Borbély Csaba. Országos Klinikai Idegtudományi Intézet

Borbély Csaba Országos Klinikai Idegtudományi Intézet

A memória kb. aspektusait jelenleg 256 terminussal írjuk le! Függetlenül attól, hogy az emlékezetet mi szerint osztjuk fel: Pl. idő, sejt mechanizmusok, tartalom, agyi struktúrák, tanulási típusok, vagy előhívási típusok, a memória mint viselkedési forma mindig feltételez egy információ előhívási folyamatot. Az agy tartalmaz információt még mielőtt új információt dolgozna fel, mely független az új információtól Ezáltal a memória tartalma egyfajta tudásbázist biztosít a viselkedés irányításához, beleértve az észlelést, tervezést, elvárásokat és gondolkodást. Ezáltal a memória felosztása elfedheti a memória alapvető és egyesítő szerepét Hogyan tudjuk lemérni a memóriában tárolt információt? A válasz: nem tudjuk lemérni! Mivel a memóriatartalom mérése kizárólag az előhíváson alapul---- ezért nem tudjuk különválasztani a tárolt memóriát a használt memóriától.

Fontos hogy rendelkezzünk egy elméleti/fogalmi kerettel amikor az emberi emlékezet vizsgálatába és értelmezésébe kezdünk. Ezt a keretet különböző szinteken definiálhatjuk: Viselkedéses Kognitív Anatómiai

Az emlékezeti panasz vizsgálata mindig egy szélesebb körű vizsgálat része kell legyen! Mi a páciens intellektuális működésének általános szintje? Organikus hátterű-e a memória deficit? Van-e különbség a felidézési és felismeréses feladatokban nyújtott teljesítmények között? Van-e különbség a verbális és vizuális memória képességek között? Milyen mértékben tulajdoníthatók a memória zavarok más tényezőknek? Kognitív: pl. nyelvi, perceptuális, figyelmi zavarok Érzelmi-motivációs: pl. depresszió, szorongás, stb. Egyéb: pl. gyógyszeres kezelés Hogyan hasonlíthatók össze a páciens eredményei az általános populációéval (hasonló életkor, iskolai végzettség, nem, stb.)

Memória: a külső világból és saját tapasztalatainkból származó információk elsajátítása és megtartása Tanulás és memória: eggyüttjáró folyamatok, a tanulás emlékezést is igényel egyben illetve az emlékezés gyakran feltételez tanulást is A memória hipotetikus szakaszai: Kódolás Tárolás Elıhívás felidézés, felismerés Szenzoros analízis Konszolidáció: idıben stabilabb reprezentáció létrehozása A lenyomat, reprezentáció tartós megırzése A tárolt információ egy tudatos tapasztalat létrehozására vagy egy tanult viselkedés végrehajtására

Az emlékezet fogalmi rendszere RÖVID TÁVÚ vs. HOSSZÚ TÁVÚ -Atkinson and Shiffrin (1968) EPIZODIKUS vs SZEMANTIKUS - Tulving (1972) EXPLICIT vs IMPLICIT Warrington, Weizkrantz (1968) Szenzoros memória, deklaratív vs procedurális memória, verbális vs téri-és vizuális memória, stb.

HOSSZÚ TÁVÚ MEMÓRIA DEKLARATÍV (EXPLICIT) A tudatos elıhívás számára hozzáférhetı Deklarálható (propozicionális) Pl.: Mit reggeliztem? (epizodikus) Mi Olaszország fıvárosa? (szemantikus) Mit mondtam éppen? (munka) NEM - DEKLARATÍV (IMPLICIT) Tapasztalat által vezérelt változás a viselkedésben Nem deklarálható (procedurális) Pl.: tudatalatti (szubliminális) elıfeszítés (priming) Kerékpározás (készségek) Hogyan? Fóbiák (kondicionálás) A memória nem egy egységes entitás!

