egymástól elkülöníthetô. Ilyen esetben a shower megnevezést használtuk, amelyet az adatok kiértékelésénél 15 embolusnak számítottunk. Az embolusdetektálást a vezetôkatéter bevezetésétôl a beavatkozás végéig folytattuk. Vizsgálatainkhoz a carotis endovascularis kezelésének folyamatát hét részre bontottuk: 1. a vezetôkatéter felvezetése, 2. a mikrovezetôdrót átvezetése szûkületen, 3. elôtágítás, 4. a stentfelvivô rendszer átvezetése a szûkületen, 5. a stent nyitása, 6. ballonfelvezetés, 7. utótágítás. E REDMÉNYEK Ötven beavatkozásból 49 (98%) volt technikailag sikeres, egy esetben a szûkület mértéke, illetve a helyi atherosclerosis súlyossága miatt stentbeültetés nem volt kivitelezhetô. A késôbbiekben a beteg mindkét oldali carotisszûkületét endarterectomiával kezelték. Embolisatiót minden betegnél és az esetek többségében minden lépésnél detektáltunk (1. ábra). A beavatkozás elsô TCD-vel vizsgált lépése a vezetôkatéter felhelyezése volt, amit az arteria femoralis punctióján keresztül az érintett oldal arteria 48 Szikra Péter: Embolizáció TCD-vizsgálata carotisstenteléskor
carotis communisába vezettünk fel. Az intervenciónak ebben a fázisában találtuk a legkisebb mértékû embolisatiót (2,6±2,9 MES). A következô lépésben a 0,014 méretû mikrovezetôdrótot vezettük át a szûkületen, ami az esetek többségében azonnal, olykor viszont csak percekig tartó próbálkozást követôen sikerült. Az embolisatio a manipuláció idejével arányos, de összességében alacsony (3,2±2,3 MES) mértéket mutatott. A legnagyobb mértékû embolisatiót (15,9±5,6 MES) a stent védelme nélkül végzett elôtágításkor tapasztaltunk, amire kilenc esetben volt szükség. A stentfelvivô rendszer felvezetése a mikrovezetôdróton viszonylag kismértékû embolisatióval járt (5,4±2,5 MES), annak ellenére, hogy a felvivôrendszer esetenként nagyobb átmérôjû volt, mint a beszûkült érlumen. A stent nyitásakor általában magas (9,2±4,4 MES), a ballonos utótágítással megegyezô (10±6,7 MES) mennyiségû mikroembolus-szignált láttunk (2. ábra). Utótágításra kilenc esetben volt szükség. A szubtotális okklúzióknál a stent nyitását követôen meginduló kontrasztanyag amely addig a szûkület proximalis végén stasisban volt valószínûleg elfedte a valódi embolusok által keltett jelek egy részét. Egy esetben periproceduralis embolisatióval öszszefüggô minor stroke alakult ki. Egyéb szövôdményt nem észleltünk. M EGBESZÉLÉS Tapasztalatunk szerint a carotisszûkületek endovascularis ellátása során gyakorlatilag minden esetben keletkezik kisebb-nagyobb mértékû microembolisatio. A vezetôkatéterrel és a mikrovezetôdróttal végzett manipuláció az idô függvényében emelkedô számú emboluslesodrást mutatott, de így is alacsony szinten maradt. Gyakorlott operatôr a stent felvivôrendszerét nagyfokú akár a felvivôrendszer átmérôjénél kisebb keresztmetszetû szûkületen is alacsony embolisatiós rátával képes átvezetni. A stent felvezetése közben észlelt kismértékû 1. ábra. Az embolus által keltett jelet a nyíl jelöli a transcranialis Doppler-vizsgálat képén embolisatio, véleményünk szerint, javarészt az eszközök atraumatikus végkiképzésének köszönhetô 14. A stent nyitásakor és a ballonos utótágításkor fellépô jelentôs embolisatio a stentek hálószerkezetének nem megfelelô plakklefedését bizonyítja. A stent nyitásakor és a ballonos tágításkor általunk tapasztalt nagymértékû embolisatio egybeesik a más munkacsoportok által közölt eredményekkel 15. Kézenfekvô magyarázat, hogy az általában az érhez képest túlméretezett öntáguló stentek nem képesek csapdába ejteni az atheroscleroticus törmeléket relatíve nagy (körülbelül 1 10 négyzetmilliméter) pórusokkal rendelkezô hálójuk mögött, hiszen az érfalra ható nyomással mintegy kipréselik az érfalból a plakk anyagát, és ezt a hatást utótágítással még fokozzuk is 16. Ackerstaff és munkatársai szerint 2. ábra. A carotis stentelésekor detektált embolizáció a beavatkozás különbözô lépései során MES: microembolus-szignál M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):46 51. 49
