Egészségügyi szakdolgozók transzfúziológiai továbbképzése 2012. március 5-9. Preparatív transzfuziológiai ismeretek Vérgyűjtés, speciális vérgyűjtés Sohajda Réka BRVK/ Vérkészítmény előállító osztály 2012.03.07. Alapfogalmak Vérgyűjtés Speciális vérgyűjtés: Autotranszfúzió Aferezis Tartalom 1
Alapfogalmak Autotranszfúzió:olyan transzfúzió, amelyben a donor és a recipiens ugyanazon személy Autológ véradás: olyan folyamat, amelynek során vért, illetve vérkomponenst vesznek le valamely személytől azzal a kizárólagos célal, hogy azt a későbbiekben autotranszfúzióra vagy ugyanazon személyen végzett egyéb terápiás beavatkozáskor használják fel. Aferezis:olyan eljárás, amelynek során a teljes vér gépi feldolgozása útján egy vagy több vérkomponenst nyernek ki, és a folyamat közben vagy a végén a vér visszamaradó komponenseit visszajuttatják a donor szervezetébe. Véradás Vérgyűjtés Vérátömlesztés csak a jogszabályok szerint kivizsgált, és egészségesnek talált véradóktól levett, fertőzőágens szűrővizsgálatokban negatív eredményt mutató, valamint vércsoportszerológiai szempontból kivizsgált vérkészítménnyel történhet. A kivizsgált vérkészítmény akkor is beadható, ha a kivizsgálási szabályok, az elkészítés és kiadás időpontja között megváltoztak. Vérgyűjtés Magyarországon a vért önkéntes, térítésmentes véradóktól gyűjtik az OVSZ területi szervei és a velük szerződésben álló kórházi transzfúziós osztályok. Véradó csak magát egészségesnek tartó, és erről írásban nyilatkozó személy lehet, akinek egészségi állapotát véradás előtt megvizsgálják. 2
Vérgyűjtés Magyarországon elvégzik minden véregység ABO és RhD vércsoport meghatározását, ellenanyagszűrő vizsgálatát valamint Rh fenotípus (CcEe) és Kell-antigén meghatározás történik. Ezek eredménye megjelenik a vörösvérsejt koncentrátum címkéjén. Egyéb antigén vizsgálatok általában a vérválasztási igényekkel összefüggésben történnek. Minden véradás alkalmával elvégzik a levett véregység (komponens) szűrővizsgálatát a következő fertőző ágensekre: Hepatitis B (antigén és első véradóknál antitest), Hepatitis C (antitest), HIV-1 / HIV-2 (antitest), Syphilis (antitest). Véradásra való alkalmasság Azok a donorok alkalmasak teljes vér adására, akik az alábbi szempontoknak megfelelnek: Életkor: az első véradás esetén 18-60 életév között; rendszeres véradás esetén a felső korhatár 65 életév, ettől egyedi orvosi döntéssel el lehet térni Testsúly: legalább 50kg Pulzus: szabályos ritmus, percenként legalább 50 és legfeljebb 110 Vérnyomás: systoles érték 110 és 180Hgmm között, diastolés érték 100 Hgmm alatt Haemoglobin:nőknél 125 g/l felett; férfiaknál 135g/l felett Általános állapot: fizikálisan és pszichésen egyaránt legyen jó, véradásból kizáró ok nem állhat fenn! 3
A véradók és véradások nyilvántartott adatai: Személyi adatok: Név, Lakóhely, Születési időpont, Anyja neve, TAJ-szám vagy generált a donor-nyilvántartási szám A véradók és véradások nyilvántartott adatai: Véradók elérhetőségei: A vállalt véradásfajta, A véradásra történő hívhatóság adatai, Véradó címe, telefonszáma A véradók és véradások nyilvántartott adatai: A véradás előtt elvégezett vizsgálatok: Testsúly, Vérnyomás, Pulzus szám, Hemoglobin érték, Új véradóknál végzett ( egyoldalas ) vércsoport vizsgálat eredménye, Véradás szempontjából fontos anamnesztikus adatok ( előző rosszullét, rossz véna, stb.) Az orvos véradóval kapcsolatos utasításai 4
