TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE SZAKMAI ÚTMUTATÓ

TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE SZAKMAI ÚTMUTATÓ Deréktáji gerincbetegséggel és gerincműtétet követő állapottal élők munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztése

Tartalom ADATLAP....................................................... 4 ELŐSZÓ........................................................ 6 DEFINÍCIÓK...................................................... 7 Fogalmak........................................................ 7 Vonatkozó legfontosabb jogszabályok......................................... 7 Ajánlások besorolása, Bizonyítékok szintjének meghatározási módja........................ 8 BEVEZETÉS...................................................... 9 A dokumentum célja, célcsoportja........................................... 9 Az útmutató témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása........................ 9 ÖSSZEFOGLALÓ.................................................. 10 AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE..................................... 12 Gerincbetegségek gyakorisága, epidemiológiája, jelentősége........................... 12 A gerincbetegségek osztályozása, okai....................................... 12 Degeneratív gerincbetegségek........................................... 13 Kockázati tényezők................................................. 13 Gerincbetegségek lefolyása............................................. 13 Deréktáji gerincbetegek kivizsgálása........................................ 14 Anamnézis felvétel.................................................. 14 Szakorvosi fi zikális vizsgálat............................................. 14 Gyógytornász által végzett felmérés......................................... 15 Hagyományos röntgen diagnosztika (RTG)..................................... 15 Mágneses rezonanciás vizsgálat ( MRI)....................................... 15 Computertomográfi a ( CT).............................................. 16 Myelographiás CT vizsgálat............................................. 16 Csontszintigráfi a................................................... 16 Neurofi ziológiai vizsgálat............................................... 16 Egyéb invazív vizsgálatok.............................................. 16 Pszichológiai vizsgálat................................................ 16 Kezelés........................................................ 16 2

Konzervatív terápia.................................................. 17 Műtéti megoldások.................................................. 19 Failed Back Syndrome (FBSS)............................................ 20 Gondozás, rehabilitáció, munkaköri alkalmasság.................................. 21 Orvosi rehabilitáció, gondozás............................................ 21 Gyógytorna jelentősége............................................... 22 Pszichológiai kezelés helye és jelentősége..................................... 23 Deréktáji gerincterhelést okozó munkahelyi kockázatok, terhelések, körülmények................. 24 Alkalmasság elbírálása- szakorvosi vélemény bekérése.............................. 26 Visszatérés munkába gerincgyógyászi ajánlások................................. 27 Gerincműtétet követő munkába való visszatérést befolyásoló pszichológiai tényezők............... 30 Munkaköri alkalmasság elbírálása.......................................... 31 Alkalmasság elbírálásának általános szempontjai.................................. 32 Munkabaleset.................................................... 36 Foglalkozási betegség................................................ 37 Foglalkozási rehabilitáció.............................................. 37 Megelőzés...................................................... 37 Munkahelyi kockázatok ismerete, bejárás, kockázatértékelés............................ 37 Ergonómiai kockázatok, beavatkozási lehetőségek szempontjai.......................... 38 Tanácsadás, oktatás................................................. 39 Munkahelyi egészségfejlesztési program, mozgásszervi szűrővizsgálatok kezdeményezése........... 39 Gerincgyógyászi ajánlások a deréktáji gerincbetegségek megelőzésére...................... 39 Testmozgás, gyógytorna............................................... 39 AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA........................................... 40 Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban............................ 40 Alkalmazást segítő dokumentumok listája...................................... 41 Szakvélemény kérése munkaköri alkalmasság megállapításához......................... 41 Deréktáji gerincbeteg fi zikális vizsgálati lapja foglalkozás-egészségügyi szolgálat részére............ 43 Ergonómiai kisfüzet Betegtájékoztató, oktatási anyagok.............................. 44 IRODALOMJEGYZÉK................................................ 48 3

ADATLAP A szakmai útmutató a TÁMOP 2.4.8-12/1-2012-0001 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése című projekt keretében a Nemzeti Munkaügyi Hivatal megbízásából került kidolgozásra. A dokumentum jellemzői Cím: Deréktáji gerincbetegséggel és gerincműtétet követő állapottal élők munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztése Típus: útmutató Verziószáma: a1 A dokumentum kiadása és elérhetősége Kiadja: Nemzeti Munkaügyi Hivatal Megjelenés helye nyomtatott verzió: elektronikus elérhetőség: Irodalomkutatás lezárásának ideje: 2014. január A dokumentum hatóköre Egészségügyi kérdéskör: deréktáji betegségek Ellátási folyamat szakaszai: diagnosztika, rehabilitáció, gondozás, munkaköri alkalmasság elbírálása Az érintett betegek köre: deréktáji betegségben szenvedő vagy korábban kezelés alatt álló munkavállalók Érintett ellátók köre Szakterület: 09 Neurológia 10 Ortopédia-traumatológia, gerincsebészet 14 Reumatológia 18 Pszichiátria 22 Rehabilitációs medicina 25 Foglalkozás-egészségügyi ellátás 63 Háziorvosi ellátás 64 Rend- és honvédelmi alapellátás 71 Pszichológia (pszichológusi, illetve klinikai szakpszichológusi szakképesítéssel) 94 Megelőző orvostan és népegészségtan Ellátási forma: A1 alapellátás J1 járóbeteg szakellátás szakrendelés J3 járóbeteg szakellátás jellemzően terápiás beavatkozást végző szakellátás F1 fekvőbeteg szakellátás aktív fekvőbeteg-ellátás F2 fekvőbeteg szakellátás krónikus fekvőbeteg-ellátás E3 egyéb szolgáltatás önálló megelőző egészségügyi ellátások Progresszivitási szint: I-II-III szint Egyéb specifikáció: állami, egyházi és magán ellátók Fejlesztő munkacsoport tagjai dr. Ferenc Mária (gerincgyógyászati rheumatológia-fi zioterápia, mozgásszervi rehabilitáció), Budai Egészségközpont - Országos Gerincgyógyászati Központ dr. Bors István (ortopédiai gerincsebészet), Budai Egészségközpont - Országos Gerincgyógyászati Köpont dr. Nagy-László Nóra ( foglalkozás-orvostan), Budai Egészségközpont 4

dr. Major Gizella (belgyógyászat, mozgásszervi rehabilitáció, foglalkozás-orvostan, társadalom-orvostan), Újpesti Egészségügyi Nonprofi t Kft. Fehér Katalin (gyógytorna), Budai Egészségközpont - Országos Gerincgyógyászati Központ Császár Noémi, Bagdi Petra, Harkai Viktória, Mezei Ágnes, Stoll Dániel Péter (pszichológia), Országos Gerincgyógyászati Központ, Pszichoszomatikus Ambulancia Kft. dr. Szabó Gyula (ergonómia), Óbudai Egyetem Az irányelv készítése során a kiadói és szerzői függetlenség nem sérült. Felülvizsgálat Igen Nem Kapcsolat hazai szakmai irányelvekkel Van Nincs Cím: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja gerinc deformitásokról. Scoliosis és kyphosis. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja hanyagtartásról Elérhetőség: http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes Kapcsolat népegészségügyi programmal Cím: 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról Elérhetőség: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=74987.104189 Megvalósításban betöltött szerepe: Az egészségügyi és népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése az egészségi állapot javítása érdekében. A munkahelyi egészségkárosodások megelőzése. Képzések, továbbképzések, különös tekintettel a veszélyhelyzetekkel kapcsolatos ismeretek, működés, szakmai algoritmusok oktatására, megismertetésére a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok szakembereinek. A lelki egészség megerősítése. Mozgásszervi betegségek csökkentése. Cím: Semmelweis-terv Elérhetőség: http://www.eti.hu/eti/fooldal/4183 Megvalósításban betöltött szerepe: Az alapellátásban résztvevők prevenciós, egészségnevelési szerepének erősítése. A háziorvosi és a foglalkozás-egészségügyi ellátás prevenciós szemléletű átalakítása, komple érdekeltségi rendszer megteremtése és népegészségügyi, pszichológus és mentálhigiénés szakemberek bevonása révén. A rehabilitáció valós szakmai fejlesztése. Kulcsszavak: derékfájdalom, munkaköri alkalmasság, foglalkozás-egészségügy, munkaképesség, rehabilitáció 5

