Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásának alapjai A fekvőbeteg szakellátás finanszírozása A HBCS rendszer Dr. Nagy Julianna SOTE Rezidensképzés 2015 június
Témakörök A fekvőbeteg szakellátás feladatai, struktúra A finanszírozás feltételei A finanszírozás alap módszerei az aktív és a krónikus ellátásban Teljesítmény mérés HBCs Az adatszolgáltatás szabályai A HBCS besorolási rendszer jellemzői Finanszírozási szabályok a jelenlegi rendszerben Az elszámolás folyamata Kapcsolat más elszámoló rendszerekkel
I. A fekvőbeteg szakellátás feladatai, struktúrája
Szakellátási formák és kapcsolatuk Részleges kórházi ellátások Fekvőbeteg szakellátás Egynapos ellátás Járóbeteg szakellátás Sürgősségi ellátás (6 24 óra) Kúraszerű ellátás Aktív ellátás Krónikus ellátás Nappali ellátás
A kórházi ellátási formák Aktív kórházi ellátás: általában rövid ápolási idejű, elsődlegesen a megbetegedés diagnosztizálására és terápiájára szolgáló ellátás, ahol biztosított a beteg számára a folyamatos orvosi felügyelet, ápolás és gondozás. Krónikus fekvőbeteg ellátás: általában hosszú idejű ellátás, amely elsősorban a beteg rehabilitációját, azaz az életfunkciók helyreállítását, szinten tartását; vagy krónikus megbetegedés hosszantartó, folyamatos ellátást igénylő eseteinek kezelését, vagy életfunkcióiban korlátozott betegek folyamatos ápolását, gondozását biztosítja. Egynapos ellátás: 24 órán belül műtéttel, jelentős beavatkozással ellátott esetek Kúraszerű ellátás: meghatározott kezelési napokon, kúrajelleggel, fekvőbeteg háttér mellett, végzett jelentős ellátások. Nappali kórház: legalább naponta, egymást követően folyamatosan 6 órában végzett ellátás (a beteg az éjszakát nem a kórházban tölti. Sürgősségi ellátások: jelentős, súlyos akut tünetekkel rendelkező állapotok rövid időn belüli definitív ellátása (6 24 óra) Rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás
A kórházi ellátás fogalma 1993: 12 órán túli ellátás, kivéve exit, újszülöttek 1994: 24 órán túli ellátás, kivéve exit, újszülöttek 1995: 24 órán túli ellátás, kivéve egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, exit, újszülött 2000: 24 órán túli ellátás, kivéve egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, sürgősségi ellátás, exit, újszülött
A kórházi ellátás kapacitásainak változása Kórházi ágyszám 1995 2014 100000 80000 60000 40000 20000 0 1995 2000 2003 2006 2007 2013 2014 Krónikus 16236 18594 19399 20 333 28360 26 897 26 579 Aktív 76367 64836 60433 60639 44933 42 212 42 130 A kórházak megoszlása nagyság szerint Változás 2014/ 1995' % ágy Aktív 55,17 34 237 Krónikus 163,70 10 343 Összesen 74,76 23 875
Az aktív kórházi kapacitások elhelyezkedése 10 ezer lakosra jutó ágyak száma megyénként 10 ezer lakosra jutó aktívb ágyak száma országos összesen: 42,52
A kórházi ellátás havi teljesítménye OEP ÁFFO, Szekszárd teljes HBCs eset 189 000 186 000 183 000 180 000 177 000 Teljes HBCs esetszám országosan a kúraszerű ellátás teljesítményével együtt 179840,7 178791,7 176095,0 200 8. 200 9. 201 0. 174 000 171 000 168 000 165 000 172773,4 169266,3 172065,6 167375,6 162 000 159 000 156 000 156422,6 153 000 150 000 jan. febr. márc. ápr. máj. jún. júl. aug. szept. okt. nov. dec.
A kórházi ellátás havi teljesítménye 10 ezer lakosra jutó teljes HBCs esetek területi megoszlása a beteg lakóhelyének irányítószáma szerint 10 ezer lakosra jutó teljes HBCs eset országos összesen: 157,86
A kórházi ellátás összetétele jelenleg FCS HBCs HBCs Megnevezése Finanszírozási eset Súlyszám eft 99M 9540 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével 6 116 79 099 11 864 799 01M 015F Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett 85 766 74 698 11 204 668 99M 9430 Sugárterápia 38 856 70 056 10 508 474 05P 2081 AMI PCI vel (egy vagy több stenttel) 7 337 58 436 8 765 457 11M 576B Veseelégtelenség 18 év felett 44 391 52 502 7 875 298 99M 959F Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" 28 056 39 910 5 986 445 08P 374A Csípő, femurműtétek velőűrszegezéssel 9 267 39 760 5 964 008 02P 0680 Szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával 50 789 37 560 5 633 973 14P 671A Császármetszés 28 454 34 866 5 229 832 99M 959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" 10 663 34 095 5 114 222 05M 2130 Szívelégtelenség 29 271 29 178 4 376 707 05P 183G Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül 4 875 25 782 3 867 334 99M 959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" 24 530 25 221 3 783 142 99M 959E Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" 21 746 25 188 3 778 194 07P 345D Cholecystectomia laparoscopica 18 557 24 062 3 609 306 14M 673A Hüvelyi szülés 37 771 22 533 3 379 924 06P 2750 Vékony, vastagbél nagyobb műtétei 7 393 22 374 3 356 064
A kórházi ellátás összetétele jelenleg FCS HBCs HBCs Megnevezése Finanszírozási eset Súlyszám eft 99M 9540 5 napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével 6 116 79 099 11 864 799 01M 015F Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett 85 766 74 698 11 204 668 99M 9430 Sugárterápia 38 856 70 056 10 508 474 05P 2081 AMI PCI vel (egy vagy több stenttel) 7 337 58 436 8 765 457 11M 576B Veseelégtelenség 18 év felett 44 391 52 502 7 875 298 99M 959F Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" 28 056 39 910 5 986 445 08P 374A Csípő, femurműtétek velőűrszegezéssel 9 267 39 760 5 964 008 02P 0680 Szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával 50 789 37 560 5 633 973 14P 671A Császármetszés 28 454 34 866 5 229 832 99M 959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" 10 663 34 095 5 114 222 05M 2130 Szívelégtelenség 29 271 29 178 4 376 707 05P 183G Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül 4 875 25 782 3 867 334 99M 959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" 24 530 25 221 3 783 142 99M 959E Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" 21 746 25 188 3 778 194 07P 345D Cholecystectomia laparoscopica 18 557 24 062 3 609 306 14M 673A Hüvelyi szülés 37 771 22 533 3 379 924 06P 2750 Vékony, vastagbél nagyobb műtétei 7 393 22 374 3 356 064
A kórházi ellátás nemzetközi adatai
Költségvetés gyógyító megelőző ellátások 2014 eft Természetbeni ellátások 1 300 275 400 Arány Összevont szakellátás Járóbeteg szakellátás 121 454 200,0 9,34 Fekvőbeteg szakellátás 420 355 700,0 32,33 aktív fekvőbeteg szakellátás 356 709 400,0 27,43 krónikus fekvőbeteg szakellátás 62 646 300,0 4,82 fix díjjíl finanszírozott ellátás (BVOP) 1 000 000,0 0,08 Extrafinanszírozás 500 000,0 0,04 0,00 Speciális finanszírozású szakellátás 72 645 300,0 5,59 11.Összevont szakellátás összesen 614 955 200,0 47,29 Egészségügyi dolgozók béremelésének fedezete 53 486 900
Költségvetés gyógyító megelőző ellátások 2014 Céltartalék 1% Háziorvos 11% Védőnő 2% Fogászat 3% Betegszállítás 1% Művese 3% Otthoni szakápolás 0% Előleg 0% Célelőirányzat 8% Összevont szakellátás 66% Mentés 3% Labor 2%
II. Bevezetés a fekvőbeteg szakellátás finanszírozásába
A finanszírozás általános feltétele valamennyi ellátás formánál Szerződéses előfeltételek ANTSZ működési engedély ÁNTSZ Határozat E.Alap által finanszírozandó kapacitásokról Többletkapacitás befogadás miniszteri döntésen alapuló OEP közlemény szerint EU projekt előzetes befogadási eljárás alapján Szerződéskötés E.Alap kezelőjével Feladat Kapacitás Szolgáltatás Ellátás elvégzése megfelelő adatszolgáltatás Kórházi adatlap Várólista regisztráció (EFI jelentések)
Kórház finanszírozás fő formái Input finanszírozás Bázis alapú Kapacitás alapú Ellátandó lakosság száma Teljesítmény mérésen alapuló egyszerű teljesítmény adatok, mutatók Teljesítmény mérésen alapuló Eset osztályozási rendszeren alapuló Output finanszírozás Egyszerű teljesítmény mutatók (esetszám, ápolási nap) Tételes Eset osztályozáson alapuló Eredmény alapú finanszírozás Eset osztályozás garanciális elemekkel Eset osztályozás minőségi indikátorokkal korrigált Eset osztályozás protokoll alapú Páciensregiszter alapú integrált más ellátási szintekkel
Kórház finanszírozási elemek működési költségekre Teljesítmény TVK szabályozás Rendelkezésre állás
Kórház finanszírozási elemek a jelenlegi magyar rendszerben Aktív ellátás Krónikus ellátás Korlátozások: TVK kapacitás, TEK szerint kombinált, szolgáltatásra vagy a szolgáltató egészére, ágyszám Ágyszám korlát HBCs : eset osztályozási rendszer, garanciális szabályokkal, egyes esetekben protokoll szerint EFI: tételes Extra finanszí rozás Rendelkezésre állási díj sürgősségi egységek, traumatológia, arc és szájcsont sebészet Szorzóval súlyozott napi díj
Teljesítmény mérés: eset osztályozási rendszerek az egészségügyi ellátásban HRGs = Health Resours Groups (Ellátási csoportok komplex erőforrás igény szerint) HBGs = Healht Benefits Groups AVGs = Ambuláns Vizit Groups APGs = Ambuláns Patient s Groups APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System DBC = Holland osztályozási rendszer
Eset osztályozási rendszerek az egészségügyi ellátásban Klinikusi szempont Gazdasági szempont Az ellátás költsége, ráfordítás és erőforrásigénye (mi a relatív költségigénye a különböző diagnosztikai és terápiás szolgáltatásoknak az egyes betegségek ellátása során) a megbetegedés súlyossága (a megbetegedés következtében bekövetkezett funkcióveszteség relatív szintje, a betegség mortalitása) a prognózis (a javulás, a gyógyulás valószínűsége) a gyógyítás nehézségi foka (munkaigényessége, terápia és diagnosztika igényessége, a különleges betegségek kezelésének műszerigénye, komplikált eljárások szükségessége) a beavatkozás szükségessége (kell e műtéti vagy intenzív terápiás beavatkozás)
Kórházi teljesítmények mérése Definiálják az egészségügyi szolgáltatótól megvásárolható terméket, az ár, a finanszírozás mértékét. Egyszerű számbavétel : eset, ápolási nap Tételes szolgáltatás mérés szerint Esetosztályozási rendszerekkel Kifejezik az adott ellátási szint felelősségét (a kórház egy adott esemény komplex ellátásáért felel az ellátás teljes időtartamában) Érvényesíthetők elszámolhatósági kritériumok (milyen indikációban, milyen szolgáltatótól vásárolható meg az ellátás)
A DRGs rendszer mellett szóló érvek (1984) Kivitelezhető és könnyen megvalósítható adatkezelést igényel. Valamennyi eset besorolható a rendszer segítségével. A finanszírozási összegek meghatározásánál az ápolási esetek objektívnek tekinthető jellemzőit veszi alapul. A szokatlanul súlyos vagy költséges esetek azonosíthatók és így a megfelelő módszer szerinti finanszírozásuk megoldható. Kezelhető számú finanszírozási típust (szolgáltatást) különböztet meg. A jelenlegi ismert módszerek közül a leghatékonyabb ösztönzés valósítható meg az optimális ellátás/költség viszony érdekében, miközben biztosítja, hogy a finanszírozás a teljesítményekkel arányos legyen
DRGs (Diagnosis related groups) HBCs (Homogén betegségcsoport) családfa Az USA ban a Yale Egyetem fejlesztette ki. A megbízás a kórházak ellátásának minőségi szempontból történő összehasonlítására alkalmas módszer kifejlesztésére szólt.
