1 III. FOKÚ, SÚLYOS HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE Benczúr Béla dr., Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok Súlyos hypertoniáról akkor beszélünk, ha eseti, rendelõi méréssel 180/110 Hgmmt elérõ vérnyomást mérünk. Ez az érték már önmagában, társuló faktorok nélkül is t jelent a szív-érrendszeri események kockázatát tekintve. Egyéb faktorok, célszervkárosodások vagy társult betegségek jelenléte a kockázatot még tovább növeli, a t haladéktalanul meg kell kezdeni, az akár életveszélyes szövõdmények elkerülése érdekében, miközben a részletes kivizsgálást elvégezzük. Ennek a jú kategóriának a jelentõségét hangsúlyozza mind a 2007-es európai hypertonia-ajánlás, mind az év végén elkészült III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus illetve a magyar hypertonia-ajánlás is, mivel a klinikai gyakorlat szempontjából elsõsorban a kockázat meghatározására érdemes összpontosítani. Dr. Benczúr Béla A 180/110 Hgmm-t elérõ/meghaladó vérnyomásérték (amennyiben az megbízható, jól elvégzett eseti, rendelõi mérésekkel lett meghatározva, ahogyan azt többek között a MHT Vérnyomásmérési Munkacsoportja 1 javasolja elvégezni) már önmagában, társuló faktorok nélkül is t jelent a szív-érrendszeri események kockázatát tekintve. Más kérdés, hogy akinek ilyen súlyos hypertoniája van, szinte kizárt dolog, hogy ha alaposan keressük, célszervkárosodást (balkamra-hypertrophia, érfali károsodás - asymptomaticus atherosclerosis, beszûkült vesefunkciók, microalbuminuria) ne tudnánk kimutatni, a társuló tényezõkrõl (obesitas, diabetes, dyslipidaemia, stb.) nem is beszélve: ez esetben már igen ról beszélhetünk- az európai 2 és ennek nyomán a magyar hypertonia ajánlás 3 nomenklatúráját használva (1. ábra). Ugyanezt a kockázatot a 2007. novemberében harmadik alkalommal felfrissített Magyar Kardiovaszkuláris (korábban Terápiás) Konszenzus Konferencia jú állapotnak nevezi, ezen belül ez a vérnyomásérték már önmagában a kardiovaszkuláris tünetektõl mentes, jú csoportba helyezi az adott beteget. Tekintettel arra, hogy a magyar ajánlások kimondottan hangsúlyozzák, hogy prevenciós szempontból elsõsorban a jú állapotokkal, az ebbe a kockázati csoportba sorolt egyénekkel kell foglalkoznunk, a súlyos hypertonia elemzése mellett jelen tanulmány a friss ajánlások jú kategóriájával is kissé részletesebben kíván foglalkozni. kockázatú állapotok a 2007-es ajánlásokban Az elmúlt 1-2 év új szemléletének elsõ, igen fontos lépése volt az a 2006 nyarán megfogalmazott amerikai állásfoglalás (a SHAPEajánlás 4 ), melyre jelen sorozat korábbi cikkeiben több utalást tettünk.
