Kellemes karácsonyi ünnepeket, sikerekben és élményekben gazdag boldog új esztendôt kívánunk a MOTESZ Magazin olvasóinak!

MOTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT Kellemes karácsonyi ünnepeket, sikerekben és élményekben gazdag boldog új esztendôt kívánunk a MOTESZ Magazin olvasóinak! Az egészségügy közügy, de nem csak közfelelõsség Prof. Dr. Romics László lett 2008-ban a MOTESZ díj birtokosa Aneszteziológia 2008 Tudatos táplálkozással a jobb életminõségért www.motesz.hu MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE 2008/2 Elnöki beszámoló 2007 2008

a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja MOTESZ Tartalom Az egészségügy közügy, de nem csak közfelelõsség Székely Tamás: Biztonság és Partnerség feladatok az egészségügyben 2010-ig (Krasznai Éva).....................2-5. Prof. Dr. Romics László lett 2008-ban a MOTESZ díj birtokosa (Krasznai Éva).........................................6-7. Aneszteziológia 2008 (Dr. Pénzes István).....................8-9. Balanszírozott anesztézia az anesztézia mûvészete: múlt és jelen (Dr. Méray Judit)..........................10-16. A szepszis kórisméje az intenzív osztályon (Dr. Bogár Lajos)...17-20. Lokál anesztéziában végzett carotismûtétek (Dr. Fülesdi Béla Dr. Sárkány Péter)......................21-24. A stroke thrombolitikus kezelése. Szegedi tapasztalatok (Dr. Dézsi Lívia Dr. Molnár Anna Dr. Sztriha László Dr. Ágoston Zsuzsanna Dr. Sas Katalin Dr. Vécsei László Dr. Vimláti László)....................................25-32. Perioperatív folyadékpótlás (Dr. Hermann Csaba Dr. Timár Csaba Dr. Pénzes István).....33-39. Az informatika szerepe az Aneszteziológiai és az Intenzív terápiás dokumentációban. (Dr. Nagy Géza)......................................40-45. Újraélesztés 2008 (Dr. Hauser Balázs Dr. Fritúz Gábor Dr. Gál János Dr. Pénzes István)........................46-52. A sürgõsségi és az intenzív terápia szerepe és kapcsolata a fekvõbeteg ellátásban (Dr. Mezõfi Miklós)................53-60. Tudatos táplálkozással a jobb életminõségért: A kalcium szerepe a táplálkozásban (Dr. Barna Mária).......61-63. Biomedicina és Innováció: Rendhagyó nekrológ egy kutatóintézet halálára (Dr. Székely József)..................64-65. Az egészségügyi ellátás felépítése az Egyesült Királyságban (Ifj. Dr. Romics László).................................66-67. Összefoglaló az International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Futures chicagói konferenciájáról (Dr. Olasz Lajos).....68. ETT MOTESZ együttmûködés...........................69. A Richter Gedeon Vegyészet Gyár Rt. a hazai gyógyszeripari kutatás-fejlesztés szolgálatában (Prof. Dr. Vas Ádám).........70-71. A kövér prostatarákos betegek hemodiluciója és PSA szintje (Dr. Pajor László).....................................71-72. Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mészáros Magdolna Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Kiss István Dr. Belsõ László Dr. Magyar Kálmán Dr. Berta András Dr. Oberfrank Ferenc Dr. Ertl Tibor Dr. Sótonyi Péter Dr. Szegedi János Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Nékám Kristóf Dr. Csaba Károly Dr. Paragh György Dr. Császár Albert Dr. Paulin Ferenc Dr. Hajnal Ferenc Dr. Romics László Dr. Janecskó Mária Dr. Simon Zsolt Dr. Nemes Attila Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda International Advisory Board: Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (German Medical Chamber) Dr. Otmar Kloiber (World Medical Association) Dr. Daniel Mart (Association of doctors and dentists of the Grand Duchy Luxembourg) Dr. Jörg Pruckner (EANA European Working Group of Physicians in Private Practice) Dr. Terje Vigen (Norwegian Medical Association) Prof. Dr. Robin Williamson (The Royal Society of Medicine) Prof. Dr. Zhong Nanshan (Chinese Medical Association) Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 312-3807, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: szerkesztoseg@motesz.hu Internet: www.motesz.hu Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: 332-4556, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail: szalma.szilard@motesz.hu Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1047 Budapest, Baross u. 92-96. Telefon: 201-7083 Fax: 201-8564 MOTESZ Magazin 2008. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva! 1

MOTESZ magazin Az egészség közügy, de nem csak közfelelõsség Székely Tamás: Biztonság és Partnerség feladatok az egészségügyben 2010-ig A kormány a nyár elején tárgyalta, és széleskörû társadalmi vitára bocsátotta az egészségügy megújítását szolgáló Biztonság és Partnerség programját. A projekt deklarált célja a lakosság egészségügyi állapotának javítása és az, hogy az ágazat az eddigieknél hatékonyabban hasznosítsa a rendelkezésre álló forrásokat. Közismert, hogy a tárca elképzeléseit tartalmazó dokumentumot július 9. és augusztus 15. között számos szakmai szervezet véleményezte, az elképzelésekhez 130 javaslat érkezett, amik közül számosat az elõterjesztõk továbbgondolásra és megvalósításra érdemesnek is találtak. Gigászi küzdelmet folytatnak egy totálisan megkövült rendszer átalakításáért? A szakma szeretne megújhodást, ám sokan úgy képzelik, történjen korszerûsítés, de az érdekköreik ne változzanak. Ez önmagában is képtelenség. Önök mégsem adják fel, mi a motiváció, honnan a hit arra, hogy a Biztonság és Partnerség Program sikerre ítélt próbálkozás lehet? Azt mindenki elismeri, hogy a változtatás tovább nem odázható el, és azt is, hogy ezzel egyidõben globális szemléletváltásnak is be kell következnie. Az egészség az egyén és a közösség legfontosabb értéke, valamennyiünk életminõségének, sõt a társadalom jövedelemtermelõ-képességének is a meghatározója. Másként fogalmazva, az emberek egészsége nem csak magánügy, az erõs, versenyképes társadalom csak az egészségüket megõrizni, vagy azt helyreállítani képes lakosokból állhat. Az egészség ilyen módon közügy is, de nem csak közfelelõsség, hiszen ebben mind az individuumnak, mind az államnak egyaránt szerepet kell vállalnia. A kormány a felelõs partnerség elvére épít azzal, hogy saját feladatait a szolidaritás elvû, nemzeti kockázatközösséget megõrzõ társadalombiztosítás rendszerében látja el. E rendszerben hosszú távon is garantálható minden állampolgár biztonsága, ugyanakkor láthatóan megjelenik az egyén saját maga iránt, és a közösség érdekében vállalt felelõssége is. Oly sok a teendõ, hogy a szénakazalban átláthatatlan, vajon a tûzoltás mellett a kormányzatnak mihez kell hozzányúlnia. A prioritásokat milyen alapok mentén jelölték ki? Mindig vannak aktuális, néha sürgõs teendõk, de szó sincs csak tûzoltásról. A rendszer stabil, a változó igények miatt azonban folyamatos továbbfejlesztésre van szükség. Ami tehát a kijelölt prioritások egy részét illeti, azok olyanok, amelyekben feltétlenül lépni kell. Olyan területek ezek, amelyeket eddig nem rendeztünk, ilyen például a humán-erõforrás fejlesztésének kérdése. A programban az egészségügy fejlesztésének prioritásait rögzítettük, mert tudjuk, a jól meghatározott célnak alárendelt fejlesztésekkel, irányokkal akár rövid idõn belül is javítható az ellátórendszer teljesítõképessége és hatékonysága, csökkenthetõk az ellátásbeli különbségek, és ezzel reményeink szerint a lakosság egészségi állapota is javulni fog. A nemzeti szakmai programok célkitûzéseit a szakma hogyan fogadta, illetve a dokumentumban rögzítettek mellett, esetleg helyett, milyen más javaslatokkal éltek? Megnyugtatóan pozitívan reagáltak az anyagra, lényegesen több volt az építõ-, segítõ-, mint a bíráló jellegû kritika. A sok kiegészítésbõl csak egyet emelek ki, a lelki egészség témakör országos programját, amivel egyetértettünk, elfogadtuk és a hogyanon, a mikénten a szakértõink a szakmai és civil szervezetekkel közösen már dolgoznak. Miért tulajdonítanak olyan rendkívüli prioritást a népegészségügyi programok folytatásának, hogy az anyagban mindjárt az elõkelõ elsõ helyre sorolták? Sajnálatos tény, hogy a magyar lakosság egészségi állapota lényegesen rosszabb, mint ami az ország gazdasági és kulturális fejlettségébõl, az egészségügyi rendszer minõségébõl, hozzáférésébõl következne. Bízunk benne, hogy ezen a népegészségügyi programok prioritásként történõ kezelésével, az egészségnevelés és az egészségtudatos magatartás támogatásával, a szûrésekkel, vagyis az egészség feltételeinek az egészségügyön kívüli eszközökkel történõ biztosításával tudunk javítani. Egészségünket nem csupán az egészségügyön, az ellátórendszeren kell számon kérni, hiszen saját egészségünkért mi magunk vagyunk felelõsek. Ezért az egészséget, az egészségtudatos magatartást igyekszünk követendõ mintává, divattá tenni. Miután ezt nem lehet elég korán kezdeni, úgy gondoltuk, az iskolai egészségnevelést, a szûréseken való részvételt különbözõ módszerekkel, lehetõségekkel és persze a média segítségével hangsúlyozzuk. Kifejezetten a megelõzést szolgálja majd például az Egészség Érettségi bevezetése, amely a 16 éves kort betöltött fiatalok állapotáról nyújt majd átfogó képet, így feltérképezhetjük a várható következményeket is. További tervünk, hogy általános tananyaggá tesszük a laikus elsõsegélynyújtást, valamint elkezdtük azt a programot is, aminek a neve Az egészség házhoz megy. Ennek lényege, hogy az olyan a területeken 2