HBCs: A kórházi esetek olyan osztályozása, amely a kórházi ellátási eseteket szakmai szempontból és a várható erőforrásigény nagysága szerint homogén csoportokba sorolja Mit tekintünk egy szolgáltatás egységnek A kórházi esetek közötti eltérések szakmai szempontból A kórházi esetek közötti eltérés a várható költségigény szerint A kórházi esetek közötti eltérés a minőségi követelmények, kompetencia szerint A kórházi esetek közötti különbség a várható ellátási út szerint
HBCs rendszer előnyei Kifejezi a kórház felelősségét Ésszerű a felelősséggel összhangban lévő rizikó megosztás a kórház és a biztosító között Megfelelő mértékében képes kifejezni a különbségeket a lehetséges ellátások között Hatékonyságra ösztönöz a felvétel után
Kritériumok a HBCs osztályozási rendszerrel szemben Általános kritériumok az osztályozási rendszerrel szemben Implementációs kritériumok Mérési célból eredő kritériumok homogenitás Mérési faktorokra vonatkozó kritériumok
Követelmények a HBCs osztályozási rendszerrel szemben általános osztályozási kritériumok Megbizhatóság Érvényesség Költséghatékonyság Rugalmasság ismételt alkalmazás azonos eredménnyel csak a mérési szempontból fontos jellemzőket tükrözze költségigényesebb mérési eljárás legalább a mérés kimenetelének egy paraméterében hozzon előnyöket több célra is alkalmazható legyen
Követelmények a HBCs osztályozási rendszerrel szemben követelmények a besorolási faktorokra Fejezze ki az ellátás alapvető jellegét, Fejezze ki az ellátott eset súlyosságát, ha erőforrás igényt befolyásoló tényező Fejezze ki az ellátás teljességét Fejezzi ki az ellátás minőségét Fő diagnózis, fő beavatkozásigénybevételi okok Társult betegségek, életkor, testsúly Kiirási állapot, további kezelés Igazoló eljárások
Mit jelent a homogenitás Homogenitás vizsgálat variancia analízissel I. Az értékelés lényege: meg kell határozni a várható költségigény alapján az egyes előzetesen, szakmai szempontok szerint már kialakított csoportokra a variancia értékét, valamint az összes mintában szereplő kórházi esetre vonatkozó un. teljes variancia értékét. Feltételezés: ha a teljes sokaságot valamely jellemző alapján olyan alcsoportokra osztjuk, amely a hasonló elemeket tartalmaz, az alcsoportokra meghatározott varianciák összege kisebb, mint a teljes sokaságra meghatározott variancia. A mutató értékének csökkenése kifejezi az elért homogenitás mértékét. A csoportosítás által elért variancia csökkenés mértéke kifejezi a besorolási rendszer által elért homogenitás mértékét. I = i dik csoport J = csoport eleme X i,j = i dik csoport j dik eleme _ X i _ X i = i dik csoport átlaga = i dik csoport átlaga N = elem szám
A homogén betegségcsoportok és jellemzők meghatározásának általános lépései Orvos szakértők az előre definiált csoportokra a statisztikai adatok és a szakmai ismeretek alapján meghatározzák a csoportba tartozó betegségeket és műtéteket. A kialakított besorolási szabályok szerint a vizsgált eseteket betegség csoportokba sorolják. Az első időkben Az így kialakított csoportok homogenitását az ápolási idő alapján matematikai statisztikai módszerekkel ellenőrzik (variancia minimalizálás). Ezt követően a ráfordítás adatok és költségek alapján a megfigyelt esetekre szabályos betegszámlák készülnek. Az egyedi ellátási esetek számlái alapján az egyes homogén betegségcsoportokra kiszámítják az átlagköltségeket, egyéb jellemzőket, vizsgálják a csoportok költség, ápolási idő szerinti homogenitását. A vizsgálat alapján meghatározzák a besorolási szabályok szükséges módosítását. A módosított csoportokra ismételt vizsgálattal és számításokkal határozzák meg az új jellemzőket. Jelenleg Az ellátások egyre növekvő részénél: a statisztikai szempontok mellett kiemelt szempont a szakmai/finanszírozási protokoll szerinti csoportosítás
A betegszámla felépítése: súlyszám képzéshez 1. Diagnosztikai és terápiás költségek összesen 1.1. Közvetlen gyógyszerköltség 1.2. Vér és vérkészítmények 1.3. Diagnosztikai és terápiás szolgáltatások 1.3.1. Kórszövettani vizsgálatok 1.3.2. Röntgen, ultrahang vizsgálatok 1.3.3. CT, MRI, PET vizsgálatok 1.3.4. Endoscopia 1.3.5. Laboratóriumi vizsgálatok 1.3.6. Izotópos diagnosztika 1.3.7. Műtétek 1.3.8. Anesztézia 1.3.9. Implantátumok A (Besorolási szempont) 1.3.10. Implantátumok B (Egyéb műtéti anyagok) 1.3.11. Fizioterápia 1.3.12. Sugárterápia 1.3.15. Egyéb vizsgálatok 1.3.17. Egyéb terápiák 1.3.18. Szakmai anyagok, egyszer használatos eszközök 1.4. Általános osztályos orvosi tevékenység 2. Ápolási költségek összesen 2.1. Nővér bér + járulékai 2.2. Szakmai anyagok az ápolásban 2.3. Kis értékű tárgyi eszközök az ápolásban 3. Egyéb osztályos költségek összesen 3.1. Gyógyszertár 3.2. Egyéb személyi juttatás 3.3. Egyéb költségek 4. Ápolás gyógyítás szűkített önköltsége (1. + 2. + 3.) 5. Hotelszolgálati ellátás költségei összesen 5.1. Kisegítő személyzet 5.2. Nem orvos szakmai anyagok 5.3. Segédüzemi szolgáltatások 5.3.1. TMK 5.3.2. Energia, gáz, víz, fűtés, csatorna 5.3.3. Mosoda, varroda 5.3.4. Központi sterilizáló 5.3.5. Betegélelmezés 5.3.6. Egyéb segédüzemi szolgáltatás 6. Gyógyítás ellátás szűkített önköltsége (4. + 5.) 7. Központi irányítás és igazgatás költségei 8. Gyógyítás ellátásteljesönköltsége(6.+7.) A súlyszám képzés alapmódszerei a ráfordítási adatok forrása szerint. Adatfelmérés szakmai kontroll (Orvosi Szakmai Kollégium, Tanács képviselői) Szakmai/finanszírozási protokollban meghatározottak szerint + adatfelmérés egyes költségelemekre
III. A finanszírozási díjparaméterek meghatározásába tartozó feladatok helye a szabályozott egészségügyi piacon
Finanszírozási díjparaméterek karbantartásába tartozó feladat csoportok Árképzés Egyéb finanszírozási alap paraméterek meghatározása (normatív ápolási idő, alsó-felső határnap) Finanszírozási egységek meghatározása (pl. HBCs definíciók, besorolások) Elszámolási feltételek definiálása
Árképzési döntések Ki határozza meg az árakat Az árak mire biztosítsanak fedezetet Milyen elvek határozzák meg az árképzési eljárást Milyen ártípust alkalmazzanak
Árképzési döntések: Ki határozza meg az árakat? Lehetséges alternatívák A keresletkínálat alakulása Egyedi egyezség a szolgáltatókkal Központi árszabályozás, egységes árak Központi árszabályozás, eltérő árak
Miért van szükség központi díjkalkulációra, a díjkalkuláció szabályozására? 1. Az egészségügyi ellátás, piac jellege: árképzés centruma nem lehet a hasznosság 2. A hatékony ellátást segítő finanszírozási egységek kerüljenek kialakításra: árképzés egysége legyen kapcsolatban azzal az ellátási céllal, aminek érdekében történt 3. Objektív tényeken alapuló, objektív módszerek alapján képezet árak legyenek 4. Az azonos teljesítményekre azonos jövedelmet biztosító, normatív finanszírozási rendszer működjön. 5. Az azonos minőség feltétele az egész országban egységesen biztosított legyen. Azonos befizetésre kötelezett betegeknek, azonos díjért azonos minőség, ellátás jár.
Árképzési döntések: milyen elvek szerint határozzák meg az árakat? Az orvosi költségek kivételével minden működési költségre. Csak a működési költségekre: minden ami egy adott időszakban közvetlenül megtérülő, relatíve változó költség, így pl. bérek, anyagok, kisértékű tárgyi eszközök, szolgáltatások. Valamennyi szükséges erőforrásra, beleértve a tartósan lekötött eszközök költségét is.