A véradók és véradások nyilvántartott adatai: Egyéb adatok: az AB0 és Rh vércsoport, fenotípus Egyéb vizsgálati eredmények (össz fehérje, IgG, HLA, stb.) értéke és időpontja, A szűrő vizsgálatok eredményei és időpontja, A véradásra való alkalmasság oka és időtartama, Utolsó véradás dátuma, valamint az adott év véradásainak száma és időpontja (év, hónap, nap) a vérvételi fajta megjelölésével (teljes vér, plazmaferezis stb.) Véradások száma és időpontja (év, hónap, nap) vérvételi fajtánként (teljes vér, plazmaferezis,stb.) A véradások során levett vér vérvételi száma Véradási időszak Két véradás között legalább 56 napnak kell eltelnie. Plazmaferezis után két nappal Sorozatos citafereis után egy hónappal lehet teljes vért adni. Egy évben 24 alkalommal végezhető gépi THR ferezis. Autotranszfúzió Autotranszfúzió során a betegtől előzetesen gyűjtött saját vére vagy annak valamely vérkomponense kerül visszaadásra gyógyítás céljából (a recipiens és a donor ugyanaz a személy). Az autotranszfúziós célra levett vért kizárólag az a személy kaphatja vissza, akitől a vérvétel történt. Amennyiben a beavatkozás elmarad, a készítmény megsemmisítésre kerül. Két vérvétel között minimálisan 7 napnak kell eltelni, a műtét előtt legkevesebb 3 nappal végezhető az utolsó vérgyűjtés. 5
Autológ véradásra való alkalmasság Azok a donorok alkalmasak autológ vér adására, akik az alábbi szempontoknak megfelelnek: Életkor: a vérvételi korhatár 18-65 életév irányadó;, ha ellenjavallat nem áll fenn, Testsúly: 10kg testtömeg alatti gyermekeknél nem végezhető autológ vérgyűjtés, Pulzus: szabályos ritmus, percenként legalább 50 és legfeljebb 110 Vérnyomás: systoles érték 100 és 180Hgmm között, diastolés érték 100 Hgmm alatt Haemoglobin: 110 g/l felett (33% hematokrit) Előnyök: Az autotranszfúziós eljárás alkalmazásának szempontjai A transzfúzióval átvihető betegségek kockázatának csökkenése Alloimmunizáció kiküszöbölése A homológ vérfelhasználás csökkentése A transzfúziós szövődmények egy részének megelőzése A kompatibilitás egyszerű biztosítása Mérlegelendő szempontok Bakteriális fertőzésből eredő szövődmény, valamint a készítmények károsodása Adminisztrációs hibák az autológ vérgyűjtés és a retraszfúzió során se zárhatók ki A levett vér felhasználhatósági ideje lejárhat 6
Az autotraszfúzió indikációs területe Olyan tervezett műtéteknél javasolt, ahol transzfúzióra kerül sor, és a beteg hematológiai és keringési szempontból megfelelő állapotú. Az alábbi esetekben különösen indokolt: Ritka vércsoportú vagy többszörösen immunizálódott betegnél Vallási vagy erkölcsi meggyőződés miatt a beteg a homológ véradáshoz nem járul hozzá Szövet és szerv donoroknál Az autológ vérgyűjtés illetve az autotranszfúzió kontraindikációja Akik alapbetegségük, állapotuk miatt nem alkalmasak véradásra Ha a tervezett beavatkozás során a tapasztalat szerint nem szükséges a transzfúzió Ezekben az esetekben csak készenléti transzfúziós lehetőséget kell biztosítani a beteg részére. A perioperatív hemodilúció I. A vérvételt közvetlenül a sebészi beavatkozás előtt végzik. A beteg alkalmasságát a sebész és az aneszteziológus együttesen állapítja meg. A beavatkozáshoz a beteg hozzájárulása szükséges. Az eljárás előnye a saját vér alkalmazásából eredő biztonság. Hatékonysága más autotranszfúziós eljárással fokozható. A vérvételt és a visszaadást orvosnak kell felügyelnie. Az orvos felelős az AB0-és RhD-vércsoport-meghatározásáért és az adminisztratív hibák elkerüléséért. 7
