A lágyszövetek gyógyulása az egyrészes implantátumok körül: két éves követéses vizsgálat Olimpiu L. Karancsi 1, Radu Sita 1, Emanuel A. Bratu 1 Absztrakt Az egyrészes implantátumokat sok évvel ezelőtt vezették be, noha csak az utóbbi években nőtt meg az elfogadottságuk speciális klinikai esetekben való kezelési lehetőségként. Cél: A vizsgálat célja az egyrészes, érdesített nyakú csavarimplantátumok körüli szondázási értékek kiértékelése két éves terhelés után. Módszerek Különböző klinikai helyzetekben negyvenegy implantátum került behelyezésre 23 páciensnél. Az implantátumokat a terhelés után két évig folyamatosan kontrolláltuk. A csont és a lágyszövetek értékeit panoráma röntgenfelvételek és standard klinikai mérések segíségével értékeltük ki. Eredmények Mindegyik implantátum megfelelő klinikai stabilitásról tanúskodott a két éves terhelést követően. Nagyon jó volt a lágyszövetek implantátum nyakon való adherenciája. Szigorú szájhigiéne melletti esetekben a szondázásra vérzés nem jelentkezett. Az átlagos csontveszteség 1,8mm volt a vizsgálat végén. Következtetések és megbeszélés A lágyszövetek gyógyulása az egyrészes, a nyaknál érdesített felszínnel rendelkező implantátumok körül esemény mentesen zajlott, két év után irritáció és vérzés nélkül. Az eredmények arra engednek következtetni, hogy az érdesített nyaki felszín megfelelő a lágyszövetek gyógyulása szempontjából. Anyag és módszer Ebben a vizsgálatban egyrészes (MIS Uno, MIS Implants Bar-Lev, Izrael), 3 mm-es átmérőjû (10 és 13 mm hosszúságú) implantátumokat értékeltünk klinikailag. A 40 implantátum 24 páciens szájába helyeztük be, különböző klinikai helyzetekben. Mindegyik páciens keskeny gerinccel rendelkezett, de a csontmagasság megfelelő volt. Csontaugmentációt nem végeztünk. Mindegyik páciens egészséges volt, jó szájhigiénével rendelkezett, ugyanakkor a dohányzás nem volt kizárási kritérium. Sebészi beavatkozás Az implantátumokat a gyártó által megadott protokoll szerint helyeztük be, 2 mm-es előfúrót és 2,4 mm-es végső fúróméretet alkalmazva. A felső állcsonton csak a kortikális csont területén alkalmaztuk az utolsó fúrót. Gerincélen vezetett metszést alkalmaztunk, és teljes mukoperioszteális lebenyt preparáltunk az implantáció helyén. A csontot megtisztítottuk a perioszteális szövetektől és az implantátum helyét egy gömbfúróval megjelöltük. A 2mm-es előfúró jelölte ki az implantátum mélységét és szögét.
1 kép: Preoperatív röntgenfelvétel. Keskeny 3. kép: Két éves postoperatív röntgenfelvétel. mandibularis gerinc. 2. kép: Postperatív röntgenfelvétel két 3 mm-es 4. kép: Végleges restauráció két év múlva átmérőjû, 10 mm hosszú és egy 13 mm hosszú, 3 mm-es átmérőjû UNO implantátummal.
Nr. Kor Nem Méret Pozíció Periotest érték Szondázási mélység ( F= nő, M=férfi ) Behelyezés 3hónap 1év 2 év 5 (a). kép: Preoperatív nézet, keskeny gerinc, 6.(a) kép: AESCULAP parodontometer. Figyeljük 4,5 mm a gerincél tetején. meg a lágyszövetek tökéletes gyógyulását az ideiglenes fogpótlás eltávolítása után.