Költségalapú ár vagy piaci ár a közfinanszírozott egészségügyi ellátásban? Az egészségügyi piac sajátosságai miatt (az egyéni fizetési hajlandóság szint magas) az egészségügyi szolgáltatásokra a költség-alapú árat célszerű alkalmazni, amely fedezetet biztosít normatív szabályok szerint. Kalkuláció a legolcsóbb elfogható minőségű ráfordítások költsége vagy az alkalmazási gyakorlatnak megfelelő átlag költség szerint Kalkuláció az ellátási gyakorlat vagy finanszírozási protokoll szerint
A finanszírozási díjparaméterek karbantartásához kialakított rendszer jellemzői 1. Alapelvek 2. A díjkarbantartás jogi és szervezeti háttere 3. A díjkarbantartás technikai háttere, feltétel rendszere 4. A kód karbantartás fő munkafázisai 5. A kód és paraméter karbantartás módszertana 6. A kód karbantartási folyamat eredményei 7. A kód karbantartás adatbázisai, felhasználási lehetőségek, és elérhetőségük
Alapelvek (a) Szabványosság: egységesített módszerek alkalmazása a költségkalkulációban, a költségszámításokat a kalkulációs egységekre szabványosított módon biztosított adatokból, szabványosított eljárás szerint kell elvégezni. (b) Átláthatóság, ellenőrizhetőség: a kalkulációs módszertan kialakítása és a karbantartási eljárás során biztosítani kell az érintett szervezetek számára az eljárás követhetőségét, valamint az eredmények hitelességének igazolását. (c) Nyilvánosság: a finanszírozási paraméterek, szabályok módosítására hozott javaslatok, valamint a javaslatok megalapozására szolgáló információk nyilvánosak, hozzáférhetőek, a nyilvánosságra hozatal módját, tartalmát, időbeliségét jogszabály határozza meg. (d) Igazságos, arányos finanszírozás: a kalkulációs módszertan által biztosítani kell, hogy a különböző egységügyi szolgáltatások finanszírozási paramétereit a normatív ráfordítási igénnyel arányosan, azonos jövedelmezet biztosító szinten, az elvárható költségtakarékosság alapján határozzák meg. (e) Költséghatékonyság: a finanszírozási rendszer támogassa a költséghatékony ellátás megvalósítását.
A finanszírozási díjparaméterek karbantartás jelenlegi jogi és szervezeti háttere Jogi szabályozás 43/1999. évi Korm.rendelet 6/1998. évi miniszteri rendelet Munkabizottsági módszertan és munkaterv Közreműködő szervezetek Munkabizottság Szakmai Kollégiumok OEP Egyéb szervezetek
Díjparaméter karbantartás feladatai Egészségügyi szolgáltatások definiálása (szöveges meghatározás, besorolási szabályok) Az egészségügyi szolgáltatások díjának meghatározásakor figyelembe veendő paraméterek meghatározása Elszámolhatósági kritériumok meghatározása Ellátás minimum követelményeinek meghatározása Finanszírozási protokoll meghatározása
Díjparaméter meghatározásának lehetséges módszerei Díjparaméter meghatározás szakmai/finanszírozási protokollra alapozva: minden olyan ellátásra, ahol pontosan, előre meghatározható a várható ellátás típusa, mértéke, költsége Díjparaméter meghatározás felmérésre alapozva: az ellátáshoz szükséges beavatkozások, az ellátás mértéke és értéke előre pontosan nem meghatározható (az előfordulási valószínűségek átlagos alkalmazások értéke előre nem ismert) Díjparaméter meghatározás felmérésre alapozva, szakmai protokoll alapján kontroll: az ellátáshoz szükséges beavatkozások, az ellátás mértéke és értéke előre pontosan nem meghatározható, de szakmai protokoll alapján a kulcs eljárások, minimum ellátási követelmények ellenőrizhetők
Díjparaméter karbantartás alaptípusai Eseti karbantartás, kalkuláció: egyedi beadvány alapján új beavatkozás, szolgáltatás kalkulációja, vagy korábban meghatározott paraméter revíziója Részleges karbantartás: egy adott orvosi szolgáltatás csoport kalkulációjának felülvizsgálata, vagy adott költségelem általános átszámítása (pl. bérköltség, ha általánosan emelkednek a bérek.) Átfogó karbantartás: valamennyi egészségügyi szolgáltatásra kiterjedő, felmérésre és szakmai kontrollra alapozott karbantartás.
IV. A jelentési rendszer a HBCs alkalmazásához
A finanszírozás folyamatai informatikai háttér Az osztályozási rendszer technikai megvalósítása számítógépes háttérrel történik A besorolás alapvető inputjai: az ellátási esetek bázis adatai HBCs csoportok definícióit tartalmazó adatbázisok a logikai lépéseket megvalósító algoritmusok, mint pl végső finanszírozási eset kiválasztása elfogadott társult betegségek meghatározása súlyos társult betegség kritériumának ellenőrzése besorolási ág kiválasztása: műtétes nem műtétes HBCs csoport kiválasztása
Beküldési rekordkép Ellátási eset azonosítók Felvételi adatok Ellátás jellege, típusa, finanszírozási kategóriák Betegségek ismétlődő Beavatkozások ismétlődő Távozási adatok
Technikai előírások: beküldési rekordtípusok
A teljesítmény mérés alapja: az elvégzett ellátás és az eredmények jellemzőinek meghatározása
A teljesítmény mérés alapja: az elvégzett ellátás és az eredmények jellemzőinek meghatározása
A kórházi bázisadatok meghatározása a HBCs rendszer működtetésének alapja A Magyar Minimal Basic Data Set fő adatkörei Minimum Data Set (MDS) 3.0 Coding Manual: item-by-item instructions for completing the MDS 3.0 (Paperback) By: Centers for Medicare and Medicaid Services, Derrick Grant More About this Product Elszámolási jogosultság ellenőrzéséhez szükséges adatok: TAJ, Szolgáltató, Térítési kategória Egyéb szakmai ellenőrzéshez elemzéshez szükséges adat : nosocomiális fertőzés Elszámolási kategória és díj meghatározásáh oz szükséges adatok: betegség, beavatkozások, felvételtávozás
Néhány kiemelt adatmező Térítési kategória Ki fizet az ellátás után E. elszámoláson alapuló nemzetközi szerződés alapján történő ellátás, Közösségi szabály alapján történő ellátás F. magyar biztosítással rendelkező betegnek az Ebtv. 18. (6) bekezdésének l) pontja szerinti, kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében végzett beavatkozást is tartalmazó ellátása G. magyar biztosítással rendelkező betegnek az Ebtv. 18. (6) bekezdésének l) pontja szerinti, kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében végzett beavatkozása miatt bekövetkezett szövődmény ellátása H. harmadik országbeli állampolgárnak a harmadik országbeli állampolgárok beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi II. törvény végrehajtásáról szóló 114/2007. (V. 24.) Korm. rendelet 140. aszerinti ellátása K. külföldi donor ellátása M. magyar biztosítás alapján méltányosságból átvállalt térítés ellenében végzett ellátás R. magyar biztosítás alapján, az Ebtv. 23. aszerint részleges térítés ellenében végzett ellátás S. Magyarország területén tartózkodó beteg 4. (10) és (11) bekezdése szerinti, más forrásból meg nem térülő sürgősségi ellátása
Néhány kiemelt adatmező Térítési kategória T. uniós beteg részére magyar egészségügyi szolgáltató által határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében végzett ellátás V. magyar biztosított külföldi ellátása a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek alapján Y. magyar biztosított külföldi ellátása a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében W. magyar biztosítás alapján magyarországi szolgáltató által a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet 5. (3) bekezdése szerint végzett ellátás 0. élsportoló speciális ellátása
1. más fekvőbeteg gyógyintézetből visszahelyezve 2. más fekvőbeteg gyógyintézetből áthelyezve 3. intézeten belüli fekvőbeteg ellátó szervezeti egység ből áthelyezve 4. háziorvos, egyéb alapellátó beutalta 5. más intézet járóbeteg szakellátó munkahelye beutalta 6. saját intézet járóbeteg szakellátó munkahelye beutal ta 7. beutaló nélkül, mentővel 8. beutaló nélkül 9. saját osztály visszarendelte A. adaptációs szabadságról visszavéve C. az előző rekord folytatása 18. A felvétel jellege: hogyan érkezett a páciens a kórházba beutalási kompetencia D. az Adatlapot kitöltő osztályon született újszülött E. bírósági, igazságügyi orvosszakértői beutalás
19. A felvétel típusa: ellátási igény szerintsürgősségi vagy speciális ellátások kiválasztása A. Az egészségügyi ellátás szempontjából 1. sürgős ellátás B. Jogi elbírálás alapján 2. nem sürgős ellátás 3. egynapos ellátás 4. kúraszerű ellátás 5. aktív ellátás krónikus osztályon 1. saját kérésre (önkéntes, a beteg tényleges vagy valószínűsíthető beleegyezésével) 2. nem önkéntes (kényszergyógykezelt, bíróságiszemlére kötelezett)
Személy azonosító adatok 5. Személyazonosító típusa 0. a személyazonosító jel nincs kitöltve Beteg életút követés Kórházi ellátás azonosítás 1. TA J szám 2. 6 hónapnál fiatalabb gyermek képzett TAJ száma 3. útlevélszám 4. Segítő Jobb engedélyének száma 5. menedékes, kérelmező, befogadó igazolvány száma 6. ismeretlen TAJ számú elhunyt személy, illetve isme retlen beteg 6. Személyazonosító Jel: TAJ szám, illetve a személyazonosító típusának megfe lelő egyéb azonosító7. Törzsszám 7. Törzsszám: A beteg 9 jegyű törzsszámát kell megadni
A beteg további sorsa betegút követés, technikai jelzés 1. belső kórházi áthelyezés 2. más fekvőbeteg gyógyintézetbe történő áthelyezés 3. otthonába bocsátva 4. meghalt 5. részszámla A hónap végén még bent fekvő betegek 6. otthonába adaptációs szabadságra bocsátva 7. önkényesen távozott 8. szociális otthonba távozott BNO, OENO magas esetszáma esetén C. folytató rekord következik
Néhány kiemelt adatmező Térítési kategória 1. magyar biztosítás alapján végzett térítésmentes ellátás 2. magyar biztosítással nem rendelkező menekült ellátása 3. államközi szerződés alapján végzett sürgős ellátás 4. egyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján térítésköteles ellátás 5. magyar biztosítással nem rendelkező menedékes ellátása 9. külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása A. befogadott külföldi állampolgár D. menekült, menedékes státuszt kérelmező
Osztályozási rendszerek, kódrendszerek fő típusai az egészségügyi ellátásban Nemzetközi: nemzetközi szervezet által kiadott (BNO) Országos: jogszabályban, közleményben kihirdetett (irányítószám) Egészségügyi Nem kizárólagosan egészségügyi (Közhiteles nyilvántartások) Egyszerű kódrendszer: az elemi entitás egy jellemzőjére kialakított osztályozás (BNO) Komplex kódrendszer: vizsgált objektum több jellemzője alapján, szabályozott besorolási eljárás eredményét meghatározó kódrendszerek
Az egészségügyi ellátás alapvető egyszerű kódrendszerei Egészségügyi szolgáltatók kódrendszere Egészségügyi szakmák kódrendszere Betegségek osztályozási rendszere WHO Orvosi Eljárások osztályozási rendszere Funkciók Nemzetközi rendszere WHO
A betegségek és a beavatkozások minősítése betegség meghatározása, kapcsolat jelzése 0. beutaló/iránydiagnózis 1. ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség 2. áthelyezést indokló fődiagnózis 3. ápolást indokló fődiagnózis 4. szövődmény 5. kísérő betegség 6. a halál közvetlen oka a klinikus szerint 7. kórbonctani alapbetegség 8. a halál közvetlen oka a kórbonctan szerint 9. kórbonctani kísérő betegség A. megelőző ok a kórbonctan szerint B. a halál alapjául szolgáló betegség a klinikus szerint C. nosocomiális eredetű szövődmény a kezelés következtében D. egyéb szövődmény a kezelés következtében E. sérülések és mérgezések külső okai F. funkcionális (FNO) kód felvételkor T. funkcionális (FNO) kód távozáskor K. kiegészítő kód a * jelű BNO kóddal a 3 típusú diagnózisra M. daganatos megbetegedések morfológiai kódja R. rehabilitációt igénylő diagnózis V. az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezők Betegség minősítés Beavatkozás minősítése 1. a kórházi ápolást indokló fődiagnózis miatt végzett be avatkozás 2. a kórházi ápolást indokló fődiagnózis miatti további be avatkozás 3. kísérő betegség miatt végzett beavatkozás 4. szövődmény miatt végzett beavatkozás 5. donorból történő szervkivétel 6. kórház által vásárolt, de tételesen finanszírozott beépí tett anyag, implantátum 7. beteg által vásárolt implantátum 8. tételesen finanszírozott beépített anyag, implantátum 9. promóciós implantátum A. kórház által vásárolt, nem tételesen finanszírozott be épített anyag, implantátum
A betegségek és állapotok kódolása a BNO 10 (ICD) kódrendszer A betegségek osztályozására szolgáló nemzetközi kódrendszer, hivatalosan a WHO adja ki. Már több verzió kiadásra került, jelenleg 1996 tól kezdődően a BNO 10 kódrendszer van érvényben. Kezdetben a haláloki diagnózisok meghatározására szolgált, ma már minden célra alkalmazzák. Gyakori, hogy ugyanazon megbetegedés kétféle kóddal is meghatározható, mint az un. * és tőr jelű tételek: ugyanazon megbetegedés többféle szempontból minősíthető.
