SEMMELWEIS EGYETEM KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA GASTROENTEROLOGIA PROGRAM Funkcionalitás coloproctologiai mutétek elott és után Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei dr. Bursics Attila Témavezeto: dr. Flautner Lajos D.Sc. egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar I.sz. Sebészeti Klinika Budapest, 2003-1 -
Összefoglalás Dolgozatomban arról a munkáról adok számot, amelyet a coloproctologiai betegségek, illetve az ezek miatt végzett mutétek funkcionális hatásai terén végeztem. Bemutatom a funkcionális vizsgáló eljárásokat, illetve azon modern vizsgáló módszereket, melyekkel a végbél funkció morphologiai alapjai tisztázhatóak. Hat fo témakört érintek. Elsonek leírom és prospektív tanulmány formájában vizsgálom az aranyér kialakulása valamint kezelése során végbemeno funkcionális változásokat. Megállapítom, hogy ezek a változások következményei és nem okai az aranyér betegségnek. Ezt követoen bemutatok egy új, az aranyér betegség kezelésére szolgáló mutéti megoldást (DGHAL mutét). Igazolom a DGHAL mutét hagyományos aranyér mutétekkel szembeni fo elonyét, miszerint minimalizálja az analis csatornát éro mutéti traumát. Ezzel nagymértékben csökkenti a postoperatív fájdalmat, lerövidíti a kórházi kezelést és a betegállomány idejét. A mutét korai és késoi eredményeit a hagyományos aranyér mutét hasonló eredményeivel prospektív módon hasonlítom össze. Továbbiakban bemutatom és értékelem a rectum prolapsus, valamint a rectum distalis elhelyezkedésu és nagy kiterjedésu villosus tumorainak kezelésére klinikánkon kidolgozott mutéti taktikát. retrospektív módszerrel feldolgozom a klinikánkon FAP és colitis ulcerosa - 2 -
miatt restoratív proctocolectomián átesett betegeknél elért eredményeinket. Igazolom, hogy a mutét biztonságos és vele kedvezo korai és késoi funkcionális eredmények érhetok el. Végezetül értékelem a klinikánkon az elmúlt évtizedben a széklet incontinentia sebészi kezelésében elért eredményeinket. Megállapítom, hogy a direkt sphincter sérülés rekonstrukciója igen jó funkcionális eredménnyel végezheto. Emellett bemutatom, hogy megfeleloen válogatott beteganyag mellett a perinealis descensus miatt kialakult n. pudendus neuropathia is sikerrel operálható. - 3 -
Célkituzések Prospektív, longitudinális, követéses tanulmány keretei között vizsgáltam a szövodmény nélküli belso aranyeresség miatt Barron féle gumigyuru ligatúrán illetve zárt haemorrhoidectomián átesett betegeket. A tanulmány célja volt, hogy megmutassa van-e anorectalis funkcionális különbség az aranyér betegség különbözo stádiumai között, illetve hogy megállapítsa adekvát kezelés mellett e paraméterek milyen változásával kell számolnunk. Szintén az aranyérrel kapcsolatban vizsgáltam a kezelés újabb lehetoségét jelento DGHAL mutét hatásait. Adatokat gyujtöttem a DGHAL mutét korai posztoperatív és késoi eredményeirol. Az eredményeket összehasonlítottam a hagyományos zárt haemorrhoidectomia eredményeivel. A rectum prolapsus kezelésében a mutéti típus kiválasztása jelentette a legnagyobb problémát. Idos betegeinknél Delorme mutétet, fiatalnál laparoscopos rectopexiát végeztünk. Vizsgáltam a fenti kezelési taktika sikerét és a posztoperatív anorectalis funkciókat. A restoratív proctocolectomia mutéte átalakította mind a familiaris polyposis, mind a colitis ulcerosa miatt gondozott betegek - 4 -