HOSSZÚ TÁVÚ MEMÓRIA DEKLARATÍV (EXPLICIT) NEM - DEKLARATÍV (IMPLICIT) Epizodikus Szemantikus Munka A klinikumban leggyakrabban vizsgált rendszerek

Kódolási, konszolidációs és elıhívási folyamatok a deklaratív memóriában Kódolás Konszolidációt megelızı elıhívás Konszolidált információ elıhívása Idı

egy időtől függő folyamat a tanulást követően: az új tanulás rövid távon interferál a nemrég megtanult memóriatartalommal (hosszabb távon nem) Ezen a szinten a memóriaformálódás egy belső, időfüggő, önszervező folyamatát nem lehet különválasztani a memória előhívási folyamataitól, de ha bevezetjük az interferencia fogalmat és a megvizsgálunk néhány retrográd amnéziás neurológiai esetet, akkor már igen

Byrne, 2012

Személyesen megtapasztalt hétköznapi események: Meghatározott TÉRBEN és IDŐBEN zajlanak (tér-idői kontextus) Mérés: Közvetlen memória tesztek: Kódolás Előhívás Szabad felidézés MACSKA? KUTYA? Célzott felidézés MACSKA-KUTYA SAS-? SAS-FÉSZEK MACSKA-? Felismerés MACSKA KUTYA MACSKA NAP X Forrás emlékezet MACSKA MACSKA félkövér KUTYA KUTYA dőlt

Epizodikus emlékezetet mérı tesztek Verbális epizodikus memóriát (domináns oldal) mérő tesztek Szólisták tanulása és késleltetett felidézése + felismerése Rey AVLT Verbális páros asszociációs tesztek Logikai emlékezet: (Wechsler Memory Scale, Rivermead): történetek azonnali és késleltetett (30 min.) felidézése

Epizodikus emlékezetet mérı tesztek Non-verbális (téri-vizuális) epizodikus memóriát mérı tesztek Absztrakt mintázatok tanulása és elıhívása Rey-Osterrieth komplex ábra Arc és minta felismerés (pl. Doors and People) JUHÁSZ TAMÁS - POSTÁS

Téri szekvenciák és összefüggések tanulása és késleltetett rekonstrukciója 3D Téri tanulás és elıhívás Location Learning Test

Racsmány M., 2008 után

preop felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 8 Rey VALT 9 7 A lista szótanulás 10 10 1 2 3 4 5 Adatsor1 8 9 7 10 10 3hó poszt felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rey VALT 8 8 8 Adatsor1 8 8 8 7 8 12 hó poszt felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 Rey VALT 8 8 A lista szótanulás 7 8 9 9 9 1 2 3 4 5 Adatsor1 8 8 9 9 9 A lista szótanulás Mőtét elıtt felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mőtét után 3 hónap Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 8 8 5 felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mőtét után 12 hónap B lista A lista: azonnali késleltetett Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 6 1 0 felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 B lista A lista: azonnali késleltetett Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 7 0 0 B lista A lista: azonnali késleltetett Szövegemlékezet: azonnali: 1.történet: 11/21 2. történet: 8/21-nevek igen késleltetett: 1. történet 6/21 név nem 2. történet: 4/21- név igen BNT: 53/60 Szövegemlékezet: azonnali: 1.történet: 5/21 név nem 2. történet: 5/21- név igen késleltetett: 1. történet 0/21 2. történet: 0/21 BNT: 20/60 Szövegemlékezet: azonnali: 1.történet: 4/21 név nem 2. történet: 7/21- név igen késleltetett: 1. történet 0/21 2. történet: 3/21 BNT: 37/60