ELŐSZÓ Az Európai Unió tagországai a nyugdíjrendszerek fenntarthatósága érdekében egyre több helyen kényszerülnek a nyugdíjkorhatár emelésére, a kedvezmények körének szűkítésére és a munkában eltöltött életévek növelésére. Három lényeges tényező együttes hatása alakítja az idősödő munkavállalók foglalkoztatását. Egyfelől a munkavállaló képes kell, hogy legyen az idősebb korig való munkavégzésre; másfelől szükséges, hogy akarjon is bent maradni a munka világában; további feltétel, hogy ezt a többi szereplő is akarja. Olyan egészségi állapotban kell megőrizni a munkavállalót, mely nem korlátozza a munkavégzésben, illetve olyan munkakörülményeket kell teremteni (már fi atalon is), mely nem veszélyezteti az egészségét. Szüksége van továbbá versenyképes tudásra. A munkában való megmaradásról végeredményben a munkavállaló dönt, ezért kiemelt szerepet kap a motiváció és az értékek. Ennek egyik legfőbb tulajdonsága, hogy nagyon nehéz közvetlenül hatni rá: leginkább közvetetten (egészségi állapot, szaktudás és képességek, munkakörnyezet) lehet befolyásolni a döntést. Úgy tűnik, hogy a nyugdíjba vonulási döntést legerősebben az határozza meg, hogy az illető ezt anyagilag megengedheti-e magának. Ezt a döntést a társadalom a nyugdíjkorhatár emelésével, a kedvezmények szigorításával alakítja. Ez erős hajtóerőt jelent a továbbfoglalkoztatás irányába. Végezetül, ide tartozik az is, hogy a munkáltatók részéről igény kell, legyen az idősebb munkavállalókra. A munkaképesség megőrzésének és fejlesztésének azért lényeges eleme az egészség, mert ezzel teremthetjük meg az előfeltételeit annak, hogy a továbbdolgozni kényszerülő idősödő munkavállalók képesek legyenek sikerrel válaszolni a munka világának kihívásaira. A fentiek fi gyelembevételével látható, hogy nem közvetlenül a jobb egészség miatt fognak tovább dolgozni, illetve önmagában az egészség nem elegendő a munkaerőpiacon való boldoguláshoz. Ez egy szükséges, de nem elégséges feltétel. Sorozatunkban elsősorban a foglalkozás-egészségügyi orvosoknak próbálunk segítséget nyújtani ahhoz, hogy biztos alapokon nyugvó döntéseket hozzanak a munkaköri alkalmasság megítélésekor, illetve a bizonyos egészségkárosodással élők munkahelyi egészségfejlesztésével kapcsolatban. A gyakran felmerülő betegségeket, állapotokat választottuk ki. Célunk az volt, hogy olyan iránymutatások szülessenek, melyek egyfelől a lehető legnagyobb védelmet és egészségnyereséget jelentik a dolgozóknak, de eközben nem korlátozzák indokolatlanul a munkaerő-piaci megjelenésüket, ezáltal segítve az egyén boldogulását és javítva az ország teljesítményét. A terület szakértői által megírt, referenciákkal alátámasztott ajánlások alapját képezhetik új szakmai irányelveknek. Reményeink szerint az illetékes szakmai kollégiumok felkarolják ezt a törekvést, s a továbbiakban sajátjukként fejlesztik tovább kiadványainkat. Bízunk benne, hogy a foglalkozás-egészségügyi szakorvosok és ápolók, az érintett területek szakorvosai, a munkavállalót gondozó és a táppénzről döntő háziorvosok, illetve a munkavédelemi szakemberek, ergonómusok, pszichológusok is hasznosnak találják a benne foglaltakat! Dr. Nagy Imre NMH-MMI-MFF főosztályvezető főorvos 6

DEFINÍCIÓK Fogalmak Foglalkozás-egészségügyi szolgálat: olyan, elsősorban preventív szolgálatot jelent, amelynek feladata egyrészt a munkahelyi megterhelés (fi zikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fi zikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése; másrészt javaslattétel ezek egészséget nem károsító szinten tartásának módszereire; harmadrészt a munka adaptálása a munkavállalók képességeihez testi, szellemi és lelki egészségi állapotuknak megfelelően; negyedrészt a munkavállalók egészségének ellenőrzése munkájukkal kapcsolatban Munkaköri alkalmassági vizsgálat: annak megállapítása, hogy egy meghatározott munkakörben és munkahelyen végzett tevékenység által okozott megterhelés a vizsgált személy számára milyen igénybevételt jelent és annak képes-e megfelelni Munkahigiénés vizsgálatok: a munkakörnyezetben lévő kóroki (fi zikai, kémiai, biológiai, ergonómiai, pszichoszociális) tényezők feltárására, szintjének, továbbá a végzett munkából és a munkakörnyezet hatásaiból adódó megterhelés mennyiségi meghatározására alkalmas eljárások, valamint olyan vizsgálatok, amelyek eredményeként javaslat tehető a munkából és a munkakörnyezetből származó egészségkárosító kockázatok kezelésére (csökkentésére) Munkaképtelen: az a munkavállaló, aki a balesettel vagy egészségkárosodással összefüggő és gyógykezelést igénylő állapota miatt munkát nem tud végezni, függetlenül attól, hogy erre az időtartamra táppénzben részesül vagy sem Kézi tehermozgatás: olyan terhek, egy vagy több munkavállaló által történő szállítása, tartása beleértve azok felemelését, levételét, letevését, tolását, húzását, továbbítását vagy mozgatását, amelyek jellemző tulajdonságaik vagy a kedvezőtlen ergonómiai feltételek miatt a munkavállalóknak különösen hátsérülést okozhatnak Hátsérülés: elsősorban a gerinc és a mellette lévő lágyrészek sérülése (húzódása, szakadása, bevérzése), valamint tartósan fennmaradó kóros állapotot okozó betegségének kialakulása. Rehabilitáció: olyan szervezett segítség, amit a társadalom nyújt az egészségében, testi vagy szellemi épségében ideiglenes vagy végleges károsodás miatt fogyatékos személynek, hogy helyreállított vagy megmaradt képességei felhasználásával ismét elfoglalhassa helyét a közösségben Foglalkozási megbetegedés: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely a) a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fi zikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, illetve b) a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye Munkabaleset: az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül A munkavégzéssel összefüggésben következik be a baleset, ha a munkavállalót a foglalkozás körében végzett munkához kapcsolódó közlekedés, anyagvételezés, anyagmozgatás, tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés, foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás és a munkáltató által nyújtott egyéb szolgáltatás stb. igénybevétele során éri Nem tekinthető munkavégzéssel összefüggésben bekövetkező balesetnek (munkabalesetnek) az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt Sérülékeny csoport: az a munkavállalói kategória, amelybe tartozó munkavállalókat testi, lelki adottságaik, állapotuk következtében a munkavégzéssel összefüggő kockázatok fokozottan fenyegetnek, illetve akik maguk is fokozott kockázatot jelenthetnek munkavégzésük során (pl. fi atalkorúak, terhes, nemrégen szült, anyatejet adó nők és szoptató anyák, idősödők, megváltozott munkaképességűek) Vonatkozó legfontosabb jogszabályok 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről 27/1995. (VII. 25.) NM rendelet a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról 7