A betegségek és állapotok kódolása a BNO 10 (ICD) kódrendszer 5 jegyű kódrendszer, 4 jegy mértékig a WHO szabályozza, 5. pozíció szolgál a nemzeti alkalmazásokra Megbetegedésenként különböző fejezetek: pl. A jelű: fertőző betegségek, C: rosszindulatú daganat
A betegségek és állapotok kódolása a BNO 10 (ICD) kódrendszer Egy megbetegedést jelölő kódok pontos definíció a betegség stádiumára pontos definíció a diagnózis meghatározásának pontosságára nem pontos meghatározás a betegség stádiumára kmn nem pontos meghatározás a meghatározás pontosságára mno Több megbetegedést jelölő kódok Ennek oka:ha csak egy kód határozható meg, akkor is kifejezhető legyen a többszöri megbetegedés, vagy betegség folyamat, MO on ez probléma megoldott a több BNO kiválasztásával, diagnózis típus jelzés alkalmazásával.
A betegségek és állapotok kódolása a BNO 10 (ICD) kódrendszer fejezetei BNO 10 01 Fertőző és parazitás betegségek A00 B99 BNO 10 02 Daganatok C00 D48 BNO 10 03 A vér és a vérképző szervek betegségei és az immunrendszert érintő D50 D89 bizonyos rendellenességek BNO 10 04 Endokrin, táplálkozási és anyagcsere betegségek E00 E90 BNO 10 05 Mentális és viselkedészavarok F00 F99 BNO 10 06 Az idegrendszer betegségei G00 G99 BNO 10 07 A szem és függelékeinek betegségei H00 H59 BNO 10 08 A fül és a csecsnyúlvány megbetegedései H60 H95 BNO 10 09 A keringési rendszer betegségei I00 I99 BNO 10 10 A légzőrendszer betegségei J00 J99 BNO 10 11 Az emésztőrendser betegségei K00 K93 BNO 10 12 A bőr és bőralatti szövet betegségei L00 L99 BNO 10 13 A csont izomrendszer és kötőszövet betegségei M00 M99 BNO 10 14 Az urogenitális rendszer megbetegedései N00 N99 BNO 10 15 Terhesség, szülés és a gyermekágy O00 O99 BNO 10 16 A perinatális szakban keletkező bizonyos állapotok P00 P96 BNO 10 17 Veleszületett rendellenességek, deformitások és kromoszómaabnormitások Q00 Q99 BNO 10 18 Máshova nem osztályozott panaszok, tünetek és kóros klinikai és laboratóriumi leletek R00 R99 BNO 10 19 Sérülés, mérgezés és külső okok bizonyos egyéb következményei S00 T98 BNO 10 20 A morbiditás és mortalitás külső okai V01 Y98 BNO 10 21 Az egészségi állapotot és egészségügyi szolgálatokkal való kapcsolatot befolyásoló tényezők Z00 Z99 Betegségek Állapotok, tünetek Külső tényező Igénybevételi okok
A betegségek és állapotok kódolása a BNO 10 (ICD) kódrendszer kódjainak fő kategóriái A tőr jelű tételek az elsődlegesek: a betegség természetét, eredetét jelzik, a kórokozó szerint. A csillag jelű tételek másodlagosak, a szervrendszeri lokalizációt, a manifesztáció helyét jelölik. G01H0 * Agyhártyagyulladás máshova osztályozott bakteriális betegségekben G0200 * Agyhártyagyulladás máshova osztályozott vírusbetegségekben G0210 * Agyhártyagyulladás mycosisokban G0280 * Agyhártyagyulladás egyéb más. oszt. fertőző és parazitás betegségekben Jelzés nélküli BNO tételek
Igénybevételi okok jelzése a BNO 10 kódrendszerben Z7100 Más személyről konzultáló személy 0 0 99 19950101 29991231 Z7110 Kórisme nélküli beteg, aki tünetektől fél 0 0 99 19950101 29991231 Z7120 Leletek magyarázatáért jelentkező beteg 0 0 99 19950101 29991231 Z7130 Diétás tanácsadás 0 0 99 19950101 29991231 Z7140 Részegeskedéssel kapcsolatos tanácsadás, 0 0 99 19950101 29991231 gondozás Z7150 Tanácsadás és felügyelet kábítószerszedés ügyben 0 0 99 19950101 29991231 Z7160 Tanácsadás dohányzás ügyben 0 0 99 19950101 29991231 Z7170 Tanácsadás HIV ügyben 0 0 99 19950101 29991231 Z7180 Más tanácsadás 0 0 99 19950101 29991231 Z7190 Tanácsadás, k.m.n. 0 0 99 19950101 29991231 Z7200 Dohányzás 0 0 99 19950101 29991231 Z7210 Alkoholizmus 0 0 99 19950101 29991231 Speciális ellátási okok definiálására szolgál: pl. Kísérő személy ellátása, szociális indikáció miatt végzett ellátás, stb.
Mérgezések, balesetek külső okainak osztályozása X20H0 Mérges kígyók és gyíkok által okozott mérgezés 0 0 99 19950101 29991231 X21H0 Mérges pókok csípése 0 0 99 19950101 29991231 X22H0 Skorpió csípése 0 0 99 19950101 29991231 X23H0 Méhek, lódarazsak és darazsak csípése 0 0 99 19950101 29991231 X24H0 Százlábú és mérges százlábú (trópusi) csípése 0 0 99 19950101 29991231 X25H0 Egyéb mérges arthropodák csípése 0 0 99 19950101 29991231 X26H0 Mérges tengeri állatok és növények csípése 0 0 99 19950101 29991231 X27H0 Egyéb mérges állatok csípése 0 0 99 19950101 29991231 X28H0 Egyéb mérges növények csípése 0 0 99 19950101 29991231 X29H0 Mérges állat vagy növény csípése, k.m.n. 0 0 99 19950101 29991231 X30H0 Természetes eredetű excesszív hőség által okozott 0 0 99 19950101 29991231 ártalom X31H0 Természetes eredetű excesszív hideg által okozott 0 0 99 19950101 29991231 ártalom X32H0 Napsugárzás által okozott ártalom 0 0 99 19950101 29991231 Balesetek okainak értékeléséhez alkalmazandó, üzemi és egyéb baleseti megtérítéses ügyek elszámolásának alapja.
Funkciók Nemzetközi Osztályozása FNO WHO kódrendszer 5 jegyű kódok A fontos életfunkciók működésének osztályozására szolgált A Kórházi Adatlapon F vagy T diagnózis típussal kell jelölni a magyar rendszerben Az első 4 jegy a funkció azonosítására, az utolsó a funkcióvesztés mértékének osztályozására szolgál Kitöltése a krónikus beteg ellátásban kötelező Rövidített lista került bevezetésre b jelű kódok különböző szervrendszerek működésére, a d jelű kódok az önellátás különböző funkcióira vonatkoznak.