magazin MOTESZ élõ emberekhez, akik valamilyen ok miatt nem tudnak részt venni a szûrésben, akár a nagy távolság, akár a rossz szociális helyzet miatt, szûrõbuszok segítségével juttatjuk el a megelõzés lehetõségét a népegészségügyi szûrések által. Ugye az érintett szereplõk közremûködése nélkül átalakítást sikerre vinni képtelenség. Sõt, miként a közelmúltban történt események bizonyították, éppen az ellenkezõje váltható ki annak, amit adott esetben egy kormány jó szándékúan akar. Mit tesznek, hogy ezúttal a hiba ne ismétlõdjék meg? Kezdettõl fogva kiemelt hangsúlyt helyeztem a szakmával való folyamatos párbeszédre, a kölcsönös együttmûködésre. Azt gondolom, ez a párbeszéd, a közös munka, a szakma bevonása az érdemi döntések elõkészítésébe a siker legfõbb kulcsa. A szakma javaslatára, a szakmával egyetértésben, együttmûködve a szervezett Nemzeti Programokra koncentrálunk, mint a Közös kincsünk a gyermek (Nemzeti Csecsemõ- és Gyermekegészségügyi Program), a Nemzeti Rákellenes Program, a Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelõzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja, a Sürgõsségi ellátás Nemzeti Programja. Azt szeretnénk, ha az új generáció egészségesen születne és nõne fel. Remélhetõen az egészségtudatos magatartás, a pozitív minták követése nekik már evidencia lesz. A Nemzeti Rákellenes Program és a Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelõzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja a két legnagyobb életév és életminõség-veszteséget okozó betegségcsoport területén a megelõzést, az ellátórendszer egyes szintjeinek, feladatának, együttmûködési kényszerének meghatározását, a kiemelt centrumok fejlesztését egységes szemléletben kezeli. Miniszter úr, elõdei közül többeket ismertem, akiktõl rendre a sürgõsségi ellátás fejlesztésérõl hallottam, a rendszer azonban ezen a téren sem dicsérhetõ. Valóban nem odázható tovább a teljes vertikum fejlesztése: a laikus elsõsegélynyújtástól a légi mentésen keresztül a sürgõsségi osztályok fejlesztéséig. Fontos azonban kiemelni, hogy az elmúlt években sok fontos lépés történt, amelyek sokat javítottak a sürgõsségi ellátás helyzetén. Gondoljunk csak a mentés és betegszállítás szétválasztására, a légimentés folyamatos fejlesztésére, vagy akár a mentõszolgálat gépjármû parkjának korszerûsítésére. Idén január elsejétõl különválasztottuk a betegszállítást és a mentést. Ennek következményeként a mentõszolgálatra lényegesen kevesebb feladat hárul. Természetesen a 15 perces kiérkezés teljesítése fontos célkitûzése a tárcának. E célból az elmúlt idõszakban komoly beruházásokat végeztünk, ezek folytatását pedig a jövõben is tervezzük. Így idén Emõdön, Nagyvázsonyban, Csepelen, Tüskeváron, Enyingen, Tápiószelén adtunk át új állomást. Prioritásként kezeltük a dél-alföldi régió légimentõ ellátásának biztosítását. Ezért a minisztérium vezetésének egyik elsõ intézkedése a dél-alföldi légimentõ bázis építésének pályázati kiírása volt. Ennek eredményeképpen még ebben az évben elkészül a végleges szentesi légimentõ bázis is. A szentesi légimentõ-bázis kialakításával az eddig lefedetlen dél-alföldi régió jelentõs része is a kívánt idõtartamon belül elérhetõ, ezzel egy évek óta húzódó probléma végére sikerül pontot tenni. A szentesi beruházással párhuzamosan az egészségügyi és a honvédelmi tárca között megállapodás született egy átmeneti szolnoki légimentõ-bázis mûködtetésérõl is, mely a szentesi létesítmény decemberi megépüléséig biztosíthatja a dél-alföldi régió légimentõ ellátását. A folyamat azonban nem állhat meg, a fejlesztéseket tovább folytatjuk. Az összehangolt mûködés biztosítása, a meglévõ párhuzamosságok felszámolása kiemelt feladat. Az ÚMFT 11,5 milliárd forintot szán a sürgõségi ellátás a mentés, a légimentés korszerûsítésére, további 3,5 milliárd jut a mentésirányítási rendszer modernizálására, ami más pályázati forrásból további 600 millió forinttal egészül ki. A kórházak sürgõsségi egységeinek fejlesztéséhez 20 milliárd forint támogatási keret áll rendelkezésre. Ezek a fejlesztések várhatóan hazánkban is megteremtik a korszerû sürgõsségi ellátás feltételeit. A megbetegedési viszonyok változásával és a technológia fejlõdésével az egészségügyi ellátórendszer a világon mindenütt átalakulóban van A Biztonság és Partnerség anyagban is említjük, hogy terjed a kórházon kívüli ellátás, ezzel párhuzamosan nõ az ápolási, gondozási igény. A tudomány, a technika fejlõdése nagyobb ütemben növeli a gyógyítás eszköztárát, mint amit az erre szánható közösségi források biztosítani tudnak. Ez a magyar egészségügyben is új ellátás-szervezési, finanszírozási módszerek bevezetését teszi szükségessé. Az esélyegyenlõséget biztosító alapellátás, korszerû járóbeteg-szakellátás, nappali kórházak és egynapos sebészet fejlesztésére, a lakóhely-közeli ellátás biztosítására törekszünk. Az egyes ellátási szintek minõségén azonban mindehhez változtatniuk kell! Ezeket természetesen a Biztonság és Partnerség Programban is rögzítettük. Az alapellátás szakmai tevékenysége folyamatosan átalakul, megerõsödik, az új feladatok esetenként jobb technikai felszereltséget igényelhetnek, ezért indokolt lehet az alapellátásban a mûszerek és informatikai fejlesztések támogatása. Az alapellátás kiemelt szerepet kap a helyi közösségek egészségmegõrzésében. Külön figyelmet kell fordítanunk arra, hogy a változások pozitívan érintsék a tartósan ellátatlan körzeteket, és megteremtsék az ellátás tartós biztosításának feltételeit. A járóbeteg-szakellátás fejlesztését a dokumentum külön fejezetben rögzíti. Annál is inkább, mivel a 2010-ig tartó idõszak egyik kihívása a járóbeteg- szakrendelõi hálózat fejlesztése. Ezek a fejlesztések jelentõs mértékben csökkenteni fogják az országban korábban tapasztalt területi egyenlõtlenségeket, és jelentõs terheket vehetnek majd le a fekvõbeteg-ellátás intézményeirõl. Ilyen módon nemcsak a járóbeteg-ellátás, de a fekvõbeteg-ellátás minõsége is javulni fog. Két uniós pályázat eredményhirdetésére még nyáron sor került. Az egyik, 25 milliárd forintos kiírásnak köszönhetõen 16 nyertes önkormányzat alakíthat ki új járóbeteg-szakellátó központokat, míg a másik, több mint 6 milliárd forintos pályázatnak köszönhetõen 7 kórház 3

MOTESZ magazin bõvítheti profilját járóbeteg-szakellátással. A most felépülõ 16 járóbeteg központból 11 a leghátrányosabb helyzetû kistérségekben lesz. A pályázatok hozzájárulnak ahhoz, hogy minden régióban elérhetõ közelségbe kerüljön a betegekhez a magas színvonalú egészségügyi ellátás. A fejlesztéseknek köszönhetõen a vidéki aprófalvas településen bárkinek hasonló esélyei lesznek a gyógyulásra, mint a nagyvárosokban. Milyen elképzeléseket terjesztettek elõ a fekvõbeteg-szakellátás fejlesztése terén? Az elmúlt években a fekvõbetegellátás jelentõs átalakuláson ment keresztül. A továbbiakban azt szeretnénk elérni, hogy az aktív kórházi ellátásban jobb szakmai feltételek mellett, jól felszerelt, korszerû intézményekben, egységes irányelvek szerint, és területileg egyenlõ elérést nyújtva történjen a gyógyítás. Ebben a rendszerben kiemelt szerepe van az úgynevezett súlyponti kórházi rendszernek és a progresszív ellátás átgondolt és átlátható megszervezésének. A súlyponti kórházakkal kapcsolatos szakmai elvárások alapját a 24 órás sokszakmás ügyeleti mûködés adja. Ugyanakkor a speciális betegségek korszerû, biztonságos kezelése csak erre szakosodott centrumokban végezhetõ. E szakmai-minõségi garanciák miatt szükséges a fejlesztéseket elsõsorban a kiemelt kórházakra koncentrálni. A lakosság élettartamának örvendetes hosszabbodásának, a hatékonyabb ellátórendszernek és az európai átlagnál messze elmaradó egészségtudatosság miatt Magyarországon is nõ a krónikus megbetegedéssel, tartós egészségkárosodással élõk, a rehabilitációra, tartós ápolásra szorulók száma. Ezért is javítjuk a rehabilitáció és az ápolás rendszerét, ehhez rendeljük a szakképzés és továbbképzés átalakítását, ehhez igazítjuk a minimumfeltételeket és a finanszírozás rendszerét. Nemcsak a háborúhoz, a békéhez, a gyógyításhoz is pénz kell. A programban ehhez az ellátási szinthez is rendeltek forrásokat? A kórházi ellátás finanszírozásának átalakításában a kormányt a stabil és kiszámítható mûködés, továbbá a szolgáltatók közötti minõségi A MOTESZ szervezetei szerint az egészségügyben ritmusváltás érzékelhetõ, ám a tényleges sikerhez az ágazatnak a jelenlegihez képest többletforrásra lenne szüksége összegezte egy sajtótájékoztató keretében a kormányzati anyagot Kiss István, a MOTESZ elnöke. Továbbá azt mondta, kellett már egy ilyen anyag. Sokat ártana, ha a programot valamilyen okból félretennék. A programnak kormányokat átívelõen életben kell maradnia. A MOTESZ tagszervezetei ugyanakkor kritikaként fogalmazták meg, hogy az anyagban az egyes fejezetekhez rendelt forrásokról nem esik szó, sem arról, hogy az egyes megoldandó problémákhoz lásd a humánerõforrás-helyzet gondjai stb. honnan és mennyi pénzügyi fedezet lesz. Ugyanakkor Kiss István kijelentette, a reformok több mint felének megvalósítása inkább szemléleti, mint pénzkérdés. A szakmai szervezetek összefoglaló véleményét tolmácsolva Kiss István közölte: a dokumentum fõ fejezeteit senki nem kérdõjelezte meg, újat nem tett mellé, csak mennyiségi kiegészítések és hangsúly(pont)-változtatások voltak. verseny ösztönzése motiválja. Az átalakulást, a fejlesztést ahogy az elmúlt években az NFT az ÚMFT forrásai szolgálják. Így a struktúraváltást támogató infrastruktúra-fejlesztésre a fekvõbeteg-szakellátásban 112 milliárd forint jut, a centrumok fejlesztését pedig 75 milliárd forint szolgálja. Természetesen a struktúra átalakulásával a finanszírozási rendszer és gyakorlat is folyamatos felülvizsgálatra szorul, ahogyan nem maradhat el az egészségbiztosító szolgáltatásvásárlói szerepének, és a betegek védelmének további erõsítése sem. Az ellátás minõségének javítása ugyanis csak a szolgáltatói verseny erõsödésével történhet, márpedig a jelenlegi szabályozás nem teszi lehetõvé, hogy az egészségbiztosító valós szolgáltatási versenyt generáljon. A hatékony egészségbiztosítói tevékenység, a befizetett járulékok jobb hasznosulása nem valósulhat meg az ellenõrzési rendszer átalakítása nélkül. A korszerû informatika a 21. században a munka nélkülözhetetlen eleme. Errõl is szól a Biztonság és Partnerség program? Természetesen. A fejlesztések a nemrég lezárult HEFOP programok keretében már meg is indultak: a három leginkább rászoruló régióban 4,5 milliárd forint értékben építettünk ki új, modell-értékû informatikai rendszert, ami mind az intézményeken belüli, mind az intézmények közötti kommunikációt biztosítja majd. A korszerû beteg-adminisztrációs rendszerek egyszerre javítják a gyógyítás minõségét és csökkentik az ellátók adminisztratív terheit. A biztosítási rendszer korszerûsítése feltételezi az egészségügyi szolgáltatók informatikai fejlesztéseit is (e-recept, elektronikus pénztárca jellegû keretutalványozások stb.). A szolgáltatók biztosítás-célú informatikai fejlesztései ugyanakkor ügyfélbarát szolgáltató-rendszerré alakítják az ellátórendszert (elektronikus beutalás, idõpontfoglalás, betegtájékoztatási rendszerek stb.) és egyben pontosabb és átláthatóbb ellenõrzést tesznek lehetõvé. A telemedicinális eszközök, a távdiagnosztika lehetõsége nemcsak az ellátás minõségét javítja, de a hiányszakmákban oldja a munkaerõgondokat is. A térségi, intézményközi egészségügyi informatikai infrastruktúra mintarendszerek kiépítésére 2010-ig további 3 milliárd forint áll rendelkezésre, a betegazonosítási rendszerek, valamint nemzeti ehealth rendszer használatának elõkészítésére 4 milliárd forintnyi támogatást kívánunk biztosítani. A betegek tájékoztatásának legfontosabb elemeként megújítjuk a Dr.Info rendszert. Beszéljünk még az emberi erõforrás problematikájáról is, aminek megoldása minden siker záloga lehet! A gyógyítás azon kevés tevékenység közé tartozik, ahol a humán-erõforrás kifejezést szó szerint kell venni: az ellátás humánuma, emberiessége a megfelelõ szakszemélyzet elemi feladata, az eredményes gyógyítás feltétele. A szakma és a kormányzat közös feladata és felelõssége megerõsíteni a megrendült közbizalmat. Megoldásra vár a szakma megbecsültségének, presztízsének helyreállítása, hiszen ez az alapja az ágazati munkaerõ-problémák 4

magazin MOTESZ megoldásának, e nélkül sem a szakma nem lesz vonzó a fiataloknak, sem a pályán tartási programok nem oldhatók meg. A képzés, szakképzés rendszerének fejlesztése, a rezidensi rendszer átalakítása sem halogatható tovább. Az új szakmai képzések bevezetése, a tradicionális és komplementer gyógyászat oktatása, az egészségügyi határterületek interdiszciplináris képzései, mind - mind az ápolás és gyógyítás hivatásjellegét erõsítik majd. A szakosító-, licence-t adó képzések, kompetenciákat meghatározó képesítések rendszerében differenciálhatóvá válik, hogy mely feladatok önálló végzésére jogosult a szakdolgozó. A szakdolgozói képzés vonzerejét ösztöndíjrendszerrel is erõsíteni szükséges. A pályán tartást, illetve a visszatérést részmunkaidõs foglalkoztatással, rugalmas munkaidõ-beosztással, az óvodai és bölcsõdei férõhelyek fokozatos bõvítésével kell segíteni, hogy a gyermeket vállaló egészségügyi dolgozók össze tudják egyeztetni a gyermeknevelést és a munkát. Jelenleg egyeztetünk a Szociális és Munkaügyi Minisztériummal annak érdekében, hogy az egészségügyi ágazat is részt vehessen a közmunka-programban. Az elképzelés a szakdolgozói gondok enyhítését szolgálná, elsõsorban a segédápolói feladatok terén. A program segítségével tehermentesíthetnénk a magasabb kompetenciával rendelkezõ szakembereket, magasabb végzettségû ápolókat, hogy a betegek minél magasabb szintû ellátásban részesüljenek. Tervezzük továbbá, hogy amennyiben a feladat ellátásához szükséges, rövid képzést is biztosítsunk számukra, hogy szakszerûen végezhessék el segédápolói feladataikat. Sok mindenrõl eshetne még szó, de az interjút elõbb-utóbb be kell fejeznünk. Végül az Új Magyarország Fejlesztési Tervben az egészségügyi ágazat lehetõségei miként szerepelnek? Az ÚMFT fejlesztései alapvetõen a szakmapolitikai célok megvalósulását szolgálják. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy az ÚMFT különbözõ kereteiben 2007-2013 között az egészségügyi fejlesztésekre eddig soha nem látott nagyságrendû forrás: mintegy 480 milliárd forint áll rendelkezésre. Az ellátórendszert közvetlenül érintõ fejlesztések mellett a TIOP, ROP és TÁMOP programokban még számos olyan fejlesztés valósul meg, amelyek az egészséget, az egészségügy fejlesztését célozzák. Krasznai Éva Kérem, tekintse meg a MOTESZ Elnökség kétéves, 2007 2008 közötti tevékenységérõl készült beszámolót! 5

