Húgyúti fertızések DE OEC Orvosi Mikrobiológiai Intézet
A húgyútak physiologiásan sterilek! A gáttájék és a periurethrális régió tartalmazhat uropathogén baktériumokat.
A nemek aránya húgyúti fertızésekben Újszülöttekben fiúkban gyakoribb (elıfordulás 1 %) és gyakran bacteriaemivával jár együtt 1-5 éves gyerekekben a prevalencia lányokban 5 %, fiúkban 0.5 %(30-50 %-a vesicoureterális refluxhoz társul) Serdülıkorban lányoknál 5 %, fiúknál ritka 20-50 éves kor között nıkben 50X gyakoribb Késıbbi életkorban csökken a nı: férfi arány, és a fertızések gyakorisága megnı
A húgyúti fertızések leggyakoribb kórokozói Gram-negatívak: Escherichia coli (80%) járóbetegek esetén Gram-pozitívak: Enterococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus S. agalactiae
A húgyúti fertızések leggyakoribb kórokozói fekvıbetegek esetén Gram-negatívak: Escherichia coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Gram-pozitívak: Enterococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus
Húgyúti infekciók terápiás szemlélető felosztása Akut nem komplikált, alsó húgyúti infekció nıknél Rekurráló cystitis Akut, nem komplikált pyelonephritis nıknél Komplikált húgyúti infekció (minden férfi) Állandó katéterhez társuló húgyúti infekció Aszimptomatikus bacteriuria Infektológiai Útmutató 2007.
Komplikáló tényezık Strukturális vizeletelfolyási akadály, obstrukció (urolithiasis, tumor, striktúra, congenitális anatómiai rendellenességek, prostata hypertrophia, hólyagdiverticulum) Funkcionális vizeletelfolyási akadály (vesicoereterális reflux, neurogén hólyag) Idegen test a húgyutakban (hólyag és uréter katéter, stent, nephrostomás tubus) Alapbetegségek (diabetes, veseelégtelenség, vesetranszplantáció utáni állapot) Terhesség Mőszeres vagy mőtéti beavatkozás a húgyutakban (nosocomiális infekció)
Akut, nem komplikált, alsó húgyúti infekció nıknél Definíció: tünetekkel járó alsó húgyúti fertızés (cystitis), komplikáló tényezık nélkül Kórokozók: E. coli (80 %), S. saprophyticus (5 %), egyéb bélbaktérium Elvégzendı vizsgálatok: vizeletvizsgálat (leucocyturia) Empirikus terápia: 2. 3. generációs fluorokinolonok 3 napig, vagy béta-laktamáz-stabil aminopenicillin, vagy 2. 3. generációs orális cephalosporinok 5 napig, vagy nitrofurantoin 5-7 napig. Sikertelen rövid távú kezelés esetén vizelet tenyésztés és komplikáló tényezık kizárása
Rekurráló cystitis Definíció: 2 alsó húgyúti infekció 6 hónap alatt vagy 3 epizód 1 év alatt olyan nıknél, akiknél komplikáló tényezı nincs Kórokozók: E. coli, S. saprophyticus, egyéb bélbaktériumok Elvégzendı vizsgálatok: leukocyturia, tenyésztés, komplikáló tényezık kizárása (vérkép, vércukor, vesefunkció, hasi UH, nıgyógyászati konzílium) Empirikus terápia: 2. 3. generációs fluorokinolonok 3 napig, vagy béta-laktamáz gátlóval kombinált aminopenicillin, vagy 2. 3 generációs orális cephalosporin 5 napig Profilaxis: folyamatos kis dózisú norfloxacin 3-6 hónapig, szexuális aktus után 1 dózis (aktus után vizelni)
