Kockázatok és protektív tényezők

Kockázatok és protektív tényezők Magyar Pszichológiai Szemle, 2013, 68. 1. 7 22. DOI: 10.1556/MPSzle.68.2013.1.2. RIZIKÓFAKTOROK, ADAPTÁCIÓ ÉS REZILIENCIA A KORAI FEJLŐDÉSBEN A KORASZÜLÖTTSÉG A FEJLŐDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA MODELLJÉBEN HÁMORI ESZTER Pázmány Péter Katolikus Egyetem, BTK, Pszichológiai Intézet, Fejlődés- és Szociálpszichológiai Tanszék E-mail: hamori.eszter@btk.ppke.hu Beérkezett: 2012. október 09. Elfogadva: 2012. november 15. Jelen tanulmányban a koraszülöttek fejlődésére vonatkozó kutatásokat elemzem és helyezem el a fejlődési pszichopatológia szemléleti, konceptuális és módszertani fejlődésének keretében. Az áttekintett 50 évnyi szakirodalom azt mutatja, hogy a koraszülött-kutatások célkitűzése, kutatási irányainak kijelölése, módszertani és elemzési modelljei jelentős változáson mentek keresztül. A fejlődési pszichopatológiai, valamint a koraszülöttek fejlődésével foglalkozó kutatások az 1970-es, sőt még az 1980-as években is egymástól független koncepciókkal, módszerekkel, modellekkel dolgoztak. Az 1980-as évek közepén indult meg a közeledés a két szakma között, és csak az 1990-es évek végétől alkalmazták a koraszülöttkutatások implicit, majd explicit módon is a fejlődési pszichopatológia modelljeit. A korai kutatások eredményei számos, a korai fejlődésre jellemző adaptív és maladaptív mintázatot és az ezeket befolyásoló tényezőket tártak fel. Napjaink kutatásai rámutattak, hogy a biológiai és a környezeti rizikófaktorok komplex kölcsönhatásait kell figyelembe venni ahhoz, hogy a fejlődés normális és attól eltérő mintázatait azonosítani lehessen a koraszülött populáción belül. Az eredmények a célzott intervenciós programok finomításában segítenek. Kulcsszavak: fejlődési pszichopatológia, koraszülött-kutatások, adaptáció, reziliencia, rizikófaktorok, protektív tényezők 7

8 Hámori Eszter BEVEZETÉS A fejlődési pszichopatológia modellje születésétől, az 1970-es évek végétől kezdődően jelentős változásokon ment keresztül (CICCHETTI és COHEN, 2006). A fejlődési szemlélet a pszichopatológiában magába építette a fejlődési mintázatok kedvező és kedvezőtlen alakulásának koncepcióját, a fejlődési vonalak és feladatok, valamint a komplex fejlődési kölcsönhatások modelljeit (MASTEN és OBRADOVIC, 2006; PÉLEY, 2010). Az egyes pszichopatológiai képek hátterében álló rizikófaktorok kutatása, az adaptáció és a kompetencia tényezőinek feltárása, a vulnerabilitás, a reziliencia 1, valamint a protektív faktorok tudományos alapozottságú megismerése kiemelt jelentőséget kapott az utóbbi évtizedek kutatásai során. A fejlődési pszichopatológia elméleti koncepciói, módszertani és statisztikai eljárásai szintén változáson mentek keresztül, ahogy egyre bonyolultabb magyarázó modellek jelentek meg. Masten (MASTEN és OBRADOVIC, 2006) a fejlődés során tapasztalható, a maladaptív folyamatokkal szembeni ellenállást mutató rezilienciakutatásokat összegző tanulmányában négy fő szakaszt különített el, amelyek a fejlődési pszichopatológia mérföldköveit is jól jelzik. A négy szakaszt azért tartom fontosnak bemutatni, mert a kutatási koncepciók fejlődése, a módszerek és elemzések változása jól használható keretet nyújt azoknak az eredményeknek az összegzéséhez is, amelyek a koraszülöttséget mint biológiai rizikófaktort állítják a középpontba a vulnerabilitás, az adaptáció és a reziliencia korai fejlődésben játszott szerepének tisztázásához. A rezilienciakutatások első szakaszában számos rizikófaktort, illetve protektív tényezőt tártak fel, amelyek kapcsolatban álltak a sérülékenységgel, illetve a kedvező adaptációs folyamatokkal, genetikai vagy környezeti rizikó jelenléte mellett. A kezdeti kutatások többnyire leíró jellegűek voltak, mégis úttörő eredményeket hoztak annak feltárásában, hogy milyen tényezők játszhatnak szerepet a nehéz életkörülmények között élő vagy biológiai rizikófaktorral született gyermekek kedvező vagy kedvezőtlen kimenetelű alkalmazkodásában. A rezilienciakutatások második szakasza fejlődési folyamatok, illetve szabályozó rendszerek feltárására összpontosított. Olyan kérdésekre kerestek választ, hogy mely változók, vagy változók kombinációi jelzik előre, vagy éppenséggel moderálják az alkalmazkodás kimenetelét, a fennálló biológiai vagy környezeti rizikó kontextusában. Megjelentek a kompetencia többdimenziós, valamint a fejlődés tranzakciós modelljei, ami lehetővé tette a viselkedés különböző területeinek és ezek kölcsönhatásainak fejlődési folyamatba ágyazott vizsgálatát. A viselkedéses adaptáció egyéni szintjeinek, és az ebben szerepet játszó környezeti tényezőknek a longitudinális vizsgálatai révén számos, a fejlődési folyamatok kimenetelét közvetítő, illetve moderáló tényezőt sikerült azonosítani. 1 A reziliencia a fejlődési pszichopatológia modelljében Az egyén képessége arra, hogy sikeresen alkalmazkodjon (adaptáció) és kompetensen működjön (kompetencia) a kedvezőtlen külső vagy belső hatások ellenére, illetve a tartós vagy súlyos traumatizációt követően. (CHICETTI és COHEN, 2006, 14). 8