felidézett szavak preop 16 14 12 10 8 6 4 2 0 6 Rey VALT 11 13 A lista szótanulás 15 15 1 2 3 4 5 Adatsor1 6 11 13 15 15 6hó poszt felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 5 Rey VALT 10 1 2 3 4 5 Adatsor1 5 10 8 9 14 8 A lista szótanulás Mőtét elıtt 9 14 felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 6 14 13 Magas kognitív kockázat! Mőtét után 3 hónap B lista A lista: azonnali késleltetett felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 6 5 6 B lista A lista: azonnali késleltetett Szövegemlékezet: azonnali: 1.történet: 11/21 2. történet: 12/21 késleltetett: 1. történet 10/21 2. történet: 10/21-név igen BNT: 58/60 Szövegemlékezet: azonnali: 1.történet: 10/21 2. történet: 4/21 késleltetett: 1. történet 10/21 2. történet: 4/21-név igen BNT: 52/60 Mőtét után csökkenés a non-verbális memória funkciókban is! Rohamai megmaradtak!

preop felidézett szavak felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 3hó poszt 16 14 12 10 8 6 4 2 0 8 5 Rey VALT 9 1 2 3 4 5 Adatsor1 8 9 7 9 11 Rey VALT 9 Adatsor1 5 9 11 12 11 11 A lista szótanulás 12 1 2 3 4 5 7 A lista szótanulás Mőtét elıtt 9 11 Alacsony kognitív kockázat! Mőtét után rohammentes! 11 felidézett szavak Mőtét után 3 hónap 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 7 6 7 felidézett szavak 16 14 12 10 8 6 4 2 0 B lista A lista: azonnali késleltetett Rey VALT 1 2 3 Adatsor1 3 12 12 B lista A lista: azonnali késleltetett LLT: 13,18,17,11,18 Összesen: 77 hibapont. Késleltetett felidézés: 20 hibapont Rey Komplex: súlyosan sérült felidézés BNT: 54/60 + figyelmi és exekutív zavarok LLT: 16,11,10,8,6 Összesen: 51 hibapont. Késleltetett felidézés: 13 hibapont Versegi Komplex: súlyosan sérült felidézés BNT: 58/60 + enyhe javulás a figyelmi és végrehajtó funkciókban

100 80 60 Normális felejtés 40 20 0 Amnéziás páciens múlt retrográd amnézia x sérülés anterográd amnézia jelen

Elsıdlegesen az epizodikus memória sérülésének tulajdonítják Fıbb jellemzık: 1. Kifejezett Anterográd amnézia 2. Lehetséges Retrográd amnézia 3. Ép rövid távú (munka-) memória (pl. digit span) 4. Megtartott általános intelligencia (IQ) 5. Megtartott készségek (pl. vezetés, hangszer, stb.)

Mi okozhatja? Fejsérülés (Zárt / Nyílt) Tumorok Súlyos hipoxia (szénmonoxid mérgezés/ szívmegállás / öngyilkossági kísérletek) Fertızések, progresszív neurológiai betegségek: Herpes Encephalitis, Alzheimer B1 vitamin hiány: Wernicke-Korsakoff Szindróma Epilepsziás rosszullétek: Átmeneti (Tranziens) Epilepsziás Amnézia Mindezek esetében a medio-temporális vagy a köztiagy sérült (vagy ezek kapcsolata a bazális ganglionokkal) Sok esetben azonban egyéb területek involválódnak

Híres esetek: HM (Corkin 2002) kétoldali medio-temporális reszekciós műtét (epilepszia) (1953) CW (Wilson & Wearing, 1995) Herpes Simplex encephalitis (1985): kiterjedt sérülés a temporális és prefrontális kortexben NA (Teuber, Milner & Vaughan, 1968) intranazális penetrációs sérülés (1960): köztiagy + temporális lebeny, DE ép hippocampus RB (Zola-Morgan et al, 1986) Hypoxia szivmegállást követően: csak a hippokampusz C1 régiója sérült (posztmortem) PZ (Butters, 1984) Wernicke-Korsakoff Szindróma sérülés a thalamus mediális részében/ hypothalmusban