ellátásának taktikáját. Célom volt, hogy bemutassam azon betegeinket, akiknél az elmúlt években restoratív proctocolectomiát végeztünk. Feldolgozva adataikat bemutatom a mutét rövid és hosszú távú eredményeit, beleértve a funkcionális eredményeket is. A rectum distalis részében elhelyezkedo óriás villosus adenomák kezelése egyedi mutéti taktikát igényel. A daganat gyökeres eltávolítása és a sphincter megtartása transsacralis rectum resectióval lehetséges. Betegeink és a posztoperatív funkcionális eredményeik bemutatásával az a célom, hogy felhívjam a figyelmet a szokásostól eltéro, de az adott speciális helyzetnek megfelelo mutét kiválasztásának fontosságára. Az incontinens betegek heterogén csoportot alkotnak. Csak kisebb részük alkalmas sebészi kezelésre. Az o kiválasztásuk, kivizsgálásuk és mutétük megtervezése általában nem egyszeru. Célul tuztem ki, hogy demonstráljam: van olyan betegcsoport akinél az incontinentia sebészi kezelése a siker reményében megkísérelheto. Ennek érdekében bemutatom klinikánk idevonatkozó beteganyagát, ismertetem a hosszú távú eredményeket is. Szempontokat kívántam kidolgozni annak mutét elotti eldöntésére, kinél és mikor érdemes sebészi módszerekkel beavatkozni. - 5 -
Beteganyag és módszerek A megfogalmazott célokat klinikai vizsgálatokkal közelítettem meg. Az aranyér betegség esetén kialakuló funkcionális változásokról, illetve a gumigyuru ligatura és a hagyományos haemorrhoidectomia esetén bekövetkezo kórélettani változásokról 36 beteget érinto prospektív tanulmányt végeztem. A betegeket két csoportba soroltuk: az I. csoportba a gumigyuru ligatúrán, a II. csoportba a haemorrhoidectomián átesettek kerültek. A DGHAL mutét eredményeit szintén prospektív, követéses tanulmány keretei között vizsgáltam. Ez a munka 60 beteget ölelt fel, akik szintén két csoportra oszlottak. Az A csoportban a hagyományos haemorrhoidectomián, a B csoportban a DGHAL mutéten átesett betegeket vizsgáltuk. A többi betegcsoport adatait retrospektív módszerrel dolgoztam fel. 4 beteget operáltunk rectum prolapsus miatt, közülük 3-nál Delorme mutétet, egynél laparoscopos rectopexiát végeztünk. Restoratív proctocolectomiára 11 betegnél került sor. Hét beteget FAP, 4-et colitis ulcerosa miatt operáltunk. 2 betegnél óriás villosus adenoma miatt végeztünk transsacralis feltárásból rectum resectiot, és 16 beteget operáltunk incontinencia miatt. Közülük 8- an direct sphincter sérülés, 6-an perinealis descensus és nervus - 6 -
pudendus neuropathia, 2-en overflow incontinencia miatt kerültek mutétre. Eredmények Eredményeink az aranyér kialakulása és kezelése során észlelt funkcionális változásokkal kapcsolatban: A hat hetes kontroll idején minden betegnél teljes sebgyógyulást találtunk. Nem észleltünk semmilyen szövodményt. A kezelés megkezdése elott szignifikáns statisztikai eltérést találtunk a két csoport között mind a maximális alapnyomást (MBP), mind a maximális szorító nyomást (MSP) illetoen (p<0,05 mindkét esetben). Gumigyuru ligatúrát követoen sem a MBP, sem a MSP nem változott (p>0,1), míg mindkét érték szignifikánsan csökkent zárt haemorrhoidectomia után (p<0,001). A maximális tolerálható volumen (MTV) számottevoen magasabb volt a II. csoport betegei között mutét elott (p<0,01) az elso csoporthoz képest. A MTV nem változott haemorrhoidectomia után, de emelkedett gumigyuru ligtúrát követoen (p<0,01). A rectalis nyomás a MTV elérésekor a II. csoportban volt magasabb mutét elott (p<0,005). Ez a nyomás csökkent haemorrhoidectomia után (0,001) és nem változott gumigyuru ligaturát követoen (p>0,1). Ennek megfeleloen az I. csoportban a rectalis compliance jelentosen magasabb volt, mint a II. csoportban a kezelés megkezdése elott (p<0,005). Mindkét - 7 -
