20
Bevezetés és célkitzés A csoportterápia olyan pszichológiai módszer, amelynek során egy kisebb közösségben kísérlik meg feldolgozni a részt vev egyének konfliktusait és problémáit. Esetünkben egy olyan csoportról van szó, melyben a kognitív fejlesztést, azaz a megismer tevékenységek és elssorban az emlékezet fejlesztését az egyéni terápia kereteibl kimozdítva más struktúrában valósítjuk meg. Osztályunk helyi sajátosságait szem eltt tartva a súlyos traumát átélt betegek számára alakítottuk ki ezt a csoportfoglalkozást. A kognitív fejlesztésnek (neuropszichológus) vagy fejleszt terápiának (szomatopedagógus) a koponya-agysérült osztályon a traumás agysérülést szenvedett betegek rehabilitációjában van jelents szerepe. Az agy megismer funkcióinak károsodása (figyelem, emlékezet, képzelet, gondolkodás, nyelvi feldolgozás, szociális viselkedés stb.) az agysérülés gyakori következménye. Ezen károsodások olyan súlyos mértékek lehetnek, hogy a legalapvetbb funkciókat újra kell építeni (pl. beszéd, manipuláció), a legalapvetbb ismereteket újra kell tanulni. (írás, olvasás, számolás). Fontos szempont ezeknek a képességeknek az újraalakítása, fejlesztése, és/vagy kompenzáló eljárások megtanítása azért, hogy a beteg minél önállóbban térhessen vissza a mindennapi életébe. A sérült személyt egészében, a problémáján és annak megélésén keresztül a mindennapi életét figyelembe véve közelítjük meg. Sok esetben mind a beteg, mind a hozzátartozó a trauma eltti állapothoz ragaszkodik. Ezért nagyon fontos a biztonságérzet kialakítása, az elfogadás, a tünetek tolerálása, a bels küzdelmek megértése és az új Én kialakításának segítése. Ennek a folyamatnak fontos része a Memóriacsoport. A csoportfoglalkozások során a tagok egyénként is jelen vannak, miközben egy közös, biztonságot nyújtó térben és közegben egymásra is kölcsönösen hatással vannak. Ebbl fakadóan különösen hatékony a csoportterápia, ha a problémák, konfliktusok fképp a társas közeghez kapcsolódnak vagy ott jelennek meg. A Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályán közel 5 éve tartunk emlékezeti csoportfoglalkozásokat. A foglalkozások heti rendszerességgel folynak csütörtök délutánonként, 10 16 f részvételével és két csoportvezet irányításával. Egy-egy csoport összeállításánál fontos szempont, hogy a csoport leend tagjai között legyenek olyanok, akiknek kognitív képességei gyengébbek és nagyobb segítséget igényelnek, valamint olyanok, akik jobb képességekkel bírnak és jó hatással lehetnek a csoport többi tagjára. A csoportban azonban nem csak kognitív fejlesztés, hanem egyéb, a csoportfolyamatokat befolyásoló pszichés tényezk is jelents szerepet játszanak. Mostani írásunkban arra keressük a választ, hogy egy súlyos traumán átesett személy számára a csoportfoglalkozások során melyek azok a pszichés tényezk, amelyek a hatékony rehabilitációhoz szükségesek, és miért éppen azok? Ha errl több információnk van, akkor ez igazolhatja intuitív sejtéseinket, és irányt mutathat számunkra, hogy milyen szempontokra, illetve mely pszichés folyamatokra érdemes nagyobb hangsúlyt fektetni egy még eredményesebb program összeállítása során. Módszer és személyek Kérdésünkre egy kérdíves vizsgálat során kerestük a választ. A kérdív I. Yalom vizsgálata alapján készült; az eredeti kérdív a csoportos pszichoterápiát befolyásoló 12 különböz pszichés tényez fontosságát vizsgálja, a teszt-reteszt próba jónak bizonyult. 12 A memóriacsoport szempontjából irreleváns tényezk mérését kihagytuk, és az agysérültek számára bonyolultan megfogalmazott tételeket az érthetség kedvéért egyszerbb formába öntöttük. Így egy 20 tételes 21