MOTESZ magazin Prof. Dr. Romics László lett 2008-ban a MOTESZ-díj birtokosa A 2008-as esztendõ MOTESZ-díj kitüntetettje a szakmai körökben méltán nagy tiszteletnek örvendõ professzor emeritus Romics László akadémikus lett. A rangos elismerést a MOTESZ Szövetségi Tanácsülésén Prof. Dr. Sótonyi Péter akadémikus nyújtotta át az elismertnek. A máig rendkívül aktívan tevékenykedõ Romics László Érden született 1936-ban. Megannyi fontos posztot tölt be, így egyebek között a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztályának elnöke, az Akadémiai Klub Egyesület Klinikai I. Tudományos Bizottságának vezetõségi tagja, a Belgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke, az Egészségügyi Tudományos Tanács elnökségi tagja, mint ahogy jelen van a Kossuth- és Széchenyi-díj Bizottság Orvostudományi Albizottságában is. A Magyar Arterioszklerosis Társaság tiszteletbeli elnöke, a Magyar Belgyógyász Társaság vezetõségi tagja, a Magyar Orvostudományi Társaságok és Egyesületek Szövetségének elnökségi tagja, tevékenyen részt vesz a Nemzeti Egészségügyi Tanács, valamint az Európai Atherosclerosis Társaság (Int. Board) munkájában. A Semmelweis Egyetem III. számú Belgyógyászati Klinikájának egykori igazgatója, SOTE Kútvölgyi Klinikai Tömbjének volt fõigazgatója, egyetemi tanár, az MTA-SE Anyagcsere, Genetikai és Immunológiai Kutatócsoport vezetése is a nevéhez fûzõdik. Fõ kutatási területén a zsír- és szénhidrátanyagcsere zavarok, atherogenesis is bekerült a neve a magyar orvostudomány történetébe. Romics László professzor a budapesti Semmelweis Orvostudományi Egyetemen 1962-ben szerzett diplomát, majd a III. számú Belgyógyászati Klinikán kezdett dolgozni. A hetvenes évek közepén kandidátus lett, a kilencvenes évek elején pedig megszerezte az orvostudományok doktora címet. Egy ideig az Országos Reumatológiai és Fizikoterápiás Intézet belgyógyászfõorvosaként, egyben fõigazgatóhelyettesként tevékenykedett. 1985- ben tért vissza a SOTE III. számú Belgyógyászati Klinikájára, amelynek hosszú éveken keresztül volt igazgatója. A 179 ágyas intézet gyógyító munkájának legfontosabb területein: az anyagcsere betegségek, a vérképzõszervek megbetegedései, a kardiológia és az immunológia témákban dolgozott. Romics professzort 1995-ben a Tudományos Akadémia levelezõ tagjává választotta, 2001óta pedig rendes tagja. 1996-1999 között õ látta el a Semmelweis Orvostudományi Egyetem rektori tisztét. Mindeközben számtalan könyv, cikk szerzõjeként, szerkesztõjeként jegyzik. 6

magazin MOTESZ Munkásságát megannyi kitüntetéssel ismerték el, így lett a Kiváló Orvos, a Markusovszky-Emlékérem, a Magyar Imre-emlékérem, a Gerõ Sándor-Emlékérem, a Tangl Ferenc-Emlékérem, a Szent-Györgyi Albert-díj, a Pázmány Péter felsõoktatási Díj, a Semmelweis-Emlékérem és -Díj, a Batthyány-Strattmann László-Díj és néhány esztendeje a Széchenyi-Díj birtokosa. Professzor Úr! Megítélése szerint idén miért Ön kapta a MOTESZ-díjat? Erre a kérdésre alapvetõen nem nekem kellene válaszolnom, de ha már kérdezett, hát úgy gondolom, hogy részint azért, mert egykoron a MOTESZ elnöke voltam, s máig elnökségi tagként igyekszem ott hasznosítani magam. Mindig mindent a legjobban próbáltam tenni, mégpedig úgy, hogy a magyar tudományos társaságok érdekeit, ezen belül a MOTESZ-ét, általa a magyar egészségügy érdekét tartottam szem elõtt. Mire is gondolok? A betegellátásra, a mûködésre koncentráltam. Az egészségügyi dolgozók, s közülük is elsõsorban az orvosok munkáját, oktatását, továbbképzését és szakmaiságát képviseltem. Mindezt milyen keretek között tette? A MOTESZ véleményt nyilvánított a fõhatóságok, a tagtársaságok kérésére, és persze nem utolsó sorban saját elhatározásából, ha annak szükségét látta az elnökség. Az egykori elnöki feladatai a mai MOTESZ elnök teendõihez képest mennyiben különböztek? Négy-öt esztendõ óta kétségtelenül jócskán megszaporodtak a feladatok, némelyik a Társaság megnyilvánulásai sürgõsséget igényelnek, de alapjaiban véve napjainkban is azt kell tenni, mint ami nekem volt a dolgom az elnöki poszton. Apropó. Mi a feladata egy MOTESZ elnöknek? Sok egyéb között az elnökségi ülés levezetése, adott témában közös vélemény formálása és kialakítása. Ha valaki azt mondaná, hogy Professzor Úr, az Ön elnökségét ismét megszavaznánk, elvállalná? Nézze, tekintettel az életkoromra, e kérdésére egyértelmûen nem a válaszom. Ha egy kicsit fiatalabb lennék, akkor természetesen egy ilyen megtisztelõ felkérésre igent mondanék. Hogy miért? Mert a MOTESZ-t, mint szervezõdést a magyar egészségügy és a tagtársaságok tudományos aktivitásának szempontjából rendkívül hasznosnak ítélem, amiben részt venni akár elsõ emberként is igen komoly lehetõség és elismertség. Ezek után hogyan érinti a most átvett kitüntetés? Megtiszteltetésnek veszem, és nagyon örülök neki. Elképesztõen gazdag életút az Öné, amibõl nehezen hihetõ, hogy csak úgy le lehet állni. Mennyire aktívan dolgozik manapság? Azt hiszem, 72 évesen meglehetõsen sok tisztséget töltök be ahhoz, hogy elégedett legyek a teherbírásommal és továbbra sem kell feleslegesnek éreznem magam. Gratulálok, mert a 72 év nem látszik meg Önön, ugyanakkor valóban hihetetlenül sokat vállal, ami mellett kérdés, hogy mikor jut ideje 72 esztendõsnek lenni? A korábbiakhoz képest kevesebbet dolgozom, viszont sokkal többet olvasok és vagyok a családom körében. A mostani életemet az eddigiekhez képest akár kánaáninak is hívhatnám. Hogy bírja a gyûrõdéseket, az egyre kaotikusabb világunkban a megpróbáltatásokat? Hála Istennek, jól. Mindehhez sok egészséget kívánunk! Krasznai Éva 7

MOTESZ magazin Aneszteziológia 2008 Bevezetõ AXX. század második fele az anesztézia önállósodásának idõszaka. Az elmúlt fél évszázadot az anesztézia biztonságosságának növelését célzó törekvés jellemezte, például a biztonságos szerek kifejlesztése; a mûtét elõtti kivizsgálás tökéletesítése, szabványosítás; biztonságos technikák kidolgozása a regionális technikák reneszánsza, felületes altatás + izomrelaxánsok (az 50-es évektõl), kombinált és balanszírozott anesztézia; az iv. adagolás terén a bolustechnika helyett infúziós technika alkalmazása; a monitorozás fejlesztése-pulzusoximetria, kapnográfia, gázmonitorozás, relaxomteria stb.; a mûtét utáni idõszak veszélyeinek elhárítása, ébredõszobák szervezése; a mûtõi személyzet egészségének védelme, gázelvezetõ rendszerek kiépítése, lowflow anesztézia alkalmazása stb. Az intenzív terápiában a vitális szervek zavart mûködésének befolyásolása/pótlása a fõ cél. Ehhez adekvát, releváns információt adó monitorozás alakult ki és fejlõdik jelenleg is. Nagy eredmények születtek a vitális szervek mûködésének pótlásában: lélegeztetés, mûvesekezelés, pacemaker-kezelés stb. Napjainkra az aneszteziológia és intenzív terápia a világ minden országában így hazánkban is a medicina egyik meghatározó szakterülete lett. Míg nem is olyan régen a mûtéti lehetõségeket az anesztézia túlélésének esélyei korlátozták, addig ma az intenzív terápia elõrelépése eredményeként nagy rizikóval járó beavatkozások is elvégezhetõk, akár belgyógyászati jellegû rizikóról, akár elõrehaladott életkorról van szó. A növekvõ számú súlyos balesetek, a belgyógyászati és sebészeti jellegû krízisállapotok okozta életveszélyes szövõdmények túlélése, a vitális funkciók átmeneti pótlása szintén az intenzív terápia különbözõ szakterületeinek fejlõdése következtében vált lehetségessé. Az aneszteziológia és az intenzív terápia számtalan olyan sajátossággal rendelkezik, melyek figyelmen kívül hagyása komoly félreértésekhez vezethet, rontja a szakterület társadalmi megítélését, a feltételek nem, vagy csak részleges biztosítása csökkenti a beteg biztonságos ellátását (1. táblázat) A leírtakból is következik, hogy aneszteziológiai-intenzív terápiás feltétel nélkül egyetlen kórház sem mûködhet. Hazánkban, fõleg 1950 és 1960 között szinte egy idõben csaknem az egész ország területén megteremtõdött az új szakterület kialakulásának csírája. Az úttörõgárda nagyobbrészt lelkes, fiatal sebészekbõl állt, akik felismerték a szakmában rejlõ lehetõségeket és szinte foggal-körömmel igyekeztek szakterületünknek érvényt szerezni. Az utóbbi kb. 15 év meghozta az elõdök küzdelmének sikerét, ugyanis mára szakmánk mint a medicina leginterdiszciplinárisabb szakterülete kivívta a társszakmák, a betegek és a társadalom elismerését is, hiszen az egészségügyi intézetek mindegyikében az aneszteziológiát-intenzív terápiát magas szinten mûvelõ, a betegek érdekét messzemenõen szem elõtt tartó vezetõk, beosztottak dolgoznak. Az egyetemeken folyó graduális és postgraduális oktatás színvonala az akkreditált kórházakban folyó gyakorlati és elméleti képzéssel kiegészülve eléri bármely nyugati ország ellátási nívóját. A szakterület széles körben való elterjesztéséért folytatott harcot és a napjainkig elért eredményeket mutatja be Az önálló magyar aneszteziológia és intenzív terápia elsõ 50 éve: 1958-2008. (Ed. Dr. Bogár Lajos Semmelweis Kiadó, Budapest, 2008.) címû munka. Ebben a jövõt illetõen az aláb- 1. táblázat: Az aneszteziológiai és az intenzív terápia jellemzõi A biztonságos betegellátás feltétele Mûködése közben bármilyen kompromisszum a beteg biztonságát veszélyezteti A klinikai orvostudomány csaknem minden ágazata aktuális színvonalának, fejlõdésének meghatározója Költségigényes, nehezen váltható ki más, olcsóbb módszerrel Speciális feltételek, eszközök szükségesek mûködéséhez Interdiszciplináris, jól felkészült szakembereket kíván Semmiféle finanszírozás alapján nem lehet gazdaságos, de ez nem jelenti azt, hogy szükségtelen Nem tervezhetõ a betegek száma, összetétele, érkezésük ideje A diagnosztikai vizsgálatok csak részben tervezhetõk. A terápia eredményessége elõre nem látható Az intenzív osztály értékelésére korlátozottan alkalmasak a szokásos mutatók A felvételi kontraindikációkat nem érvényesíthetõek A lelki teher óriási, de csak részben objektivizálható (burn out syndrome) 8