5. b kép: Postperatív röntgenfelvétel. 6.(a) kép: AESCULAP parodontometer. Figyeljük meg a lágyszövetek tökéletes gyógyulását az ideiglenes fogpótlás eltávolítása után. Nr. Kor Nem Méret Pozíció Periotest érték Szondázási mélység ( F= nő, M=férfi ) Behelyezés 3hónap 1év 2 év
7 kép: A végleges fogpótlás egy évvel később. 10 kép: A végleges fogpótlás okklúziójának ellenőrzése. Az első 2 mm-en 2,4 mm-es végső fúrót használtunk a kortikálisban a csontos gerinc területén. Az implantátumokat racsni segítségével helyeztük be, míg a végső pozíciót el nem értük. A csavarmeneteket a csont teljesen fedte. A medikáció hat napig tartó antibiotikum (Augmentin 1gr Smithkline Beecham) és 3 napig tartó fájdalom csillapító (Ketonal forte 200mg) szedéséből állt. A varratok elhelyezése után rögzítettük az implantátum körüli szondázási értékeket. A méréseket az alveolaris gerinc disztális pontján végeztük mindegyik implantátumnál egy parodontális szonda segítségével. A behelyezéskor mért csont- és a lágyszövet szintet tekintettük kiindulási értéknek. A páciensek három nap múlva visszatértek, s a Periotest értékektől függően eldöntöttük, hogy azonnal elkészítsük a restaurációt az implantátumra vagy ne. Az összes negatív Periotest értéket mutató páciens megkapta a restaurációt, különben pedig három hónapos várakozási időt iktattunk be. Az ideiglenes pótlásokat akrilátból készítettük el, s ideiglenes Temp-Bond cementtel (Kerr) rögzítettük. Ezután újból megmértük a szondázási értékeket, s összehasonlítottuk az implantáció napján kapott értékekkel. Követéses vizsgálat és a vizsgálatok A lágyszövetek vizsgálatát elvégeztük a behelyezéskor, három hónappal a behelyezés után, egy évvel később majd két évvel a behelyezés után. A vizsgálathoz az Aesculap parodontométerét használtuk (0,2N, 20g). A méréseket az implantátum disztális felszínénél végeztük.
Eredmények A 40 implantátum közül egy implantátumot elvesztettünk az osszeointegráció fázisában, talán amiatt, hogy extrém mértékben keskeny volt a csont az adott területen. A többi 39 implantátum jó stabilitást mutatott a két éves vizsgálati időszak alatt. A röntgenfelvételek alapján a csontveszteség átlagos értéke 1,8 mm volt. Az első évben a szondázási értékek csökkenő tendenciát mutattak (ahogy azt az 1. táblázat is mutatja), ugyanakkor a két éves kontroll során a szondázási értékek általánosan magasabbak voltak, mint az első év végén kapott értékek. Ez talán az implantátum nyaka körüli csont átépülésének az eredménye a keskeny gerincen. A jó szájhigiénével rendelkező pácienseknél nem kaptunk vérzést a szondázásra az Aesculap parodontometer alkalmazásakor. Nem volt szignifikáns eltérés a férfi és a nő betegek között. Megbeszélés Jelen klinikai vizsgálat a lágyszövetek stabilizációját vizsgálta az érdesített SLA kezelt felszínek körül. A kezdeti vizsgálat alkalmával az implantátum behelyezése után a szondázási értékek magasabbak voltak a három hónap után kapott értékeknél. Ez normális a periimplantáris lágyszövetek gyógyulási folyamata miatt. Ami klinikailag fontos, az az a tény, hogy a gyógyulás ideje alatt nem volt tapasztalható irritáció az implantátumok körül, ami arra utal, hogy attól függetlenül, hogy készült e ideiglenes fogpótlás vagy sem, a gingiva jól gyógyul és letapad az érdesített felszínen, amennyiben bizonyos feltételek teljesülnek. Az SLA felszínû egyrészes implantátumok nagyon jó szöveti integrációt mutattak, különösen a lágyszöveteknél az implantátum nyak területén. Ezt