kérdívet kaptunk, mely 10 pszichés tényezt mért; minden tényezhöz tehát két állítás tartozott (1. táblázat). Az adott állítás fontosságát egy négyfokú skálán ítélték meg a páciensek. Vizsgálatunkat 2007-ben kezdtük el, ez id alatt 50 traumás koponya-agysérült pácienst kértük fel az általunk összeállított kérdív kitöltésére. A csoport átlagéletkora: 27,6 év, nemi megoszlás: 33 férfi és 17 n. A kérdívek kitöltése során fontos szempont volt, hogy a páciensek közvetlenül a csoport befejezése után, a friss élmények birtokában válaszoljanak a feltett kérdésekre, hiszen elssorban arra kerestük a választ, hogy milyen hatások és hogyan érik a résztvevket a csoportban. Az eseményektl való idbeli eltávolodás módosíthatja ezeket az élményeket. A kérdívek felvételének két évet felölel idtartamát a rehabilitációban és így a memóriacsoportban eltöltött id hosszúsága indokolja. Osztályunkon a betegek ápolási ideje hosszú, több mint 60 nap, a rehabilitációs tevékenység tehát több hetet, hónapot ölel fel. A csoportfoglalkozásokon az osztály betegei vesznek részt. A beérkezés után, ha szükség van az emlékezet fejlesztésre és a beteg állapota már lehetvé teszi, behívjuk a csoportba. A csoport összetétele így tehát nem állandó, az érkezések és a távozások miatt gyakran változik. Eredmények és megbeszélés Az egyes terápiás tényezk átlagait és szórásait a 2. táblázat és az 1. ábra összegzi. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy az emlékezetcsoportban a legfontosabb terápiás tényeznek a kohézió bizonyult (3. táblázat). Valamivel kisebb, de még mindig nagy fontossággal bír a reménykeltés, és a harmadik helyen szintén jelentsnek tekinthet az egyetemesség, valamint az egzisztenciális tényezk (4. táblázat). A továbbiakban a reménykeltés és az egyetemesség terápiás tényezket röviden, míg a kohéziót és az egzisztenciális tényezket részletesebben elemezzük. Egy olyan történés után, amely során elveszítünk valami vagy valaki számunkra életbevágóan fontosat, megkérdjelezdhetnek alapvet értékek, mint az élet vagy az újrakezdés értelme, a gyógyulás esélye. Az egész rehabilitációs munka de minden tevékenység egyik alapfeltétele a remény, a hit a jelen esetben a gyógyulásban. A betegek hozzátartozóinak beszámolói alapján is a leginkább felháborítónak a hit és a remény határozott megkérdjelezését tartották fképp a gyógyulás kezdeti szakaszában. A puszta 22
hit gyógyító erejét a rengeteg placebovizsgálat is meggyzen bizonyítja; mint ahogy a mondás is: Hit, remény, szeretet a három isteni erény. Az egyetemesség, avagy a páciens egyedüllét-érzésének cáfolása szintén a terápiás csoport korai idszakában lehet a javulás egyik f forrása. Az egyetemességet képvisel két állítás: 1. A csoportban felismerhettem, hogy nem én vagyok az egyetlen, akinek ilyen problémája van; Egy csónakban evezünk.. 2. A csoport segített felismerni, hogy nem különbözöm sokban másoktól, és ez az odatartozás érzését adja. Nemcsak beteg, de egy egészséges emberekkel folytatott vizsgálat eredménye is két alapvet humán félelmet igazolt: az egyik az önértékelés (alkalmatlanság érzése), a másik a kapcsolatteremtés (elidegenedés érzése) problémája. Az agysérülés során ráadásul károsodhat egy sor olyan képesség, mely a kapcsolatfelvételt és -tartást lehetvé teszi (pl. beszédprodukció, emlékezet, figyelem, szociális képességek pl. empátia stb.). A szeparációs félelem olykor olyan méreteket is ölthet, hogy a beteg egy napot sem bír ki a hozzátartozói nélkül. Az, hogy az egyetemesség ilyen fontos szerepet kapott, bizonyítja, hogy azok a páciensek is küzdenek az elszigeteldéstl való félelemmel, akiken ez els pillantásra nem látszik. Kohézió Kohézió: 1. Egy csoporthoz tartozhattam, és elfogadtak. 