magazin MOTESZ biakat írja Dr. Széll Kálmán: Adja Isten, hogy a magyar aneszteziológia meglehetõsen nyugtalan, harcos, bár nem eredménytelen elmúlt fél százada után a jövõ 50 éves fejlõdésének végre nyugodt szakasza köszöntsön ránk Összegezve megállapítható, hogy az elmúlt kb. 50 évben a medicina új ága megszületésének lehettünk tanúi, amely szakmailag a sürgõsségi ellátásban (beleértve az CURRICULUM VITAE újraélesztést is), az aneszteziológiában és intenzív terápiában jelenik meg. A fejlõdés rohamos, szinte követhetetlen. Kérdéses, hogy az intenzív terápia meddig marad meg az aneszteziológia társszakmájaként, hiszen egyre több országban önállósodik. Az aneszteziológia és intenzív terápia sokszínûségét, multidiszciplinaritását mutatják be a megjelenõ dolgozatok, melyeket tisztelettel ajánlok a MOTESZ Magazin olvasóinak figyelmébe. Dr. Pénzes István egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel.: 06 20 954 5010 Fax: 06 1 325 1148 E-mail: penzes.istvan41@freemail.hu Dr. Pénzes István egyetemi tanár aneszteziológia a szakterülete 1941. augusztus 20-án született a Nógrád megyei Hugyagon. 1959-ben érettségizett Balassagyarmaton, a Balassi Bálint Gimnáziumban. Orvosdoktori diplomáját 1965-ben szerezte a Budapesti Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán. Az egyetemi évei alatt három éven keresztül az I. sz. Kórbonctani és Kísérletes Rákkutató Intézetben dolgozott, két éven keresztül önállóan medikus csoportokat oktatott. Az egyetem befejezése után az Esztergom V. T. Kórház Sebészeti Osztályára került, ahol egy rövidebb megszakítástól eltekintve 1974-ig dolgozott. A sebészi tevékenység mellett aneszteziológiával és intenzív terápiával is foglalkozott, utóbbiból 1971-ben, sebészetbõl 1974-ben szakképesítést szerzett. 1974 februárjában Prof. Dr. Petri Gábor meghívására a Szegedi Orvostudományi Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikájára került tanársegédi beosztásba. A Klinikán korán bekapcsolódott a Prof. Dr. Kulka Frigyes által vezetett, a különbözõ eredetû légzési elégtelenség problematikáját vizsgáló tárcaszintû kutatási fõirányhoz tartozó téma tanulmányozásába. Ezen tudományos téma, illetve Kulka professzor kiemelkedõ szakmai tudása, embersége, bravúros sebészi manualitása, egyénisége meghatározó volt orvosi magatartásának kialakításában. A tudományos munka során nyert eredmények egy részét foglalta össze az 1980-ban sikeresen megvédett kandidátusi disszertációja. 1979. július 16-ától az Országos Korányi Frigyes Tbc és Pulmonológiai Intézetben újonnan szervezett 24 ágyas Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály osztályvezetõ fõorvosaként dolgozott. A Szegeden elkezdett, Kulka professzor által vezetett tárcaszintû téma kutatását Budapesten tovább folytatta. Ebbõl a kutatásból született az 1992. februárjában sikeresen megvédett doktori értekezés, melynek címe A poszt-operatív légzési elégtelenség. 1991. július 8.-2006. június 30. között a Semmelweis Egyetemen újonnan létesített Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék majd Klinika egyetemi tanára, igazgatója volt. A Tanszék/Klinika a magyar, német és angol nyelven folyó medikus-oktatás mellett végzi a szakorvos-, orvostovábbképzést, és az aneszteziológus és intenzív terápiás szakasszisztens képzést is. A Semmelweis Egyetemen töltött évek jelentik szakmai karrierjének kiteljesedését. Igazgatósága alatt egy OTKA, négy ETT, két Felsõoktatási Programfinanszírozási Pályázat (PFP) témavezetõje volt. Az Ulm-i Egyetem Aneszteziológiai Klinikájával közös kutatási projekteket vezetett. Közleményei száma 120 felett van, több közülük Nívódíjban részesült. A graduális és postgraduális oktatás színvonalát emelte az 1992-ben és 1993-ban megjelent egyetemi jegyzete, valamint az 1995-ben, 1998-ban és 2003-ban kiadott, Prof. Dr. Lencz Lászlóval közösen szerkesztett Egyetemi Tankönyv, illetve a szerkesztésében 1997-ben megjelent monográfia. 2000-ben Az újraélesztés tankönyve és 2004-ben egyik munkatársával közösen összeállított A lélegeztetés elmélete és gyakorlata címû monográfia került kiadásra. Fontosabb kitüntetések és elismerések: Címzetes egyetemi docens (1982) és Kiváló Oktató (1986 OTE) Gyógyító és oktatási tevékenysége elismeréseként Magyar Köztársasági Érdemrend Tisztikeresztje (1997) Széchenyi Professzori Ösztöndíj (1999) Apáczai Csere János-díj (2006) Semmelweis Egyetem címerével díszített Aranygyûrû (2006) Iskolateremtõ oktatói és tudományos életmûvének elismeréseként Boros Mihály Diploma (2008) Fontosabb társasági tagságok: MTA Orvosi Tudományok Osztálya: Sürgõsségi és Intenzív Ellátás Munkabizottság - elnök Szakmai Kollégiumi tagság: aneszteziológia és intenzív terápia, traumatológia (1993-1999), gerontológia (1993-1999), oxiológiai-sürgõsségi, honvéd és katasztrófaorvostani Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Grémium: elnök (1993-2008) Oxiológiai és Sürgõsségi Betegellátó Grémium: társelnök (1993-tól) Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság: vezetõségi tag Magyar Kardiológusok Társasága és a Magyar Tüdõgyógyász Társaság Kardiopulmonalis Szekciója: vezetõségi tag Fõvárosi ÁNTSZ: szakfelügyelõ fõorvos (15 évig) Legnagyobb szakmai sikerének tartja, hogy munkatársai közül tizennégyen osztályvezetõ fõorvosok lettek, öt fõ szerzett tudományos minõsítést (négyen közülük még a Klinikán dolgoznak), és hárman vannak annak közelében. 9

MOTESZ magazin Balanszírozott anesztézia az anesztézia mûvészete: múlt és jelen Méray Judit Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szeged Rövidítések: DHBP dehydrobenzperidol MAC minimális alveoláris koncentráció NLA neurolept analgézia, neurolept anesztézia TCI target controlled infusion TIVA teljes intravénás anesztézia Immár 162 éve, hogy William T. Morton Bostonban, a Massachusetts General Hospital döbbent közönsége elõtt elõször altatott el nyilvánosan egy beteget, aki a mûtétet etiléter belégzése közben a fájdalom, védekezés bármi jele nélkül végig jól viselte. Ez a történelmi esemény a sebészet és általában véve is, az orvoslás merõben új korszakát nyitotta meg. Mi magyarok büszkén emlékezünk meg arról, hogy a forradalmian új módszer (az azt Bécsben lelkes önkísérletben is kipróbáló) Markusovszky Lajos közvetítésével rövid három hónap alatt Magyarországra jutott. Elsõ alkalmazója Balassa János volt 1847 februárjában. A klasszikus éter narkózis Guedel által leírt stádiumai azaz mélységi fokozatai során fokozatosan tûntek el a vegetatív reflexek, vált felületessé a légzés, és a III/3 stádiumban a sebészi tolerancia szakában a beteg már mozdulatlan volt, és akár egy hasi mûtétet is elviselt. Ez az ellazulás azonban csak az asphyxia fulladás fázisához veszélyesen közeli állapotban következett be, ezért elfogadott nézet volt, hogy nem mindenki alkalmas az anesztéziára, és hogy annak halálos következményei lehetnek. Az étert a késõbbiekben számos újabb párolgó inhalációs azaz a tüdõn keresztül a keringésbe, majd azon keresztül a központi idegrendszerbe jutó szer követte. Az anesztézia elsõ századában uralkodó klasszikus módszer, a mono-narkózis egyetlen szer, egy inhalációs anesztetikum kizárólagos alkalmazásával történt. Ez magas vérkoncentrációk elérését tette szükségessé, és számos nem kívánatos hatással kardiovaszkuláris depresszió, légzésleállás, légúti obstrukció, metabolikus és repiratórikus acidózis járhatott. Már a 19. század második felében történtek próbálkozások arra, hogy az éter szükséges adagjának csökkentése céljából ópiátokat alkalmazzanak. Az inhalációs anesztetikumok és opiátok kombinált alkalmazásának gondolata már Claude Bernard, a neuromuscularis junkció elsõ leírójának mûhelyében is felmerült õ morphin és chloroform együttes alkalmazását írta le, mixed anaesthesia néven. Sajnálatos módon azonban a kombináció hatására a súlyos keringési és légzési szövõdmények még gyakoribbá váltak, és így lélegeztetés hiányában az elsõ kísérletek két (majd a scopolamint is hozzátéve három) anesztetikum célszerû kombinálására kudarcba fulladtak (pedig ezt tekinthetnénk a mononarkózis hátrányait kiküszöbölni szándékozó kombinált általános érzéstelenítés, és így a balanszírozott anesztézia módszer elsõ alkalmazásának). Az étert, majd a chloroformot, cyclopropant, dininylétert közvetlenül az arcra (esetleg speciális arcmaszkokba) helyezett gézlapra csepegtették, vagy elmés párologtató szerkezetek révén juttatták a maszkba. A módszer alapvetõ kényelmetlenségétõl eltekintve is rendszeres nehézséget jelentett a bevezetéskor észlelt excitációs fázis uralása. Érthetõ hát, hogy a barbiturát altatószerek megjelenését rendkívüli entuziazmus fogadta, hiszen a vénán keresztül kényelmesen, a kívánt mennyiségben adagolható barbitursav származékok kellemesebbé tették az elalvást, és ismételt adagokkal a narkózis a kívánt idõtartamban fenntartható volt. Azonban az új mononarkózis-módszer még több szövõdményt eredményezett, mint az inhalációs anesztézia, és nagyon sok halálos áldozatott követelt. Nem hiába mondták: Deadly easy, easely dead! (Halálosan könnyû, könnyen halálos!) Az intravénás gyógyszer-adagolás meghonosodása azonban lassan utat nyitott egyéb szerek opiátok, majd szintetikus opioidok, neuroleptikumok, illetve késõbb a szteroid intravénás anesztetikumok alkalmazásának elterjedésére is, és az endotracheális intubálás mind szélesebb körû alkalmazása is siettette az izomrelaxáció módszerének bevezetését az aneszteziológiai gyakorlatba. A múlt század közepén (ne felejtsük el: ekkor vált ismertté Selye stressz-elmélete, és az agresszióra adott adaptációs válasz jelentõsége!) H. Laborit a neurovegetatív rendszert bénító szerekkel igyekezett az általa poszt-agressziv betegség névvel illetett állapotot megelõzni. Az elsõként választott szer a phenergan, egy szedatív, anti-histamin, anti-emetikus, alfa szimpatikus blokkoló hatású szer volt, melynek azonban nincs analgetikus hatása, ezért morphinnal, pethidinnel kombinálták. Az ún. coctail litique összeállítás Laborit és 10

