Hibák vénától vénáig Jókainé Szalai Ditta, Vass Márta, Martin Ibolya Országos Vérellátó Szolgálat, Pécs MOLSZE XI. Nagygyőlése, Pécs, 2009. augusztus 27 29.
Háttér A biztonságos transzfúzió feltételei: megfelelı vérminta pontos adminisztrálás helyes és szervezett vérmintaszállítás korrekt szerológiai vizsgálatok és eredmények anamnézis és diagnózis alapján megfelelı vérkészítmény kiválasztás kompatibilitás helyes és szervezett vérkészítmény-szállítás idıben érkezı vérkészítmény
Cél A gyakorlatban elıforduló hibák feltárása Hibák okainak keresése Javaslat a hibák megelızésére Tanulságok
Anyag és módszer OVSZ Pécsi RVK - 3000 vérminta és vérigénylı adatai (2008) Vizsgálati szempontok: Mintacsı jelölése Vérminta minısége és mennyisége Vérigénylı adatai: olvashatóság aláírás/orvosi pecsét - elérhetıség személyi adatok vércsoport eredmény egyezıség - hiány diagnózis transzfúzió indikációja transzfúziós anamnézis
TRANSZFÚZIÓS SZABÁLYZAT Az OVSZ módszertani levele 2. kiadás www.ovsz.hu 4. ovsz ovsz könyvtár
Transzfúziós Szabályzat személyi adatok Vérigénylı adatai: Vérminta minısége: beküldı diagnózis anamnézis készítmény igénylés igénylı
Eredmények: Nem egyezı vércsoport klinikai laboratóriumi ABO és/vagy RhD Hibás mintacsıjelölés - hiányzó/téves adatok Hiányzó/nem az indikációnak megfelelı diagnózis és/vagy hiányzó transzfúziós anamnézis a vérigénylın Betegcsere - két beteg adatainak felcserélése - vérmintacsere
Hibák elıfordulási gyakorisága (2008 - Pécsi RVK-ba küldött vizsgálati anyagból) Vizsgált szempont: Hibás vérigénylı adminisztráció Olvashatatlan Nincs aláírás és/vagy orvosi pecsét Nem egyezı vércsoport ABO RhD ABO + RhD Hibás diagnózis/ diagnózis. anémia Hiányos anamnézis Hibás vérminta adminisztráció Hibás mintacsı jelölés Jelöletlen csı Betegcsere Összesen: Esetszám 43 31 12 38 20 11 7 208 73 57 52 3 2 419 % 10,26 7,39 2,86 9.07 4,77 2,63 1,67 49,64 17,42 13,60 12,41 0,7 0,47 - Összes % n = 3000 1,43 1,03 0,40 1.26 0,66 0,36 0.23 6,93 2,43 1.90 1,73 0,10 0,07 13,96
Megbeszélés: ABO RhD vércsoport-meghatározás Ellenanyagvizsgálat Keresztpróba 2 óra Minden hiba növeli a vizsgálati idıt! Transzfúziós Szabályzat 2008. 8.2.1.6. Meddig?
Megbeszélés: 1. Megfelelı vérminta levétele Betegazonosítás - T.Sz. 2008. 8.1.1. Címkézés (adatok, kémcsıre helyezés) T.Sz. 2008. 8.2.1. Vérvétel a megfelelı, címkézett mintacsıbe elıírás szerint T.Sz. 2008. 8.2.2. Vérminta 37 C -on történı szétválasztása T.Sz. 2008. 8.2.2.2. 2. Pontos adminisztrálás Hol lehet hiba? Címke adatai - T.Sz. 2008. 8.2.1.3. 8.2.1.4. Vérigénylı adatai személyi adatok stb. - T.Sz. 2008. 5.4. 8.2.1.5.
Megbeszélés: 3. Helyes és szervezett vérmintaszállítás T.Sz. 8.2.2.1. - vérminta minısége 4. Korrekt szerológiai vizsgálatok és eredmények Elıírás szerint végzett vércsoport-meghatározás T.Sz. 2008. 9.2.2. Hol lehet hiba? Pontos adminisztrálás (bed-side kártya, kórlap, lázlap, vérigénylı, transzfúziós napló) 5. Anamnézis és diagnózis alapján megfelelı vérkészítmény kiválasztás T.Sz. 5.4.1.7.
Megbeszélés: Hibák okai: figyelmetlenség hanyagság? túlterheltség? kapkodás? dokumentumokról történı adatmásol solás (vércsoport!) - rossz szokás? - spórolás? - hanyagság? nem megfelelı felelıss sségtudat - gondatlanság? - majd úgyis észreveszik a hibát a Vérellátóban képzetlenség? oktatás hiánya
Megbeszélés: Hibák következményei: 1. Téves transzfúzió vérmintacsere! szövıdmények! beküldött vérmintából dolgozunk! 2. Ismételt vérvétel amúgy is anémiás betegtıl - vérveszteség - vizsgálatok megismétlése pénzveszteség 3. Késın érkezik a vérkészítmény - idıveszteség! anémia - szövıdmények! - mőtét elhalasztása - pénzveszteség - bizalomvesztés
Esetbemutatás: 2x 10 ml 37 C -on szétválasztott vérminta érkezett e gy osztályról két betegtıl tervezett mőtéthez 16ó-kor Vérigénylık megfelelıen kitöltöttek 1. beteg (200) vércsoport: O + 2. beteg (202) vércsoport AB + Mintacsövek címkézése megfelelı Vizsgálati eredményeink: Vérminta elıkészítés: 1. beteg 2. beteg U U U U savó U U U U U 1. 2. U Uvvs. szuszpenzió U szérum U vvs. szuszpenzió U szérum
Esetbemutatás: Vércsoport: 200. minta: kevert mezı 202. minta: kevert mezı Direkt Coombs: 200. minta: pozitív 202. minta: pozitív Vérválasztás: 200 minta: negatív 202. minta: pozitív AGT direkt
Eredeti csövekbıl vércsoport: 200. minta 1.csı Hibakeresés 2. csı Új vérminta kérése Vizsgálatok ismétlése Eredmény: a vérminták címkézése téves! 202. minta 1.csı 2. csı A vérkészítmény kiadható lett volna: 19 ó Új vérminta érkezése: 21 ó 30 Vizsgálatok és vérválasztás ismétlése 0 ó30
A hiba értékelése: Hiba: Két beteg 37 C -on szétválasztott vérmintájának téves címkézése Oka: 1. Betegazonosítás? 2. Címkézés? 3. Egyszerre több betegtıl történı vérmintavétel? 4. Figyelmetlenség? Belsı kivizsgálás szükséges, az okok felderítésére, a hibák megelızésére javító intézkedések hozatala.
Következtetés: 1. a vérmintát t vevı megfelelı képzettséggel rendelkezzen 2. az elıírások sokat ismerje és pontosan tartsa be 3. a szükséges ellenırz rzéseket et végezze el 4. a lehetséges hibákat ismerje és ismerje fel, törekedjen azok megelızésére 5. az elızetes klinikai vércsoportv vizsgálat történjen meg 6. a helyes betegazonosításra sra és pontos adminisztráci cióra törekedjen 7. rendszeres oktatáson vegyen részt
Köszönöm a figyelmet!