25/1998. (XII. 27.) EüM rendelet az elsősorban hátsérülések kockázatával járó kézi tehermozgatás minimális egészségi és biztonsági követelményeiről 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 2011. évi CXCI. törvény a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról 50/1999. (XI. 3.) EüM rendelet a képernyő előtti munkavégzés minimális egészségügyi és biztonsági követelményeiről Ajánlások besorolása, Bizonyítékok szintjének meghatározási módja Az alább következő megállapítások és ajánlások különböző erejű bizonyítékokon alapulnak, amelyeket a megállapítás, illetve ajánlás végén zárójelben A, B, C betűkkel jelölünk. A bizonyítékok meghatározásai: A magas esetszámú randomizált és ellenőrzött vizsgálatok B az előbbinél kisebb esetszámon alapuló randomizált és ellenőrzött vizsgálatok (az adatok alcsoport elemzésen, vagy metaanalíziseken alapuló) eredményei C nem randomizált, megfi gyeléses vizsgálatok, szakértői testület egyeztetett véleménye Ajánlások rangsorolásának módja A fejlesztő csoport nem rangsorolta az ajánlásokat. Az ajánlások betartásának kötelezősége a megfogalmazásban tükröződik. 8

BEVEZETÉS A dokumentum célja, célcsoportja Az útmutató célcsoportja elsősorban a munkaköri alkalmasságot elbíráló foglalkozás-egészségügyi szolgálat, tágabb körben a deréktáji betegségekkel élők ellátásában, kivizsgálásában, rehabilitációjában, gondozásában valamint a prevencióban részt vevők. Az útmutató tudományos vizsgálatokkal igazoltan hatásos eljárások és a gerincbetegek ellátásában résztvevő szakemberek tapasztalatai, konszenzusa alapján ad ajánlásokat a mindennapi gyakorlatban történő alkalmazásra. Kitér a bizonyítottan kerülendő beavatkozásokra, eljárásokra, eszközökre is. Az útmutató témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása A mozgásszervi betegségek kiemelkedő jelentőségét nemcsak növekvő gyakoriságuk, hanem következményeik, a rokkantságra, életminőségre és a halálozásra gyakorolt hatásuk adja. A népegészségügyi program is elsődleges célként kezeli a mozgásszervi betegségek és az abból eredő szövődmények csökkentését. A deréktáji betegségek előfordulása nagy probléma a munka világában. Magyarországon is külön rendelet vonatkozik a hát-és deréksérülés kockázatának elkerülésére, a helyes tartásra, teheremelésre, kézi anyagmozgatásra vonatkozóan. A deréktáji megbetegedések elterjedése miatt az Európai Munkahelyi Biztonsági és Egészségvédelmi Ügynökség tanulmányt készített a problémáról. Kiderült, hogy az emberek 60%-90%-a szenved élete során a valamilyen deréktáji megbetegedéstől, és bármely adott időpontban az emberek 15% és 42% szenved éppen (függően a vizsgált populációtól és a hátfájás alkalmazott meghatározásától) deréktáji fájdalomtól. A tanulmányból kiderül, hogy az európai lakosok 30%-a derékfájós, mely vezeti a bejelentett valamennyi munkával kapcsolatos megbetegedés listáját. A legtöbb esetben a deréktáji betegségekből teljesen felépülnek, pontosabban 60-70%-uk épül fel 6 héten belül, 70-90%-uk pedig 12 héten belül. Ez hatalmas mértékű munkából való kieső időt jelent! 9

ÖSSZEFOGLALÓ A foglalkozás-egészségügyi szolgálat elsősorban preventív szolgálat, amelynek feladata: a munkahelyi megterhelés (fi zikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fi zikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése javaslattétel ezek egészséget nem károsító szinten tartásának módszereire a munka adaptálása a munkavállalók képességeihez testi, szellemi és lelki egészségi állapotuknak megfelelően a munkavállalók egészségének ellenőrzése munkájukkal kapcsolatban. Ennek megfelelően összefoglalva a foglalkozás-egészségügyi szolgálat feladatai a deréktáji gerincbetegséggel és gerincműtétet követő állapottal élők munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározásában, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztésében, valamint a deréktáji gerincbetegségek megelőzésében a következők: 10

Részletezve a feladatok: a deréktáji gerincterhelést okozó munkahelyi tényezők megismerése, korai felismerése, az általuk okozott kockázat megszüntetése, csökkentése (kockázatértékelésben való részvétel, dokumentált tanácsadás, javaslattétel a munkáltató részére) együttműködés a munkabiztonság, ergonómia, pszichológia, egyéb terület szakembereivel a deréktáji gerincbetegségek korai felismerése a munkavállalók körében, szükség esetén további kivizsgálás kezdeményezése mind a munkakörnyezetre, a deréktáji betegségeket okozó tényezők feltárására és megszüntetésére mind a munkavállalóra vonatkozóan (szakorvosi ellátás) a deréktáji gerincbetegséggel élők alkalmasságának elbírálása az előzetes, időszakos, soron kívüli alkalmassági vizsgálatok során a foglalkozási rehabilitációban való aktív részvétel a deréktáji gerincbetegséggel vagy műtétet követő álapottal élő munkavállaló figyelemmel kísérése, megelőző gondozása a munkahelyeken a megelőzésben, munkahelyi egészségfejlesztésben való aktív részvétel (pl. mozgásszervi szűrési kampányok, előadások tartása, tájékoztatók átadása) Az útmutató a munkaköri alkalmasságot leggyakrabban befolyásoló, alábbi betegségekre vonatkozóan tartalmaz konkrét ajánlásokat: deréktáji degeneratív gerincbetegségek csoportja discus hernia és fúziós műtét utáni állapotok 11

AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE Gerincbetegségek gyakorisága, epidemiológiája, jelentősége A gerincbetegségek népbetegség szintű gyakorisága már évtizedek óta ismert, de az utóbbi években ennek ugrásszerű növekedése tapasztalható, a második leggyakoribb ok, mellyel a betegek felkeresik orvosukat. A gerincbetegségek oka sokrétű, előfordulási gyakoriságukat mutatja az alábbi diagram. Kiemelkedik a százalékos megoszlásban a gerinc kopásos (degeneratív) elváltozása, melynek megoszlása régiónként is eltérő : 65-70%-ban az ágyéki, 28-30%-ban a nyaki és a maradék néhány százalékban a háti szakaszt érinti. A népesség 80%-a életének egy bizonyos szakaszában derék- vagy derék- és alsó végtagi fájdalomtól szenved. A derékfájdalom előfordulási gyakorisága egy év alatt 60-80%. A keresőképtelen napok százalékos megoszlása a legmagasabb arányú a derékfájdalom következtében. Az igen magas előfordulási, gazdasági és rokkantsági ráta elsősorban a degeneratív (kopásos) eredetű gerincbetegségekre értendő. Jellemző a női dominancia mindkét régió megbetegedésénél, nőknél 50 év felett, férfi aknál 35-45 felett a leggyakoribb az előfordulás. A derékfájdalom nemcsak a felnőttkorban, de iskoláskorú gyermekeknél is jelentős tényező. A gyermekek 15%- a részesül 6-16 éves korában legalább egyszer orvosi ellátásban derékfájdalom miatt. A derékfájdalom az egyik legköltségesebb mozgásszervi panasz, társadalmi és gazdasági terhe óriási. A Work-Loss Data Institute felmérése szerint a keresőképtelen napok százalékos megoszlása a legmagasabb arányú az intervertebralis discus megbetegedése miatt, és hazánkban is a derékfájás következtében fi zeti ki az OEP legtöbb táppénzes napot. A gerincbetegségek osztályozása, okai Jelen elfogadott arany standard a gerincbetegségek osztályozására azon alapul, hogy van-e tisztázott patológiai (kóroki) tényező a betegség hátterében- azaz specifi kus a gerincbetegség, vagy nem tisztázott a tünetek hátterében álló oki tényező, azaz nem specifi kus a gerincbetegség. Specifikus gerincbetegségek okai: A gerinc gyulladásos megbetegedései (rheaumatoid arthritis, spondylarthritiscsigolyák közötti kisízület gyulladása ankylopoetica stb.) Spinális infekció ( a gerinc bakteriális gyulladása) Daganatos megbetegedések Traumasérülés, baleset-törés Fejlődési rendellenességek Tünetet okozó discusporckorong (diszkusz) hernia Strukturális deformitásalaki rendellenesség Failed Back Syndrome (FBS), gerincműtét utáni panaszos állapotok Anyagcsere-betegségek (oszteoporozis stb.) A gerinc primerelsődleges degeneratív megbetegedéseinek egy része (PDGB) Nem specifikus gerincbetegségek Ebben az esetben hiányzik a biztos etiológiai (oki) tényező, amely a panaszokat és tüneteket okozza, adódhat szöveti túlterhelésből vagy a panaszok forrását képező pszichoszociális tényezőkből. Elsősorban mechanikai eredetű és aktivitással függ össze. 12

