A szkizofrénia klinikuma, kóreredete és kezelése PTE ÁOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Kraepelin (1856-1926) Bleuler (1857-1939) Klinikai tünetek I. BLEULER elsődleges tünetek (a négy "A"): asszociatiós zavar affektív zavar ambivalentia autizmus másodlagos tünetek: téveszmék (doxasmák) érzékcsalódások, kataton tünetek a beszéd zavarai az akarat zavarai regresszív magatartás Klinikai tünetek II. SCHNEIDER elsőrendű tünetek: saját gondolatok hangossá válása kommentáló jellegű hanghallások szomatikus hallucinációk gondolatok befolyásolásának élménye, gondolatainak átvitele másokra külső irányítás vagy befolyásolás élménye másodrendű tünetek: a hallucinációk egyéb típusai, kuszaság, affektív hullámzások érzelmi eltompultság 1
Klinikai tünetek III. LIEBERMANN 1999 Pozitív tünettan hallucinációk téveszmék bizarr magatartás Kognitív tünetek munkamemória zavara figyelemzavar problémamegoldás zavarai Negativ tünetek motiváció hiánya anhedónia autisztikus visszahúzódás affektív sivárság Affektiv tünetek depresszió, szorongás, szuicidalitás a. gondolat - echo (a gondolatok visszhangosodása), gondolatok betoldása vagy elvonása, a gondolatok szétsugárzása (telekommunikációs eszközzel) b. külső irányítottságról, befolyásolásról, vagy passzivitásról való meggyőzödöttség c. akusztikus hallucinációk d. állandó téveseszmék, melyek az adott kultúrkörben elfogadhatatlanok (bizarr) e. bármely fajtájú állandó hallucináció, ha társul doxasma-töredékkel vagy átmeneti téveszmékkel affektív komponens nélkül f. szünetek és betoldások gyakoriak a gondolatmenetben, aminek következtében a beszéd inkoherens g. kataton viselkedés, mint a nyugtalanság, pózolás, flexibilitás cerea, negativizmus, mutizmus, és stupor. h. negatív tünetek i. jelentős és állandó változás a személy viselkedésének minőségében, ami közönyösségben, céltalanságban, munkátlanságban, elmagányosodásban és önközpontúságban fejeződik ki. Legalább egy tünetnek meg kell lennie az (a)-tól (d) pontok valamelyikéből Legalább két tünetnek kell lennie az (e)-től (h)-ig Tünetek legalább egy hónapon keresztül az idő túlnyomó részében fennállnak 2
F20-F29 Schizophrenia F20 Schizophrenia F20.0 Paranoid Schizophrenia F20.1 Hebephrenia F20.2 Kataton schizophrenia F20.3 Nem differenciálható (differenciálatlan) schizophrenia F20.4 Schizophrenia utáni depresszió F20.5 Reziduális schizophrenia F20.6 Schizophrenia simplex F20.8 Egyéb schizophrenia F20.9 Nem meghatározott schizophrenia tényezők I. Jó prognózis: Késői kezdet Nyilvánvaló kiváltó faktorok Akut kialakulás Jó premorbid munkahelyi, szociális és szexuális funkcionálás Affektív tünetek (főként depresszió) Házassági kapcsolat A családban kedélybetegség előfordulása Jó támogató rendszer Pozitív tünetek tényezők II. Rossz prognózis Nincsenek kiváltó élethelyzeti faktorok Lappangó kialakulás Rossz premorbid szociális, szexuális és munkahelyi funkcionálás Visszahúzódó, autisztikus magatartás Nőtlen, elvált vagy özvegy tényezők III. A családban szkizofrénia előfordulása Gyenge támogató rendszer Negatív tünetek Enyhe neurológiai tünetek Minor fizikális anomáliák Perinatális károsodás Három éven belül nincs remisszió Gyakori relapszusok Támadó magatartás Schizophrenia - történeti vonatkozások Kraepelin - dementia praecox és az altípusok Bleuler - schizophrenia koncepció és 4 A Jaspers - megértés és megmagyarázás Jung, Fromm-Reichmann, Rapaport - részben értelmezhető patológia Crow, Andreasen - pozitív és negatív tünetek Kasanin, Goldstein, Green, Frith - kognitív zavarok, szociális kogníció McGlashan - posztpszichotikus depresszió és "sealing over" Sullivan,Gabbard - interperszonális diszfunkciók Kóreredet Genetikus komponens 40-50 % konkordancia monozygotákban több gén összjátéka genetikai marker kutatás és homogén alcsoportok Schizotaxia Endofenotípus kutatás Epigenetikus komponens vírus infekció, téli születés gyakoribb alacsony szociális státusz anyai malnutríció D hypovitaminosis hatása dopaminerg státuszra az első évben (Davos, 2004) környezeti protektiv hatások hiánya és stresszek szerepe (traumatogen idegfejlődési modell, Silver, 2003 ) 3