Példák FNO kódokra b4400 Légzési funkciók (nincs probléma) b4401 Légzési funkciók (enyhe probléma) b4402 Légzési funkciók (mérsékelt probléma) b4403 Légzési funkciók (súlyos probléma) b4404 Légzési funkciók (totális probléma) b4408 Légzési funkciók (k.m.n. probléma) b4450 Légzőizmok funkciói (nincs probléma) b4451 Légzőizmok funkciói (enyhe probléma) b4452 Légzőizmok funkciói (mérsékelt probléma) d2300 Napi rutin feladatok elvégzése (nincs probléma) b4453 Légzőizmok funkciói (súlyos probléma) d2301 Napi rutin feladatok elvégzése (enyhe probléma) b4454 Légzőizmok funkciói (totális probléma) d2302 Napi rutin feladatok elvégzése (mérsékelt probléma) d2303 Napi rutin feladatok elvégzése (súlyos probléma) d2304 Napi rutin feladatok elvégzése (totális probléma) d2308 Napi rutin feladatok elvégzése (k.m.n. probléma) d3100 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (nincs probléma) d3101 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (enyhe probléma) d3102 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (mérsékelt probléma) d3103 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (súlyos probléma) d3104 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (totális probléma) d3108 Kommunikáció beszélt üzenetek megértésével (k.m.n. probléma) d3300 Beszéd (nincs probléma) d3301 Beszéd (enyhe probléma) d3302 Beszéd (mérsékelt probléma)
Az egészségi állapot leírása a BNO rendszerben alapbetegség ápolást indokló fő betegség kísérő betegség szövődmény
A betegség folyamatok kapcsolatának kifejezése a betegség típus jelzésekkel Nosocomiális szövődmény a kezelés miatt Alapbetegség Kórházi ellátást indokló fődiagnózis Szövődmény a fődiagnózis kiterjedés következtében Kiegészítő kódok Egyéb szövődmény a kezelés miatt Kísérő megbetegedés
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Mikor és hogyan meghatározni a diagnózisokat Az osztályos ellátást jellemző diagnózisokat az osztályos ellátás végén kell meghatározni az összes vizsgálati eredmény birtokában. Ez a szabály nem jelenti azt, hogy a beteg állapotát az osztályos ápolás végén fennálló helyzet szerint kell megadni. Azt fejezi ki, hogy az ápolás okainak végleges meghatározását a diagnosztikai vizsgálatok elvégzése után, az összes lényeges ismeret birtokában, az ismeret szintjének megfelelően, az osztályos elbocsátáskor célszerű definiálni. Kivételt képeznek a szabály alól az F jelű FNO kódok, amelyeket a felvételkori állapotnak megfelelően kell kitölteni. Az ellátás jellemzőinek meghatározásához kiválasztott diagnózisoknak és diagnózis típus minősítéseknek meg kell egyezni a valósággal, a beteg kóranyagában, zárójelentésében feltüntetett diagnózisokkal és minősítésekkel, nem lehetnek ellentmondásban a szakmai dokumentációkban leírtakkal.
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Egy betegség nem adható meg a definiáltság tekintetében alacsonyabb szintű, általánosabb megnevezéssel jelzett BNO kóddal, definícióval, mint ahogy a betegség az adott osztályos ellátás vagy a megelőzően végzett egészségügyi ellátások során végzett, még érvényes, dokumentált eljárás alapján diagnosztikus eljárásokkal már meghatározásra került, figyelembe véve a BNO kódrendszer tételei által biztosított kódolási lehetőségeket.
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Kórházi ápolást indokló fődiagnózisként a beteg azon kórisméjét kell kiválasztani, amely az osztályos ellátást szükségessé tette, fő oka volt a betegen végzett vizsgálatoknak és beavatkozásoknak. Ha nem állítottak fel diagnózist, akkor a főtünetet, vagy problémát kell helyette kiválasztani. A választást az orvosnak kell elvégezni, a fő állapotnak, vagy problémának az egyéb állapotoktól és problémáktól való megkülönböztetésével. Kitöltése minden esetben kötelező. Csakegy diagnózis kaphatja ezt a minősítést. "3" típusjellel minősítve kell kódolni. Ha több jelentős oka volt a kórházi kezelésnek azaz egymástól függetlenül, párhuzamosan, többféle megbetegedési folyamat is jellemezte az ellátott esetet az a megbetegedési folyamatot kell kiválasztani, amely leginkább felelős a ráfordításokért. A kiválasztott fő megbetegedési folyamatnak a kódolási szabályok szerinti fődiagnózisát kell ezzel a minősítéssel kódolni.
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Kezelt betegség Az ápolást indokló fődiagnózis (főbetegség) csak olyan betegség lehet, amelyet kezeltek. Ebben az esetben kezelt betegség az lehet, amelyre az osztályos ellátás során legalább egy releváns vizsgálatot (amely lehet korábban, az adott ellátást megelőzően már elvégzett, dokumentált vizsgálat kontrollja is) és egy releváns terápiát végeztek, kivéve a rövid ellátásokat és a sine morbo állapottal jellemezhető ellátásokat. Rövid ellátás esetén vagy egy releváns terápiát vagy egy releváns diagnosztikát el kell végezni. Sine morbo ellátás esetén legalább egy vizsgálatot el kell végezni, vagy meg kell jelölni a kórházi ellátás igénybevételének okát V típusú kód alkalmazásával. Dokumentálni az ellátás során kezelt betegséget lehet.
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Alapbetegség Az ápolást indokoló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség (alapbetegség) minősítéssel az ellátott osztályos ellátási esetének azon diagnózisát kell megjelölni, amely a kórházi kezelést indokoló fődiagnózis kialakulásának alapjául szolgált, a kialakulásához közvetlenül hozzájárult. A meghatározása kötelező, 1 jellel kell kódolni. Ezzel a minősítéssel kizárólag egy diagnózis jelölhető. Az ápolást indokoló fődiagnózis és az ápolást indokoló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség azonos is lehet.
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) BNO kód használatára vonatkozó speciális szabályok a fekvőbeteg szakellátásban Jelentős a tiltott fődiagnózisosként nem elfogadott kódok listája Egyes BNO kódok kizárólag beavatkozásokkal együtt fogadhatók el fődiagnózisként Meghatározott BNO kódok csak "K típus jellel minősítve kódolhatók le a fődiagnózis együtt további jellemzéseként
Az egészségi állapot leírásának pontosítása a kiegészítő jellegű betegség típus jelzésekkel jellegű kódok Az egészségi állapot leírása kiegészítő kiegészítő kód: igénybevétel okára V kiegészítő kód: sérülésre E kiegészítő kód: daganatra M kiegészítő kód: fő diagnózisra K
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Szövődmények Szövődmények meghatározása Szövődményként kell feltüntetni azt a diagnózist, amely az ápolást indokló fő kórisme, vagy a gyógykezelés következményeként jelentkezett. A szövődményeket az eredetük alapján minősítve kell meghatározni. A szövődményeknek három fajtája kerülhet megkülönböztetésre: az ápolást indokló fődiagnózis következményeként kialakult szövődmény ("4" típusjel), beteg kórházi ellátása során a kezelés következtében kialakult nosocomiális eredetű fertőzés ("C" típusjel), vagy a kezelés egyéb hatása miatt kialakult szövődmény ("D" típusjel). Nem kerülhet 4 típusjelzéssel minősített szövődményként megjelölésre az a légzéselégtelenség, keringési probléma, fertőzés, sérülés, vagy egyéb probléma, amely az adott kórházi ellátás során keletkezett az ellátás során végzett műtét, vagy egyéb beavatkozás következményeként. Ezek az adott ellátás során minden esetben csak C és D minősítéssel kódolhatók.
Kódolási szabályok (10/2012 NEFMI) Elhatárolási szabályok alapdiagnózis fődiagnózis szövődmény A megbetegedés stádiumának súlyosbodása két féle alapformában következhet be és ennek megfelelően a betegség folyamatot eltérő módon kell kódolni: a. Az adott megbetegedés progrediál saját rendszerén belül. Amennyiben erre kerül sor a kórházi ellátást megelőzően vagy az ellátás során a folyamatot mindig az alapbetegség fődiagnózis kapcsolattal kell leírni oly módon, hogy az osztályos ellátás során ellátott előre haladottstádiumú megbetegedést kell fődiagnózisként megadniés az eredeti megbetegedést alapdiagnózisként definiálni. b. A megbetegedés stádiuma változik azáltal is, hogy a megbetegedés más szervrendszerre is kiterjed. Ez a folyamat a fődiagnózis szövődmény a fődiagnózis miatt kapcsolat meghatározásával írható le.
Speciális ellátások definiálása Szülés első kórházi ellátása az első ápoló osztályon 1. Az "1" típusú diagnóziskódban ismert patológiás terhesség esetén meg kell adni a terhességet jellemző BNO kódot. Normális terhesség szülési eseménye során ez a kód megegyezik a "3" típusú szülési diagnózissal. 2. A "3" típusú diagnózissal kell meghatározni a szülés fő jellemzőit: egyes vagy többes szülés, szülés módja O8000 O8492 kódokkal. 3. A BNO 10 XV. fejezetében Terhesség, szülés és a gyermekágy megjelölt, a szüléshez kapcsolódó egyéb rendellenességeket a megfelelő típusjellel minősítve, kísérő vagy szövődményes megbetegedésként kell beírni. Ha a szülés problémás volt, kötelező feltüntetni a kezelt kísérő betegségeket, az állapottal összefüggő szövődményeket, valamint a kezelt vagy nem kezelt, az ellátás miatt bekövetkező szövődményeket.
Speciális ellátások definiálása,,,, "V" típusjellel minősítve kötelező megadni a szülés miatti első igénybevétel jelzésére és a szülés eredményére vonatkozó kódokat (Z370 Z379). Ezek a kódok csak a szülést ellátó első ápoló osztályon jelenhetnek meg. 5. Szülés esetén az anya adatlapjára rá kell írni az újszülött ikerszülés esetén az első újszülött törzsszámát is. 2. További kórházi ellátások kódolása a szülést követően 1. Elsősorban a továbbküldés okával összefüggő, a ténylegesen kezelt állapotokat meghatározó BNO tételeket kell alkalmazni.
Speciális ellátások definiálása,,,,: normál szülés Diagnózis típus Kód Megnevezés O8090 Spontán egyes szülés k.m.n. O8090 Spontán egyes szülés k.m.n. Z3700 Egyszeres élveszülés
Kísérő megbetegedések Kísérő betegségként kell feltüntetni azt a megbetegedést, amely a fődiagnózissal egy időben, vagy az adott ápolást megelőzően jelentkezett, de nincs ok okozati kapcsolatban a fődiagnózissal, azzal párhuzamosan zajló betegség folyamat. Ezen oksági összefüggés alól kivételt képez, így kísérőbetegségnek minősül a trauma esetén keletkezett, a fődiagnózistól eltérő sérülés, ha kísérőbetegségként minősíthető, és akár a fődiagnózissal azonos, akár attól eltérő testtájon keletkezett. Az általánosszabályoknakmegfelelően ugyanazon elváltozást eltérő kóddal jelölni nem szabad. A kísérő megbetegedést "5" típusjellel kell feltüntetni.
A kórházi ellátást indokló fődiagnózis, a fődiagnózis szövődménye Nem adható meg egy besorolási szempontnak számító beavatkozás mellett fődiagnózisként olyan betegség, amely az eredeti betegség tüneteként, vagy szövődményeként lépett fel, akkor sem, ha a tünet, a szövődmény megjelenése adott okot a vizsgálatok elkezdésére, és ez a tünet, szövődmény csak az eredeti betegség megismerését követően az eredeti betegség megoldására végzett beavatkozással szüntethető meg.