Degeneratív gerincbetegségek A degeneratív gerincbetegségek lehetnek specifi kus és nem specifi kus eredetűek is: A specifi kus degeneratív betegségek közé tartoznak az alábbi patomorfológiai elváltozások akkor, ha biztosan a spinális eredetű fájdalom okaként szerepelnek: Discus degeneráció Kisizületi arthrozis Szegmentális instabilitás Discus hernia, discus protrusio Spinalis stenosis Kockázati tényezők Bizonyos kockázati tényezők különböző módon járulnak hozzá a degeneratív kórképek kifejlődéséhez, a tünetek tartósságához és visszatéréséhez. Az alábbiakban ismertetjük azokat az említésre méltó rizikótényezőket, amelyek esetén nagyobb lesz a valószínűsége annak, hogy kifejlődik a degeneratív gerincbetegség, és szerepük meghatározó lehet a folyamat krónikussá válásában, és egyben ezzel felhívjuk a fi gyelmet arra, hogy a probléma számos esetben elkerülhető vagy megelőzhető. egyéni kockázati tényezők: már lezajlott nyaki- és vagy derékfájdalom, genetikai faktorok (40-70%), 50 év feletti kor, dohányzás, női nem foglalkozások leggyakoribb fi zikai- ergonómiai tényezői: fi zikai munka, hajlás bármely irányba, törzscsavarodás, gyakori emelés, kényelmetlen testtartás, vibráció, autóvezetés, számítógép előtti hosszas ülés stb. A pszichoszociális problémák szerves részét képezik a fájdalomból eredő mozgáskorlátozottságnak. Különböző pszicho-diagnosztikus tesztekkel igazoltan sokszor nagyobb hatással játszanak szerepet a gerincbetegségek kifejlődésében, mint a biomechanikai, anatómiai és élettani elváltozások. Szisztematikus szakirodalom áttekintés alapján erős evidenciának tekinthető, hogy a munkahelyi elégedettség, a munka monotonitása, munkahelyi személyes kapcsolatok, személyes igények, stressz és a dolgozó munkaképességének saját megítélése szoros kapcsolatban állnak a derékfájdalom kialakulásával (B szintű evidencia). Közepes erősségű összefüggés igazolható a hátfájdalom és a munkahelyi kontroll, munkakörnyezet, érzelmi erőfeszítés és azon félelmek között, hogy a munka veszélyt jelent a dolgozóra (B szintű evidencia). Munkahelyi terhelés felmérésében nélkülözhetetlen ezen tényezők vizsgálata, hogy a hosszú távú, munkaképesség elveszítésével járó problémák kialakulását megelőzzük. Gerincbetegségek lefolyása A legtöbb derékfájós beteg meggyógyul 1 hónapon belül, de egyeseknél a fájdalom hosszabb ideig tarthat, vagy újra jelentkezhet. Általában a 72 óránál további fájdalommal jelentkező betegek 90%-a panaszmentessé válik 2 héten belül, 21%-a jön teljesen rendbe 3 hónap alatt, és kb. a betegek 6-10%-nál alakul ki krónikus derékfájdalom. Ők képezik a szociális és egészségügyi kiadásokat igénybevevők zömét és az indirekt költségek jelentős százalékát. A tünetek időbeni megjelenésétől függően a gerincbetegség lehet: Akut kevesebb mint három hónapja áll fenn Szubakut 4-12 hét közötti az időtartam Krónikus több mint három hónapja tartó panaszok 13

Deréktáji gerincbetegek kivizsgálása A krónikus, visszatérő vagy krónikussá váló akut derékfájdalom szükségessé teszi a speciális szakintézeti komple állapotfelmérést és kivizsgálást. (A szakorvosi kivizsgálás részleteinek tárgyalása meghaladná ezen útmutató kereteit, ezért csak rövid összefoglalást adunk a kivizsgálás menetéről). (C-szintű ajánlás) Anamnézis felvétel A jó anamnézis felvétele, a beteg kikérdezése már önmagában sokszor diagnosztikus értékű és fontos irányjelzője a kórképnek, melynek során rá kell kérdeznünk a fájdalom jellegére, kialakulásának kezdetére, kiváltó tényezőkre, a kialakulás milyenségére, a korábbi előfordulásra, a gerinc melyik szakaszán jelentkezik a panasz, kisugárzik-e, illetve mi provokálja a fájdalmat. Vannak különböző kategóriájú kockázati tényezők, amelyek jelenléte eltérő mértékben prognosztizálja az akut primer folyamat krónikussá válását, vagy elektív gerincsebészeti beavatkozások esetén jósló faktor lehet a failed back szindróma kialakulásához. A nemzetközi irodalom, de a hazai közlemények is rendszeresen említik az ún. vörös-sárga-kék-fekete zászlós állapotokat: A vörös zászlók alarmírozó tünetek, súlyos gerinc patológiára (pl: cauda equina szindrómára) vagy egyéb komoly betegségre utalnak, melyek sürgős sebészeti beavatkozást, esetleg más szakorvosi ellátást igényelnek (láz, cauda equina szindróma, ok nélküli súlyvesztés, trauma, tumor az anamnézisben, széklet vizelet inkontinencia, rossz általános egészségi állapot, infekció, progresszív neurológiai defi cit, magas We, CRP) A sárga zászlók (általános pszichoszociális tényezők) olyan rizikófaktorok, amelyek a felépülés pszichoszociális akadályai és jelzik a kronicizálódás veszélyét, valamint a mozgásfóbiát. A kék zászlók (foglalkozásköri pszichológiai mutatók) a munkával kapcsolatos pszichoszociális kockázati faktorok, pl. magas munkakövetelmény, alacsony elismertség, kedvezőtlen légkör, elégedetlenség a munkával. A fekete zászlók a foglalkozással és társadalmi tényezőkkel kapcsolatos egyéb jelenségek; ilyenek például a kompenzációs igények, kedvezőtlen egészségpolitika, munkanélküliség, folyamatos rokkantság igény. Láthatjuk, hogy a foglalkozás okozta munkahelyi terhelés milyen fontos szerepet tölt be a betegség krónikussá válásában. Nagyon fontos lenne, hogy a betegek ellátását, gyógyítását, rehabilitációját végzők a páciens teljes rehabilitációjának, valamint a kiújulás megelőzésének érdekében együttműködjenek a foglalkozás-egészségügyi szolgálattal. A kikérdezés során választ kaphatunk arra is, hogy a panasz, vagy panaszok milyen mértékben akadályozzák munkájában, napi aktivitásában. Természetesen fontos tájékozódnunk a korábbi egyéb betegségekről, műtétekről is, mint minden orvosi vizsgálat során. Szakorvosi fizikális vizsgálat A szakorvosi fi zikális vizsgálat a mozgásszervek és az idegrendszer, valamint a gerinc alapvető funkcióiról ad képet. A mai modern és megbízható műszeres képalkotó vizsgálatok idején is a gerincgyógyászatban a diagnosztika sarokköve a fontos és sok információt nyújtó orvosi és gyógytornászi fi zikális vizsgálat. A vizsgálat során többnyire azonosíthatóak a fájdalmat kiváltó gerinc struktúrák, vagy differenciál diagnosztikai jelentőséggel bíró egyéb gerinc rendellenességeket utánzó többnyire belgyógyászati, nőgyógyászati, urológiai vagy ér eredetű megbetegedések. Az így szerzett információk hozzásegítik az orvost a további diagnosztikus terv készítéséhez és a kezelési stratégia felállításához is alapul szolgálhatnak. A gerincet egészében valamennyi régiót együttesen, valamint a végtagok funkcióit is vizsgálják. A vizsgálat kiterjed a páciens általános megfi gyelésére: a testtartásra, járásra, állásra, deformitásokra, speciális járásgyakorlatokra; a gerinctájak vizsgálatára, tapintására és a mozgásra különböző síkokban; a neurológiai vizsgálatokra, elsősorban az ideggyök és gerincvelő működészavarából adódó végtagi izomerőre, végtag körfogat mérésre, refl e vizsgálatokra és az érzészavar kiértékelésére. Az orvosnak tisztában kell lennie azzal is, hogy a fájdalom provokálta viselkedésminták (túlreagálás) megzavarhatják a vizsgálat valódiságát, ezért olyan speciális teszteket is ismerni és alkalmazni szoktunk, amelyek segítenek a valódi szervi és pszichológiai eredet elkülönítésében, valamint a szimuláció (betegség színlelése) kiszűrésében. 14