A perioperatív hemodilúció II. A zsákon szerepelnie kell a beteg vércsoportjának, nevének, a vérvétel időpontjának (év, hónap, nap, óra, perc) és a vért lebocsátó nevének. A műtét alatt fel nem használt vért az autotranszfúziós címkézési szabályoknak megfelelően Nem vizsgált vér, csak autotranszfúziós célra felirattal kell ellátni. A perioperatív hemodilúcióval levett vért 8 órán belül fel kell használni, vagy 6 órán belül meg kell kezdeni annak hűtését. A +4±2 C-on tárolt vér a levételtől számított 24 órán keresztül tárolható. A megengedett tárolási idő letelte után a vért veszélyes hulladékként meg kell semmisíteni. A preoperatív vérgyűjtés A preoperatív vérgyűjtés során előzetesen, a vérellátási tevékenység keretei között teljes vért, illetve vérkomponenst vesznek le valamely személytől azzal a kizárólagos céllal, hogy azt a későbbiekben autotranszfúzióra vagy ugyanazon a személyen végzett egyéb terápiás alkalmazásokra használják fel. A preoperatív vérgyűjtési eljárás megindításának a feltétele belgyógyászati szempontból alkalmas legyen a beteg az autológ vérgyűjtésre az autotranszfúziót végző intézmény orvosa írásban kezdeményezze ezt. szerológiai szempontból a beteg alkalmas legyen az autológ vér transzfúziójára Negatív Coombs eredménnyel rendelkezzen. Ha pozitív a Coombs vizsgálat, akkor irreguláris antitest vizsgálatot kell végezni, amihez 2 cső natív és 1 cső citrátos vért kell levenni. A szerológus az eredményközlés során nyilatkozik arról, hogy a beteg alkalmas e autotranszfúziós vérgyűjtésre. 8
A preoperatív vérgyűjtési eljárás megindításának a feltétele Vírusvizsgálatok Virológiai szempontból legyen alkalmas analóg vérgyüjtésre Hepatitis-B antigén vizsg. Hepatitis-C antitest vizsg. HIV 1-2 antitest vizsg. Treponéma antitest vizsg. Anti HBC HTK koncentráció: 33 % felett HGB: 110g/l felett A végrehajtás általános lépései: Az autotranszfúziós vérvételre beküldött beteget előzetesen orvosnak kell megvizsgálnia, az elvégzett kötelező laboratóriumi és fizikális vizsgálat alapján dönt a vérgyűjtésre való alkalmasságról. A beteget a beavatkozásról írásban és szóban fel kell világosítani, ennek megtörténtét a beteg aláírásával megerősíti. A beleegyező nyilatkozatot a vérgyűjtésre vonatkozó adatlappal együtt kell megőrizni, az utolsó megjelenéstől számítva 30 évig. Előzetes vizsgálatok: Hemoglobin koncentráció meghatározása Laboratóriumi ABO és Rh(D) vércsoport meghatározás Ellenanyagszűrés enzimes és indirekt Coombs módszerrel, amely magába foglalja a direkt Coombs vizsgálatot is. (Gyanú esetén a hideg-antitest vizsgálatot is el kell végezni.) Hepatitis-B antigén vizsg. Hepatistis-C antitest vizsg. HIV 1-2 antitest vizsg. Treponéma antitest vizsg. Anti HBC 9