Neuroanatómiai és fiziológiai adatok strukturális eltérések (kamratágulat, neuronmigrációs eltérések) - korai idegfejlődési zavar (Weinberger, Lipska) funkcionális zavarok (prefrontalis hypofunkció): DLPFC - negatív tünetek, OFC - emocionális tünetek, anterior cingulatum - katatón tünetek neurális diszkonnekció (bazális ganglionok- thalamus - hippocampus - cortex) lateralizáció és schizophrenia - Crow serdülőkori szinaptikus pruning zavara (Feinberg) progresszív idegfejlődési modell - progresszió az első epizód után (Woods) Schizotaxia és preschizophrenia Walker Lewine - "home movies" vizsgálat kohorsz vizsgálatok (Jones, Crow, Isohanni) high risk vizsgálatok (Koppenhága, New York, Edinburgh) kognitív, információfeldolgozási és figyelmi zavarok a betegség előtt intermedier fenotípusok - hozzátartozók és bipoláris betegek kognitív funkciók - mentalizáció - nyelvpragmatika korai felismerés és intervenció Biológiai és környezeti tényezők interakciója Suomi etológiai adatai Ciompi, Volkan, Greenspan vulnerabilitas és stressz modelljei Tienari családvizsgálatai (1992) fejlődéspszichopatológiai idegfejlődési modellek (Jones, Hollis) és a korrektiv környezet összefüggései dimenzionális markerek azonositása (IQ, szociális kogníció) Copenhagen High Risk Study evidenciái (2002): a szülői magatartás és pszichózis fenomenológia összefügg Neurotranszmisszió zavarai schizophreniában I. Glutamát hipotézis (Egan, Hyde, 2000) phencyclidine, ketamin (glutamát antagonisták) teljes schizophrenia fenomenológiát eredményez (negatív és kognitív tünetek egyaránt) postmortem vizsgálatok glutaminerg hypofunkcionalitást mutattak ki a glutamát glutaminból szintetizálódik az agyban, 4 receptora ismert a schizophrenia szempontjából legjelentősebb az NMDA receptor a glutamát hatást fejt ki a dopamin metabolizmusra a glutamát metabolizmus jelentős szerepet játszik szinaptikus nyesésben (Keshevan, 1997) glicin vagy d-cycloserine augmentáció és/vagy terápia?? (Heresco Levy etal.,1999, Goff et al., 1999, Arch. Gen. Psychitry) Neurotranszmisszió zavarai schizophreniában II. Szerotonin diszreguláció LSD - pszichózis és schizophrenia - azonosságok és különbségek posztmortem adat szerint prefrontalis corticalis receptorszám különbségek vannak schizophreniában a putamenben és a globus pallidumban magasabb szerotonin szintek a szerotonin és dopmanin antagonista atípusos szerek hatékonyak a schizophrenia valamennyi tünettani nyalábjára (clozapin, olanzapin, risperidon, ziprazidon) a szerotonin antagonizmus csökkenti a D2 antagonizmussal összefüggő mellékhatásokat az anyát érő toxikus hatások hosszutávú effektust fejtenek ki a szerotonin metabolizmusra ( idegfejlődési koncepció ) - Egan, Hyde, 2000 Neurotranszmisszió zavarai schizophreniában III. A dopamin diszreguláció hipotézise Módszerek : plasma, vizelet és postmortem metabolitvizsgálatok (HVA), receptordenzitás vizsgálatok (PET), állatkísérletes dopamin modellek mezolimbikus dopamin túlsúly - pozitív tünetek (Richelson, 1999) prefronatalis dopamin hiány - negatív és kognitív tünetek (Richelson, 1999) D1 - D5 receptorok a prefrontalis hypodopaminergia excesszív dopamin kiáramlást eredményezhet subcorticálisan - prodromális lappangó tünetek akut pszichózis!!! D2 antagonista szerek - antipszichotikus effektus dopamin agonisták pszichózist provokálnak (amphetamin DE : itt nincs negatív és kognitív zavar, csak hosszabb abúzus után alakul ki pszichózis) 4
Dopamin diszreguláció klinikuma Weinberger diszkonnekciós modellje Schneideri tünettan (hyperdopaminerg status) negatív és kognitív tünetek (hypodopaminerg) Terápia Pszichofarmakonok Pszichoterápiák Családintervenció Pszichoedukáció Asszertív közösségi kezelés Az antipszichotikus terápia korszakai (Naber, Lambert, 2004) 1. Típusos antipszichotikumok (haloperidol, flufenazin, flupentixol, zuclopentixol) 2. Atípusos antipszichotikumok a. dopamin-szerotonin antagonisták (clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprazidon, zotepin) b. parciális dopamin agonisták(aripiprazole) c. D2/D3 antagonista (amiszulprid) KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!!!!!! 5