az utótágításkor észlelt embolusterhelésnek különösen nagy szerepe van a beavatkozást követô cerebrovascularis szövôdmények létrejöttében 16 18. Eredményeink azt sugallják, hogy az intra- és postproceduralis embolisatio csökkentése érdekében célszerû volna az embologen plakk kizárása a keringésbôl, azaz minél tökéletesebb lefedése. Vizsgálataink rámutatnak, hogy az arteria carotis stentelése során az elôtágítás, a stentnyitás és az utótágítás jár a legnagyobb embolusszórással. A három lépés közül kettô, az elô- és utótágítás, az esetek egy részében elhagyható a beavatkozás eredményességének veszélyeztetése nélkül 19, 20. Az angiográfiás vizsgálat során az érlument kitöltô kontrasztanyag ábrázolódik. Fennállhat tehát annak a lehetôsége is, hogy a plakk látható szûkületet nem okozó része túlnyúlik a stent által lefedett részén, ami a stentvégek nyílásánál a plakk beszakításához, így embolisatióhoz vezethet. Azokban az intézetekben, ahol meghonosították az endarterectomia alatti, hangjelzést is kibocsátó TCD-monitorozást, szignifikánsan csökkent a stroke gyakorisága 16, 21 23. Beavatkozásaink során a TCD-vizsgálatot végzô munkatárs vagy a TCDkészülék hangjelzése informálta az intervenciót végzô orvost a különbözô fázisokban létrejövô embolisatio mértékérôl. A TCD-készülék hangjelzéseinek felhasználásával a beavatkozó azonnal információt kapott a zajló katéteres manipuláció embologenitásáról, ami úgy találtuk fokozott óvatosságra késztette. E megfigyelés alapján feltételezzük, hogy a hangos TCD használata a carotisstentelés technikájának tanulásakor is hasznos lehet, ahogy ez már az endarterectomiáknál is bevált 23 26. Tapasztalataink szerint a carotisszûkületek endovascularis ellátása során minden esetben kimutatható microembolisatio az esetek túlnyomó többségében klinikailag néma marad. Feltételezhetô azonban, hogy minél nagyobb az embolisatio mértéke, annál nagyobb az esély az elokvens területek károsodására, illetve késôi neuropszichológiai következmények kialakulására. A microembolisatio csökkentésére tett lépések mérséklik a szövôdmények fellépésének veszélyét, ezért mindenképpen hasznosak. Irodalom 1. European Cardiovascular Disease Statistics. 2005 edition. British Heart Foundation. 2. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357(9270):1729-37. 3. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefical effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53. 4. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-8. 5. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:259-66. 6. Sztriha LK, Vörös E, Sas K, Szentgyörgyi R, Pócsik A, Barzó P, et al. Favorable early outcome of carotid artery stenting without protection devices. Stroke 2004;35:2862-6. 7. CARESS Steering Committee. Carotid revascularization using endarterectomy or stenting systems (CARESS): phase I clinical trial. J Endovasc Ther 2003;10:1021-30. 8. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, et al; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in highrisk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-501. 9. Vitek JJ, Roubin GS, Al-Mubarek N, New G, Iyer SS. Carotid artery stenting: technical considerations. AJNR 2000;21:1726-43. 10. Consensus Committee of the 9th International Cerebral Hemodynamic Symposium. Basic identification criteria of doppler microembolic signals. Stroke 1995;26:1123. 11. Markus HS. Monitoring embolism in real time. Circulation 2000;102:826-8. 12. Devuyst G, Darbellay GA, Vesin JM, et al. Automatic classification of HITS into artifacts or solid or gaseous emboli by a wavelet representation combined with dual-gate TCD. Stroke 2001;32;2803-9. 13. Markus HS, Clifton A, Buckenham T, et al. Carotid angioplasty: detection of embolic signals during and after the procedure. Stroke 1994;25:2403-6. 14. Szikra P, Vörös E, Sztriha L, Szólics A, Csikász T. A stentfelvivô rendszerek distalis végének erôkifejtése. Magyar Radiológia 2005;79(5):228-33. 15. Chen CI, Iguchi Y, Garami Zs, Malkoff MD, Smallinge RW, Campbell MS, et al. Analysis of emboli during carotid stenting with distal protection device. Cerebrovascular Diseases 2006;21:223-8. 16. Ackerstaff RGA, Vos JA. TCD-detected cerebral embolism in carotid endarterectomy versus angioplasty and stenting of the carotid bifurcation. Acta Chir Belg 2004;104:55-9. 17. Vos On behalf of the Antonius Carotid Endarterectomy, Angioplasty, and Stenting Study Group. Acta Chir Belg 2004; 104:55-9. 18. Vos JA, van den Berg JC, Ernst SM, Suttorp MJ, Overtoom TT, Mauser HW, et al. Carotid angioplasty and stent placement: comparison of transcranial Doppler US data and clinical outcome with and without filtering cerebral protection devices in 509 patients. Radiology 2005;234:493-9. 50 Szikra Péter: Embolizáció TCD-vizsgálata carotisstenteléskor