Gyógytornász által végzett felmérés A szakorvosi vizsgálatot egészíti ki a gyógytornász által végzett fi zikális vizsgálat és állapotfelmérés. ( Ezt részletesebben tárgyaljuk a későbbiekben.) Hagyományos röntgen diagnosztika (RTG) Minden gyanított gerinc rendellenesség esetén még ma is a hagyományos kétirányú röntgenfelvételnek kell lenni az első választandó képi megjelenítésnek. A sima röntgenfelvételt célszerű álló helyzetben készíteni, az aiális terhelési viszonyok pontosabban felfedhetik a porckorong résmagasság csökkenését, az előre és hátrahajlott pozícióban készített ún. funkcionális felvételek rávilágítanak a mozgási szegmentum instabilitásából adódó elmozdulás mértékére. Általában oldal-, elülső- és hátsó irányú felvételek készülnek egy-egy speciális esetben, kiegészítve döntött, vagy fél ferde irányú röntgensugárral. Mikor tartjuk indokoltnak a hagyományos röntgen felvételt Ha a panaszok legalább két- három hete perzisztálnak a megfelelő tüneti kezelés ellenére. Rögtön, ha végtaggyengeség áll fenn, vagy ha láz, trauma, daganatos megbetegedés valamelyikével találkozunk a kórelőzményben. Ha fejlődési rendellenességre, nyaki bordára, kevesebb, vagy számfeletti ágyéki csigolyára van gyanúnk. Krónikus vagy visszatérő panaszok esetén, vagy ha korábban már volt röntgen vizsgálat, de a panaszok jellege változott. Gerinc deformitásban és a deformitás progressziójának követérésre. 60 év felett különösen, ha az oszteoporozis bizonyított, hisz a csigolya kompressziók 70%-a néma. Miről ad felvilágosítást a hagyományos röntgen leképezés? A gerinc deformitás jellegéről és mértékéről. A gerinc oldalirányú és nyílirányú görbületeiről. A szagittális (oldalirányú) síkú egyensúlyi állapotról a gerinc és medence viszonylatában, melynek ismerete kiemelt jelentőségű számos gerincműtét tervezésekor. Discus- rés magasságáról, s ezáltal a discus degeneráció mértékéről. Csigolyacsúszásról. Csigolyaív szakadásról. Indirekt jelként ábrázolódik a mozgási szegmentum instabilitása. Spondylophitákról, a kisizületek arthrosisáról. A foramenekről. Traumás elváltozásokról. Porotikus csigolya kompresszióról. A gerincet érintő daganatos elváltozásokról. A gerinc gyulladásos kórképeiről. Az implantátum poziciójáról és a csontos átépülésről. Mágneses rezonanciás vizsgálat (MRI) Az MR vizsgálat egyre nagyobb szerepet játszik a gerinc rendellenességek diagnosztikájában. A lágyrész képletek pontosabban láthatók minden leképezési eljárással szemben. Hosszú gerincszakasz vizsgálható, és egyre inkább választandó diagnosztikus eszköz a műtétek tervezésénél. Miről ad információt az MR vizsgálat gerincbetegség esetén? Bármilyen a csigolyatestben, vagy a gerinccsatornában elhelyezkedő lágyrész képletekről. A porckorong elváltozásokról, a víztartalomvesztésről, a degeneráció mértékéről. Jól differenciálhatóak a szabad, kiszakadt discus fragmentumok (porckorong darabkák). Pontosabb képet kapunk a discus hernia nagyságáról, típusáról. Az idegi struktúrákról. Myelopathiáról, azaz a gerincvelő kóros állapotáról. A gerinc strukturális elemeinek gyulladásos elváltozásairól, fertőzéseiről. Tályogról. A gerincen bárhol elhelyezkedő daganatos megbetegedésről, legyen az metasztatikus vagy primer folyamat. A posztoperativ heg és kiújuló discus hernia elkülönítéséről (Gadolyniumos kontrasztanyag beadásával). Hátránya, hogy a fémimplantátum zavaró műterméket adhat. A titán implantátum jól MR-ezhető. Ma már a legtöbb implantátum MR kompatibilis, de célszerű előtte tudakozódni a pácienst korábban operáló orvostól. 15