csoportban emelkedett a compliance a kezelést követoen 6 héttel (p<0.05 az I. csoportban és p<0.001 a II. csoportban). A két csoport között jelentos élettani eltéréseket tapasztaltunk a beavatkozásokat megelozoen, de ezek nagy része eltunt a kezelést követoen. Mindössze a VFS és a rectalis compliance maradt szignifikánsan különbözo. Tapasztalatok a DGHAL mutéttel Szeretném kiemelni, hogy a Doppler anoscop segítségével átlagban betegenként 6 artériát (s.d: 1,7) találtunk és öltöttünk alá. A posztoperatív idoszakban egyik csoportban sem észleltünk sebészi beavatkozást indokló szövodményt. Azonban az A csoportban 14, míg a B csoportban mindössze 2 betegnél észleltünk nem kívánt reakciót (láz, vizeletretenció stb) (p<0,05). A B csoport betegei szignifikánsan kevesebb fájdalomcsillapítót igényeltek. (11,7 s.d: 12,6 versus 2,9 s.d.: 7,7 11,7; p<0,005) Az A csoportban 9 betegnek volt szüksége kábító fájdalomcsillapítóra a közvetlen posztoperatív szakban, míg a B csoportban egynek sem. Ez utóbbi csoportban 23 beteg egyáltalán nem igényelt semmilyen fájdalomcsillapítót. Ilyen mindössze 2 alkalommal fordult elo az A csoportban.a B csoport betegei jelentosen kevesebb idot töltöttek kórházban. (62,9 s.d: 29,0 versus 19,8 s.d: 41,8 óra p<0,0001) - 8 -
Az A csoportban a követési periódus alatt, mely átlagban 11,8 (s.d: 6,0) hónap volt, 5 betegnél újultak ki végbél panaszok. Ezek közül ketto már az elso kontrollon is panaszos volt. A B csoportban az átlagban 11,5 (s.d: 3,1) hónapos követési ido alatt 6 betegnél jelentkeztek ismételten panaszok. A kiújulás gyakorisága nem tért el az A csoportétól. A B csoportból 3 beteg jelentkezett analis fissura és az azt kíséro panaszok miatt. Adekvát kezelés után mindhárman gyógyultak. Mindez azt jelenti, hogy az A csoportban 25, a B csoportban 28 beteg volt panaszmentes a követési ido végén. Az eltérés nem szignifikáns. Eredmények Delorme mutét és laparoscopos rectopexia után A posztoperatív szak mind a négy beteg esetében zavartalan volt, szövodményt nem észleltünk, mutéti halálozás nem volt. Delorme mutéten átesett betegeink continentiája a mutétet követoen javult (1. és 3. beteg) illetve visszatért (2. beteg). A laparoscopos rectopexián átesett betegünk a mutét elott is continens volt. Az átlagban 20,5 hónapos követési ido alatt recidivát nem észleltünk. 1. és 3. betegünk coloproctologiai betegségével össze nem függo ok miatt meghalt. Tapasztalatok restoratív proctocolectomiát követoen Mutéti halálozásunk nem volt. Szövodményt is mindössze 3 betegnél észleltünk, és közülük egyet kellett ileus miatt reoperálni. - 9 -