Akut, nem komplikált pyelonephritis nıknél Kórokozók: E. coli (90 %), P. mirabilis, K. pneumoniae Elvégzendı vizsgálatok: vizeletvizsgálat, tenyésztés, vérkép, vércukor, vese, májfunkció, hasi UH, nıgyógyászati konzílium, kórházban hemokultúra Empirikus terápia: béta-laktamáz gátlóval kombinált aminopenicillin, vagy 2. 3. generációs cephalosporin (szükség esetén parenterálisan kezdve), vagy 2. 3 generációs fluorokinolonok (kivéve norfloxacin), vagy aminoglikozidok 10-14 napig Kontroll: a kezelés befejezte után 3-4 héttel leukocyturia, tenyésztés Megjegyzés: az E. coli amox/clav rezisztenciája jelentısen emelkedett (15 %), ezért súlyosabb klinikum mellett empirikus adása meggondolandó
Komplikált húgyúti infekció Definíció: alsó vagy felsı húgyúti infekció férfiakban v. a felsorolt komplikáló tényezık mellett Kórokozók: E. coli (30-40 %), Enterococcusok (15-20 %), P. aeruginosa (15-20 %), Gram-negatív bélbaktériumok, S. epidermidis Elvégzendı vizsgálatok: vizeletvizsgálat, tenyésztés, vérkép, vércukor, vese, májfunkció, hasi UH, nıgyógyászati konzílium, férfiaknál urológiai konzílium, kórházban hemokultúra Empirikus terápia: 2. 3. generációs fluorokinolonok (kivéve norfloxacin), 2.3.4. generációs cephalosprinok, aminoglikozidok, carbapenemek legalább 10 napig, komplikáló tényezı megszüntetése Kontroll: a kezelés befejezése után 3-4 héttel vizeletvizsgálat, tenyésztés Megjegyzés: ismételt infekciók esetén egyre rezisztensebb kórokozókkal kell számolni
Állandó katéterhez társuló húgyúti infekció Definíció: állandó katétert viselı beteg tünetekkel járó húgyúti infekciója Kórokozók: E. coli (25-30 %), Candida spp., (25-30 %), kevert (10-15 %), Enterococcusok, S. epidermidis, Gram-negatív bélbaktériumok, P. aeruginosa Elvégzendı vizsgálatok: vizeletvizsgálat, vizelettenyésztés Empirikus terápia: katétercsere!. 3. generációs fluorokinolonok (kivéve norfloxacin), 2.3.4. generációs cephalosprinok, aminoglikozidok, carbapenemek 10-14 napig, Kontroll: kezelés befejezése után 3-4 héttel Megjegyzés: candiduria kezelést csak akkor igényel, ha a katétercsere után is fennáll (vérvétel javasolt)
Asymptomatikus bacteriuria Definíció: szignifikáns bacteriuria nık esetén két különbözı vizeletmintában, (férfiakban 1) tünetek nélkül Elvégzendı vizsgálatok: vizeletvizsgálat, tenyésztés Empirikus terápia: NINCS! Terápia: célzottan, antibiogram alapján Szőrés: terheseknél, urológiai mőtét elıtt, idegen test eltávolítása után, vesetranszplantáció után Kontroll: a kezelés befejezése után 2-3 héttel (vizeletvizsgálat, tenyésztés) Megjegyzés: gyermekeknél, férfiaknál komplikáló tényezı kizárása szükséges
Húgyúti infekciók fogalmi meghatározásai I. Szignifikáns bakteriuria: elıírás szerint vett középsugár vizeletmintában >10 5 CFU/ml, Limit: ha tünetek vannak Nık: 100 CFU/ml Férfiak: 1000 CFU/ml
Húgyúti infekciók fogalmi meghatározásai II. Diagnosztikus céllal katéteren keresztül vett vizelet esetében >10 4 CFU/ml Hólyagpunkció esetében > 1 csíra/ml Candiduria esetén nincs eldöntött csíraszám az infekció bizonyítására (ismétlés +hemokúltúra). Tartós húgyúti katéter esetén nincs evidenciával alátámasztott csíraszám határérték a kolonizáció/infekció elkülönítésére.