Az MR vizsgálat elvégzését kontraindikálja Pacemaker beültetés. A beültetett egyéb elektromos eszközök. Agyműtét utáni fém klippek (bármely, a szervezetben levő fémklippek esetén ajánlatos az operáló orvos véleményét kérni).. Szívben levő műbillentyű. Computertomográfia (CT) Miről ad információt a CT vizsgálat gerinc betegségekben és melyek az előnyei? A csontos gerinccsatorna dimenziói jól ábrázolódnak; a foramenek, a kisizületek, peremszéli felrakódások, kemény discus hernia sérvesedése, hátulsó szalag meszesedés kellően látszik. Akkor is elvégezhető, ha az MR nem: ha a páciensnek pacemekere van, netán klausztrofóbiás, esetleg a testalkat-obezitás miatt technikai akadálya van a vizsgálat elvégzésének. Műtét után megbízható képet ad az implantátumok pozíciójáról és az implantátum körüli csontosodásról. Myelographiás CT vizsgálat (szerves jód tartalmú kontrasztanyag befecskendezése a gerinccsatornába intradurálisan, majd ezt követő CT vizsgálat) Mikor végzik a vizsgálatot? Ha a durazsák vagy ideggyök valamilyen okból létrejövő kompressziójának az okát keressük. Elsősorban operált gerinc esetében az implantátum pozíciójának pontosabb megítélésre. Műtét után esetlegesen kialakult hegesedés kimutatására. Ha az MR elvégzésének kontraindikációja van. Ha a páciens klausztrofóbiás. Gerinc deformitás, alaki rendellenesség esetén a kérdéses ideggyök pontosabb feltérképezésére. A vizsgálat kellemetlensége, hogy egyéni érzékenység lehet a kontrasztanyaggal szemben és véralvadásgátló egyidejű szedése esetén nem végezhető el a vizsgálat. Csontszintigráfia Erősen szenzitív, de nem specifi kus vizsgálat. Mikor végeznek csontszcintigráfi át és miben ad elsődlegesen információt a vizsgálat? Gerincbetegségek esetében leginkább metasztázis kimutatására. Implantátum kilazulás pontosabb bizonyítására. A keresztcsont és egyéb régió stressztörésének igazolására. Osteomyelitis fennállásának alátámasztására. 55 év felett krónikus vagy atípusos fájdalomszindrómában szűrésképpen primer daganat vagy metasztázis keresésére. Neurofiziológiai vizsgálat Jellemző vizsgálati típusai az ENG (idegvezetési sebesség mérése) és az EMG (tűelektródákkal végzett izomfunkció értékelés). A gerincgyógyászatban gyakran kérnek neurofi ziológiai vizsgálatot, elsősorban differenciáldiagnosztikai okokból, valamint műtéti tervezéshez, és a gyöki érintettség akut, vagy krónikus voltának megítélésére. Figyelembe kell venni azonban, hogy csak négy héttel a tünetek kezdete után válik kórossá. Differenciál diagnosztikai okokból indokolt: polyneuropathia, alagút-szindróma, perifériás eredet elkülönítésére, valamint a folyamat dinamikájának a követésére. Egyéb invazív vizsgálatok CT vagy röntgen ellenőrzése alatt végzett diagnosztikus gyöki -kisizületi blokád fájdalomcsillapítás céljából az idegygyökhöz, vagy a kisizülethez adott injekció, valamint porckorongfestés, melyet a fájdalmat generáló spinális (a mozgási szegmentum anatómiai elemeiből felépülő képletek) struktúrák pontosabb azonosítására alkalmaznak nem rutin jelleggel. Pszichológiai vizsgálat Pszichológiai és környezeti faktorok hatással vannak a fájdalom érzékelésének módjára, a tünetek kifejeződésére, eacerbációjára és amplifi kációjára. 16

A pszichoszociális tényezők meghatározzák a betegséggel való sikeres megküzdést, a fi zikai funkciócsökkenés és munkaalkalmasság mértékét és a tünetekhez társuló érzelmi distresszt. A jelenség kompleitásából adódóan a pszichoszociális faktoroknak, azok felmérésének bizonyítottan meghatározó szerep jut a kezelési mód megválasztásában. Pszichológiai vizsgálat indikációi A pszichológiai kivizsgálás indokolt, ha: a rokkantság nagyobb mértékű, mint amit a fi zikai állapot indokolna a betegnek túlzott elvárásai vannak az ellátással kapcsolatban amennyiben a beteg olyan kivizsgálást és/vagy kezelési módokat igényel, amelyek orvosilag nem indokoltak amikor érzelmi terheltség észlelhető a betegen amikor bizonyítható valamely szerfüggőség, addiktív viselkedésminta vagy rendszeres problémák adódnak az előírt kezelés adherenciájával kapcsolatban. A pszichológiai vizsgálat legfontosabb területeit a gondolkozás, aktivitás, megküzdés, hangulat, és környezeti társas kapcsolatok vizsgálata képezi. Kezelés Konzervatív terápia A konzervatív terápiás módszerek széles skálája ismeretes a gerincbetegségek, s így a derékfájdalom kezelésében is. Természetesen nincs mindenható gyógyító eljárás, valamennyi beavatkozást illetően az evidencia szintek a szerénytől a közepesig változhatnak. A speciális és egyénre szabott gyógytorna technikák, valamint a multidimenzionális kezelés evidencia szintje jó, de nem elhanyagolhatóak a több ezer éves tapasztalatokra épülő tradicionális terápiák sem. Ezért tehát a különböző iskolák, gerincgyógyászati műhelyek más- és más eljárásokat alkalmaznak. A teljesség igénye nélkül táblázatban foglaltuk össze az általunk javasolt és hatásosnak ítélt multidimenzionális konzervatív terápiás eljárásokat a leggyakoribb gerincbetegségekhez társuló derékfájdalom terápiájában. KONZERVATÍV TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Szisztémás gyógyszeres I. Lokális injkeciós II. Fizioterápia és komplementer gyógymódok III. Aktív Passzív Betegfelvilágosítás IV. Pszichoterápia V. Infúzió (szteroid v. NSAID, Perfalgan, Contramal) NSAID Izomlazítók Antidepresszánsok Minor analgetikumok Opiát származékok Lyrica Miacalcic Szteroidos gyöki vagy kisizületi blokád SEA Speciális gyógytorna technikák (PNF stabilizációs tréning, aktív stretching, stb.) Kondícionáló gyakorlatok Hidroterápia stb. Ágynyugalom Elektroterápia Mágnesterápia Fototerápia Akupunktúra Manuálterápia Trakció Diéta Masszázs Passzív stretching Gerinciskola Ergonómia Betegoktatás Életmód Hipnózis Relaáció Viselkedésterápia stb. 1. táblázat A fájdalomszindrómák kezelése, ha nincs sürgős műtéti indikációt (cauda eqina szindróma) vagy egyéb más speciális szakellátást igénylő (tumor, trauma, spondylarthritis, spinális infekció stb.) betegség, azonos elvek szerint történik a specifi kus és nem specifi kus gerincbetegségekben, attól függően, hogy a fájdalom akut, szubakut vagy krónikus jellegű. AKUT FÁJDALOM Az akut fájdalomszindrómában legelső feladatunk a megfelelő fájdalomcsillapítás. Az egyik legegyszerűbb eszköze a néhány napos ágynyugalom, mely 2-3 napnál ne legyen több, minél előbb el kell kezdeni a mobilizálást az aktuális fájdalomszinthez igazítva. Könnyű nyújtó - lazító gyakorlatok megengedhetőek, valamint a gyengéd manuális mobilizáció, az izomfeszülés oldására, a lágyrészek nyújthatóságára. Jó effektusa van a végtagba lesugárzó éles gyöki 17