Többféle felosztás létezik: Lokalizáció szerint: pl. Frontális vs. Temporális Probléma: a sérülés heterogenitása Orvosi betegségcsoport szerint: pl. Korsakoff szindróma Probléma: a deficitek heterogenitása, diagnosztikai tévedés Funkció szerint: pl. RTM vs. HTM; Anterográd vs Retrográd Probléma: a deficit pontos felmérése, meglévő modellekre épít A tiszta amnéziás szindróma nagyon ritka

Kétoldali nagykiterjedésű hippokampusz-amygdalarhinális kortex léziók súlyos antero-retrográd amnéziát okozhatnak A körülírt hippokampális C1 régiók léziója jelentős anterográd amnéziát okozhatnak A Korsakoff szindrómás páciensek, a köztiagy, mediális thalamusz diffúz sérülésével- változó amnéziás tünetek Alzheimer betegek elsődlegesen a mediális temporális lebeny sérülésével, korai amnéziás tünetek Frontális sérült páciensek konfabuláció, magas interferencia érzékenység és forrás amnézia tünetei

Tényekre, általános tudásra, szó jelentésre vonatkozó memória Nem kontextuális: független az információ kódolásásnak helyétől és időpontjától Tesztek: Tárgymegnevezés: Pl. Mi ez? Szemantikus döntés: Melyik alsó kép illik a legjobban a felső képhez? Boston Naming Test Piramis és pálma teszt

Modalitás-specifikus vizuális agnózia bal oldali temporális sérülés esetén Kategória-specifikus, amodális agnózia bal mediális/középső temporális sérülés esetén (pl. élőélettelen) A kategória hatások vizuális vagy funkcionális információt tükröznek? A temporális pólus léziók személymegnevezési deficitet okoznak; a bal oldali középső alsó temporális sérülés az állatok megevezésében, míg a bal hátsó alsó temporális sérülés az eszközök megnevezésében okoz deficitet Szemantikus demencia: elülső/ alsó temporális atrófia esetén fokozatos csökkenés az általános tudásban

Simons & Spiers (2003) MTL- kódolás, tárolás elıhívás PFC- kognitív kontroll: szelektálás, monitorozás, inhibíció A kódolás során az interakció lényege a hosszú-távú tárolásra alkalmas diszkrét és kidolgozott reprezentációk biztosítása A felidézés során az interakciók biztosítják az elıhívás jelzıingereinek kiválasztását, illetve a tárolt információ újraaktiválását és monitorizálását.

Az aktuálisan végzett feladathoz szükséges információ on-line tartása Pl. megértési feladathoz, problémamegoldáshoz, tervezési feladathoz Rövid távú memória (hosszú távú memória/szemantikus memória) Verbális vs. téri-vizuális Fenntartás vs. manipuláció Téri vs. tárgyi Baddeley A (2001) Is working memory still working? Am. Psychol. 56: 849 864;

A munkamemória mérése Verbális munkamemória Digit Span 2, 4 5, 8 6, 2, 9 4, 1, 5 3, 2, 7, 9 4, 9, 6, 8 1, 5, 2, 8, 6 6, 1, 8, 4, 3 5, 3, 9, 4, 1, 8 7, 2, 4, 8, 5, 6 8, 1, 2, 9, 3, 6, 5 4, 7, 3, 9, 1, 2, 8 9, 4, 3, 7, 6, 2, 5, 8 7, 2, 8, 1, 9, 6, 5, 3

Corsi Block Tapping Test Visual Pattern Test N-Back feladatok (manipuláció)...... $ % ^!! * & * +

Auditív-verbális megtartási deficit bal szupramarginális/ alsó parietális léziók esetén Téri-vizuális megtartási deficit jobb alsó parietális sérülés esetén Frontális páciensek zavara az információ manipulációjában: Pl. kártya szortírozás Életkorhoz kötött munkamemória deficitek a fronto-sztriatális hanyatlás esetén: Modalitás-specifikus passzív tárolás a hátsó parietális/temporális kortexben Exekutív zavarok

HOSSZÚ TÁVÚ MEMÓRIA DEKLARATÍV (EXPLICIT) NEM - DEKLARATÍV (IMPLICIT) Epizodikus Szemantikus Munka Priming Procedurális Kondicionálás