magazin MOTESZ P. Hugenard közremûködésével rövidesen az újonnan felfedezett clorpromazinnal bõvült (Largactil+phenergan+meperidine). A huszadik század ötvenes éveiben hamarosan újabb neuroleptikus szerek felfedezésére került sor, és a szintetikus narkotikus analgetikumok (phenoperidin, majd fentanyl) elõállítása (Jansen) újabb lehetõségeket kínált az intravénás kombinációk terén. Egy neuroleptikum és egy narkotikus analgetikum megfelelõ adagjának együttes adása a beteget a környezet történései iránt emocionálisan közömbös, fájdalmas ingerekre nem reagáló, ún. mineralizált állapotba hozta. Ezt az állapotot nevezték neurolept analgéziának. Nitrogénoxidul belélegeztetésekor bekövetkezett az öntudat elvesztése is, és a beteg így már operálható volt ez volt a neurolept anesztézia (NLA). Az elsõ mûtéti anesztéziához rendszeresen alkalmazott kombináció a haloperidol és phenoperidin volt (NLA I). A késõbbiekben a haloperidolt a dehydrobenzperidol (DHBP), a phenoperidint a fentanyl váltotta fel (NLA II.) (12). A neurolept anesztéziát méltán tekinthetjük a kombinált általános érzéstelenítés, és a balanszírozott anesztézia egyik elsõ alkalmazásának, hiszen a mûtéthez alkalmas állapotot többféle szer célszerû kombinációja révén valósította meg. A módszert több mint egy évtizeden keresztül sikeresen alkalmazták a világ számos országában. Kétségtelen hátrány, hogy a viszonylag magas gyógyszer-adagok mellett gyakori volt a fentanyl okozta mellkas-rigiditás, és szinte törvényszerûen jelentõs vérnyomásesés is bekövetkezett (a dehydrobenzperidol többek között számottevõ alfa-receptor blokkoló aktivitással is rendelkezik, a nagy dózis hatása pedig elnyújtott volt). A múlt század hetvenes éveiben gyakorolt módosított neurolept anesztézia ezen kívánt változtatni, amikor jelentõsen csökkentette mind a neuroleptikum, mind a fentanyl adagját. Így persze a kisebb dózisok még nitrogénoxidul adása mellett sem vezettek elalváshoz, tehát a módszert egy úgynevezett bealtatószer intravénás thiobarbiturát adásával egészítették ki. A bevezetésben alkalmazott neuroleptikum és erõs analgetikum jelentõsen redukálta a barbiturát szükséges adagját, tehát megint csak érvényesítette a balanszírozott anesztézia elvét (33). Mi is ez az elv? A balanszírozás lényege, hogy az általános érzéstelenítés követelményeinek (hipnózis azaz öntudatlanság, analgézia, amnézia, a nemkívánatos vegetatív reflextevékenység csökkentése és immobilitás, illetve izomellazulás) nem egy, hanem több (gyakran beviteli módban, eliminációs mechanizmusban is különbözõ) szer célszerû kombinálásával teszünk eleget. Így lehetõvé válhat, hogy az egyes sokszor különbözõ támadáspontokon ható szerek adagja csökkenthetõ, nem kívánatos mellékhatásaik elkerülhetõk legyenek. A balanszírozott anesztézia koncepciójának elsõ kidolgozója J.S. Lundy (akinek nevéhez fûzõdik az aneszteziológia külön specialistásként való elismertetése is, 1940- ben) (20). Sidney Silver már 1959- ben összefoglalta a balanszírozott technika lényegét, feltételeit és elõnyeit: célszerûen választhatók az alkalmazott szerek, a metabolizmus eltérõ utakon történik, tehát kevésbé veszi igénybe az erre szolgáló mechanizmusokat, a posztoperatív idõszak könnyebbé tehetõ általa, és nagyobb a biztonság, ezért szervi betegségek esetén is alkalmazható. A módszer ellentétben a polipragmáziával, a különbözõ szerek kritikátlan halmozásával célszerû, racionális, az elérni kívánt állapotot, de ugyanakkor a mellékhatásokat, eliminációt, a beteg és a mûtét szempontjait is szem elõtt tartó többdimenziós egyensúly fenntartására törekszik, éppen ezért megköveteli az élettan, kórélettan, farmakokinetika és farmakodinámia alapos ismeretét. A módosított neurolept anesztézia módszerével bevezetett narkózis további fenntartására általában nem bizonyult elegendõnek a dehydobenzperidolnál rövidebb hatású fentanyl kis adagjainak szükség esetén való ismétlése és a nitrogénoxidul belégzés. Az anesztézia további vezetésében, a megfelelõ narkózis-mélység, meg a mûtéthez szükséges immobilizáció és izom-ellazulás fenntartásában két további jelentõs gyógyszer-csoport kapott jelentõs szerepet: az izomrelaxansok (25) és a párolgó inhalációs anesztetikumok használatának reneszánszát jelentõ halothan mindkét szer megjelenése alapvetõ, koncepcióbeli változásokat hozott. Az izomrelaxánsok orvosi alkalmazása Harold King nevéhez fûzõdik, aki a már korábban is ismert, a 18-19. században többek által vizsgált indián nyílmérget, a curaret (uiraery madárölõ) elektro-konvulzív kezelésekhez alkalmazta. Az aneszteziológiai gyakorlatba H.R. Griffith és G.E. Johnson munkássága révén vonult be a szer (Montreal, 1942). A curare vizsgálata indította el a neuromusculáris junctio mûködésének egyre részletesebb megismerését, és a motoros véglemezen helyet foglaló nikotinos receptor prototípusként szolgált az acetylcholin és más ligandok által mûködtetett ioncsatornák funkciójának megértésében is. A curare a második világháborút követõen került Angliába, és kezdte el hódító útját Európában. Paton nevéhez fûzõdik a decamethonium, majd a suxamethonium (1951) és a depolarizációs blokk fogalmának bevezetése. A suxamethonium (succinylcholin) rendkívüli elõnye a gyors hatásbeállás és rövid (5 percen belül múló) hatás. ( Izomfaszcikulációt a neuromuszkuláris véglemez depolarizációját kiváltó, agynyomás-, szem-belnyomás-fokozódást, a sérült sejtekbõl jelentõs kálium-felszabadulást indukáló hatása miatt ma már csupán telt gyomrú betegek sürgõs anesztéziájának bevezetésében van helye). Az elsõ szintetikus, nem depolarizáló hatású izomrelaxáns a gallamin volt, ezt követte a hatvanas években a pancuronium egy szintetikus, a szteroid váz felhasználásával tudatos tervezés révén kialakított izom- 11

MOTESZ magazin relaxáns, majd a vecuronium, és a magyar kutatók által elõállított pipecuronium (26). A curare elsõ angliai alkalmazója, Cecil Gray nevéhez fûzõdik az ún. liverpooli technika kidolgozása, mely a ma is érvényes elv: narkózis, analgézia és izomrelaxáció együttes alkalmazása a maga idején nagyszerûen új koncepció volt. A Gray-módszer viszonylag gyengébb pontja a narkózis mélység volt, és mivel az izomrelaxáció esetleg elfedhette a beteg megébredését, többen intettek a felületes anesztézia veszélyeitõl (22). Az intravénás aneszteziológiai módszer kiegészítésére javasolt elsõ modern, fluorozott inhalációs anesztetikumot, a halothánt 1951- ben szintetizálták, és az ötvenes évek második felében vonult be a klinikai gyakorlatba. Megjelenése rendkívül nagy elõrelépést jelentett, és szükségszerû fejlõdést indított a korszerû, kalibrált párologtatók kialakulása, valamint az inhalációs anesztézia farmakokinetikájának megismerése terén. A halothán több mint egy évtizeden át uralkodó szerepet játszott sok aneszteziológiai mûhelyben, néha (fõleg gyermekekben) mono-narkotikumként is, de leginkább az intravénás szerekkel bevezetett narkózis intraoperatív kiegészítõjeként. Fájdalomcsillapító hatással nem rendelkezett, és mellékhatásai közül kiemelendõ az esetenként megfigyelt súlyos májkárosodás (hapten-protein komplex hatására kialakuló necrosis), valamint a szív ingerképzõ rendszerének a catecholaminokkal szembeni érzékenyítése, ami kamrai ritmus-zavarok forrása lehetett. Alkalmazása mára szinte mindenütt visszaszorult. (A hatvanas években megjelenõ, analgetikus tulajdonsággal is rendelkezõ methoxifluránt vesekárosító hatása miatt hamarosan számûzték az orvosi gyakorlatból.) Az inhalációs anesztézia nagy elõnye, hogy kétirányú folyamat: a belégzéssel a véráramba jutó szerek visszafelé is a légzés útján ürülhetnek ki, és csak nagyon kis részük metabolizálódik a szervezetben. Sok szerzõ szerint a balanszírozott anesztézia klasszikus fogalma az intravénás szerekkel bevezetett és fenntartott anesztéziának párolgó inhalációs szerrel való kiegészítése. Ez a halothánnak (Fluothane) a kombinált általános érzéstelenítés fenntartásához való használatával valósult meg elõször (16). A múlt század hatvanas-korai hetvenes éveiben a kombinált, általános érzéstelenítés módszerének pillérei a következõk voltak: kisebb dózisú DHBP+fentanyl elõkészítést követõ thiobarbiturát bealtatás, izomrelaxáció, majd mesterséges lélegeztetés nitrogénoxiduloxigén keverékkel, az anesztézia szükség szerinti kiegészítése további opioid (fentanyl, morphin, vagy pethidin) és relaxáns adagokkal, valamint a helyi gyakorlat szerint a mûtét megfelelõ szakaszaihoz igazodó, az opioid adagolásától is függõ koncentrációjú halothán belélegeztetéssel. A balanszírozott technika újabb fejezetét hirdette meg az intravénás benzodiazepinek (diazepam 1965) megjelenése (3) és fokozatos térhódítása az aneszteziológiában. Fõ hatásaik: anxiolysis, sedatio, anterográd amnézia, centrális izomrelaxációs, nagy dózisban hipnotikus hatás. A hetvenes évek második felében az indukciónál korábban használt dehydrobenzperidolt felváltotta a diazepam, mely kellemes anesztézia bevezetést tett ugyan lehetõvé, de vénafal károsító hatású, felezési ideje hosszú, metabolitjai is aktívak. Ezért az újabb, vízoldékony, rövidebb felezési idejû midazolam rövidesen kiszorította az aneszteziológiai gyakorlatból. A nem bealtató dózisú midazolam és fentanyl elõkészítés ( ataranalgézia ) jelentõsen csökkentette az ezt követõen alkalmazott barbiturát (thiopenthal, thiobutabarbital, methohexital) adagját. A módszer rövidesen coinductio (2) néven is ismertté vált, és jelenleg is gyakori komponense az aneszteziológiai módszernek. A modern, egyre tudatosabban balanszírozott anesztézia kialakulásához, a monitorozási technika fejlõdése mellett számos új anesztetikum és anesztézia módszer megjelenése, valamint a neurológia, molekuláris biológia, gyógyszerhatástan, farmakokinetika, farmakodinámia terén nagy ütemben gyarapodó ismereteink és a számítógépes szimuláció alkalmazása kövezte ki az utat. Egyre többet tudunk a neurotranszmitterek mûködésének molekuláris szintû szabályozásáról, a serkentõ és gátló rendszereket befolyásoló mechanizmusokról, az endogén opiát szisztémáról, az opiát receptorokról, a pre- és posztszinaptikus hatások mechanizmusáról, és ez hozzásegít a szintetikus szerek célzottabb alkalmazásához (35). Tudjuk, hogy az opiátreceptorok dinamikus kölcsönhatásban állnak egyéb pre- és posztszinaptikus receptorokkal (GABA, AMPA, NMDA, stb.) és lassan tisztul a rendkívül bonyolult interakciók révén mûködõ nociceptív és antinociceptív rendszerrõl alkotott kép (4). A mûtét (beavatkozás) alkalmával az ártalmas mechanikai (esetleg kémiai, termális) stimulus, szöveti sértés szenzoros idegvégzõdések izgalmán keresztül egy komplex, többlépcsõs és több szintû idegrendszeri folyamatot indít (15), melynek eredményeként excitátoros, majd gátló mediátorok közvetítésével az egész szervezetben jellegzetes válaszreakció ( stress response ) alakul ki. A nociceptív inger vezetõ jelensége ugyan a fájdalom-keltés, de a kialakult folyamat pusztán a fájdalom csillapításával nem gátolható, és az ún. poszt-agressziós szindróma kialakulásához vezet. A mûtét által okozott fájdalom hatását csak erõs, µ-receptor agonista opioid-típusú szerekkel (morphin, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil) tudjuk kivédeni (5,10). Évtizedek óta a legelterjedtebb intraoperatív opioid szer a fentanyl. A bólus dózis hatása viszonylag rövid, és megfelelõ adatgban kiválóan alkalmas erõs fájdalmas ingerek hatásának kivédésére is. Az opioidok közül a tiszta antagonista hatású naloxon antidotumként használatos, a kevert hatású, a µ receptorokon antago- 12