2. Egy csoporthoz tartozhattam, mely elfogad, és megért. Hasonló, de még alapvetbb jelentéssel bír a legfontosabb terápiás tényez, a kohézió is. Jelentségét az 5. táblázat mutatja: Az emlékezetcsoportban a legfontosabb els, míg a klasszikus pszichoterápiás csoportban is dobogós, azaz a harmadik legfontosabb helyet kapta. A kohézió tehát a valódi társasság élményét jelenti: odatartozást, elfogadást, megértést, feloldódást a többiek között. Az egyetemességtl talán annyiban különbözik, hogy ez utóbbiban a közös sors élménye is fellelhet, míg a kohézió alapvetbb, bármilyen társas csoportos alapélményt jelent, amely szinte nélkülözhetetlen az egészséges psziché fenntartásához és fejldéséhez; ezt fejezi ki Arisztotelész elhíresült szállóigéje is: Az ember társas lény. Olyannyira így van ez, hogy a legújabb idegrendszeri képalkotó eljárásokkal is kimutatták, hogy részben ugyanaz az agyi terület aktiválódik fizikai fájdalomra, mint egy szeretett személy elvesztésekor vagy szociális kirekesztésre (anterior cingularis kéreg, insula) nem véletlen tehát, hogy a pszichés veszteség és a szociális 23
kirekesztés élményét is fájdalomként éljük meg, és ugyanazzal a szóval fejezzük ki. 3,9 És ez át is vezet minket következ témánkhoz, azaz felmerül a kérdés, hogy vajon miért ilyen fontos számunkra a társasság, fképp nagy stressz, kemény megpróbáltatások idején, és milyen idegrendszeri mechanizmusok állhatnak emögött. 6 A kohézió fontosságának lehetséges magyarázata: a stressz (és a módosult tudat-) állapot agyi és élményjellemzi A stresszállapot jellegzetes hormonok, az ún. stresszhormonok fokozott termeldését váltja ki, ilyen hormon pl. a kortizol, ami pedig gátlólag hat az emlékezet egyik fontos agyi képletére, a hippocampusra, valamint a temporális lebeny további, emlékezetért felels komponenseire. 1 Olyannyira így van ez, hogy a tartós, hoszszú ideig fennálló stressz atrófiát is okozhat az agy ezen területein. A hippocampus köztudottan az emlékek racionális jellemziért felels: a tudatos, epizodikus deklaratív emlékezet téri-idi kontextusára, sorrendiségére kell itt gondolnunk. 11 Ha ez nem mködik megfelelen, akkor az amygdala élményfeldolgozó sajátosságai kerülnek eltérbe: az élmény emocionális jellemzi uralják az emlékeket (pl. villanófény-emlékek). Ennek során az élmény énvonatkozású horgonypontjai kikapcsolódnak, az énhatárok átjárhatóbbakká válnak, így a személy fokozottan szuggesztibilis lesz az t ért szociális hatásokra; ezek mintegy közvetlenül hatolnak be a testébe, ott szomatikus tüneteket is kiváltva. Mindez fokozza tehát a társas behatásokra való érzékenységet, a jó szóra, a szeretetre való igényt. A szociális ingerek ers, nem tudatosuló hatására jó példa még a közismert Pygmalion-effektus, vagyis az önmagát beteljesít jóslat. 7 A gyermek, akinek még a racionális szrje nem mködik úgy, ahogy egy felntté, a domináns személy pozitív vagy negatív elvárásainak megfelelen fog viselkedni, önkéntelenül utánozni fogja, de ugyanez érvényes lehet a stressz miatt módosult tudatállapotba került személyre is. Felmerül a kérdés, hogy vajon milyen idegrendszeri háttér lehet mindezek mögött? Ersen leegyszersítve, valószínleg hasonló struktúrák közvetíthetik, mint az utánzásért, empátiáért felels mechanizmusok. Az ún. tükörneuronokat Rizolatti és mtsai írták le elször (1996) a ventrális premotoros kéregben. 