1. esettanulmány 68 éves beteget, akit 2 évvel korábban stroke miatt már kezeltek kórházban, súlyos bakteriális eredetű tüdőgyulladással ápolták az A kórház Tüdőosztályán 22 napig. A benntfekvés során a beteget az 5. naptól kezdődően 10 napig decubitus miatt kezelték. J1590 Bakteriális tüdőgyulladás kmn I6120 Agyállományi vérzés féltekében kmn. L89H0 Decubitus fekély
1. esettanulmány: feladat az ellátott beteg betegségeinek minősítése a HBCs/Kórházi Adatlap szempontjából 68 éves beteget, akit 2 évvel korábban stroke miatt már kezeltek kórházban, súlyosbakteriáliseredetű tüdőgyulladással ápolták az A kórház Tüdőosztályán 22 napig. A benntfekvés során a beteget az 5. naptól kezdődően 10 napig decubitus miatt kezelték. J1590 Bakteriális tüdőgyulladás kmn J1590 Bakteriális tüdőgyulladás kmn L89H0 Decubitus fekély D = szövődmény a kezelés következtében I6120 Agyállományi vérzés féltekében kmn Nem kódolható
2. Esettanulmány: mi a hiba a kódolásban A 34 éves súlyos légzéselégtelenség állapotban lévő beteget Bronchopneumonia miatt kezelték a kórházba 10 napig. A betegséget képalkotó vizsgálattal is igazolták, majd gyógyszeres kezelést kapott. A 3. Napon a betegnél pitvari fibrillatio alakult ki, amelyet az EKG vizsgálat, valamint UH vizsgálat eredménye igazolt, ezt követően gyógyszeres terápiát kapott. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Septicaemia, k.m.n. Légzési rendellenesség, k.m.n. Pitvari fibrillatio és flutter Atheroscleroticus szívbetegség Általános és, k.m.n. atherosclerosis Hypertensiv szívbetegség (congestiv) szívelégtelenség nélkül 1 3 2 4 4 5 5 5 5 J1800 J1800 J1800 A4190 J9890 I48H0 I2510 I7090 I1190
2. Esettanulmány: mi a hiba a kódolásban A 34 éves súlyos légzéselégtelenség állapotban lévő beteget Bronchopneumonia miatt kezelték a kórházba 10 napig. A betegséget képalkotó vizsgálattal is igazolták, majd gyógyszeres kezelést kapott. A 3. napon pitvari fibrillatio alakult ki, amelyet az EKG vizsgálat, valamint UH vizsgálat eredménye igazolt, ezt követően erre a megbetegedésre gyógyszeres terápiát kapott. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Bronchopneumonia, k.m.n. Septicaemia, k.m.n. Légzési rendellenesség, k.m.n. Pitvari fibrillatio és flutter Atheroscleroticus szívbetegség Általános és, k.m.n. atherosclerosis Hypertensiv szívbetegség (congestiv) szívelégtelenség nélkül 1 3 2 4 4 5 5 5 5 J1800 J1800 J1800 A4190 J9890 I48H0 I2510 I7090 I1190 Ugyanazon betegség kétszer nem irható le Fődiagnózis tünete. Nem kezelt betegség
3. Esettanulmány: mi a hiba a kódolásban A veseelégtelenségben szenvedő beteget, akit rendszeresen dializálnak, és emiatt kezelés nélkül folyamatosan anaemiás állapotban lenne, 10 napig kezelték a kórházban. A beteg az anaemiára EPO kezelést kapott. Általános és, k.m.n. atherosclerosis Ütőérszűkület Krónikus veseelégtelenség, k.m.n. A végtagi ütőerek atherosclerosisa Ütőérszűkület Anaemia egyéb, máshova osztályozott krónikus betegségekben 1 2 3 5 5 5 I7090 I7710 N1890 I7020 I7710 D6380
3. Esettanulmány: mi a hiba a kódolásban A beteg krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteget, akit rendszeresen dializálnak,a kórházi ellátás során is kapott kezelést, és emiatt terápia nélkül folyamatosan anaemiás állapotban lenne, 15 napig kezelték a kórházban. A beteg az anaemiára EPO kezelést kapott. Általános és, k.m.n. atherosclerosis Ütőérszűkület Krónikus veseelégtelenség, k.m.n. A végtagi ütőerek atherosclerosisa Ütőérszűkület Anaemia egyéb, máshova osztályozott krónikus betegségekben 1 2 3 5 5 5 I7090 I7710 N1890 I7020 I7710 D6380 Nem kapott kezelést a betegségre Ugyanazon megbetegedés A kezelés egyéb szövődménye D
Orvosi eljárások kódrendszere: OENO Alapja WHO kódrendszer: ICPM International Classification of Procedure in Medicine Magyar adaptáció: számos fejezete az új technológiáknak megfelelően kiegészítésre került 5 jegyű kódrendszer Diagnosztikai és terápia csoportonként strukturált kódrendszer (pl. 2. fejezet: labor vizsgálatok, 3 fejezet: képalkotó eljárások, 4. fejezet: megelőzés, 5. fejezet: műtét)
Orvosi eljárások kódrendszere: OENO
OENO kódrendszer KOD PONT NEV N ALFEFLERV_KEZERV_VEG 5812G 0 Sacroiliacalis izület lemezes rögzítése 0 0 99 T 20010401 29991231 5812F 0 Sacroiliacalis izület csavaros rögzítése 0 0 99 T 20010401 29991231 5812H 0 Medence fixateur externnel synthesis 0 0 99 T 20010401 29991231 57911 0 Acetabulum törés rögzítése 0 0 99 T 20010401 29991231 57912 0 Csípőlapát törés rögzítés /lemez,csavar / 0 0 99 T 20010401 29991231 5893F 0 Latissimus dorsi érnyeles bőr, izomlebeny 0 0 99 T 20010401 29991231 8362A 0 Velőűrszeg eltávolítás + öblítő drainage 0 0 99 T 20010401 29991231 58023 0 Arthroscopos Pridie fúrások 0 0 99 T 20010401 29991231 5789D 0 Segment transp. osteotomia seu:végtaghossz.tibián /fixextern0 0 99 T 20010401 29991231 82093 0 Repositio obtecta luxationis humeroscapularis 0 0 99 T 20010401 29991231 82094 0 Repositio obtecta luxationis carpalis 0 0 99 F 20010401 29991231 82095 0 Repositio obtecta luxationis coxae 0 0 99 F 20010401 29991231 82096 0 Repositio obtecta digitorum 0 0 99 F 20010401 29991231 83246 0 Derékszögü felhasított körkörös gipsz 0 0 99 F 20010401 20021231
Beavatkozások: OENO kódrendszer szerint Nem minden beavatkozást kell a Kórházi Adatlapon jelenteni, csak a kiemelt ellátásokat (orvosi szempontból, osztályozási szempontból jelentős beavatkozások). A beavatkozás típusának meghatározásánál meg kell jelölni a viszonyt a diagnózisokkal.
V. A HBCs rendszer besorolási szabályai
HBCs kiemelt besorolási szempontok Fő diagnózis Fő beavatkozások Társult betegségek Igazoló eljárások Életkor Felvétel módja Távozás módja Testsúly (újszülöttek) Besorolási kifejezések. Fő diagnózis Fő diagnózis és beavatkozás együtt. Fő diagnózis és (beavatkozás1 vagy beavatkozás2) Fő diagnózis és Társult betegség és Beavatkozás, Fő diagnózis és Súlyos társult betegség
HBCs minta lista ** Főcsoport: 05 Keringésrendszeri betegségek Alsó határnap Felső határnap Normatív nap Súlyszám * 05P 176A Szívbillentyű műtétek, katéterezéssel 4 45 21 10,40088 * 05P 176B Szívbillentyű műtétek, katéterezés nélkül 4 32 15 7,68638 * 05P 177A Coronaria bypass, katéterezéssel 4 40 20 10,7111 * 05P 177B Coronaria bypass, katéterezés nélkül 4 31 13 8,32445 * 05P 177C Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezéssel 4 40 20 11,4316 * 05P 177D Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezés nélkül 4 40 13 9,27412 05P 178C Nagy cardiovascularis műtétek 3 39 14 3,09414 05P 1790 Egyéb cardiovascularis műtétek 3 30 8 2,04564 * 05P 1800 Diagnosztikus katéterezés 1 3 2 0,94492 * 05P 1801 A szív diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálata 1 15 3 2,76924 * 05P 181A Jelentős szív érrendszeri műtétek 2 éves kor felett 4 30 16 8,3751 * 05P 181B Jelentős szív érrendszeri műtétek 2 éves kor alatt 4 30 17 13,85401 * 05P 1820 Egyéb szív érrendszeri műtétek 2 28 11 6,17449 Intézeti kompetencia listával rendelkezik Rövid eset: ellátási idő kisebb, mint az alsó határnap Normál eset. ellátási idő alsó felső határnap között Hosszú eset: ellátási idő meghaladja a felső határnapot Áthelyezett eset: más kórházba finanszírozási díj meghatározásának alapja Finanszírozási díj = alapdíj * súlyszám pl. = 150000 Ft*8,32445 = 1.248.668 Ft
Besorolás fő lépései Finanszírozási eset meghatározás HBCs meghatározás HBCs kategória meghatározás Mi egy eset HBCscsoport kiválasztása Rövid, normál, hosszú, áthelyezett
Besorolás fő lépései Finanszírozási eset meghatározás HBCs meghatározás HBCs kategória meghatározás Mi egy eset HBCscsoport kiválasztása Rövid, normál, hosszú, áthelyezett
Finanszírozási eset besorolása HBCs csoportba Fő osztályos ellátás kiválasztása Az osztályos esetek egyéni besorolása alapján a legmagasabb súlyszámú HBCS csoporttal rendelkező ösztályos eset Összevont eset meghatározása A végső finanszírozási eset jellemzőinek meghatározás a Fő osztályos eset és a osztályos eset adatai alapján Összevont eset HBCs csoportjának meghatározása
Besorolási elvek A besorolás alapvető meghatározó szempontja az ellátást indokló fődiagnózis.a besorolás során elsőként a betegség alapjánmeghatározható betegség főcsoportkerül meghatározásra. Meghatározott beavatkozások az ápolást indokló fődiagnózis mellett elsődleges besorolási tényezők. Elsődleges besorolási tényező lehet az a beavatkozás, amelynek költsége jelentős, elvégzésére csak kórházban, általában egy napot meghaladó folyamatos felügyelet mellett kerülhet sor. Ezen okok miatt nem lehet besorolási tényező a labor, röntgen vizsgálatok jelentősrésze. Az elsődleges besorolási szempontnak számító beavatkozások jelentős része műtét. Az elsődleges besorolási tényezőnek számító ápolást indokló fődiagnózis mellett a társult betegségek meghatározott köre, a beteg további sorsa, újszülött testsúlya, kora, besorolást módosító faktor. A HBCs rendszer meghatározott beavatkozásokat másodlagos besorolási tényezőként kezel. Ezek olyan beavatkozások, amelyek meghatározott ápolást indokló fő diagnózissal együtt való előfordulása egyértelműen jelzi, igazolja a preferálandó magas szintű ellátás elvégzését. Ezek az ellátások megkülönböztetését szolgálják.