19. Jyh-Ming Juang, Yen-Hong Lin, et al. Carotid artery stenosis: Routine predilatation or direct stenting? Annals of the College of Surgeons of Hong Kong 2004;8:129. 20. Lownie SP, Pelz DM, Lee DH, Men S, Gulka I, Kalapos P. Efficacy of treatment of severe carotid bifurcation stenosis by using self-expanding stents without deliberate use of angioplasty balloons. American Journal of Neuroradiology 2005; 26:1241-8. 21. Gaunt ME, Martin PJ, Smith JL, Rimmer T, Cheerman G, Ratliff DA, et al. Clinical relevance of intraoperative embolization detected by transcranial Doppler ultrasonography during carotid endarterectomy: a prospective study of 100 patients. Br J Surg 1994;81:1435-9. 22. Jansen C, Ramos LMP, Van Heesewijk JPM, Moll FL, Van Gijn J, Ackerstaff RGA. Impact of microembolism and hemodynamic changes in the brain during carotid endarterectomy. Stroke 1994;25:992-7. 23. Ackerstaff RGA, Moons KGM, Van De Vlasakker CJW, Moll FL, Vermeulen FEE, Algra A, et al. Association of intraoperative transcranial Doppler monitoring variables with stroke from carotid endarterectomy. Stroke 2000;31:1817-23. 24. Padayachee TS, Brooks MD, Modaresi KB, Arnold AJ, Self GW, Taylor PR. Intraoperative high resolution duplex imaging during carotid endarterectomy: which abnormalities require surgical correction? Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:387-93. 25. Ackerstaff RGA, Jansen C, Moll FL, Vermeulen FEE, Hamerlijnck RPHM, Mauser HW. The significance of microemboli detection by means of transcranial Doppler ultrasonography monitoring in carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1995; 21:963-9. 26. Spencer MP. Transcranial Doppler monitoring and the causes of stroke from carotid endarterectomy. Stroke 1997;28:685-91. HÍREK E URÓPAI R ADIOLÓGIAI I SKOLA GALEN PROJEKT A European Society of Radiology egyik új kezdeményezése az Európai Radiológiai Iskola (ESOR: European School of Radiology) létrehozása. Ennek célja egyrészt a már meglévô oktató-továbbképzô rendezvények összefogása (ilyen például a Visegrádon megrendezett közép-európai PACS-iskola), másrészt új programok, programsorozatok szervezése. Ez utóbbiak közé tartozik a GE Healthcare támogatásával megvalósuló Galen projekt is, amely a radiológiai szakismereteket standardizáló, a szemléletmódot, a metodikát egységesíteni kívánó alaptanfolyam-sorozat. Ezt négy témakörben, öt helyszínen tervezzük megvalósítani, oly módon, hogy a futamidô alatt minden téma minden helyszínen sorra kerüljön. A program oktatási-tudományos igazgatója Nicholas Gourtsoyiannis (Heraklion, Görögország), vezetôi Malgorzata Sczerbo-Troianowska (Lublin, Lengyelország), Borut Marincek (Zürich, Svájc) és Palkó András (Szeged, Magyarország). Az elsô fordulót Budapesten, 2006. november 17 19. között rendeztük, témája az onkológiai képalkotó diagnosztika volt. 2007-ben a további témakörök a következô helyszíneken és idôpontokban kerülnek sorra, a felsoroltak szervezésében: Hasi és urogenitalis képalkotó diagnosztika Krakkó, 2007. május 11 13., Malgorzata Sczerbo- Troianowska. Onkológiai képalkotó diagnosztika: Heraklion, 2007. június 28 30., Nicholas Gourtsoyiannis. Neurológiai és musculoskeletalis képalkotó diagnosztika: Dubrovnik, 2007. október 19 21., Boris Brkljacic. Mellkasi és cardiovascularis képalkotó diagnosztika: Prága, 2007. november 16 18., Ian Spindrich. Ezt követôen a témák forgószínpadszerûen eljutnak valamennyi helyszínre, így 2008-ban az elsô rendezvény ismét Magyarországon lesz. A kurzusok nyelve angol, felépítésük mindenütt azonos. Az elsô nap délutánján a fogadó ország reprezentánsai tartanak elôadásokat a fô témához kapcsolódó témakörökben. A második és harmadik napon a fô téma egyes részleteit nagy tekintélyû európai elôadók taglalják, elôbb plenáris elôadás, majd kis csoportos szemináriumok formájában. Ez utóbbiak miatt a résztvevôk száma korlátozott, egy kurzuson legfeljebb 60 fô vehet részt. A kurzus tesztvizsgával zárul, ennek eredményes elvégzését oklevéllel igazoljuk. A jelentkezéseket érkezési sorrendben fogadjuk el. Jelentkezni lehet a nyomtatott jelentkezési lap beküldésével, illetve elektronikus úton, a www.earonline.org honlapon. A részvételi díj 50 euró, amely tartalmazza a kurzus, egy ebéd és vacsora, a kávészünetek, illetve a kurzus anyagát összefoglaló sillabusz árát. Az utazásról és a szállásról minden résztvevô maga kell, hogy gondoskodjon. dr. Palkó András, az ESOR Galen projekt vezetôségi tagja M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):46 51. 51