Húgyúti infekciók fogalmi meghatározásai III. Kontamináció: átmeneti flóra tapadás, vagy kötıdés nélkül, vagy in vitro szennyezıdés Kolonizáció: mikroorganizmusok élı vagy élettelen felszínhez való tartós kötıdése és szaporodása
Alsó: Klinikai megjelenés - húgycsı (urethritis) - húgyhólyag ( cystitis) - prostata (prostatitis) - mellékhere (epididimytis) Felsı húgyútak vese, vesemedence (nephritis, pyelonephritis)
Alsó húgyúti fertızés tünetei Gyakori vizelési inger Égı, csípı érzés vizeléskor 30 %-ban haematuria (hemolizinek)
Felsı húgyúti infekció tünetei Láz, hidegrázás Rossz közérzet Deréktáji fájdalom Hányinger, hányás Costovertebrális szöglet érzékenysége a fertızött oldalon
Patomechanizmus 97 %-ban ascendáló eredete: széklet, vagina 3 % : hematogén úton (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Mycobacterium tuberculosis)
Patogenitási faktorok Adhéziós fimbriák, P fimbria (pl. E. coli) Fibrinkötı protein (pl. E.coli) Trombinkötı protein (pl. E. coli) Siderophorok (pl. E. coli) Endotoxin (Gram-negatívok) Cytotoxin (pl. E.coli) Hemagglutinin (S. saprophyticus)
Steril pyuria Mikroszkópos vizsgálat gyulladást mutat (gennysejtek) de a tenyésztés ismételten negatív Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Mycobacterium tuberculosis
Egyértelmően uropathogén baktériumok Enterobacteriaceae családba tartozó baktériumok: E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii, Providencia rettgeri, providencia spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., egyéb nem fermentáló baktériumok S. saprophyticus Enterococcus spp. Corynebacterium urealyticum
Nem egyértelmően uropathogén baktériumok Egyéb coaguláz negatív Staphylococcus Candida spp. (izolálása esetében nık esetén indokolt a hüvelyváladék vizsgálata)
Egyéb infekciót (véráram) jelzı nem uropathogén baktériumok S. pneumoniae S. aureus S. agalactiae S. pyogenes Salmonella spp. Candida spp.
Biztosan kontamináns, nem uropathogén baktériumok Alfa-hemolizáló streptococcusok Corynebacteriumok (kivéve C. urealyticum) Neisseria spp. Lactobacillus spp.
Vizelettenyésztés indikációi Dysuria Albuminuria Proteinuria Haematuria Pyuria vvt, fvs. baktériumok az üledékben Szubjektív panaszok
Mintavétel Cél: a kontamináció elkerülése Antimikróbás terápia megkezdése elıtt! Spontán középsugár vizelet (reggeli elsı) Katéteres vizelet Hólyagpunkció (suprapubicus punkció)
Középsugár vizeletminta vétele 1. Húgycsı környék szappanos megmosása 2. Vulvaváladék eltávolítása (nık, lányok), fityma felhúzása (férfiak, fiúk) 3. Genitális régió fertıtlenítése 4. Vizelet elsı frakció kiengedése (kivéve atípusos kórokozók) 5. Középsugár elfogása steril pohárba Csecsemıknél vizelet győjtı tasak felragasztása max.1 óráig
Katéteres mintavétel Aszeptikus körülmények között Állandó katéterbıl vékony tővel fecskendıvel, punkció a katéterbıl a drain csatlakozás fölött Drain zsákból NEM!
Mintavételi eszközök Steril kémcsı Konzerválószeres zárt csı (bórsav, glycerin, Na-borát) Táptalajlemezes uricultura (Dip-slide)
Tárolás, szállítás, feldolgozás natív uricult Tárolás: hőtıszekrény szobahın Szállítás: azonnal laborba ügyeletben is Feldolgozás: 2 órán belül termosztálás után
Visszautasítandó minták Centrifugált vizelet Ondó 2 órán túl szobahın tárolt, stabilizátort nem tartalmazó vizelet 24 órán túl tárolt stabilizátoros, vagy hőtött vizelet Nem steril tartályban érkezett minta Dúsító táptalajban érkezett minta Lejárt táptalajlemezes tenyésztıtartály
Problémák a tenyésztési eredmények értékelésében Két vagy több kórokozó tenyészik ki Kórokozó, alacsony csíraszámban Nem kórokozó, magas csíraszámban Pyuria fennáll, de ismételt tenyésztés eredménye negatív
Kontamináció Dermális: két, vagy több a bırflórára jellemzı baktérium (CNS, Alfa-haem Streptococcus) Vaginális: két, vagy több Gram-pozitív ill. Gram-negatív baktérium, (Lactobacillus, kevés sarjadzó gomba) Faecalis: két, vagy több, a bélflóra baktériumai, kis csiraszámban Minden esetben ismétlés javasolt!
Antibakteriális kezelés Legyen hatásos a kórokozó ellen Per os adva gyorsan szívódjon fel Vizelettel választódjon ki Nagy koncentrációban aktív állapotban legyen a vizeletben Ne okozzon nephropathiát Ne befolyásolja a vizelet kémiai reakcióit Ne befolyásolja a testüregek, testfelszín normál flóráját