A főrekord kiválasztása I.
A fő rekord kiválasztása II.
A besorolási rendszer áttekintő váza
Minta főcsoporton belüli besorolásra 1. vizsgálat: volt elsődleges besorolási faktornak számító műtét 2. vizsgálat: volt súlyos társult betegség 3. vizsgálat: bele tartozik az első, második,. legmagasabb súlyszámú csoportba amennyiben igen, besorolás az adott csoportba; amennyiben nem, besorolás folytatása igen válaszig
HBCS definíciók példák Műtétes HBCs Nem műtétes HBCs **** 06 283B Appendectomia komplikált fődiagnózissal BETEGSÉGEK K3500 Heveny féregnyúlvány gyulladás, általános hashártyagyulladással K3510 Heveny féregnyúlvány gyulladás, hasüregi tályoggal ÉS BEAVATKOZÁSOK 54700 Appendectomia 54701 Appendectomia et drainage 54708 Appendectomia laparoscopica 54709 Appendectomia laparoscopica cum conversionem 54710 Oncotomia periappendicularis **** 05 2140 Mélyvénás thrombophlebitis BETEGSÉGEK I8020 Az alsó végtagok mélyvénáinak gyulladása és thrombophlebitise I8081 Vena subclavia, vena axillaris, vv. Brachiales (mélyvénás) phlebitise és thrombophlebitise I8220 A vena cava emboliája és thrombosisa I8300 Az alsó végtagok visszértágulatai fekéllyel
Minta ellátási kompetencia meghatározására 2. *01P 001B Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt 0106 Főv. Önk. Szent János Kórháza, Budapest 0151 Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Budapest 0163 Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest 0195 Állami Egészségügyi Központ, Budapest 0242 Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum 0401 Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyula 0502 Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc 0643 Szegedi Tudományegyetem Orvostudományi és Gyógyszerésztudományi Centrum 0801 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr 0940 Debreceni Egyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum 1101 Megyei Szent Borbála Kórház, Tatabánya 1401 Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár 1801 Vas Megyei Markusovszky Kórház, Szombathely
Még néhány sajátosság a besorolásban A nagy esetszámban elfogadott betegségek kiemelésre kerültek csoport szinten Ezért a besorolási tábla egyenetlen, egyes csoportok néhány mások számos BNO kódot tartalmaznak. Szabályozott, hogy mi elfogadott, mint kórházi ellátást indokló megbetegedés Nem minden betegség lehet fő diagnózis Szabályozott a társult beteg minősítése Az idők során a besorolásban betöltött szerepe csökkent Azonos, rokon betegség nem elfogadott társult betegségként Tünet nem lehet társult betegség
Súlyos társult betegséggel minősített csoport meghatározása A társult betegségnek* számító betegségek közül meghatározottak súlyos társult betegség minősítést kaphatnak. A súlyos társult betegségek csak meghatározott súlyos, életveszélyes állapothoz vezető betegségek lehetnek. Súlyos társult betegség lehet az a megbetegedés, amely 1. társult betegségnek számít az adott ellátási eset HBCs jellemzőinek tekintetében, és 2. ezenbelülsúlyostársultbetegségminősítést kapott Társult betegség nem lehet tünet, valamint kórházi ellátást nem igénylő állapot, vagy. az adott betegséghez tartozó állapot Intenzív osztályos ellátás szükséges Igazoló eljárás elvégzése meghatározott időtartamban szükséges
Speciális HBCs besorolási szabályok Kemoterápiás protokollokra alapozott besorolás Kemoterápiás protokollokra alapozott besorolás A HBCs csoportokon belül eltérő időtartammal, fázisszámmal, kezelési nappal rendelkező protokollok vannak, a csoportok szakmai szempontból nem homogének. A normatív nap, az alsó határnap, a felső határnap dinamikusan változik, egy adott HBCs csoporton belül protokollonként eltérő. Alsó határnap: ciklus első fázisa kezelési napjainak száma Normatív nap: ciklus összes fázisa kezelési napjainak összege Felső határnap: ciklus kezelési napok (normatív nap)+ fázisok közötti szünet+ utolsó fázistól az új ciklus indításáig tartó időszak napjainak az összege. A daganatellenes ellátások HBCs csoportjait a kemoterápiás, a szimultán sugár és kemoterápiás protokollok szerint állították össze. A HBCs csoportok kizárólag költségigény szerint homogének, amelyek ugyanakkor szakmailag pontosan definiált esettípusokat tartalmaznak. A HBCs csoportok súlyszáma egy kemoterápiás protokoll egy ciklusára vonatkozik, függetlenül attól, hogy a csoportba tartozó egyes protokollok egy ciklusa mennyi kórházi ellátás során valósul meg.
A Kemoterápiás protokoll 7018* Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint Protokoll időtartama : 8 [nap] Protokollok közti szünet : 13 [nap] Fázisok száma : 2 Diagnózisok: C5000 Mellbimbó és bimbóudvar rosszindulatú daganata C5010 Az emlő központi részének rosszindulatú daganata C5020 Az emlő felső belső negyedének rosszindulatú daganata C5030 Az emlő alsó belső negyedének rosszindulatú daganata C5040 Az emlő felső külső negyedének rosszindulatú daganata C5050 Az emlő alsó külső negyedének rosszindulatú daganata C5060 Az emlő hónalji részének rosszindulatú daganata C5080 Az emlő átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata C5090 Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n. Fázisok leírása: Beavatkozás kód: 70181 Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint (01. fázis) Fázis azonosító: 1 Fázis hossza: 1 [nap] GEM Gemcitabine Adagolás: 1250,0 mg/m2 TAX Paclitaxel Adagolás: 175,0 mg/m2 Beavatkozás kód: 70182 Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint (02. fázis) Fázis azonosító: 2 Fázis hossza: 1 [nap] GEM Gemcitabine Adagolás: 1250,0 mg/m2 Ellátási napok a ciklus kezdetétől: 1 2 3 4 5 6 7 8 Fázisok: 1 2 GEM Gemcitabine * * TAX Paclitaxel *
Finanszírozási fő szabályok kemoterápiás protokoll alapú finanszírozás esetén Egy teljes, szabályos ciklus teljesítése után jár a HBCs szerinti súlyszám Ha egy bennfekvés során több ciklusra is sor került, a többszörös díj, arányosan kifizethető Részleges díj fizethető ki a befejezett fázisok után A nem protokoll szerint végzett kemoterápiás kezelések után alacsony finanszírozási díj számolható el. A szakmai kontroll rendszere megmarad a drága (pl. a korábban külön keretből finanszírozott készítmények esetén megmarad). Az ellátási kompetencia szabályozott.
Krónikus ellátás: a napi ellátás szorzói 1 Ápolási tevékenység 1 15 Krónikus ellátás 1,2 19 Rehabilitációs ellátás* A minősítésű** 1,8 20 B minősítésű** 1,4 21 C Minősítés nélküli 1,2 17 Súlyos központi idegrendszeri sérültek (súlyos agysérültek, gerincvelősérültek), politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása 3,8 22 Hospice ellátás 1,7 Krónikus betegségek ellátása Rehabilitáció Ápolás 23 Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 24 Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1,6 25 Intermediaer care, intézeti és otthoni tartós gépi lélegeztetést 3,8 igénylő betegek krónikus ellátása 26 Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek, politraumatizáltak ellátása) 1,8 6,6 27 A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján TBC s betegek elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése 1,6 Krónikus hosszantartó ellátás napi díjas finanszírozása 28 Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs 1,8 ellátása 29 Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus 1,8 ellátás 30 Pszichiátriai rehabilitáció C szint*** 1,2 31 Pszichiátriai rehabilitáció B szint**** 1,4 32 Pszichiátriai rehabilitáció A szint***** 1,8
Szabályozási alapelemek Mi egy finanszírozási egység (egy osztályos eset, egy kórházi eset, egy időtartamon belüli összes kórházi eset) A finanszírozási egység milyen kategóriáit kell megkülönböztetni esettípus szerint (HBCs osztályozási rendszer tételei, besorolási szabályai) A díjak költségfedezeti tartalma (csak működési költségre nyújt fedezetet, amortizációra is fedezetet ad, stb.) A díjképzés szabályozása A hibás adatszolgáltatás következményei A kórház igénybevételének szabályozása Az ellátás elfogadhatóságának feltételei A szolgáltatás korlátozásának általános feltételei A teljesítmény és a finanszírozás időbeni kapcsolatának kialakítása
A finanszírozás eset 1993: Egy kórházi eset több finanszírozási eset lehet 1995: Egy kórházi eset egy finanszírozás eset 1997: Egy kórházi eset a felső határnapon belül egy eset (garanciális szabály) 1999: Átfedés vizsgálatok kórházi ellátás és járóbeteg szakellátás között 2000: Garanciális szabályok kiterjesztése a kúraszerű ellátás eseményeire is. 2001: Egy finanszírozási eset több kórháznál végzett ellátásból is összetevődhet csak egynapos ellátáshoz kapcsolódó esetekben 2005: Egy finanszírozási eset több kórháznál végzett esetből tevődhet össze általánosan.
A kórházi ellátás eset fogalmai és kapcsolatuk Finanszírozási eset A kórházi eset egy vagy több osztályos esetből áll, amely lehet aktív osztályos vagy krónikus osztályos ellátás. Osztályos eset Kórházi eset Osztályos eset Kórházi eset Osztályos eset Egy kórházi ellátásra egy aktív finanszírozási eset számolható el, kivéve ha két aktív osztályos ellátás között több, mint 30 napos krónikus ellátás volt. Ismételten felvett, aktív ellátás eset az elszámolt HBCs felső határnapja előtt garanciális szabály alapján néhány kivételtől eltekintve összevonódik a megelőző esettel. Kórházi eset azonosító: törzsszám A kapcsolódó kórházi esetek azonosításhoz az országos egyedi azonosító, a TAJ szám szükséges A garanciális szabályok országos szinten is működnek.