Az átlagos kórházi kezelési ido 8,9 (s.d: 2,47) nap volt. Minden esetben tehermentesíto ileostomát készítettünk. A stomazárás elott anorectalis manometriát végeztünk a várható híg széklet melletti incontinentia veszélyének felmérésére. Minden esetben kedvezo eredményt kaptunk és ezzel összhangban betegeink continenseknek bizonyultak. A stomazárás elotti tükrözés során 3 betegnél észleltük a pouchanalis anastomosis szukületét. Ez minden esetben ujjal könnyen áttörheto hártyának bizonyult, aminek tágítása nem okozott nehézséget. Stomazárást követoen a napi székletszám 3 és 7 között változott, átlagban 4,9 (s.d: 1,45) volt. Ez két éves követés után napi 2,3-ra (s.d: 1,03) csökkent. Az átlagos követési ido 2 és 108 hónap között szóródott, átlagban 27,5 (s.d: 35,2) hónap volt. Ez alatt a követési ido alatt egy súlyos késoi szövodményt észleltünk. Egyik polyposis miatt operált betegünknél pouchitis, majd ezt követoen enterális sipoly alakult ki. Nála deviáló stoma felhelyezése vált szükségessé. A transsacralis rectum resectio eredményei A posztoperatív szak mindkét beteg esetében eseménytelen volt, egy subcutan fonalsipolyt leszámítva szövodményt nem észleltünk. - 10 -
A szövettan egyik esetben villosus adenomát, másik esetben villosus adenoma talaján kialakult T1-es daganatot igazolt. Mindkét betegünk (41 illetve 6 hónappal a mutét után) recidiva és panaszmentes. Mindkét betegünknél kielégíto anorectalis physiológiai értékeket mértünk, és continensek. Eredményeink az incontinentia sebészetben Direkt sphincter reconstuction átesett betegeink állapota mind rövid, mind hosszútávon lényegesen javult. Mind a kezdeti 37,7 Hgmm (s.d:33,8) MBP és 60,2 Hgmm (s.d: 45,6) MSP értékek, mind az 1,1 cm-es (s.d: 0,3) analis csatorna hossz szignifikánsan emelkedett sorrendben 60,7 Hgmm (s.d:20,0), 86,1 Hgmm (s.d: 23,8), 2,6 (s.d: 0,4) cm-re. A követési ido végén mindössze egy betegünk visel betétet, a többiek continensek. Elülso levator plasticán átesett betegeinknél szintén jó korai eredményeket észleltünk. A mutét elotti 35,4 Hgmm (s.d: 16,7) MBP, 51,9 Hgmm (s.d: 17,2) MSP és 1,8 cm (s.d:0,6) analis csatorna hossz 52,0 Hgmm (s.d: 18,8), 91,6 Hgmm (s.d: 28,5), 2,6 cm (s.d:0,9)-re emelkedett. A követés során a kedvezo korai eredmények romlását figyeltük meg. - 11 -
Következtetések Demonstráltam, hogy aranyér betegségben karakterisztikus kórélettani változások következnek be, melyek a prolapsussal párhuzamosan alakulnak ki. Szignifikáns rosszabbodás észlelheto az állandó prolapsus megjelenésekor. A kezelés hatására a kóros anorectalis funkcionális értékek rendezodnek. Ez amellett szól, hogy ezek a változások következményei és nem okai az aranyér betegségnek. Megfigyeléseim alapján az aranyér betegség korai kezelését javaslom. Mind a hagyományos zárt haemorrhoidectomia, mind a DGHAL mutét hatékonyan szüntette meg az aranyerességbol fakadó panaszokat. A DGHAL mutét eredményei 1 éves követés után sem különböznek a hagyományos zárt haemorrhoidectomia eredményeitol. Ugyanakkor a közvetlen postoperatív szakban számos elonnyel rendelkezik, nevezetesen a postoperatív fájdalom minimális, a kórházi ápolás és a betegállomány ideje rövid. Mind a Delorme mutétet, mind a laparoscopos rectopexiát sikerrel alkalmaztuk rectum prolapsus kezelésére. Szövodményt vagy mutéti halálozást egyik után sem észleltünk. A követési ido alatt recidiva nem volt. Betegeink continenciája és ezzel életminosége jelentosen javult. Eredményeink fényében a kialakított mutéti taktikánkat sikeresnek találtam. - 12 -