2 Rizikóbesorolás az átlagos hoz képest (ESH 07) 1. ábra Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 Nincs faktor 1-2 faktor Normális Vérnyomás Átlagos Kis Emelkedettnormális vérnyomás Átlagos Kis Hypertonia 1. Kis Hypertonia 2. Hypertonia 3. Több, mint két faktor, célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Társbetegség Ennek legfõbb ismérve az a felismerés, hogy a klasszikus, faktorokon (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes, dohányzás, obesitas, nem, életkor, stb.) túl közel 200 egyéb faktor játszhat kisebb-obb szerepet az érelmeszesedés kialakulásában. A konvencionális, faktorokon alapuló kockázatbecslés (pl. a Framingham- vagy a SCORE-chart) fõleg a tünetmentes, közepes kockázatúnak tartott egyénekben rendre alulbecsüli a kockázatot, holott ez a kategória a legnépesebb, és közülük kerül ki a legtöbb infarctust és stroke-ot elszenvedõ beteg. Egyre többen érzik úgy 5, hogy a hagyományos becslés nem alkalmas az adott egyén indi- viduális kockázatának a felmérésére, a jú tünetmentes betegek beazonosítására. Az új szemlélet a jú állapot felismerése érdekében, a hagyományos faktorokon alapuló Framingham- és SCOREbecslés helyett/mellett a tünetmentes (szubklinikus) ateroszklerózis korai, tünetmentes állapotban történõ szûrését, funkcionális (pl. érfali tágulékonyság), illetve morfológiai vizsgálatok (pl. carotis IMT-vizsgálat, cardio-ct) minél szélesebb körû elvégzését javasolja a korai prevenció érdekében. A 2007 nyarán Milánóban ismertetett közös ESC-ESH-ajánlás azonban változatlanul Praxis, 2008. 17. évf. 1. szám
3 a SCORE-becslés használatát tekinti kiindulópontnak a kockázat-felmérésben, azonban számos tünetmentes célszerv-károsodást megnevez (2. ábra), melyek jelenléte, függetlenül a SCORE-értéktõl, /on jú állapotot jelent, ennek megfelelõ vérnyomáscélértékkel és terápiás konzekvenciákkal. Ezek között szerepel a fokozott artériás stiffness is, melyet a nemzetközi szakirodalomban leginkább elterjedt applanációs tonometria segítségével meghatározott, kóros tartományban lévõ carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebességgel (PWV) jelöl meg a guideline. Az egyes érterületek szubklinikus célszervkárosodásainak felismerése érdekében az ESH-ajánlás részletezi a javasolt vizsgálómódszereket (a korábbi, középsúlyos hypertoniáról írt cikk bemutatja ezt az ábrát). Az artériás stiffness vizsgálatának egyelõre ott látják a korlátait, hogy az applanációs tonometria elvén alapuló vizsgálómódszerek (pl. Sphygmo- Cor) hozzáférhetõsége limitált, szinte csak kutatócentrumokban található ilyen készülék. 2007 õszén, immár hagyományos idõpontban a III. Kardiovaszkuláris Konszenzus értekezleten a hazai szakemberek is igyekeztek csatlakozni a szív- és érrendszeri betegségek ezen holisztikus megközelítéséhez. Bevallottan a felfrissített európai ajánlást akarták hazai viszonyokra adaptálni. Ez azonban csak több-kevesebb sikerrel valósult meg. A korábbi Konszenzushoz képest egyértelmûen kifejezték, hogy a klinikai gyakorlat szempontjából elsõsorban a kockázat meghatározására érdemes fókuszálni. Változatlanul kockázatnak számít a manifeszt (igazolt, lezajlott) cardio-, cerebro- vagy perifériás érbetegség, de idesorolódik mostantól a vesebetegség is. Ugyanígy -helyesen- ebben a ketegóriában maradt a diabetes fennállása. Az igazi jelentõségû és legobb számú csoportot a tünetmentes, jú egyének jelentik, pl. akiknek három vagy több faktora van (pl. metabolikus szindróma, bár ez a klinikai entitás akár maradhatott volna a dia- A szerzõ elérhetõsége: Dr. Benczúr Béla Cím: Hetényi Géza Kórház Rendelõintézet Kardiológiai Osztály 5000, Szolnok Tószegi út 21. Tel.: 56/503-603 /on kockázatú állapotok (ESH 07) 2. ábra / kockázatú betegek RR 180/110 Hgmm Systolés RR >160Hgmm, de a diastoles RR<70Hgmm (izolált systolés hypertonia) Diabetes mellitus Metabolikus szindróma 3 CV faktor Egy vagy több a következõ elváltozások közül: - EKG-val vagy echoval igazolt bal kamrai hipertrófia - UH-gal kimutatható carotis fal (intima-media) vastagodás vagy plakk - Emelkedett artériás stiffness - Szérumkreatininszint-emelkedés - Csökkent glomerulusfiltráció vagy kreatinin clearance - Mikroalbuminuria vagy proteinuria Fennálló CV- vagy vesebetegség