Perceptuális priming Változás a feldolgozás gyorsaságában vagy pontosságában egy inger előzetes bemutatása miatt Perceptuális vs Konceptuális Indirekt memória tesztek: Perceptuális azonosítás Gollin k. Szó asszociáció: (RÓZSA) VIRÁG-? Döntés gyorsaság (ALMA) konkrét/absztrakt? Szókiegészítés: MOS _ M_S_L_ Gollin képek

Medio-temporális sérült amnéziások ÉP perceptuális és konceptuális priming! Huntington páciensek (sérült bazális ganglionok) ÉP priming Alzheimer páciensek (diffúz temporális lebeny sérüléssel) ÉP perceptuális priming de SÉRÜLT konceptuális priming Jobb oldali okcipitális léziósoknál HIÁNYZÓ perceptuális priming de ÉP konceptuális priming

Készség tanulás ( pl. kerékpározás) Többszöri ismétlést feltételez Mérés: pontosság növekedése reakcióidő csökkenése Szeriális reakció feladat Elsıdleges és másodlagos motoros Kortex, bazális ganglionok Tükör rajzolás Pl. Kisagyi sérülés

Amnéziás pácienseknél ÉP szeriális reakció Alzheimer betegeknél ÉP tükör rajzolás Parkinson betegeknél SÉRÜLT szeriális reakció Huntington betegeknél SÉRÜLT szeriális reakció és tükör rajzolás Kisagyi sérülteknél SÉRÜLT tükör rajzolás

Változás a kondicionált ingerre adott reakcióidőben ismételt kondicionált-reflex inger párosítást követően Pl.: Levegő fújás szembe pislogás reflex Társítás: hanginger a fülbe levegő a szembe Eredmény: hanginger a fülbe- pislogási reflex Félelem kondicionálása: sérül amygdala sérülés esetén

HOSSZÚ TÁVÚ MEMÓRIA DEKLARATÍV (EXPLICIT) NEM - DEKLARATÍV (IMPLICIT) Epizodikus Szemantikus Munka Priming Procedurális Kondicionálás Mediotemporális l. Köztiagy Prefrontális l. Laterálistemporális l. Frontális l. Laterális Frontális, parietális, okcipitális Számos kortikális régió Bazális ganglionok, kisagy, motoros kortex Kisagy/ amygdala (MTL?)

HTM Explicit memória neurális alapja Implicit memória neurális alapja

Amnesztikus szindróma Fokális retrográd amnézia A rövid távú emlékezet zavarai A szemantikus emlékezet zavarai Készségek tanulásának/procedurális emlékezet zavarai A frontális lebeny sérüléséhez kapcsolódó memória zavarok Neuro-degeneratív zavarokhoz társuló memória deficitek Időskori memória zavarok Pszichiátriai kórképekhez társuló memória deficitek Pszichogén amnézia/ Konfabuláció

(Markowitsch,2000 alapján)

Differenciál diagnózis A tranziens amnézia (TA) okai: Koponya sérülés Fejfájás (migrén) Szerfogyasztás: pl. alkohol, benzodiazepinek A TA formái: Tranziens globális amnézia- TGA Tranziens ischémiás amnézia- TIA Tranziens epilepsziás amnézia TEA Tranziens Funkcionális vagy Pszichogén amnézia - TPA

