A befektető orvosi rendszer - Németország A német egészségügyi rendszer sajátos jellemzője az ambuláns és fekvőbeteg ellátási szintek szektorális elkülönülése. Az ambuláns ellátást szinte kizárólag szabadfoglalkozású, önálló praxissal rendelkező orvosok végzik. A kórházakban folyó fekvőbeteg ellátást pedig többnyire az ott alkalmazotti státuszban tevékenykedő orvosok nyújtják. Az önálló praxissal rendelkező szabadfoglalkozású orvosok kötelező jelleggel tagjai az ambuláns ellátás biztosításáért felelős Pénztári Orvosok Egyesületének. Az említett két ellátási szint szigorú, szektorális különválása német vélemény szerint gazdaságtalan működéshez vezet. Az 1950-es években a fekvőbeteg kezelési eseteket legnagyobb részben szabadfoglalkozású orvosok látták el, a mai értelmezés szerinti befektető orvosok. Akkoriban még nem volt korlátozva a befektető orvosok betegei számára rendelkezésre álló ágyak száma. A 60-as évektől az egy befektető orvosra jutó ágyak száma 20-25 ágyban került korlátozásra. Jelenleg ilyen számú ággyal rendelkező részleg csak az ún. kooperatív befektető rendszer formájában működtethető, ami annyit jelent, hogy egy befektető osztályt legalább két azonos szakirányhoz tartozó orvos kell, hogy vezessen. Megfigyelhető a befektető orvosi ágyak számának folyamatos csökkenése. Míg 2001-ben 30400 befektető orvosi ágyat regisztráltak, 2003-ra ez a szám 29200-ra, 2006-ra 23903-ra csökkent és a 2008. évi statisztikák szerint a német egészségügyi rendszerben már csupán 21765 ilyen ágyat üzemeltettek, ami az összes kórházi ágyhoz viszonyítva 4,3%-os aránynak felel meg. A csökkenés fő okai között említhető a befektető osztályok főosztályokká történő átalakítása, a befektető osztályok vagy azokat működtető kórházak bezárása, illetve a kórházi tartózkodási idő csökkentése vagy a fekvőbeteg szolgáltatások ambuláns szektorba történő áthelyezése miatti ágyszám leépítések. Az ágyszám csökkenés mellett szintén megfigyelhető a befektető orvos által elvégzett kezelési esetek számának évek óta tartó csökkenő tendenciája Németországban. 1998-hoz képest (1,67 millió kezelési eset) 2004-ben 27,5 százalékos csökkenés volt megfigyelhető (1,21 millió kezelési eset). A kezelési esetek számához hasonló csökkenés figyelhető meg a kiadások terén is. A betegpénztárak befektető orvosi honoráriumokra fordított kiadásai 1998- ban 416 millió eurót tettek ki, 2004-ig 116 milliós csökkenés volt megfigyelhető, azaz 300 millió euróra csökkent a pénztárak ilyen jellegű kiadása. A befektető rendszerben részt vevő 1
orvosok száma ezzel szemben 1998 és 2004 között állandó volt és 2005-ben 2,1 százalékos emelkedés volt megfigyelhető, azaz 6115 befektető orvost dolgozott a német kórházakban. A befektető orvosok számában a 2005-ös statisztikához képest 2008-ban némi emelkedés figyelhető meg (lásd 1 táblázat). Intézményi jellemzők 1. táblázat A német kórházakban dolgozó orvosok száma Németország 2008 Orvosok Főállású Nem Befektető orvosok főállású orvosok orvosok Kórházak összesen 139294 6717 6235 482 Általános kórházak 132972 6693 6212 481 Ebből tisztán befektető kórházak 2042 210 Egyéb kórházak 6322 24 23 1 Megelőző és rehabilitációs intézmények 9268 46 43 3 Fekvőbeteg intézmények összesen 148562 6763 6278 485 Forrás. Die Gesundheitsberichterstattung (GBE) des Bundes: http://www.gbe-bund.de Befektető orvosok által alkalmazott orvosok A befektető orvosi rendszer a volt nyugat-német területeken terjedt el, ott Bajorországban, Hessenben, Baden-Württembergben és Rheinland-Pfalzban a legmagasabb a befektető orvosok aránya. A volt NDK-s területeken a befektető orvosi rendszer szerepe összesen 900 befektető orvosi ágyat jegyeznek elenyésző. Befektető orvosi státusz A befektető orvos szabadon praktizáló szerződéses szakorvos lehet. Tevékenységük végzéséhez az illetékes Pénztárai Orvosok Egyesületének és a