magazin MOTESZ nista, ezért légzésdepressziót nem okozó nalbuphin viszonylag gyengébb analgetikumként alkalmazható. A tiszta agonista sufentanil erõsebb hipnotikus tulajdonságával, folyamatos adagolás mellett a fentanylnál elõnyösebb context szenzitív féléletidejével tûnt ki (24), az alfentanil rövidebb hatástartama pedig javította az anesztézia kormányozhatóságát. A remifentanil a pillanatnyi szükséglethez igazodó, rendkívül rugalmas analgéziát biztosító, forradalmian újszerû opioid, amelynek eliminációja gyakorlatilag nem contextfüggõ szöveti eszterázék folyamatosan és gyorsan bontják: a pumpával történõ adagolás leállításakor 2-3 percen belül megszûnik a hatás. Újabban egyre több anesztetikum adagolására vonatkozóan áll rendelkezésünkre a három compartment-os modell felhasználásával kialakított számítógépes szimulációs rendszer, illetve az ennek alapján készült adagoló pumpa (14). Ennek révén lehetõvé vált, hogy az egyes szerek kívánatos cél-koncentrációját az ún. TCI ( target controlled infusion ) rendszerben folyamatosan biztosítsuk. (A rendszer úgy szabályozza a beadási sebességet, hogy a beállított plazma koncentráció egyenletes szinten maradjon.) Az elsõ TCI rendszert a propofol adagolására fejlesztették ki. Az alkil-fenolok csoportjába tartozó szer mely jelenleg szója-olaj emulzió formájában kerül forgalmazásra 1980 óta ismeretes, és 1986 után vonult be a klinikai gyakorlatba. Jellemzõ tulajdonsága a jó hipnotikus, rossz analgetikus tulajdonság és a nagyon jó kormányozhatóság: a hatás beállása szinte azonnali, context szenzitív féléletideje huzamosabb folyamatos adagolást követõen is csak kis mértékben nyúlik, az ébredés gyors és teljes. Szuprimálja a laryngeális reflexeket, jól használható asztmás betegekben, és nem okoz hányást, hányingert. Alkalmazásának elõnyei felülmúlják a nem kívánatos hatásokat (hypotensio, dózistól függõ légzésdepresszió, lokális fájdalom a beadás helyén). Kiválóan alkalmas tehát nem csupán az anesztézia bevezetésére, hanem fenntartására is. Amennyiben a narkózis során semmiféle inhalációs szert nem használunk (levegõ és oxigén keverékkel lélegeztetünk), és a kombinált általános érzéstelenítés feltételeinek kizárólag vénásan adagolt szerekkel teszünk eleget, teljes intravénás anesztéziáról (TIVA) beszélünk. Az orvosi irodalom szóhasználatában ezt gyakran szembeállítják az inhalációs szerekkel kiegészített, balanszírozott technikával. Az általánosabb megfogalmazás szerint viszont balanszírozott anesztéziának tekinthetõ minden olyan módszer, melyben több szer adagjának célszerû változtatása, kombinálása révén valósul meg a kívánt állapot. A balanszírozott anesztézia lehetséges intravénás összetevõinek sorát folytatva, feltétlenül meg kell emlékeznünk a ketaminról, mely 1965 óta része aneszteziológiai gyakorlatunknak. Jelentõsen eltér a többi intravénás hipnotikumtól, elsõsorban sajátságos, ún. disszociatív anesztéziát, vérnyomás-, szem-belnyomás- agynyomás-fokozódást okozó, β1 szimpatomimetikus és kifejezett analgetikus tulajdonságai miatt. Hatását számos támadásponton (NMDA receptorgátlás, opiát receptorok, neurotranszmitterek) fejti ki. Negatív mellékhatásai és a fõként ébredés során észlelt rossz álmok, hallucinációk miatt használata egy idõre visszaszorult, de jó fájdalomcsillapító, vérnyomás-esést nem okozó tulajdonságai csökkentett adagban, benzodiazepinekkel, propofollal kombinálva számos területen elõnyösnek mutatkoztak. A korábban használt racém keverék helyett elõállított eutomer, az (S)-ketamin analgetikus és anesztetikus erõssége mintegy kétszerese, anélkül, hogy kellemetlen mellékhatásai fokozódnának. Ez elõsegítheti a ketamin reneszánszát a balanszírozott anesztéziában is (1). Az újabb izomrelaxánsok (8) közül a közepes hatású vecuronium és a plazma cholineszteráze által bontott mivacurium megjelenése mellett feltétlenül említést érdemel az atracurium, melynek speciális elõnye a máj-enzimektõl független (csak ph- és hõmérséklet-függõ) - spontán lebomlás az ún. Hoffman elimináció. Specifikus izomérje, a cis-atracurium háromszor erõsebb hatású, és szemben az eredeti vegyülettel, nem okoz hisztamin-felszabadulást. A rocuronium elõnye, hogy a relaxáció beállása gyors (intubációs adagja másfél percen belül hatásos). A mûtétek végén a maradék relaxáns hatás eliminációjára évtizedeken keresztül a kompetetív antagonizmus elvén ható cholinesterase bénítókat (neostigmin) használtuk. Merõben új hatásmechanizmusa miatt ígéretes és érdekes szer a sugammadex, mely szorosan illeszkedõ molekuláris térszerkezete révén rendkívül erõsen kapcsolódik a szteroid típusú izomrelaxánsokkal, elsõsorban a rocuroniummal, és ilyen módon a relaxánst direkt módon képes hatástalanítani (9). A balanszírozott technika fejlõdésében döntõ szerepet játszottak az utóbbi 30-40 év során szintetizált új párolgó inhalációs anesztetikumok: az enflurán, isoflurán, majd a sevoflurán és a desflurán (18,19). Kalibrált, modern párologtatókkal biztonságosan adagolhatók, nagyon jó kiegészítõi az intravénás szerekkel bevezetett, és részben azokkal megalapozott narkózisnak (28). Valamennyi volatilis anesztetikum okoz bizonyos mérvû izom-ellazulást, illetve potenciálja az alkalmazott izomrelaxánsok hatását. Jellemzõjük a korábban használt halothannal szemben a rossz vér-oldékonyságot, és ezzel párhuzamosan nagyon jó kormányozhatóságot jelentõ, viszonylag alacsony vér/gáz megoszlási hányados. Az isofluran esetében ez (1,4), tehát magasabb a késõbbiekben tárgyalandó volatilis anesztetikumokénál, de nem ez, hanem kellemetlen, izgató szaga akadályozza az anesztézia bevezetésére való alkalmazását. Vérnyomáscsökkentõ hatása enyhe, aritmiát nem okoz, kis koncentrációban kíméletes kiegészítõje lehet a kombinált általános érzéstelenítésnek. 13

MOTESZ magazin A desflurán vér/gáz particiós koefficiense 0,42 (a nitrogénoxiduléhoz hasonló), ami azt jelenti, hogy a szer bemosódását leginkább jellemzõ F A/F I érték (az alveoláris és belégzett koncentráció hányadosa) 2-3 percen belül meghaladja a 70%-ot. Ugyanilyen gyors a kimosódás is, tehát az anesztézia-mélység hallatlanul rugalmasan kormányozható, ami különösen kövér betegek hosszú mûtétjeinél, és idõsekben jelent számottevõ elõnyt. A sevoflurán ugyan valamivel magasabb vér/gáz megoszlási hányadosával (0,69) kissé lassúbb bemosódást mutat, viszont az elõbbi szerrel szemben nem izgatja a légutakat, és így kiválóan alkalmas akár inhalációs anesztézia bevezetésre is. Ez különösen gyerekek altatásakor kifejezetten elõnyös tulajdonság. Javára írható még, hogy a balanszírozott anesztézia vezetése során szokásosan alkalmazott alacsony koncentrációban nincsen számottevõ cardiovascularis hatása (nagyobb koncentráció mellett enyhe cardiodepresszió és a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése is mutatkozhat), és nem okoz coronaria-steel-jelenséget (Okozhat viszont coronaria-steel-jelenséget (koszorúsér-tágulat az egészséges erekben, vér-elvonás a károsodott részek felõl). A korábban használt volatilis szerekkel ellentétben a sevoflurane és desflurane nem emeli a koponyaûri nyomást sem. Mivel az inhalációs anesztetikumok az alveolusok nagy diffúziós felületén keresztül (a koncentráció grádiensnek megfelelõen) folyamatosan mosódnak a kisvérköri áramlásba, adagolásuk a folyamatos intravénás adagoláshoz hasonlítható. Hatásosságuk meghatározására a MAC-érték (minimális alveoláris koncentráció) szolgál ez a szernek azt a legkisebb koncentrációját jelenti, amelynek elérésekor a betegek 50%-a nem reagál a fájdalmas ingerre (bõrmetszésre). Ez az érték a kor elõrehaladtával fokozatosan csökken, és a balanszírozott anesztézia vezetése során különösen fontos figyelembe venni, hogy a MAC jelentõsen befolyásolható más szerek hozzáadásával. 1. ábra. Az általános érzéstelenítés összetevõi: A: analgézia, H: hipnózis (öntudat elvesztése), V: vegetatív reflexek gátlása, amn: amnézia, R: izomrelaxáció Hatvan százalék nitrogénoxidul gáz belélegeztetése mellett a MAC felére, harmadára csökkenhet, és a kombinált általános érzéstelenítés során alkalmazott intravénás szerek még tovább redukálják azt, tehát pl. opioidok és szedato-hipnotikus hatású szerek (pl. propofol) együttes alkalmazása mellett már 1-2 MAC közötti értékek mellett is elérhetõ, hogy a betegek ne mutassanak semmiféle (pl. keringési) reakciót a mûtét elkezdésekor (23). Az intravénás szerek esetében a MAC-nak a Cp 50 érték felel meg (az a vérkoncentráció, mely mellett a betegek fele nem reagál a fájdalomra, illetve tágabb értelemben amely mellett a betegek fele a kívánt hatást mutatja). Az elõbbiekhez hasonlóan ez az érték is csökkenthetõ a különbözõ szerek célszerû kombinálása révén (31). Az ábra az általános érzéstelenítés ismérveit jeleníti meg, érzékeltetve a törekvést, hogy balanszírozott anesztézia során ezeknek a komponenseknek az egyensúlyát igyekszünk fenntartani. Tisztában kell lennünk azzal, hogy a megcélzott hatások nem tisztán érvényesülnek (31). Hipnotikus (altató) hatása nem csupán az erre a célra alkalmazott anesztetikumoknak (intravénás bealtatók, párolgó inhalációs anesztetikumok) van, hanem adagolástól függõ mértékben például a µ receptoron ható intravénás opioidoknak, és a benzodiazepineknek is (32). Említettük már az inhalációs anesztetikumoknak az izomrelaxánsok hatását fokozó tulajdonságát. Szinte valamennyi anesztéziában használatos gyógyszer tompítja a vegetatív idegrendszeri reflexeket. Kifejezett fájdalomcsillapító hatása az opioidok mellet elsõsorban a ketaminnak és a nitrogénoxidulnak van, de több vizsgálat igazolta, hogy számos más anesztetikum képes (pl. a spinális nociceptív transzmisszió gátlása révén) (36) a mûtét által okozott ártalom hatásának módosítására (27). Mélyebb narkózis mellett csökken az analgetikum-igény, és fordítva: jó analgézia esetén kevesebb hipnotikumot szükséges adni. A moduláció érintheti mind az afferens, mind a szupraspinális descendáló pályákat. Természetesen ilyen befolyásolásra nem csak a klasszikus értelemben vett anesztetikumok képesek. Számos vizsgálat igazolta például a magnéziumnak a neurotranszmisszió különbözõ szintjein kifejtett hatását. Külön említést érdemelnek a hatás-módosító szerek közül az α 2 receptor agonisták, nevezetesen a clonidin (29,30) és a dexmedetomidin. Ezek a számos más anesztetikumhoz, pl. a narkotikus analgetikumokhoz hasonlóan ún. G-proteinek közvetítésével mûködõ szerek komplex, több szintû hatást fejtenek ki (spinális és magasabb szintû antinocicepció), és ioncsatornák befolyásolása, a transzmembrán feszültség változása révén vezetnek az idegsejt hypoexcitábilis állapotához. Hatásuk vérnyomáscsökkentõ, szedatív, de analgetikus, izomellazító tulajdonsággal is rendelkeznek, és szinergizmust 14