4 Megfigyelték majmoknál, hogy a célirányos akciók kivitelezésekor és a fajtárs akciójának megfigyelésekor ugyanazok a neuronok aktiválódnak. Az arckifejezés utánzásának vizsgálatánál ami az empátia alapja is hasonló eredményre jutottak más kutatók. 2 Anélkül, hogy a folyamatot, illetve az abban részt vev idegrendszeri struktúrákat most részletesen elemeznénk, megállapíthatjuk, hogy napjainkban olyan ígéretes kutatások folynak, melyek nemcsak lelki, de idegrendszeri szinten is igen érdekes korrelátumokat találnak olyan fontos pszichés folyamatokra, mint pl. az én-nem én elkülönülés, 5 lelki befolyásolás, moralitás, kirekesztés, szerelem, misztikus élmények. Végül, mint ahogy az elz felsorolásból is látszik, meg kell említenünk, hogy azok a folyamatok, melyek súlyos stressz alatt aktiválódnak, alapjai lehetnek pl. az alkotó elmélyülésnek is: a totális, beszkült figyelem (abszorpció), mely stressz alatt nem engedi észlelni a realitás fontos aspektusait, a kreatív munka alatt alapja lehet az alkotás tárgyával való azonosulásnak. Ebben a módosult tudatállapotban olyan nondeklaratív folyamatok is nagymértékben elsegíthetik új összefüggések és ismeretek felfedezését, mint az intuíció vagy a rejtett tudás. Valószín, hogy ilyen, a tárgygyal való nagymérték azonosulás, a nondeklaratív folyamatok eltérbe helyezdése a deklaratív emlékezettel szemben lehet alapja a misztikus élményeknek, valamint az idskori lényeglátásnak, bölcsességnek is. Végül egy fontos megjegyzés: természetesen az elfogadás és megértés nem azt jelenti, hogy betegeinket nem próbáljuk meg akár aktívabban, direktebben is befolyásolni a sikeresebb helyreállás érdekében. Hogy a beteg ezt ne visszautasító kritikának vegye és alapveten érezze az elfogadást ez a gyógyítás igazi mvészete. 8 Egzisztenciális tényezk Egzisztencializmuson olyan tant értünk, amely lehetvé teszi az emberi életet, és amely azt is hirdeti, hogy minden igazság és cselekvés emberi környezetet implikál... (Jean Paul Sartre) Egzisztenciális tényezk: 1. A csoport segített felismerni, hogy végül is én felelek azért, milyen életet élek. 24
2. A csoport segített elfogadni azt, hogy az élet kihívásaival végül is egyedül kell szembenéznem. Az egzisztencializmus modern polgári idealista filozófiai irányzat. Az egzisztencialisták szabadságként és lehetségként állítják az ember elé tulajdon önmagát. E terápiás szemlélet mára mind az európai, mind az amerikai pszichológiában elfogadott, és ez a pszichológiai beállítottság nagy hangsúlyt kap a mindennapi terápiákban. Az egzisztenciális terápia a létezésben, az emberi életben gyökerez problémákra összpontosító megközelítés. E szerint az ember legnagyobb harcait önnön adottságaival és az élet nagy kérdéseivel a halállal, a magánnyal, a szabadsággal és az értelmetlenséggel vívja. Félünk a haláltól, pedig tudjuk, hogy elkerülhetetlen, biztos állásra, biztos talajra vágyunk, és mégis bizonytalanul hozzuk meg döntéseinket, szeretnénk közösségekhez tartozni, mégis nehezen megy a beilleszkedés, szeretnénk boldog kapcsolatokat, mégis nehéz közel kerülni. Ezek a lelki konfliktusok húzódnak végig az életünkön, és vezetnek szorongáshoz. Az egzisztenciális tényezk kategóriája fontosnak bizonyul a páciensek számára. Olyan érzelmeket mozgatnak meg, melyektl dönt fontosságúvá válnak. Minden olyan tanulmány, melyben szerepelnek egzisztenciális kategóriák, arról számol be, hogy a páciensek s legyen ez börtön- vagy alkoholistákat kezel csoport, esetleg idsek csoportja a rangsor elejére teszik