a fajta implantátumot - mely minimális csontveszteséget eredményez és keskeny gerinc esetén is behelyezhető - széles körben alkalmazzák majdnem minden klinikai szituációban. A nagy augmentációs beavatkozások elkerülhetők. Két évvel a terhelést követően sem mutatkozott szignifikáns változás az implantátum körüli szövetekben. Az implantátumok megfelelő pozícionálása esetén a protetikai ellátás folyamata is egyszerû. A probléma, mely jelentkezhet idővel, az, hogy az implantátum elvesztése esetén és a felépítmény preparációjakor az implantátum kicsavarozása nehéz lehet. Ez az, ami miatt kellő protetikai teret kell létrehozni az implantátum behelyezése előtt. Ezen kívül az orvosnak tudnia kell, hogy az implantátum tengelyállásán a felépítmény rész preparációjával csak minimálisan lehet változtatni. Éppen ezért, preoperatívan gondos elemzést kell végezni és ellenőrizni kell az okklúziót a jelölő fúrások elvégzése után. A páciensek csontja szignifikánsan eltér minőség és mennyiség terén, s a lágyszövetek követik ezeket a struktúrákat. Nagyon gyakran a páciensek elutasítják az augmentációs eljárásokat, melyek költségesek és néha jelentős rizikó tényezőkkel párosulnak. Éppen ezért a csökkentett átmérőjû egyrészes implantátumok alkalmazása ma is egy kezelési opció, a szubgingivális gyógyulás korában. A modern implantációs fogászat egyik nagy problémája a fogászati implantázumok körüli lágyszövetek megtartása. Ez a probléma különösen fontos az esztétikai zónában. Az elmúlt évtizedben számos lágyszövet-managementre irányuló módszert dolgoztak ki, a lágyszövetek transzpozícionálására és transzplantálására helyezve a hangsúlyt. Ezek a procedúrák nem mindig megvalósíthatók az általános fogorvosi praxisban. Amint azt különböző vizsgálatok igazolták, az implantátum forma nagyban hozzájárul a csont és a lágyszövetek szintjéhez. Az utóbbi 5 évben a polírozott implantátum nyakak háttérbe szorulnak a felszínkezelt implantátum nyakkal szemben. Egészen mostanáig a legtöbb vizsgálat az implantátumok körüli csont szintjére koncentrált, de ez a lágyszövetek adherenciájával is összefüggést mutat. A kérdés az, hogy van-e előnye a polírozott nyaknak.
Következtetések A tanulmány igazolta, hogy nincs abszolút szükség a polírozott implantátum nyakra annak érdekében, hogy a periimplantáris szövetek irritációját megelőzzük, amennyiben feszes ínyt tudunk elérni az implantátum körül. Az implantátumok kicsi átmérője miatt majdnem minden esetnél lehetőség van kellő lágyszövet vastagságot teremteni az implantátum körül. Ha a tasakmélység a mucosa vastagságától függ, minél vastagabb a mucosa, annál kisebb a tasakmélység. Ugyanakkor ha az íny nem feszes, fellép a plakk akkumuláció problémája és az implantátumot elveszíthetjük. A varratkészítés technikája is fontos. Két varratot kell elhelyezni az implantátum felépítményéhez nagyon közel, hogy megakadályozzuk a rés kialakulását az implantátum és a szövetek között. A kezdeti eredmények ígéretesek, de további vizsgálatokra és hosszabb megfigyelési időtartamokra van szükség, hogy nyilatkozni tudjunk erről a kérdésről. Ennek az implantátum típusnak a legjobban indikált pozíciója a mandibuláris laterális és centrális metszők, a felső oldalsó metszők különösen esztétikai okokból, s a mandibuláris keskeny gerincterületek, ha a körülmények az augmentációt nem teszik lehetővé. Ennek az implantátum típusnak nem terjed ki az indikációja a fogatlan páciensekre a mechanikai túlterhelés rizikója miatt.