magazin MOTESZ mutatnak szinte valamennyi, az anesztéziában használt gyógyszerrel (13,21). Természetesen számos a beteg által már rendszeresen szedett, vagy a perioperatív idõszakban alkalmazott gyógyszer (nyugtatók, vérnyomás csökkentõk, stb.) mutat (additív vagy szinergista, ritkán antagonista) interakciót a narkózishoz használt anesztetikumokkal, és ilyen módon azok hatását akár jelentõsen is befolyásolhatja. E kölcsönhatások ismerete rendkívül fontos az anesztéziát vezetõ, annak mélységét különbözõ szerekkel egyensúlyozó orvos számára. Még az ismert dózisok és interakciók figyelembe vétele mellett is számolnunk kell a betegek különbözõ reakciójával. Az anesztézia felületessé válását csak nagyon megbízhatatlan módon jelzik a vegetatív tünetek (pl. vérnyomás- vagy pulzuszám-emelkedés, könnyezés, spontán légzõ betegekben a légzési ritmus változásai, stb.). A balanszírozott anesztézia elemei közül a neuromuszkuláris junkció állapotát, tehát a kompetetív (nem depolarizáló relaxánsokkal okozott) izomrelaxáció fokát a perifériás idegek ingerlésekor kiváltott válasz (pl. TOF négyes ingerlés) mutatja. A kardiovaszkuláris rendszer reaktivitásának megítélésében segítségünkre lehet a pulzusszám variábilitás és a baroreflex-szenzitivitás vizsgálata. Fontos lenne, hogy az anesztézia mélységét is valamilyen módon mérni, vagy legalább becsülni tudjuk. Nehezíti a helyzetet, hogy maga a narkózismélység nagyon összetett fogalom, és aligha jellemezhetõ csupán egy paraméter mérésével. Legígéretesebbek a központi idegrendszer elektromos aktivitását mutató EEGbõl derivált, on-line számítógépes feldolgozás révén nyert információk. A kiváltott válaszok vizsgálatakor a mûtéti inger (somatosensory evoked potential, SSEP), vagy egy hanginger (AEP) által indukált változás hatását mérjük, a bispektrális index (BIS) vizsgálata alkalmával pedig a mérés magának a hipnotikus mélységtõl függõ elektromos hullám-aktivitásnak, illetve interfrekvenciás fázis viszonyoknak az analízisén alapszik. Jelenleg még inkább csak jövõbe mutató elképzelésként értékelhetõ az ún. closed loop anesztézia, amikor a rendszer automatizmusa zárt kört képez: a monitor által érzékelt narkózis mélység önmûködõen változtatja a gyógyszer-adagoló pumpa funkcióját, és ezáltal a célként megjelölt plazma koncentrációt is. Egyre több közlemény használja az új vagy mai balanszírozott anesztézia megjelöléseket (4), és elsõsorban a narkózisvezetéshez tudatosan összeválogatott többféle gyógyszer racionális kombinálását emelik ki, melynek alapját ma egyre inkább a molekuláris biológia, receptorszintû hatások felismerése, valamint a nociceptív és antinociceptív rendszerek, transzmitterek egyre behatóbb ismerete képezi (14). Mi jellemzi ma a balanszírozott anesztéziát? a) Az új, rövid hatásidejû, jól kormányozható intravénás és inhalációs hipnotikus szerek (propofol, sevoflurán, desflurán) rendkívül flexibilis, a mûtét menetét is figyelembe vevõ anesztézia vezetést tesznek lehetõvé (17). b) A szintetikus opioidok közül a remifentanyl a fájdalomcsillapító és általában az anti-nocicepctív hatás percrõl percre történõ változtatásával képes alkalmazkodni a beavatkozás pillanatnyi igényeihez (7). c) Az újabb szintetikus, teljes-, vagy parciális agonista, illetve antagonista opioidok megválasztása szerint szinte minden szituációra (intraoperatív, posztoperatív fájdalomcsillapítás, aneszteztikumok antinociceptív hatásának fokozása) megfelelõ szer választható. d) Egyre nagyobb jelentõséget kaphat a gyors és sima ébredés, a hányiger és hányás megelõzése, a jó közérzet, beteg-elégedettség szempontjai. e) Intravénás és inhalációs szimulációs rendszerek segítségével mind jobban megértjük az általunk alkalmazott szerek farmakokinetikai viselkedését. f) TCI programok, illetve ilyen programokkal ellátott gyógyszeradagoló pumpák lehetõvé teszik pl. propofol, sufentanil, fentanyl, remifentanil, és egyre több más szer célkontrollált adagolását. g) A farmakokinetika törvényszerûségein alapuló TCI rendszerek maguk is segítik további farmakokinetikai ismeretek szerzését: valamely szer (pl.fentanyl) beállított fix plazma koncentrációja mellett a másik szer (pl. propofol vagy sevoflurán) koncentrációjának szükség szerinti variálásával ideális gyógyszer kombinációk kialakítására nyílhat lehetõség (31). h) A membránfehérjék szerkezetének megismerése, a neurotranszmisszió, a receptorok és az általuk mûködtetett ioncsatornák kutatása egyre közelebb hozza az érzéstelenítés során alkalmazott szereknek molekuláris-atomos szintû hatásának felismerését és ezen ismeretek alapján mód nyílik a valóban racionális gyógyszer-kombinálásra (34). i) A balanszírozott anesztézia komponenseként egyre gyakrabban beszélünk a különbözõ regionális aneszteziológiai technikáknak az általános érzéstelenítéssel együtt való alkalmazásáról. Epidurális érzéstelenítés például jelentõsen csökkentheti a mûtét során alkalmazott opioidok és szedato-hipnotikus hatású szerek szükséges adagját (6). j) A balanszírozott anesztézia fogalma mellé mind inkább felzárkózik a balanszírozott analgézia alkalmazása, mely már nem csupán az intra- hanem a perioperatív idõszak egészét tekinti, és tervezett módon törekszik a gerincvelõi wind up jelenségének, a hiperalgézia kialakulásának megelõzésére, az ún. preemptív analgézia elevinek érvényesítésére (6,11). k) A fentiekbõl egyre világosabb, hogy az aneszteziológiai ténykedés nem korlátozódhat csupán a mûtét idõtartamára, hanem annak szerves része a preopratív elõkészítés és a posztoperatív vezetés is azaz sokkal helyesebb perioperatív medicináról, és balanszírozott perioperatív technikáról beszélni. Minél kevesebbet tudtunk az általunk alkalmazott anesztetikumok ma inkább már úgy mondanám, perioperatív medikáció sejt szintû, vagy akár molekuláris hatásmechanizmusáról, annál nagyobb szerepet játszott az anesztézia vezetésében a tapasztalat, és a ráérzés 15

MOTESZ magazin mondhatni annál inkább lehetett a jól vezetett anesztéziát a mûvészet kategóriájába sorolni. Ma egyre bõvülnek ismereteink az általunk használt szerek molekuláris szintû hatásait illetõen, és a mind rövidebb hatástartamú, tehát könnyebben kormányozható szerek megjelenése azt sugallhatná, hogy ma lényegesen könnyebb az aneszteziológusok feladata. Ez nem csupán azért alaptalan feltételezés, mert ma már a mûtétre kerülõ betegek rossz egészségi állapota fontos beavatkozások esetén nem jelent ellenjavallatot, és a sebész által elvégezhetõ, felvállalható beavatkozások köre rendkívüli mértékben megnõtt. Éppen, mert jobban ismerjük a betegségek patomechanizmusát, tudjuk a lehetséges veszélyeket, és az általunk alkalmazott szerek hatásmechanizmusát is egyre jobban megismerjük, e nagy, és egyre növekvõ tudásanyag lényegesen nagyobb felelõsséget is ró az anesztéziát, helyesebben a mûtétre kerülõ betegek perioperatív ellátását irányító aneszteziológusra. Ennek csak a hihetetlen gyorsasággal bõvülõ ismeretanyag napi szinten tartásával, teljes odaszánással lehet megfelelni és még ekkor is mindig hasznos lehet némi (kritikával alkalmazott!) intuíció. Irodalom 16 1. Adams, H.A., Werner, C.: From the racemate to the eutomer: (S)-ketamine. Renaissance of a substance? Anaesthesist 1997, 46, 1026-42 2. Amrein, R., Hetzel, W., Allen, S.R. és mtsa: Co-induction of anaesthesia: the rationale. Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. 1995, 12, 5-10 3. Aromaa. U., Korttila, K., Tammisto, T.: The role of diazepam and fentanyl in the production of balanced anesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1980, 24, 36-40 4. Bailey, C.R.: Book review: Mori K, Ohmura A, Toyooka Y és mtsai: New balanced anesthesia. Eur. J. Anaest. 2001, 18, 341-341 5. Bailey, P.L., Egan, T.D., Stanley, T.H.: Intravenous Opioid Anesthetics, in Anesthesia 5th edition, Miller, R.D., editor, Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, 273-377 6. Baron, J.F., Bertrand, M., Barré, E.: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology. 1991, 75, 611-618 7. Bischoff, P., Plümer, L., Scholz, J. és mtsai: Effect of remifentanil on clinical and electroencephalographic parameters of depth of anesthesia in balanced anesthesia with propofol, enflurane or isoflurane. Anaesthesiol. Reanim. 1998, 23, 116-2 8. Bowman, W.C.: Neuromuscular block. Br. J. Pharmacol. 2006,147,S277-86 9. Cammu, G., De Kam, P.J., Demeyer, I. és mtsai: Safety and tolerability of single intravenous doses of sugammadex administered simultaneously with rocuronium or vecuronium in healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 2008, 100, 373-9 10. Coda, B.A.: Opioids in Clinical Anesthesia, 4th edition, Barash, PG, Cullen, BF, Stoelting, RK, editors, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, 345-375 11. Dahl, J.B., Rosenberg, J., Dirkes, W.E. és mtsai: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br. J. Anaesth. 1990, 64, 518-20 12. DeCastro, J., Mundeleer, P.: Anesthésie sans barbituriques: le Neuroleptanagésie. Anesth. Analg. 1959, 16, 1022 13. De Kock, M., Versailles, H., Colinet, B. és mtsai: Epidemiology of the adverse hemodynamic events occurring during clonidine anesthesia : a prospective open trial of intraoperative intravenous clonidine. J Clin Anesth. 1995, 7, 403-10 14. Dodds C.: General anaesthesia: practical recoomendations and recent advances. Drugs 1999, 58, 453-67 15. Dubner, R.: Pain and hyperalgesia following tissue injury: new mechanisms and new treatments (editorial) Pain 1991, 44, 213-16 16. Dundee, J.W.: The concept of balanced general anaesthesia. Anaesthesia. 1981, 36, 765-7 17. Eberhart, L.H., Kussin, A., Arndt, C. és mtsai: Effect of a balanced anaesthetic technique using desflurane and remifentanil on surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery. Rhinology. 2007, 45, 72-8. 18. Eger, E.I. 2 nd : New drugs in anesthesia. Int. Anesthesiol. Clin. 1995, 33, 61-80 19. Eger, E.I. 2 nd : New inhaled anesthetics. Anesthesiology. 1994, 80, 906-22 20. Ellis, T.A. 2 nd, Narr, B.J., Bacon, D.R.: Developing a specialty: J.S. Lundy s three major contributions to anesthesiology. J. Clin. Anesth. 2004, 16, 226-9 21. Engelman, E., Lipszyc, M., Gilbart, E. és mtsai: Effects of clonidine on anesthetic drug requirements and hemodynamic response during aortic surgery. Anesthesiology 1989, 71, 178-87 22. Errando, C.L., Sigl, J.C., Robles, M. és mtsai: Awareness with recall during general anaesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients. Br. J. Anaesth. 2008, 101, 178-85 23. Filipovic, M., Michaux, I., Wang, J. és mtsai: Effects of sevoflurane and propofol on left ventricular diastolic function in patients with pre-existing diastolic dysfunction. Br J Anaesth. 2007, 98, 12-8 24. Flacke, J.W., Bloor, B.C., Kripke, B.J.és mtsai: Comparison of morphine, meperidine, fentanyl, and sufentanil in balanced anesthesia: a double-blind study. Anesth. Analg. 1985, 64,897-910 25. Foldes F.F.: Anesthesia before and after curare. Anaesthesiol. Reanim. 1993, 18, 128-31 26. Foldes F.F., Nagashima, H., Boros M. és mtsai: Muscular relaxation with atracurium, vecuronium and duador under balanced anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1983; 55, 97S-103S 27. Frank, T., Thieme, V., Olthoff, D.: Clonidine within the scope of balanced inhalation anesthesia with sevoflurane effects on peeg parameters. Anaesthesiol. Reanim. 2000, 25, 32-6 28. Gauthier, A., Girard, F., Boudreault, D. és mtsai: Sevoflurane provides faster recovery and postoperative neurological assessment than isoflurane in long-duration neurosurgical cases. Anesth. Analg. 2002, 95, 1384-8 29. Ghignone, M., Calvillo, O., Quintin, L.: Anesthesia and hypertension: The effect of clonidine on perioperative hemodynamics and isoflurane requirements. Anesthesiology 1987, 67, 3-10 30. Ghignone, M.: Effects of clonidine on narcotic requirements and hemodynamic response during induction of fentanyl anesthesia and endotracheal intubation. Anesthesology 1987, 64, 36-42 31. Glass, P.S.: Anesthetic drug interactions: an insight into general anesthesia its mechanism and dosing strategies. Anesthesiology 1998, 88, 5-6 32. Glass, P.S.A., Doherty, M., Jacobs, J.R. és mtsai: Plasma concentration of fentanyl, with 70% nitrous oxide, to prevent movement at skin incision. Anesthesiology 1993, 78, 842-47 33. Haselhuhn, D.H., Daiell, S.S., Resnick S.: Use of dilute solutions of sodium pentothal in balanced anesthesia. Curr. Res. Anesth. Analg. 1951, 30, 26-34 34. Hemmings, H.C. Jr., Akabas, M.H., Goldstein, P.A. és mtsai: Emerging molecular mechanisms of general anesthetic action. Trends Pharmacol. Sci. 2005, 26, 503-10 35. Jenkins, A., Greenblatt, E.P., Faulkner, H.J. és mtsai: Evidence for a common binding cavity for three general anesthetics within the GABAA receptor. J Neurosci. 2001, 21, RC136 36. Jewett, B.A., Gibbs, L.M., Tarasiuk, A. és mtsa: Propofol and barbiturate depression of spinal nociceptive neurotransmission. Anesthesiology 1992, 77, 1148-54 Levelezési cím: Dr. Méray Judit egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet 6720 Szeged, Pécsi u. 4. Tel./Fax: (62) 545-169 E-mail: juditmeray@yahoo.com