betegpénztárak közös engedélyezési bizottságának jóváhagyása és az illetékes kórház belegyezése szükséges, valamint a kórház által ilyen formában üzemeltetni kívánt szakterületnek szerepelnie kell a tartományi kórháztervben. A befektető orvosi rendszer keretében a kórházban a befektető orvos elsősorban a kórházba utalt saját betegeinek ellátását végzi. A befektető orvosi rendszer alapvető célját tekintve a fekvőbeteg és az ambuláns ellátási szintek közötti zökkenőmentes átmenet megteremtése miatt jött létre, de nem mellékes cél az egészségügyi költségek csökkentése sem. Az önálló praxissal bíró szabadfoglalkozású orvosok a kórházak számára e rendszer keretében egyébiránt biztosítják a folyamatos betegellátást is a beutalt betegek révén és így a jobb kihasználtságot. A kórház és a befektető orvos között szerződéses viszony áll fenn (ún. befektető orvosi szerződés), amelyben rögzítik mindkét fél jogait és kötelezettségeit (különösen a befektető 2
ágyak számára, költségekre vonatkozóan). A befektető rendszer elsősorban a fül-orr-gégészet, szemészet, nőgyógyászat, urológia és ortopédia terén terjedt el. A szerződéses orvosok mintegy 5%-ának volt 2008-ban jogosultsága Németországban arra, hogy betegeit a kórházban e rendszer keretében kezelje. A befektető orvos általában (lásd új rendszer) nem a kórház alkalmazottja, ilyen szempontból nincs utasításokhoz kötve, további orvosokat alkalmazhat az ellátás elvégzése során (lásd 1. táblázat). A kezelési szerződés révén a befektető orvos a pácienssel szemben felelősséget vállal a szakszerű, időben történő 24/7 orvosi kezelésre. Az utóbbi 20 évben kialakult kooperatív befektető orvosi rendszer létrejöttének egyik oka épp a szerződésben vállalt kötelezettség (pl. 24/7 rendelkezésre állás) minden körülmények közötti teljesíthetősége volt. A befektető orvosi szolgáltatás nem volumenkorlátos szolgáltatás 1. Finanszírozás Németországban a lakosság mintegy 90% a kötelező biztosítás tagja, a lakosok fennmaradó körülbelül 10%-a rendelkezik teljes értékű magán egészségbiztosítási szerződéssel. A befektető orvosok által nyújtott kórházi szolgáltatások terén ki kell hangsúlyozni, hogy külön számol el a befektető orvos és külön a kórház. A befektető orvos a kötelező biztosítottakkal szemben nyújtott fekvőbeteg ellátások esetében az EMB szerint számol el az illetékes pénztári orvosok egyesületével, míg a kórház elszámolása a DRG rendszeren keresztül (befektető osztályos DRG) közvetlenül az illetékes betegpénztárral történik. Időközben a kórház köthet közvetlenül a befektető orvossal is a honoráriumra vonatkozó közvetlen szerződést, de ez a betegek számára nem jelent különbséget. Az orvos által elszámolt szolgáltatásokat tehát az EBM szerint téri a pénztári orvosok egyesülete az orvosnak, a pénztár az adott DRG költségeit kifizeti a kórháznak. A befektető orvosok szolgáltatásainak finanszírozását igen heves viták övezik, a rendszer jellemzően alulfinanszírozott a mai napig. Az ún. német pontrendszer szerinti finanszírozás terén a 2009.01.01-től érvényes euró díjfizetési rendelet hozott változást. Ennek hatására 1 A volumenkorlátozás alá nem eső szolgáltatásoknak két csoportja van. Az első csoportba azok a szolgáltatások tartoznak, melyek kiadási kockázata teljes egészében a pénztárakat terheli. Ilyen szolgáltatások például a prevenciós szolgáltatások, ambuláns operációk és a befektető orvosi szolgáltatások. A második csoportba tartoznak a részben nem volumenkorlátos szolgáltatások. Ezeket a szolgáltatásokat a Pénztári Orvosok Egyesülete finanszírozza a pénztárakkal előzetesen megállapított éves honoráriumvolumenből. Példák ilyen jellegű szolgáltatásokra: sürgős otthonlátogatás, szolgáltatások baleset esetén. A szerződéses partnerek a regionális szabályozás alapján határozzák meg a mennyiségi korlátot. 3