azokat. Felmérésünkben is ez a helyzet: 3,47-es átlagpontszámmal az egyetemességgel azonos arányban a harmadik helyen szerepel, megelzve például az útmutatást vagy az altruizmust. Az egzisztenciális tényezk közé tartoznak: felelsség (életvitelünket érint következmények viselése), elfogadás (az élet néha igazságtalan), akarat (csak rajtam múlik, hogyan alakul a helyzetem), érzelem (a beteg és a terapeuta érzelmi reakciói), elszigeteltség (Ki vagyok Én most?), kiszámíthatatlanság (a létezés kiszámíthatatlansága). Ezek közül a tényezk közül kettt emelünk ki részletezésre. Úgy gondoljuk, hogy ezek azok a tényezk, melyeket a súlyos traumát átélt személyek esetében figyelembe kell venni a sikeres terápia érdekében. Rehabilitációs szempontból meghatározó, hogy egy agysérülést követen milyen lelkiállapotban van a páciens, hogy ez a lelkiállapot és viselkedés honnan ered, és hogy arra a rehabilitációban részt vev szakemberek hogyan reagálnak. Az els általunk kiemelt tényez az elfogadás. Az élet néha igazságtalan. És ez az igazságtalanság most engem ért. Erre a felvetésre kétféleképpen lehet reagálni. Egyfell elnyomható vagy figyelmen kívül hagyható, és akkor a sérült személy a trauma eltti állapothoz ragaszkodva nem képes a továbblépésre. Másfell elfogadható, és akkor lehetség van a javulásra, fejldésre. Ha egy sérült nem tudja elfogadni a trauma utáni állapotot, akkor nem tud mozdulni. Folyamatosan arra koncentrál, hogy miért történt velem, és miért velem? Nem része aktívan a rehabilitációnak, pedig a sikeres rehabilitációnak elengedhetetlen tagja a beteg. Ha azonban megtörténik az elfogadás, elkezddhet az élet újrarendezése. Új feladatok keresése, új szokások kialakítása, új emberek (sorstársak) megismerése, és esetenként akár egy elfogadható új én -t is megpróbál megalkotni. 10 Új képességeinek, új lehetségeinek birtokában elkezddik a helyreállás, és a rehabilitáció sikeres lehet. A másik tényez, melyet kiemeltünk: az elszigeteltség. Súlyos traumát átélt betegeink esetében ez az elszigeteltség nem a külvilág által felállított határok átjárhatatlanságát jelenti. A balesetet, a mtétek sorát a hosszú akut kórházi szakasz után testileg-lelkileg megváltozva kezdik el a rehabilitációt. A beteg ebben a szakaszban szembesül a mostani Önmagával. A tükörben nézve azonban egy másik, sok esetben teljesen megváltozott, idegen arcot lát visszatükrözdni. Ebben a szakaszban szembesül az esetleges kognitív és fizikai deficitekkel is. (hemiparesis, memóriazavar stb.) A betegek a sérülés eltti önmagukra, a sérülés eltti képességeikre emlékezve egy teljesen más személlyel találják magukat szemben (testképzavar, énképzavar). Ilyenkor fogalmazódik meg a kérdés: Ki vagyok ÉN? Vegyünk egy banális példát. Ha a fodrász rosszul vágja le a hajunkat és történetesen még egy tlünk teljesen távol álló színnel is befesti, az els reakció az, hogy Úristen, én így ki nem megyek az utcára. Azonnal követeljük vissza a megszokott Önmagunkat. Kifejezett ez az állapot a kognitív deficitek esetén. Ha a beteg arra sem emlékszik, hogy mit evett reggelire, ha nem tudja a nevét a tárgyaknak, ha nem talál vissza a szobájába, nehezen teremt kapcsolatot. Visszavonul a könnyen átfogható térbe, visszavonul önmagába. Mindkét esetben nagyon fontos, hogy a segít szakemberek megértsék ezt a folyamatot, és ne valami dacos ellenállásnak, ne az együttmködés hiányának, ne ellenségességnek vegyék. Felhívnánk a figyelmet arra, hogy a fenti, tárgyalt, saját felelsségünk felvállalásával kapcsolatos egzisztenciális tényezk (pl. sorsunk elfogadása, vagy az elszigeteltség, azaz az én és a mások elhatárolódásának elviselése) akkor valósulhatnak meg, ha az igazi 25