magazin MOTESZ A szepszis kórisméje az intenzív osztályon Dr. Bogár Lajos Pécsi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Rövidítések: ACCP American College of Chest Physicians (USA) apti aktivált parciális thromboplastinidõ CRP C-reaktív protein CVP centrális vénás nyomás FIO 2 a belélegzett levegõ oxigénfrakciója GCS Glasgow Coma Scale IL interleukin INR nemzetközien normalizált arány LPS lipopolysaccharid MAP artériás középnyomás MODS többszervi elégtelenség szindróma NF-κB nuclearis faktor kappa-b PaCO 2 az artériás vér parciális széndioxid-nyomása PaO 2 az artériás vér parciális oxigénnyomása PAMP pathogen associated molecular patterns PCT procalcitonin ROC receiver operating characteristic RRs szisztolés vérnyomás SCCM Society of Critical Care Medicine (USA) SIRS szisztémás gyulladásos válaszreakció SzF szívfrekvencia TCT thrombocyta TLR toll-like receptor TNF-α tumornecrosis-faktor-α Bevezetés A súlyos fertõzés következtében kialakuló szeptikus kórfolyamat (1. ábra) egyre növekvõ egészségügyi problémát jelent a Föld minden országában. Az USA-ban megközelítõleg annyi halálesetet okoz, mint az acut myocardialis infarctus. Emiatt a szepszis világszerte az intenzív betegellátás Infekció, SIRS (szisztémás gyulladásos válaszreakció), szepszis (infekció és SIRS együtt), súlyos szepszis (egy szervrendszeri elégtelenség), szeptikus sokk (a keringés külön definiált), többszervi elégtelenség (2 vagy több szervrendszeri zavar). 1. ábra. Az infekció és a következményes szeptikus kórfolyamat kontinuitásában elkülöníthetõ didaktikus szakaszok. SIRS: systemic inflammatory response syndrome: szisztémás gyulladásos válaszreakció bizonyosan legtöbb halálozással járó betegsége (1. táblázat). Az USA-ban a betegség éves incidenciája gyermekeken 2/10.000, a 85 évnél idõsebb populációban 262/10.000, miközben a mortalitás a fiatal populációban 10%-os, az idõsekben 38%-os (2). Nincsenek pontos adatok a szepszis, súlyos szepszis hazai prevalenciájáról és mortalitásáról. Egy legújabb felmérés szerint az USA-ban mintegy 750.000 súlyos szeptikus eset fordul elõ évente és ebbõl 225.000 halálos kimenetelû. Magyarországon az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Országos Szakfelügyelet adatai alapján 2005-ben a hazai intenzív osztályokon 6.500 beteget kezeltek infekcióval (3). 80%-ukban a súlyos szepszis tüneteit is diagnosztizálták, és több mint 50%-uk, 3.600 beteg szeptikus sokkossá vált. Ebben a betegpopulációban a súlyos szepszis mortalitása 44%, a szeptikus sokké 57% volt. A szeptikus kórfolyamat diagnosztikai elemei Az intenzív osztályon kezelt betegben infekciót kell diagnosztizálnunk, ha a szövetekben (véráram, légúti nyálkahártya, bõr, húgyutak stb.) mikroorganizmusok jelenlétére utaló gyanújelek (láz, váladékozás, erythema, szöveti duzzanat stb.) mutatkoznak. A mikrobiológiai ill. egyéb módszerekkel a mikroorganizmus(ok) jelenlétének igazolása a klinikai diagnózis elengedhetetlen része. 1991-ben az USA-ban rendezett konszenzuskonferencia óta (1) a szeptikus kórfolyamatot didaktikai okokból szisztémás gyulladásos válaszreakcióra (SIRS), szepszisre, súlyos szepszisre és szeptikus sokkra különítjük el. A SIRS olyan tünetek együttese, amelyek szenzitív módon, de alig specifikusan jelzik a különbö- 1. táblázat. A hazai intenzív osztályokon a szepszis fokozatainak éves esetszámai és mortalitási arányai 2005-ben [3]. SIRS Szepszis Súlyos Szeptikus szepszis sokk Esetszám/év 11.000 9.600 9.000 6.500 Halálozási arány 10 20% 30 40% 40 50% 50 60% Összevont halálozás 39% SIRS: systemic inflammatory response syndrome: szisztémás gyulladásos válaszreakció 17

MOTESZ magazin zõ, fertõzéses vagy fertõzés nélküli kórokokra (pl. trauma, égés, pancreatitis) kialakuló gyulladásos folyamatot: maghõmérséklet<36,0 vagy >38,3 C, tachycardia>90/perc, tachypnoe vagy artériás hypocapnia (PaCO 2< 32 Hgmm), leukocytaszám>12.000/ml vagy <4.000/ml, vagy több mint 10% éretlen sejt. A fenti 4 tünet közül 2 pozitivitása szisztémás gyulladásos folyamatot valószínûsít. Ezekhez az utóbbi években további tüneteket is hozzásoroltak a specificitás növelése érdekében: megváltozott mentális állapot, jelentõs oedemaképzõdés vagy pozitív folyadékegyenleg (>20 ml/ttkg 24 óra alatt), hyperglykaemia (vércukor>6,6 mmol/l diabetes mellitus nélkül), a szérum procalcitoninszint (PCT) emelkedése, C-reaktív protein (CRP) koncentrációjának emelkedése. Ha e tünetek bármelyikének megjelenését nem lehet egyéb okokkal (pl. cardialis, pszichés betegséggel vagy gyógyszerhatással) összefüggésbe hozni, a SIRS diagnózisát lehet megállapítani. Szepszist akkor diagnosztizálhatunk, ha a bizonyított vagy gyanújelekkel feltételezhetõ infekcióhoz SIRS-pozitivitás is társul. Súlyos szepszis infekcióval összefüggésbe hozható szervi mûködészavar esetén állapítható meg. Az elégtelen mûködés oka az artériás hypotensio vagy az izoláltan csökkent szervi vérellátás. A szöveti keringési zavar következtében pl. laktátacidosis, oliguria, tudatzavar alakulhat ki (2. táblázat). Szeptikus sokkban az optimálisnak tekintett intravasalis folyadékbevitel ellenére az artériás hypotensio nem szûnik meg (a 2. táblázat keringési kritériumai), és ehhez a szöveti perfusio elégtelenségének a jelei is társulnak (pl. laktátacidosis, oliguria, a mentális állapot romlása). Inotropvagy vasopressor-támogatásban normotensiós lehet a beteg, azonban a szöveti hypoperfusiós kórjelek és szervi mûködészavarok alapján szeptikus sokkot kell diagnosztizálni. A többszervi elégtelenség szindróma (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, 2. táblázat. Súlyos szepszisben jelentkezõ szervi elégtelenségek kritériumai [5]. Szervrendszer Definíció Légzés Artériás hypoxia: PaO 2/FIO 2<300 Hgmm Keringés Artériás hypotensio: RRs<90 vagy MAP<70 vagy RRs-esés>40 Hgmm Kiválasztás Diuresis<0,5 ml/ttkg/óra több mint 2 órán át vagy creatinin>180 mmol/l Májmûködés Szérumbilirubin>35 mmol/l Haemostasis Thrombocytaszám<100.000/ml, vagy INR>1,5 vagy apti>60 s Szöveti perfusio Szérum tejsavszint>2,0 mmol/l (apti: aktivált parciális thromboplastinidõ, FIO 2: fraction of inspired oxygen, a belélegzett levegõ oxigénfrakciója; INR: nemzetközien normalizált arány, MAP: mean arterial pressure, artériás középnyomás; PaO 2: az artériás vér parciális oxigénnyomása; RRs: szisztolés vérnyomás) MODS): kettõ vagy több szerv acutan kialakuló súlyos mûködési zavara, amelynek következtében a homeostasis csak intenzív terápiás beavatkozásokkal biztosítható (3. táblázat). Az intenzív osztályos súlyos szepszis és a szeptikus sokk leggyakoribb kórokozói A szeptikus kórfolyamatot mintegy 90%-ban baktériumok okozzák. Ezen belül a Gram-pozitív kórokozók gyakrabban tenyészhetõek a fertõzéses szövetekbõl, mint a Gramnegatívak (4. táblázat). A maradék 10%-ban gombák elsõsorban Candida fajok ill. egyéb mikroorganizmusok (vírusok, egysejtûek) a szepszis kiváltó okai. Minden intenzív osztályon fontos, hogy rendszeresen ellenõrizzük a helyi epidemiológiai adatokat, mivel lényeges különbségek vannak a különbözõ kórházak kórokozó-eloszlásában. Az infekció generalizálttá válásában fontos szerepet játszik a szervezet csökkent ellenálló képessége (immunhiányos állapotok), valamint az, hogy milyen gyorsan és mennyire eredményesen tudjuk megszüntetni a szervezetet ért súlyos ártalmat (pl. a vérvesztéses sokkot az intravasalis folyadékpótlással vagy a necroticus szövetek eltávolítását mûtéttel). A súlyos szepszis biokémiai markerei Alapos elemzések kiderítették, hogy az acut coronaria- és cerebrovascularis betegségekhez hasonlóan a szepszis túlélését is elsõsorban a kezdeti órákban indított gyors és megfelelõ kezelés segítheti. Sajnálatos módon a szeptikus kórfolyamat követésére ill. az egyes fázisok (1. ábra) azonosítására alkalmas diagnosztikai eszközeink 3. táblázat. A többszervi elégtelenség súlyossági pontozása [5]. Szervrendszer Pontok 0 1 2 3 4 Keringés (SzF*CVP/MAP) < 10 10 14 15 20 20 30 > 30 Légzés (PaO 2/FIO 2, Hgmm) > 300 226 300 151 225 75 150 < 75 Kiválasztás (creatinin, µmol/l) < 100 100 200 201 350 351 500 > 500 Májmûködés (bilirubin, µmol/l) < 20 20 60 61 120 121 240 > 240 Haemostasis (TCT-szám, ezer/µl) > 120 81 120 51 80 20 50 < 20 Központi idegrendszer (GCS) 15 13 14 10 12 6 9 < 6 CVP: centrális vénás nyomás, FIO 2: fraction of inspired oxygen, a belélegzett levegõ oxigénfrakciója, GCS: Glasgow Coma Scale, MAP: mean arterial pressure, artériás középnyomás, PaO 2: artériás oxigénnyomás, SzF: szívfrekvencia, TCT: thrombocyta 18