szövetségi szinten egységes 3,5 centes pontértéken kerültek elszámolásra az egységes értékelési rendszer szerinti szolgáltatások. Ellenlépésként a 36. fejezet szerinti befektető orvosok által nyújtható szolgáltatások finanszírozását 19%-kal növelték, aminek köszönhetően 4,18 centes pontérték alakult ki a díjazás terén, viszont további kiegészítő szolgáltatásokat is felvettek a katalógusba. Ennek következtében a déli területeken a befektető orvosok jövedelmében csaknem 25%-os veszteség volt tapasztalható. E helyzet orvoslására a Kibővített Értékelő Bizottság a Pénztári Orvosok Szövetségi Egyesületének kérésére 2009 márciusában a honoráriumok csökkenésének megakadályozására pótdíjat vezetett be a fejlesztésre különösen érdemes befektető orvosi szolgáltatások terén, ami sajnos egyes területeken még a mai napig nem került megvalósításra. Másképpen működik az elszámolás az EBM/DRG rendszereken kívül a magánbetegek esetében (itt szó lehet teljes magánbiztosítottakról és kötelező, de magán kiegészítő biztosítással bíró betegek kezeléséről). Ha a befektetőorvosok a magánbetegekkel közvetlenül számolnak el választható szolgáltatásokról szóló szerződést kötnek - az orvosok díjazásáról szóló rendelet szerint történik az elszámolás és az orvos a kezelés költségeit közvetlenül a beteggel számolja el. A befektető orvosnak lehetősége van egyes dologi költségek elszámolására is. Az orvosok díjazásáról szóló rendelet 10. paragrafusa szabályozza az elszámolható kiegészítő jellegű költségeket. Az első fejezet meghatározza azokat a költségeket, melyek külön elszámolhatóak (pl. gyógyszerköltség, kötszer, ill. olyan anyagok, amiket a beteg további használatra magánál tart vagy egyszer használatos anyagok. A második fejezet azokat, amik nem számolhatóak el). Amennyiben a beteggel, mint magánbeteg történik az elszámolás, a beteg külön kap számlát az aneszteziológustól és a labororvostól stb. Ezen kívül kap a beteg még egy számlát a kórháztól, ami tartalmazza a befektető orvoslásra vonatkozó speciális DRG esetátalányt és pl. a szobáért fizetendő pótdíjat. A DRG esetátalány mindkét esetben kötelező biztosítottként való ellátás vagy magánbetegként igénybe vett ellátás elszámolásra kerül, mindkét esetben a kórház részéről. A befektető orvos számlája 15 százalékkal csökkentett összegről szól. A csökkentés alapjába nem tartozik bele a befektető orvos napi vizitjéért járó napidíj, útiköltség (25 km-ig és 25 km felett), ill. egyéb speciális kiadásokért járó költségek. A csökkentés oka az, hogy a kórház 4
által elszámolt költségek ne kerüljenek ismételten kifizettetésre. (A DRG átalányban a dologi költségek már benne vannak, ezért nem számolhatja el azokat a befektető orvos még egyszer). A dologi költségek a magánbiztosításban általános kórházszolgáltatásként kerülnek elszámolásra. Egyes esetekben előfordulhat, hogy a kórház további kiegészítő díjat számol el (új vizsgálati és kezelési módszerek), amit a DRG átalány nem fedez. Ezek ilyen esetekben szintén az általános kórházi szolgáltatások körébe tartoznak, amiről előzetesen szövetségi szinten a költségviselőkkel tárgyalásokat folytatnak. A 2009 márciusától érvényes kórház-finanszírozási törvény értelmében a befektető ágyakat fenntartó kórházak a befektető orvosok díjazását egy ún. honoráriumról szóló megállapodás alapján is elszámolhatják ( 121, 5. bekezdés Társadalombiztosítási Törvénykönyv V). Az új rendszerben a befektető orvos az egyedi, teljesítményfüggő díjazását melynek nagysága a kórház és orvos közötti megegyezés kérdése közvetlenül a kórháztól kapja. Ilyen esetekben a kórház a főosztályos-drg 80%-át számolhatja el. A díjazás tekintetében köthető a díjazásból való %-os részesedésről vagy átalánydíjas honoráriumról szóló megállapodás. A díjazásból való részesedés esetén a DRG bevételből való százalékos rész meghatározása, átalánydíjas honorárium esetében teljesítmény alapú díj meghatározása