TEA TGA TIA TPA Tipikus életkor 50+ év 50+ év 50+ év Bármely életkor Időtartam Jellemzően < 1 óra Iktális memória Anterográd + retrográd amnéziakésőbb visszaemlékezhet az eseményre Egyéb jellemzők Szaghallucinációk, automatizmusok, gyors tudatvesztés Jellemzően 4-6 óra Anterográd amnézia; változóretrográd amnézia Fejfájás, hányinger Kiváltóokok Ébredés Fizikai és pszichés stressz Ismétlődés Kb. 1/ hónap 6-10% ismétlődési ráta/év Orvosi előzmények Interiktális/ Posztiktális memória Nem tisztázott rizikó tényezők +/-enyhe deficit a standard tesztekben; gyors hosszútávú felejtés fejfájás Enyhe szubklinikus zavarok fennmaradhatnak még napokig-hónapokig, de nincsenek állandósult deficitek Változó, <24 óra Nem pontosan jellemezhető Fokális neurológiai tünetek, általában a hátsóterületek keringési zavaraiból erednek Jellemzően több nap vagy hónap Változó, de gyakran súlyos retrográd amnézia, az anterográd memória megtartott Más funkcionális tünetek is jelen lehetnek; hangulatzavar - Stresszes életesemények, enyhe koponya sérülés, hangulatzavar Ismert, de nem pontosan jellemezhető Agyi vaszkuláris rizikó tényezők Tartós memória zavar kockázata Nem jellemző, de előfordulhat; pl. ismétlődőpszichogén fúga Pszichiátriai betegség, organikus TA, szerhasználat Változó

TGA TEA TPA Életkor <40 x 40-60 40-80 x x Háttér Migrén x Pszichiátriai előzmény, alkohol, drog x Gyakoribb előfordulás férfiaknál x Kiváltó/ kapcsolódó jelenség Hőmérséklet változás x Pszichés stressz Szag-hallucinációk Amnézia időtartama Néhány óra x x x Napok-hónapok Általában <1 óra Identitás megtartott x x elveszett Anterográd amnézia Igen x x x x Személyes szemantikus emlékek elvesztése, pl. családtagok Nem Változó Igen Nem x x x x x Gyakoriság Ritkán ismétlődik x x Gyakran ismétlődik Az autobiografikus memória visszanyerése fokozatosan x x x Hirtelen, segítséggel x

Organikus háttér nélküli amnézia 2 fő típusa van: 1) Disszociatív amnézia: szituáció specifikus, PTSD Gyakran társul extrém emocionális állapotokkal, extrém alkohol intoxikációval, pszichotikus állapotokkal. 2) Fuga állapot: - amnézia + identitás vesztés Néhány órát vagy napot tart Tartós stressz, depresszió, korábbi tranziens organikus amnézia

Leggyakoribb okok: Elülső agyi osztóér aneuryzmája (ACoA) Korsakoff szindrómában (dezorientáció és ataxia mellett) Traumás agysérülések ill. daganatok (főként a ventrolaterális- és orbitofrontális ill. a limbikus rendszert érintő sérüléseknél)

Pillanatnyi, reális vs. fantasztikus, bizarr Provokált vs. spontán (Kopelman, 1987) Szemantikailag helytállóvs. szemantikailag téves (Dalla Barba, 2004) Orientált vs. dezorientált

Orientáció(auto- és allo-, hely- és idői) Megfigyelés Önéletrajzi emlékezet Emlékezet vizsgálata Specifikus konfabuláció vizsgálat Exekutív funkciók vizsgálata

Érintett funkciók ( exekutív funkciók) Logikai analízis Fogalomalkotás Problémamegoldás Tervezés A gondolkodás rugalmassága Deficitek: kognitív perszeveráció a tervezés képtelensége spontaneitás és eredetiség eltűnése verbális fluencia csökkenése

Pl.: -kognitív becslések - torony tesztek -Lurija feladatok Trail-making Fluencia vizsgálatok WCST BADS

Wisconsin Card Sorting Test L>R Stratégialkotás, perszeveráció, tervezés frontal superior medial>jobb DLPFCTX>bal DLPFCTX> fr.inferior medialis(stuss, 2000)

Hanoi torony London torony kiindulási helyzet 2 lépés 4 lépés 5 lépés Labirintus feladatok Alternatív tárgyhasználat (originalitás)

Interferencia Impulzivitás (anterior cingulum) Inkongruencia Figyelem fenntartása (bilaterális sup.med.)