4 betessel egy súlyossági kategóriában) vagy akár csak egy, de on súlyos kockázatú tényezõjük (pl. súlyos, III. ú hypertonia). Új kifejezésként bevezették a kardiometabolikus kockázat fogalmát ezen jú egyének jellemzésére. Emellett meghatároztak több olyan preklinikus célszerv-károsodást, amely önmagában t képvisel. Ha ezt a kategóriát alaposan elemezzük, kiderül, hogy az európai szemlélet átvétele nem sikerült maradéktalanul, hiszen az emelkedett artériás stiffness egyszerûen kimaradt (3. ábra). fogalmazott kritika a stiffness-vizsgálómódszerek korlátozott hozzáférhetõségérõl éppen Magyarországra nem vonatkozik, hiszen egy magyar fejlesztésû, az artériás funkció komplex vizsgálatára alkalmas, oszcillometriás elven mûködõ készülék, az arteriográf hazánkban egyre szélesebb körben elterjedt, segítségével létszámú, populációszintû szûrõvizsgálatok is végezhetõek. A III. Konszenzust 15 magyar orvosszakmai társaság jegyzi, azonban a Magyar Artériás Stiffness Társaság -bármennyire is A III. Magyar Kardiovaszk. Konszenzus szerinti jú állapotok 3. ábra 1. Lezajlott/igazolt érbetegség Koronáriabetegség Perifériás érbetegség Cerebrovaszkuláris betegség 2. Diabetes mellitus Krónikus veseelégtelenség 3. Tünetmentes kockázatú állapot A. Legalább 1 súlyos kock. tényezõ B. Legalább 1, önmagában kock. jelentõ tényezõ Összkoleszt > 8 mmol/l szubklin. ateroszklerózis RR >180/110 Hgmm (Preklinikus karotisz v. coronaria plakk) BMI > 40 kg/m 2 familiaritás GFR <60 ml/min Boka/kar index<0,9 Microalbuminuria 30-300 mg/l Balkamra hypertrophia C. kockázatot mutató score Fatális CV esemény kockázata 10 éven belül 5 % D. Metabolikus sy (IDF-szerinti haskörf. >102/88 cm) E. Globális kardiometabolikus kockázatot meghatározó tényezõk hypertonia, visc. obesitas, dohányzás, inzulin reziszt., VC, HDL-Chol, TG, LDL-Chol, CRP ill. PAI1 kóros értéke Ha az európai ajánlás hazai viszonyokra történõ adaptálása volt a cél, végképp érthetetlen ez a mulasztás, hiszen az ESH'07-ben meg- szándékában állt- nem került be ebbe a körbe, és nem kapott lehetõséget a stiffness jelentõségének megvilágítására. Praxis, 2008. 17. évf. 1. szám
5 Végül, de nem utolsósorban az MHT felfrissített ajánlása vonalakban szintén az európai guideline-t vette át, és ha csak egy mondatban is, de említi az artériás stiffnesst az EKG, echocardiographia, hasi UH, bokakar index, duplex Doppler és a szemészeti fundusvizsgálat mellett, bár nem helyezi egyértelmûen a t jelentõ állapotok közé: artériás tonometria a pulzushullám terjedési sebesség (PWV) becslésére. A III. ú hypertonia e Amennyiben ebbe a súlyos kategóriába sorolandó hypertoniát diagnosztizálunk, a () t haladéktalanul meg kell kezdeni (4. ábra), természetesen a nem, az (testsúly-csökkentés, fokozott fizikai aktivitás, csökkent kalóriatartalmú étrend, dohányzás elhagyása, alkoholfogyasztás mérséklése, sóbevitel csökkentése, fokozott zöldség- és gyümölcsfogyasztás) megkezdése, megvalósítása mellett. A faktorok, (preklinikus) célszerv-károsodások és kísérõ betegségek felderítése, tisztázása nem maradhat el (12- elvezetéses EKG, echocardiographia, vesefunkciók meghatározása, microalbuminuria mérése, carotis Doppler, az artériás érfali tágulékonyság vagy arteriás stiffness vizsgálata, ABI-index meghatározása, szemfenék- A vérnyomáscsökkentõ megkezdése (ESH 07) 4. ábra Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 Nincs faktor 1-2 faktor Több, mint két faktor, célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Társbetegség 80-84 Normális Vérnyomás Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás Életmód Életmód 85-89 Emelkedett normális vérnyomás Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás Életmód 90-99 Hypertonia 1., is, is 100-109 Hypertonia 2., is, is >110 Hypertonia 3.