Az általunk kettos gépi anastomosis technikával, tehermentesíto ileostoma mellett végzett restoratív proctocolectomia kevés szövodménnyel végezheto. Anyagunkban sem mutéti, sem késoi halálozást nem észleltünk. A mutét funkcionális eredményei minden szempontból normális életvitelt tesznek lehetové. A pouch-csal összefüggo késoi szövodmények aránya elfogadható. A pouch mutétek kielégíto eredményei miatt az ileo-rectalis anastomosissal végzett colectomiát nem javaslom. Kraske szerinti transsacralis feltárásból a rectum alsó harmadában észlelt kiterjedt villosus adenomák biztonsággal eltávolíthatóak voltak. A módszer benignus elváltozás, vagy magas kockázatú beteg TisN0M0 és T1N0M0 tumorainak eltávolítására alkalmas. Nagy kiterjedésu polyp esetén csak a tumor in toto kimetszése és teljes histologiai feldolgozása szolgáltat biztos diagnózist a kezelés tervezéséhez. Jól szelektált beteganyagon az incontinentia sebészi kezelése a siker reményében megkísérelheto. A perianalis mutéteket kíséro sphincter lesio és a szülés kapcsán elszenvedett gátsérülés mellett a szövodménymentes, többszörös hüvelyi szülés is szerepelhet kóroki tényezoként a széklet incontinentia kiváltásában. Direkt sphincter trauma miatt végzett korai sphincter rekonstrukció - 13 -
eredményei kedvezoek. Az incontinens betegek szubjectív közérzete, munkavégzo képessége, szociális aktivitása akkor is javul, ha a mutét nem tökéletesen állítja helyre a continentiát. - 14 -
Saját közlemények jegyzéke 1. Lestár B, Kiss J, Penninckx F, István G, Bursics A, Weltner J. Clinical significance and application of anorectal physiology. Scand J. Gastroent. 1988; 33 (suppl 228): 68-72 2. Bursics A, Penninckx F, Van Olmen A, D'Hoore A, Filez L. Pouch-sacral fistula three years after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Acta Chir Belg 1999; 99: 169-170 3. Bursics A, Morvay K, Weltner J, Flautner L. Doppler vezérelt artéria haemorrhoidalis ligatúra - minimálisan invazív módszer az aranyeresség kezelésére. Endoscopia és Minimálisan Invazív Terápia 2001; 4: 27-29 4. Bursics A. Morvay K, Kupcsulik P, Flautner L. Comparision of early and one-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation - a randomised study. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 176-180, DOI 10.1007/s00384-003-0517-9 5. Bursics A, Weltner J, Flautner L, Morvay K. Anorectal physiological changes after rubber band ligation and closed haemorrhoidectomy. Colorectal Dis 2004; 6: 58-61 - 15 -
Egyéb témájú saját közlemények: 1. Flautner L, Winternitz T, Csoszánszky N, Bursics A. A Ceolat rágótabletta hatásának vizsgálata epemutéten átesett betegek posztoperatív kezelésében. Gyógyszereink 1994; 44: 17-19 2. Magyar A, Pulay I, Bursics A, Flautner L. A pancreaspseudocysta-mutétek után kilakult pancreasfistulák kimenete. Lege Artis Medicinae 1994; 4: 918-922 3. Magyar A, Pulay I, Bursics A, Flautner L. The outcome of pancreatic fistulas developed after surgery for pancreatic pseudocysts. Acta Chir Hung 1995/96; 35: 169-176 4. Bursics A, Sipos B, Harsányi L, Flautner L. A terminális ileum invaginációját okozó vékonybél strómális tumor. Magyar Sebészet 1998; 51: 241-244 5. Weltner J, Németh Zs, Bursics A, Friedman G, Lányi A. Változások a colorectális rákok kezelésében Magyar Sebészet 1988; 51: 343-350 - 16 -