fájdalom esetén az ideg mobilizációs technikáknak az ideggyök kimozgatására, az ideg kompresszió csökkentésére. Fontos a megfelelő pozicionálás, amellyel a leginkább csökkenthető a porckorongra eső terhelés: oldalt fekve, behajlított csípővel és térdekkel. Javasolt még, a gyulladt ideggyök miatt a fájdalmas, végtag borogatása állott vizes ruhával (ún. ischiász borogatás). A gyógyszeres fájdalomcsillapítás nem küszöbölhető ki, nem helyettesíthető, megvannak a maga előnyei és kockázatai is. A leggyorsabb fájdalomcsillapítás gyulladáscsökkentőkkel érhető el. Az akutan kialakuló ideggyulladásban, amikor a mechanikai és kémiai irritáció következtében az ideggyök duzzadt, oedémás lesz, vagy a nucleusból a sérvesedés során kikerülő gyulladáskeltő kémiai-biológiai mediátorok (többnyire fehérjék) okoznak gyulladásos reakciót az ideggyök körül, - a leghatásosabbak a helyileg, vagy szisztémásan infúzióban, esetleg szájon keresztül adott szteroid vagy nem szteroid készítmények. A szintén hirtelen jelentkező heves, mozgásképtelenséget, védekező antalgiás tartást kiváltó derékfájdalomban, amelyet a gerinc kis- ízületeinek mechanikai gyulladása idéz elő, - többnyire mechanikai túlterhelés következtében- igen jó effektusa van a helyileg adott szteroidos gyulladáscsökkentő injekciónak. Azonban ezek a készítmények csak rövid ideig adhatók, s a társuló alapbetegséget, a gyomor-bélrendszeri és kardiovaszkuláris mellékhatást is fi gyelembe kell venni az indikációnál. Jó azt is tudnunk, hogy a nem-szteroid készítményekre egyéni a hatékonysági válasz, valamint a mellékhatás tolerancia. Idősebb pácienseknek mindig ajánlott gyomorvédő tablettákat adni a fekélyes kórelőzménytől függetlenül és fi gyelembe kell venni a kardiovaszkuláris kockázatot is. Enyhe vagy középsúlyos fájdalomban, idősebbeknél, valamint fekélyes anamnézis fennállásakor elsősorban minor analgetikum - paracetamol- a választandó készítmény a kedvezőbb mellékhatás profi l miatt. A major ópiát analgetikumok (tramadol, fentanyl) biztonságosan adhatók elsősorban az idősebb korosztályban, megfelelő dozírozással hoszszabb távon is. Az izomlazítók általában fokozzák a nem-szteroid gyulladáscsökkentők hatását, ezért javasolt együttes szedésük. Jól ismert bizonyos antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatása is. Nem szabad megfeledkeznünk az akupunktúra jótékony hatásáról sem az akut fájdalomszindrómában. A különböző passzív fi zioterápiás gyógymódok (elektroterápia, mágnesterápia, fototerápia, trakció, kinezo-taping, ultrahang stb.) általános hatása: izomlazítás, stresszoldás, izomerősítés, vérbőségfokozás és katalizátor szerepük van a fájdalom modulálásában és valamelyest közvetetten a gyulladáscsökkentésben is. Elsősorban adjuváns szerepük emelendő ki az aktív fi zioterápiás és gyógyszeres fájdalom csillapítás széles arzenáljában. A hagyományos kezelések hatását tanulmányozó hazai és nemzetközi vizsgálatok arról számolnak be, és ezt mi is hangsúlyozzuk, hogy a funkciók helyreállításában, az izomerősítésben, bizonyos tartáskorrekcióban, a gerinc stabilizálásában, az állóképesség növelésében a különböző gyakorlatokon alapuló aktív mozgásterápiák bizonyultak a leghatásosabbaknak. Mindegyik módszer célja más és más, a gerinc rendellenességek gyógyításában, a megelőzésben, és a műtét utáni rehabilitációban, ezért a kombinált s az egyén aktuális állapotához rendelt és adaptált mozgásterápiás technikák a legeredményesebbek. SZUBAKUT FÁJDALOM Szubakut fájdalomban a fájdalomcsillapítók adagját már lehetőség szerint csökkenteni kell. A mozgásterápia intenzitását növeljük. Lényeges a beteg oktatása, hogy felismerje a gerinc számára káros testhelyzeteket, mozgásformákat és megtanulja azok kiküszöbölését. A gyógytornásznak meg kell tanítani az önkezelésre és a fontosabb ergonómiai gyakorlatokra a pácienst, amelyeket tudatosan épít a mindennapi munkájába, tevékenységébe. A szubakut fázisban a pszichológusok által vezetett kognitív viselkedésterápia igen hatékony a funkcionális helyreállításban, funkcionális kondicionálásban. A fűző viselése mindig nagy kérdés. Enyhe panaszok, krónikus degeneratív vagy szerény diszkusz előboltosulások, de még sérvesedés esetén sem javasoljuk, hisz a cél, hogy a saját izomfűző fejlődjön ki, az stabilizálja a gerincünket. Természetesen a porotikus, vagy traumás csigolya kompresszió nagyobb mértékű csigolyacsúszás, vagy idősebb korosztálynál polysegmentalis instabilitás esetén ajánljuk, de ha lehet nem állandó jelleggel. Spondylidiscitisben a merev korzett viselése adja a stabilitást mindig egyénileg meghatározott időben, állapottól függően. KRÓNIKUS FÁJDALOM A krónikus fájdalomszindrómákban, a dekondicionált állapotokban a krónikusan visszatérő fájdalom miatt kialakult inaktivitás idézi elő a gerinc funkcionális kapacitásának, s így a terhelhetőségének a jelentős csökkenését. Törekedni kell a funkció helyreállítására, amelyet elsősorban speciális gyógytorna technikákkal, izomerősítéssel, állóképesség növeléssel, operatív kondicionáló gyakorlatokkal érünk el. A különböző passzív kezelések (elektromos- mágnesterápia, manuálterápia, akupunktúra, stb.) ilyenkor is katalizátorai lehetnek a fájdalomcsökkentésnek. Jelentős a szerepe a gerinciskolának, életmódbeli tanácsadásnak, mellyel növelni tudjuk betegeink önállóságát a krónikus derékfájdalmuk akut fellángolásának megelőzésében és a rizikótényezők kiküszöbölésében. A pszichoterápia kiegészítő és meghatározó jelentőségű a krónikus fájdalomszindrómában szenvedő betegek komple terápiájában. Ezen betegcsoport ellátásban tehát a multidimenzionális gyógytorna alapú fi zioterápia, pszichoterápia, gerinciskola, illetve beteg oktatás, munkakondicionálás mint interdiszciplináris kezelési metódus, bizonyítottan a leghaté- 18

konyabb terápiás megközelítés, s törekedni kell az összehangolt megvalósítására a nagy gazdasági terhet jelentő betegpopuláció gyógyításában és ez által a minél előbbi munkába való visszatérés elősegítéséhez. Műtéti megoldások A degeneratív gerincbetegségek a korosodással együtt járó és együtt progrediáló patomorfológiai képet mutatnak. A műtétek tekintetében az ágyéki gerincen két standard műtéti megoldást alkalmazunk a discectomia (és/vagy decompressio) és a stabilizációs, fúziós műtétek. A degeneratív gerincbetegségeknél felmerülő patológiák és a standard műtéti eljárások kapcsolata A lenti táblázat csak egy leegyszerűsített kapcsolatrendszer a patológia és műtéti terv között, de a végső döntésnél hangsúlyozottan fi gyelembe kell venni a beteg panaszait, a statusát, az életvitelbeli és életminőségi elvárásokat (munka, hobbi, sport, háztartás stb.), a belgyógyászati statusát összevonva az aneszteziológiai véleménnyel (lásd lentebb indikációk és kockázat). Tehát a terápiás terv a Beteg (Család?) Gerincsebész Aneszteziológus Belgyógyász (egyéb szakorvos?) közös, kompromisszumos döntése kell, hogy legyen, ami alapján a végső döntést természetesen a beteg hozza meg. Továbbá a lenti táblázat nem tartalmazza a több esetben alternatívaként választható konzervatív terápiás lehetőségeket. Patológia Műtét Discopathia Degeneratio: Pfirrmann Gr. II,III Protrusio Discus Hernia Discus Hernia (laminectomiát, vagy foraminectomiát igényel) Instabilitás (ad latus dislocatio, kóros mozgások, listhesis, Modic, stb) Degeneratív scoliosis Stenosis, compressio stabil, vagy már összeállt gerincen Stenosis, compressio instabil, vagy még nem összeállt gerincen Discectomia decompressio Stabilizáció, fúzió Egyéb Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek 2. táblázat Abszolút indikáció: egy műtétnél ezt akkor mondjuk, hogyha a műtét elmaradása a beteg életét súlyosan veszélyezteti, illetve a beteg olyan végleges funkciókiesést szenvedne el, ami a későbbiekben az életminőségét jelentősen rontaná (bénulások, széklet-vizelet inkontinencia, súlyos járászavar stb.) vagy az állapotában olyan fokú romlás következne be, ami a későbbiekben nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan. Ide sorolhatjuk még a súlyos fájdalomszindrómát is. Relatív indikáció: ezt akkor mondjuk, hogyha a beteg állapotában kisebb funkciókiesést, vagy fájdalomszindrómát észlelünk, ami a napi tevékenységét közepes, vagy kisebb mértékben korlátozza. Természetesen ez relatív, mert a napi aktivitások, a betegek jövőbeli saját céljaik különbözőek, ez a beteg és orvos közös döntése, ami fi gyelembe veszi az általános illetve fokozott műtéti kockázatot az altató orvosi vélemény mellett. Abszolút kontraindikáció: ebben az esetben a műtét kockázata olyan magas (életet is veszélyeztető), hogy a műtéttől várható javulás mértéke nem arányos vele. Relatív kontraindikáció: ilyenkor műtét kockázata magas, az esetleges szövődmények előfordulásának esélye nagyobb, mint normál esetben, de a műtéttől várható javulás arányban áll vele. Műtéti kockázat: a műtét alatti és közvetlen utáni időszakban jelentkező sebészi és nem sebészi szövődmények előfordulásának a valószínűsége. A gerincműtétekről általában A gerincműtétek általában altatásban (intubációs inhalációs + intravénás narkózisban) történnek. A standard lumbalis gerincműtéteket hason fekvésben (Cloward asztalon) végzik, a behatolás a lumbalis gerincszakasz felett mediansagittalis vonalban történik. A subcutan zsír és fascia átvágása után a paravertebralis izmok leválasztásával tárjuk fel az operatív régiót. Innentől a műtét lépései a két alapműtétben eltérőek. 19