Orvosi vizsgálatok: Vérnyomásmérés, pulzusszám Szív és tüdő meghallgatása A hozott leletek, laboratóriumi eredmények, és az előzetes kivizsgálás alapján a preoperatív vérgyűjtésre való alkalmasságot a transzfúziológus állapítja meg. A beteget az autológ vérgyűjtési eljárásból ki kell zárni, ha reaktív a vírus és/vagy más fertőzőágens szűrővizsgálatának eredménye, illetve ha vércsoportszerológiai lelet alapján nem alkalmas. Az intraoperatív vérmentés I. A műtéti területből elfolyó vér összegyűjtésére szolgáló eljárás nagy vérveszteséggel járó műtéteknél. Az intraoperatív vérmentés folyamata: a műtéti területről elfolyó vér összegyűjtése, mosása, centrifugálása, szűrése, retranszfúziója. A beavatkozásról a beteget tájékoztatni kell. Az intraoperatív vérmentés előnye a saját vér biztonsága Az intraoperatív vérmentés hátránya a véralvadási faktorok és a thrombociták felhasználódása. Az intraoperatív vérmentés I. A műtéti területből elfolyó vér összegyűjtésére szolgáló eljárás nagy vérveszteséggel járó műtéteknél. Az intraoperatív vérmentés folyamata: a műtéti területről elfolyó vér összegyűjtése, mosása, centrifugálása, szűrése, retranszfúziója. A beavatkozásról a beteget tájékoztatni kell. Az intraoperatív vérmentés előnye a saját vér biztonsága Az intraoperatív vérmentés hátránya a véralvadási faktorok és a thrombociták felhasználódása. 10
Az intraoperatív vérmentés II. Az intraoperatív vérmentés ellenjavallt akkor, ha a műtéti terület bakteriálisan szennyezett, tumorsejt-szennyezettség veszélye áll fenn, sebfertőtlenítő található a műtéti területen. A készítményt 6 órán belül vagy fel kell használni, vagy meg kell kezdeni a hűtését. A +4±2 C-on tárolt vérkészítmény a levételtől számított 24 órán keresztül tárolható. A megengedett tárolási idő letelte után a vérkészítményt veszélyes hulladékként meg kell semmisíteni. A posztoperatív vérmentés A posztoperatív vérgyűjtés a műtétet követő 24 órán belüli időszakban a műtéti területről (drénből) elfolyó vér összegyűjtésére szolgáló eljárás, amelynek során a megfelelően kezelt, szűrt vér a gyűjtés után 6 órán belül retranszfúzióra kerül. A beavatkozásról a beteget tájékoztatni kell. A posztoperatív vérmentés előnye a saját vér biztonsága és az allogén vér szükségletének csökkenése, a kockázatokat azonban előre mérlegelni kell. Aferezis ( hemaferezis) I. Az intézmények által igényelt, egyedi gépi, véralkotórészek szeparálása. A módszer lényege, hogy teljes vér levételével a vér komponensekre szétválasztását centrifugálás módszerével végezzük. A kívánt véralkotórész eltávolításával egyidejűleg a többi véralkotórészt a donornak visszaadjuk. A folyamatos vagy szakaszos rendszerű sejtszeparátorok alkalmazásával a hagyományos vérvételnél nagyobb mennyiségű, hatásosabb és biztonságosabb vérkészítmények állíthatók elő egy donortól. 11
Aferezis ( hemaferezis) II. Az aferezissel előállított vérkészítmény, a technológiából adódóan, fehérvérsejtmentesített (FFP esetén sejtszegény), ebből adódóan az aferezises vérkészítmények indikációja megegyezik a fehérvérsejt-mentesített készítményekével. Aferezis ( hemaferezis) III. Vörösvérsejt aferezis során, egy donortól két egység vörösvérsejt készítmény kerül előállításra, melynek alkalmazása az alábbi esetekben indokolt: immunizálódott beteg részére, a kevés számú szóba jöhető donor miatt, megfelelő mennyiségű antigén negatív vérkészítmény biztosítására, csecsemő-és gyermekkori transzfúzió esetén, az immunizálódás kockázatának csökkentésére, 2Enél nem nagyobb vérigénynél. Plazmaferezis Trombocitaferezis Granulocitaferezis Eritrocitaferezis Kombinált ferezis Aferezis típusai 12