kohézió is bekövetkezik: ha egy vagy több személy, csoport elfogadja és megérti, feloldja az elszigeteltséget. Ezért nagyon fontos a rehabilitációban a család és a támogató csoportok szerepe, aminek talaján aztán újra kiformálódhat a páciensek önálló egyénisége. Összefoglalás és kitekintés Az emlékezeti csoport fejldése Az emlékezeti csoport elindítása óta nagy változásokon ment át. A helyszín maradt, a csoportvezetk ugyanazok és az idpont sem változott, a csoport mégis más. Megjelenik a lelki szükségletek kielégítésének igénye, így minden foglalkozás alkalmával idt kell szakítani ezen felvetések megbeszélésére. A csoport kezdeti létszámához képest jelents létszámnövekedés tapasztalható. Nemritkán 18 f részvételével zajlik a csoportfoglalkozás. Számtalanszor fordult el, hogy a tagok önállóan hívnak betegeket a csoportba, mondván nagyon jó a csoport, hadd jöjjön is. Ilyenkor fontos megértetni a beteggel, hogy bizonyos szabályokat be kell tartani, hiszen a hétköznapi életben sem állíthatok be csak úgy valahová. A csoportba kerülés a team-tagok javaslatára a pszichológussal való egyeztetés után történik. A csoporttagok bandáznak. A memóriacsoportban részt vevk esetében azt figyeltük meg, hogy a csoporton kívüli idben is egy közösséget alkotnak. Figyelnek egymásra, segítenek egymásnak, sokszor mennek együtt bizonyos foglalkozásokra. Szorosabb kötelék alakul ki közöttük a csoportban való együtt dolgozás után. Az emlékezeti csoport pszichés haszna A csoportmunka során a betegek megtanulják, hogy hogyan tudnak segíteni egymásnak, és megtapasztalják a nekik nyújtott segítséget. Így az által, hogy segítségére lehetnek másoknak, ersödik az önbizalmuk. A másokkal való tördés, a másokon való segítés egy új cél lehet, és segít kimozdulni a befelé fordulásból. A páciensek a segítségnyújtás képességét megtapasztalva ersödnek és aktivizálódnak, ennek következtében az önelfogadás is könnyebb lehet. ( Ha mások elfogadnak, én miért ne? ) Azáltal, hogy a csoportban a jobb képesség betegek segítik a gyengébbeket (pl. odafigyelnek, hogy idben beérjenek a foglalkozásra), a hasznossá válás érzése ersödik. Valamint fokozódik együttérz készségük és fogékonyságuk a többiek iránt. A csoportrituálék ersítik az összetartozás élményét és cinkossá tesznek. A csoportfoglalkozás légkörét úgy alakítjuk, hogy arra az egy órára kizökkentsük a résztvevket a kórházi hétköznapokból. Erre az idre a betegstátusz megsznik. A foglalkozások alkalmával nagy hangsúlyt kap a humor. Számtalanszor megjelenik az önirónia, mely könnyebbé teszi a feldolgozást. És végezetül: a legnagyobb elismerést akkor kapjuk betegeinktl, mikor a csoport kezdete eltt pár perccel az általuk berendezett teremben, körbeülve várnak minket, és ha akarnánk sem maradhatna el a foglalkozás. Feladatunk tehát, miszerint a kohéziót a lehet legnagyobb mértékben kell ersítenünk, valamint a reménykeltésre, az egyetemességre és az egzisztenciális tényezkre is nagy hangsúlyt kell fektetnünk, részben megvalósult. További feladat lehet, hogy tudományos igényességgel is számba vesszük és mérjük azokat a tényezket, melyek mindezeket facilitálhatják: vizsgálhatjuk például, hogy a csoportfolyamatok, illetve a vezeti magatartási módok vagy a terapeuta alapszerepek közül melyek lehetnek kérdésünk szempontjából a releváns tényezk. Köszönetnyilvánítás Köszönjük Urbanics Ildikónak az angol nyelv absztrakt összeállításában nyújtott segítségét. 26
27