Discectomia, decompressio, sequestrectomia Ezeket a műtéteket többnyire az idegi fájdalom megszüntetése, az ideg felszabadítása miatt végezzük, az ideget a sérvi, vagy más elemi compressio alól felszabadítjuk. A vezető tünet az av-i neurológiai, vagy vegetatív idegrendszeri eltérés, és/vagy fájdalom. A derékfájás is lehet társuló tényező, főként az antalgiás tartás, vagy discogén okok miatt, de a gerincinstabilitás itt kizáró ok lehet. A fenti feltárás után (ami ezekben az esetekben kb. 3-5 cm-es bőrmetszés) microfeltáróval kisebb ligamentáris és csontos ablakot nyitunk (arcotomia) a szegmentumban. Ezek után az idegelemek óvatos mobilizálása, és eltartása mellett felkeressük a stenosist, compressiot okozós sérvet, amit céleszközök segítségével eltávolítunk. Több megoldás is létezik. Van, amikor csak a kiszakadt darabot távolítjuk el: sequestrectomia, ha a többi degeneratív discus részt is eltávolítjuk, akkor discectomiát végzünk (vannak iskolák, ahol a porcrésbe benyúlva az összes mobilizálható részt eltávolítják). Ha az idegi compressio mértéke megkívánja, akkor további decompressiot végzünk foraminotomia, partialis laminectomia, fl avotomia formájában. A sebzárás 1 db JP szilikonos drain hátrahagyásával történik. Optimális esetben másnap a drain eltávolítása, gyógytornász általi mobilizálás történik segédeszközzel (állás, járás). Harmadnap a segédeszközt a beteg elhagyja. Emissio 3. - 4. napon. Varratszedés az ambulancián 12. - 14. napon. További rehabilitáció a többi fejezetekben. Lumbalis stabilizációs, fúziós műtétek A fenti eljáráshoz hasonlóan itt is lehetnek idegi compressios tényezők, de a fúzióval azért egészítjük ki a fenti beavatkozást, mert már az operálandó szegmentumban kóros mozgások, instabilitás lépett fel (ami a derékfájás oka, a discogén fájdalommal, és/vagy a következményes kisízületi gyulladással, vagy arthrosissal együtt), vagy azért stabilizálunk, mert vélhetően a nagyobb mértékű feltárás (laminectomia, foraminectomia, decompressio) a későbbiekben instabilitáshoz fog vezetni. Ennél a műtétnél a fenti feltárást mindkét oldalon elvégezzük a kisízületi sorig, majd az érintett oldalon (ahol a compressio van) levéssük a kisízületet (foraminectomia, decompressio), eltartva az idegi elemeket a porckorong falán munkaablakot nyitunk, majd céleszközökkel eltávolítjuk a teljes porckorongot, előre műanyag távtartót (cage) teszünk (néha a résben a távtartó hátra is kerülhet, ekkor cementes cage-ről beszélünk), mögé az elvett saját csontot zömítjük (itt várható majd az interbody csontos fusio). A szegmentumot a pediculusokba vezetett csavarokkal és rudakkal rögzítjük, stabilizáljuk. A műtététnél (sorrend, implantatum helyzete, fajtája, stb.) egyéni eltérések lehetnek, de a lényeg ugyan az, hogy az eddig panaszos instabil szegmentumot stabilizáljuk (először fémekkel, majd utána a csontos fúzióval teljes csontos fúzió 3-12 hónap). Az előbb leírt klasszikus TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) műtétet a túloldalon kiegészíthetjük hátsó fúzióval, de léteznek a fúziós eljárásoknak egyéb formái is (PLIF: hátsó, oldalsó, ALIF: elülső, XLIF, Aial-LIF stb.), melyek nem elterjedtek el hazánkban. A sebzárás 2 db JP szilikonos drain hátrahagyásával történik. Optimális esetben másnap a gyógytornász általi mobilizálás történik segédeszközzel (állás, járás). Harmadnap drain eltávolítás, a segédeszközt a beteg a 3. - 4.-ik napon elhagyja. Emissio 4. - 5. napon. Varratszedés az ambulancián 12. - 14. napon. További rehabilitáció a többi fejezetekben. Megjegyzés: az implantátumokat, ha nem okoznak problémát (kilökődés, gyulladás, lazulás, törés stb.) nem kell eltávolítani. Failed Back Syndrome (FBSS) FBSS néven említjük azt a klinikai tünetegyüttest, amikor a betegnél a lumbális gerincműtétet követően a műtét előtti panaszok és tünetek változatlan, vagy súlyosabb formában visszatérnek. A panaszok részben állandó, vagy intermittálóan recidiváló fájdalom, részben az ágyéki gerincfunkciók és alsóvégtagi funkciók neurológiai defi cit okozta inszuffi ciens voltában nyilvánulnak meg. Műtét után azonnal, vagy hosszabb-rövidebb idővel kialakuló állapotról van szó, ahol a fájdalom és tünetek forrása az operált gerincszegmentum. Meg kell említenünk, hogy nemcsak sebészeti beavatkozás után alakulhat ki a failed back syndrome hanem azokban a nem operált esetekben is, amikor a krónikus fájdalmat diagnosztikus tévút, nem felismert pszichoszociális probléma, vagy az ágyéki gerinc funkcionális elégtelenségét rosszul vezetett konzervatív kezelés tartja fenn. Nem szabad fi gyelmen kívül hagyni a pszeudo-fbss fogalmát sem. Gyakran egy sikeres, ill. a legkíméletesebb műtét és megfelelő rehabilitáció után is kifejlődhet az operált szegmentumban a longitudinális instabilitás, majd sztenózis, amelyet nem tekintünk FBSS-nak, hisz a szegmentumban zajló természetes degeneratív patológiai folyamat következménye. Az sem tekinthető FBSS-nak, amikor az ideggyök felszabadítását (diszcektómia, dekompresszió) követően megindul az aonális regeneráció, amely esetenként a műtét után súlyosbodó fájdalommal jár, akár hónapokig vagy egy évig is tarthat, s nem kezelendő FBSS-ként. A jelenlegi irodalmi adatok szerint az ágyéki diszkusz hernia műtétek után átlag 15%-ban alakul ki a FBSS, fúziós műtétek után pedig 49%-os az eredménytelenségi ráta. Statisztikai felmérések igazolják, hogy a betegek 85 %-a javul az első műtét után, de a második után csak 50%-uk, s minden további beavatkozás során csökken a gyógyulások esélye. Ezen százalékos arány és az előfordulás relatíve magas incidenciája fi gyelmeztet arra, hogy 20