Plazmaferezis Emberi vérplazma előállítására szolgáló eljárás, amely leggyakrabban továbbfeldolgozott, illetve tisztított plazmakészítmények ( VIII-F,immunglobulin, albumin, stb.)előállításához alapanyagként szolgál. Kizárólag plazma kerül eltávolításra a donortól, sejtkomponenseket visszakapja. Sejtveszteség nincs, vagy minimális Trombocitaferezis ún. egyedi trombocita koncentrátum Egy alkalommal 3-6 liter vér feldolgozásával a donor kiindulási trombocita számától függően legalább 2x 10 11 trombocita kerül eltávolításra. Többi komponenst a donor visszakapja Granulocitaferezis ún. egyedi donor granulocita koncentrátum előállítására szolgál. 7-10 liter vér feldolgozásával a donor kiindulási granulocita számától függően 10x10 9 granulocita kerül elvételre. mobilizáló szerek és ülepítő anyag használatával a granulocita kinyerés hatékonyabbá tehető. 13
Eritrocitaferezis Egy vagy több egység vörösvérsejt koncentrátum előállítására szolgáló, aferezises készülékkel végzett eljárás. Kombinált aferezis Bármelyik citaferezis kombinálható plazmaferezissel,az aferezist felügyelő orvos eseti döntése alapján. Aferezises készülékek Két alaptípusa van: centrifugális elven működő ún. vérsejtszeparátorok, ill. filtrációs elven működő plazmaszeparátorok. Az előbbiek az egyes vérkomponensek közötti fajsúly különbséget, az utóbbiak a méretbeli különbséget használja ki. Ma már léteznek kombinált elven működő berendezések. Centrifugális rendszerekkel általában bármely vérkomponens, míg filtrációs rendszerekkel többnyire sejtszegény vagy trombocita dús plazma szeparálható. 14
Véralvadásgátlás Gépi afereziseknél általában ACD-A (acidum citricum dextrose, formula-a) oldat használatával kell biztosítani az extrakorporáls alvadásgátlást. Előnye: a vér ionizált kalcium tartalmának megkötésével nemcsak a véralvadást, de a trombocita aggregációt is gátolja. Retranszfúzió után a citrát bikarbonáttá bomlik, így alvadásgátló és trombocita funkciót gátló hatása megszűnik, vérzést nem okoz, hipokalcémia viszont szövődménye lehet. Laboratóriumi vizsgálatok I. Aferezis előtti vérmintából elvégzendő vizsgálatok: Hemoglobin/ hematokrit, Citaferezis donoroknál: trombocita szám, fehérvérsejt szám, AB0, Rh vércsoport-szerológiai vizsgálat laboratóriumi módszerrel, Ellenanyagszűrés, A hatályos jogszabályban előírt fertőző betegségmarker vizsgálatok Laboratóriumi vizsgálatok II. Citafereis esetén, az aferezis utáni mintából: Hemoglobin/ hematokrit, Trombocita szám, Fehérvérsejt szám. 15
Laboratóriumi vizsgálatok III. Egészséges kivizsgált személynél egy évben 24 alkalommal végezhető gépi THR ferezis. Donor THr ferezis 8 napon belül 2 x ismételhető, a két ferezis között minimum 48 órának el kell telnie. 1 héten belül a donortól 650 ml plazma távolítható el. A plazmás donorokat 4 havonta ki kell vizsgálni, Se. Albumin, össz.fehérje, Se.IgG, IgA értékeit ellenőrizni kell. Ha ezen értékek kórosak, a donort a plazmaadásból ki kell szűrni, csak annyi plazma gyűjthető amennyi a THRkoncentrátum reszuszpendálásához szükséges. A gyűjtött plazma mennyisége alkalmanként a ferezisre használt gép típusától függően, 1 vagy 2 E lehet. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 47 16