6 vizsgálat), azonban nem késleltetheti a megkezdését! Súlyos (vagyis 180/110 Hgmm feletti) hypertonia esetén felesleges az ABPM-vizsgálat, hiszen mindenáron terápiát kell indítani, azonban on hasznos lehet a jól edukált beteg által elvégzett otthoni vérnyomásmérés és naplózás (reggel-este 3-3 mérésbõl álló sorozat 5 perc nyugalom után, ülõ testhelyzetben). Esetleg még jobb, ha a beteg által kitöltött vérnyomásnapló helyett (melynek feldolgozása, értékelése elég nehézkes zsúfolt mindennapjainkban) olyan -memóriával rendelkezõ, validált- mérõmûszert használ a hypertoniás beteg, mely lehetõleg printelési vagy adattovábbítási lehetõséggel is rendelkezik (pl. telemedicina). ABPM-re aztán a javuló otthoni vérnyomásértékek láttán 6-8 héttel a megkezdett terápia után már sor kerülhet, az effektivitás lemérésére, a gyógyszerbeállítás finomítására. Milyen típusú vérnyomáscsökkentõ jön elsõként szóba súlyos, III. ú hypertonia esetén? A terápia alapvetõ szempontjai a következõek: 1. A t haladéktalanul meg kell kezdeni. A nem-, az effektivitására nem várhatunk, azonnali és hatékony vérnyomáscsökkentésre van szükség. 2. A monoterápia szóba sem jöhet, hiszen ennél jóval enyhébb vérnyomás kategóriában is kombinációt kell alkalmaznunk. Súlyos hypertoniában eleve igen jelentõs vérnyomáscsökkenést kell elérnünk viszonylag rövid idõ alatt, erre még dózisú monote- rápia sem képes. Ráadásul a súlyos hypertoniásokban már igen gyakoriak a célszervkárosodások, amelyek akár még szigorúbb (130/80 Hgmm alatti) célérték elérését igénylik. Nem ritka, hogy többszörös kombináció alkalmazására kényszerülünk. 3. A gyakran 4-5 hatóanyag szükségessége miatt ebben a kategóriában lehet a legobb a jelentõsége a fix kombinációknak, hiszen akár 2 tabletta napi bevételével is tudunk 4 szer kombinációját adni betegünknek. A gyógyszertípusok közül mindenképpen a RAAS-t gátló szereket kell alapterápiaként preferálni: ACE-gátló vagy ARB közepes/ dózisa, akár diuretikummal kombinálva mind a vérnyomás csökkentésében, mind a célszerv-károsodások visszaszorításában jótékony hatású. Ezt súlyos hypertoniában szinte mindig ki kell egészítenünk Ca-antagonistával, pl. amlodipinnel vagy más 3. generációs DHP-nel. Az év eleje óta érdekes kombinációval bõvült a terápiás arzenálunk: az amlodipin/valsartan fix tabletta igazi ágyúnak számít, és rugalmas dózisösszetételben fog hamarosan rendelkezésünkre állni. Amennyiben béta-blokkoló lehetõsége is felmerül, érdemes a legkorszerûbb, vazodilatátor (és egyúttal kedvezõbb anyagcsere-hatásokkal rendelkezõ) béta-blokkolókat (carvedilol, nebivolol) választanunk. Összefoglalás A súlyos hypertonia a akár sürgõsségi kórképnek is felfogható, haladéktalan t igényel! Az amúgy is jú beteg további felmérése, kísérõállapotok, szövõdmények tisztázása nem maradhat el, de nem késleltetheti a hatékony t. Praxis, 2008. 17. évf. 1. szám
7 Irodalomjegyzék 1. Barna I., Kékes E., Alföldi S., Balogh S., Tislér A., Benczúr B.: A vérnyomás mérése. Hypertonia és Nephrologia 2006;10(S2):15-26. 2. Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25:1105-87. 3. Kiss I.: A hypertonia betegség ének szakmai irányelvei - 2007. Hypertonia és Nephrologia 2008;12(S1):1-54. 4. Naghavi M, Falk E, Hecht HS, Jamieson MJ, Kaul S, Berman D, Fayad, Budoff MJ, Rumberger J, Nagvi TZ, Shaw LJ, Faergeman O, Cohn J, Bahr R, Koenig W, Demirovic J, Arking D, Herrera VL, Badimon J, Goldstein JA, Rudy Y, Airaksinen J, Schwartz RS, Riley WA, Mendes A, Douglas P, Shah PK; SHAPE Task Force: From vulnerable plaque to vulnerable patient--part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Task Force report. Am J Cardiol 2006 Jul 17;98(2A):2H-15H. 5. Simon A, Chironi G, Levenson J.: Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006;48:392-6. 6. III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus. Metabolizmus 2008;SupplA, A1-A74.