a szokásos. A díjazás terén e modell esetén a vidéki területeken beutalásos rendszerben tevékenykedő orvosok kedvezőbb honoráriumra számíthatnak, mint az agglomerációs területeken praktizáló kollégáik, akiknek igen erős konkurenciaharccal és ezért csökkenő honoráriummal kell számolniuk. A kórházak szemszögéből gazdasági szempontok szerint vizsgálva a honorárium modell általában nem vonzó. Az új modell kórházi gyakorlatban való elterjedésének esélyei ezért inkább rossznak minősíthetőek. Az új finanszírozás tehát se a kórház, se a befektető orvosok számára nem kedvező, mivel nem biztosítja egyrészt a kórház költségeinek fedezetét, sem pedig a befektető orvos elégséges finanszírozását. Vélhetően az itt említett problémákra a küszöbön álló új egészségügyi reform kínál majd megoldást. A befektető orvosi ellátások esetében jelenleg legnagyobb számban alkalmazott elszámolási mód a régebbi modell, azaz amikor a befektető orvos a Pénztári Orvosok Egyesületével számol el és díjazását a regionálisan érvényes euró-díjszabási rendnek megfelelően kapja a 5
szerződéses orvosok összdíjazásából, szem előtt tartva a befektető orvosi tevékenység sajátosságait. A 2009-es új szabályozás célja azonos versenyfeltételek megteremtése volt a kórházi főosztályok és befektető osztályok között. Orvosi státusz kérdése Az elszámolási mód megváltoztatása a befektető orvosok vonatkozásában további jogi kérdéseket vetett fel. Ilyen például az új rendszert választó orvos státuszának kérdése. Az például, hogy az orvos az új modell keretében munkavállalónak minősül-e vagy sem, függ a kórházhoz való kötődésének fokától. Általánosságban igaz, hogy a befektető orvosok kevésbé kötődnek a kórházhoz, saját kezelési szerződést kötnek a betegeikkel, ezért nyomos okok szólnak az alkalmazotti minősítés alkalmazása ellen. Amennyiben az ún. klasszikus befektető orvosi tevékenység esete áll fenn, azaz szerződéses orvosi tevékenység egy adott kórházban, úgy az orvos tevékenysége nincs heti 13 órás munkavégzésre korlátozva, mint az ún. Honorararzt esetében. A 2009. márciusi változások miatt azonban elképzelhető, hogy a jövőben a klasszikus befektető orvosok esetében is időbeni korlátozással kell majd számolni. Adózás A tevékenység adózás miatti besorolása szempontjából fontos, hogy önálló szabadfoglalkozású vagy alkalmazotti státuszról van-e szó. Alkalmazotti státusz esetén a honorárium adóköteles jövedelem, amiből a kórház vonja az adót. Amennyiben az önálló szabadfoglalkozás domináns a tevékenység szempontjából, az adózásról szóló törvény 18-ik paragrafusa szerint adózik. Amennyiben az önállóan nyújtott szolgáltatás esetén gyógyító eljárással kapcsolatos szolgáltatásról lehet beszélni a 4 Nr.14b adózási szabályt figyelembe véve a szolgáltatás áfa-mentes. (VN) Budapest, 2010. július 30. Források: 1.Bundesverband der Belegärzte: http://www.bundesverband-belegaerzte.de/ és személyes konzultáció alapján nyújtott információ. 2. Bundesministerium für Gesundheit: http://www.bmg.bund.de/cln_169/nn_1168258/shareddocs/standardartikel/de/az/a/glossarbegriff- Aerztliche-Verguetung.html? nnn=true 3. Deutsches Ärzteblatt: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=70368 http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=70368 6
4. Deutscher Bundestag: http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/16/066/1606691.pdf 5. Deutsche Krankenhausgesellschaft: http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/74/aid/6041/title/aenderungen_im_belegarztwesen_aufgru nd_des_khrg 6. Ecovis: https://www.ecovis.com/index.php?id=9805&id=9805&tx_ttnews%5btt_news %5D=3616&tx_ttnews%5BbackPid%5D=9804&cHash=e4fee0f5c2&Fsize= 7. Medinfoweb.de: http://medinfoweb.de/apps/webeditor//files/20080618_regorz_kassenwettbewerb_belegaerzte.pdf 9. Der Privatpatient: http://www.derprivatpatient.de/krankenhaus-info/belegarzt.html 7