Alapdíj Minden kórházra azonos Előre meghirdetett Tartalékalap képzés (?) Évvégén felosztás maradvány felosztás (?) Tartalék alap változásától függően új alapdíj
Alapdíj képzési szabályok Alapdíj számítás módszere Alapdíj költségfedezeti tartalma a. 1993: saját, havi ár b. 1995: havi ár, intézeti szorzók, korlátokkal a., 1993: működési költség, kivéve vér, dializálás, egyedi implantátumok, MRI, CT c. 1997: havi ár, adaptáció az egységes ár felé, havi ütemezéssel d. 1998: előre meghirdetett országos havi ár, kiegészítő un. progresszív díjazás az országos intézetek részére b., 1994: működési költség, kivéve dializálás, egyes egyedi implantámok, MRI, CT c., 1999: működési költség, kivéve dializálás, egyes egyedi implantátumok, MRI Amortizáció? Még nem rész a súlyszám, alapdíj számításoknak.
A finanszírozás folyamatai hiba ellenőrzés és javítás Folyamatba épített ellenőrzések: mező, mező kapcsolat, egy beteg összefüggő eseményei, párhuzamos ellátások szűrése A szolgáltató saját kezdeményezésére hiba javítást, valamint hiány pótlását a teljesítés hónapját követő második hónap 5 ig tehet; hibalista alapján a tárgyhónapot követő 4. hónap 5. napjáig, illetve átfedő ellátás esetén az 5. hónap 5. napjáig. Hibának minősül az is, ha nem történt meg a várólista regisztráció, vagy csak késve, illetve, ha az adatok hosszú ideig hibásan szerepeltek a regiszterben.
Krónikus ellátás Aktív ellátás összekapcsolása egy kórházi ellátáson belül Aktív osztályos ellátást követően végzett krónikus ellátás ápolási napjai attól kezdődően számolhatók el, amikor az aktív osztályos felvételt követően legalább az adott csoport normatív napja+ 5 napnak megfelelő ellátás már megtörtént. A fenti szabály alól kivételt képeznek a minősített rehabilitációs osztályra történt áthelyezés, ebben az esetben + 3 nap az elszámolhatóság kezdete.
Garanciális szabály a befejezett ellátás ösztönzése Általános szabály: egy finanszírozási esetnek számít a határnapon belüli ismételt felvétel. Kivételek: számos,1 év alatti gyermekek ellátása; jelentős akut esemény, mint pl. stroke, AMI, trauma, stb.)
A finanszírozás mértéke az ellátási napok alapján meghatározott kategóriákban Rövid eset Normál eset Hosszú eset normál intenzív (lélegeztetett beteg) Áthelyezett (normatív idő előtt) időarányos, a (teljes súlyszám/alsó határnap)* ápolási nap számítás szerint teljes súlyszám teljes súlyszám + felső határnap feletti napok * krónikus ellátás 1,00 súlyú átlag díja * 0,75 4 * krónikus ellátás alapdíja időarányos, kivéve műtetek
Áthelyezett ellátási esetek finanszírozása Csökkentett díj normatív időnél rövidebb ellátás esetén Az áthelyezett ellátási eset után a neonatológiai intenzív centrumból (PIC) jelentett esetek, továbbá a besorolási tényezőnek minősülő beavatkozással járó ellátások (P jelű HBCs) kivételével az intézmény nem jogosult az a teljes súlyszámra, csak a teljes díj és a normatív ápolási idő hányadosaként meghatározott, az adott HBCs re vonatkozó egy napra eső díjésaténylegesellátásiidő szorzatának megfelelő összegre.
Néhány speciális elszámolás A kúraszerű ellátás finanszírozási díja megegyezik a HBCs csoport finanszírozási díjával Az egynapos sebészeti ellátás díja megegyezik a többnapos ellátás díjával. A nappali kórházi ellátás finanszírozásának értéke a teljes díj (eset vagy nap) 60 % a. Az un. Ráépített rehabilitációs HBCs díja csak akkor számolható el, ha az ellátás ideje elérte a normatív ellátási időt. A halottak ellátása minimálisan 0.8 súlyszám, abban az esetben is, ha az ellátási cél szerinti HBCs díja nem éri el ezt a súlyszám értéket. A halottak boncolása önálló HBCs ben kerül elszámolásra.
Teljesítmény volumen korlát (TVK) Célok Költségvetési korlát betartása Felesleges kórházi teljesítmény növekmény megakadályozása ellátás szervezés Ellátási prioritások alkalmazása
Teljesítményvolumen korlát típusai Súlyszám volumenkorlát Szolgáltatás volumenkorlát Meghatározott súlyszám összegen felül a kifizetés (finanszírozás) mértéke korlátozott az összesített teljesítményre Meghatározott esetszámon felül a kifizetés mértéke korlátozott A TVK hoz a szolgáltatók havi bevételi tervet készítenek az éves TVK kereten belül
A TVK szabályok alternatívái: ellátás szervezés? Degresszív TVK : meghatározott teljesítményvolumentől kezdődően csökkenő díjazás (pl. 60, 30, 10 % os kifizetés történik) Felső korlátos TVK rendszer: meghatározott súlyszám összegtől kezdődően nincs kifizetés Védett TVK : meghatározott TVK csak meghatározott ellátási formákra biztosít fedezetet (mindkét alternatíva esetén alkalmazható) TVK mentes kórházi ellátások (szülés, újszülött, AMI, stroke, stb.)
Kapcsolat más elszámolási rendszerekkel Járóbeteg ellátás, egyéb ellátások Más kórház Átfedő/párhuzamos ellátások vizsgálata Járóbeteg szakellátás felső határnapon belül Összevonás Dialízálás Speciális finanszírozás CT, MR krónikus ellátásban Kiegészítő elszámolások
Kötelező várólista betegfogadási lista Ebtv. alapján 2007 től Központi Várólisták transzplantáció, Gamma kés, PET CT: OVSZ vezeti Intézeti kötelező várólisták a fekvőbeteg szakellátásban: az OEP által működtetett informatikai felületen a szolgáltatók vezetik Intézeti előjegyzési listák a várólista vezetésre kötelezett beavatkozási körben, a fekvőbeteg szakellátásban, amennyiben a beteg későbbi ellátási időpontot kér a lehetséges kiadható ellátási időponthoz képest: az OEP által működtetett informatikai felületen a szolgáltatók vezetik Betegfogadási lista: járóbeteg szakellátó szolgáltatók vezetik saját rendszerben, havi statisztikai adatszolgáltatás az OEP részére Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!
Az Országos Várólista Rendszer működése A várakozási sorban tartózkodók száma, várakozási idő az ellátó intézetekben, térségenként A belépés időpontja, sorrendje, az ellátás tervezett időpontja, sorrendje A sorrendiség módosításának száma, aránya, indoka Az ellátó rendszer leterheltsége
Egyeztetési folyamat várólista nyilvántartással: tárgyhónapot követő 20. nap vége szerinti állapot
Egyeztetésről Várólista Nyilvántartási hibák Egyeztetési hibák Javított hiba
A szankcióról Publikálási hiba: 10 mnapot meghaladó hibás közzététel : 30000 Ft Regisztrálási hiba: késői regisztráció, regisztráció hiánya: 30.000 Ft Finanszírozási díj visszatartása: hibás adat, regisztráció hiányzik A hiba miatti szankcionálási díj nem kerül visszatérítésre, viszont a visszatartott finanszírozási díjat az intézet megkapja a javítást követően. A cél az, hogy a jó adatszolgáltatás eredményeként ne legyen szankcionálás és hiteles legyen a nyilvántartás
A finanszírozás folyamatai Elszámolási adatok érkeztetése E jelentés Hibaellenőrzés: mező, mezőkapcsolat, logikai jelentésen belül, logikai kórházon belül, logikai országos szinten, logikai ellátási formák között Elszámolható tételek fésülés Besorolás elemi szinten Egyeztetés Várólista nyilvántartással visszatartás, szankció Finanszírozás összeg TVK figyelembevételé vel (krónikus ellátásban nincs) Finanszírozás összege TVK mentes rész (krónikus ellátásban nincs) Finanszírozás összege 100 feletti nélkül ágykihasználásra jutó összeg nélkül Kiegészítő díjak: rendelkezésre állási díj Egyéb elszámolási feladatok Átutalási jegyzék összeállítása Utalás Elemzési feladatok Szolgáltatói tájékoztatások
Elszámolás időtáblázata Tárgyhónapot követő hónap 5. : tárgyhavi teljesítmények beküldési határideje Tárgyhónapot követő hónap 27. napja: elszámolás, pénzátutalási utasítások megküldése a Kincstár részére elszámolási információk (hibajegyzékek) megküldése a szolgáltatók részére Tárgyhónapot követő második hónap első napjai: Elszámolási összeg megérkezése a szolgáltatók számlájára a Kincstár átutalása alapján Tárgyhónapot követő második hónap 5.: utolsó lehetőség tárgyhavi teljesítmények pótlására
Finanszírozási elszámolási munkafolyamatok
A finanszírozási összeg meghatározása Az egyes finanszírozási esetek egyedi súlyszámának meghatározása Összesített teljesítmény súlyszámban, valamennyi az adott szolgáltató adott időszakban elvégzett/ jelentett valamennyi finanszírozási esetére. Kapacitás leterheltség vizsgálata a teljesítés hónapjaiban (az un. 100 % os szabály) Teljesítmény szétválasztása finanszírozó szerint E.Alap által finanszírozandó súlyszám: TVK mentes, TVK alá tartozó szétválasztása Finanszírozható súlyszám összeg meghatározása Finanszírozási összeg: alapdíj * finanszírozható súlyszám
Előnyök Normativitás és eredményelvűség a kórházi felvételt követően A finanszírozás követi a beteget TVK korlátok figyelembevételével Elszámolhatóság, transzparencia érvényesül Kórházi kontrolling, informatika fejlődött és hozzájárult a belső tartalékok mozgósításához Eredmény elv érvényesítése, protokollok betartása javult Hozzáférhetőség javult. Információ az ellátásról Összegzés Hibák, hiányosságok Nem volt megfelelő eszköz a felesleges kórházi ellátás megakadályozására. Adatminőség, adatvaliditási problémák Díjparaméter karbantartási feladatok elmaradása Ellátás szervezés még nem épült ki Előrelépés Díjparaméter karbantartás megoldása Protokoll elv fejlesztése összekapcsolás az ellátásszervezési feladatokkal TVK rendszer finomításaelkerülhető kórházi ellátások irányában Integrált elszámolási rendszerek kialakítása
Összegzés: a szolgáltatók finanszírozási rendszerével szemben meghatározott követelmények teljesülése Fenntarthatóság a kórházi kassza betartása külön szabályozást igényel (mint ahogy más output rendszerek esetén is, mint pl. tételes finanszírozás esetén) Költséghatékonyság Méltányossági elv technikai költséghatékonyság javul, az ellátás megfelelőségével jellemezhető hatékonysági elvárás (allokációs hatékonyság) elérését már nem lehet egyedül a HBCs rendszerrel biztosítani nem sérül, más finanszírozási rendszerekhez képest kedvezőbb