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 9 A rezilienciakutatások harmadik szakasza a korai prevenciós és intervenciós beavatkozások hatását vizsgálta az egyéni fejlődésre. Fő célkitűzése annak felmérése volt, hogy mennyiben tudnak ezek a programok protektív faktorként hozzájárulni a környezeti, vagy biológiai rizikótényezők hatásának csökkentéséhez. A negyedik szakasz a 2000-es évek elején indult a biológiai, genetikai, funkcionális idegrendszeri vizsgálati módszerek, valamint a komplex longitudinális kutatási modellek és bonyolultabb statisztikai predikciós eljárások kidolgozásával. Az új szemlélet integrálja a fejlődési szintek, a környezet és az egyén, valamint a génkörnyezet-viselkedés-idegrendszer összetett kölcsönhatásának szintjeit az alkalmazkodás, a sérülékenység és a fejlődési feladathoz alkalmazkodó kompetenciák megállapításakor (MASTEN és OBRADOVIC, 2006; CICCHETTI és COHEN, 2006). Gyakorlatilag predikciós modellekről van szó, amelyek sokváltozós kapcsolatok elemzésére épülnek, a kölcsönhatások különféle területein és a fejlődés különféle szintjein. Segítségükkel fejlődési útvonalakat és az azokat befolyásoló tényezőket lehet azonosítani. Tanulmányomban a fenti modell keretében áttekintem a koraszülöttek fejlődésével kapcsolatos kutatások történeti fejlődését és azt a vonulatot, hogy ezek a kutatások miként kapcsolódtak össze a klasszikus, majd pedig a modern fejlődési pszichopatológiai kutatási szemlélettel. Ebben a fejlődési folyamatban a fejlődési pszichopatológia koncepcióinak fejlődéséhez hasonlóan 4 szakaszt figyelhetünk meg. A KORASZÜLÖTTSÉG DEFINÍCIÓJA, KATEGÓRIÁI ÉS PREVALENCIÁJA A WHO definíciója szerint koraszülöttnek számít az az újszülött, aki a 37. gesztációs hét előtt jön a világra. E definíció meghatározásában fontos szempont volt annak ismerete, hogy a 34 37. gesztációs hét között olyan alapvető szervek és idegrendszeri struktúrák érése következik be, amelyek hiányában az éretlenül született koraszülött korai életműködése messze eltérhet az érett újszülöttétől. Az éretlenség és a koraszülöttség fogalma szorosan összekapcsolódik. Elkülönítendő ugyanakkor a méhen belüli növekedéselmaradástól (IUGR, Intrauterine Growth Retardation) 2, amely az időre születetteknél és a koraszülötteknél is előfordulhat, utóbbi csoport esetében tovább komplikálja az éretlenségből eredő következményeket (BRODSKY és CHRISTOU, 2004). A jelenleg érvényes felosztás a súlyt és a gesztációs időt egyszerre veszi figyelembe a koraszülöttség alcsoportjainak meghatározásában. Az 1960-as, 70-es években elsősorban a kis súllyal (<2500 g és általában 32 37. hét között) születettek aránya nőtt meg az újszülött populációban. Az 1970-es évek második felétől a Neonatális Intenzív Centrumok (NICU) létesítésével az igen kis súlyú (<1500 g, 28 31. hét), majd a 80-as évek közepétől az extrém kis súlyú (<1000g, 23 28. hét) 2 Az IUGR előfordulási aránya időre születettnél 5 7% között, koraszülötteknél 22 33% között mozog világszerte (BRODSKY és CHIRSTOU, 2004). 9

10 Hámori Eszter koraszülöttek életben maradási esélye is jelentősen világszerte 45 75%-ban javult (BERKŐ, 2001; STEER, 2005). Jelenleg a koraszülések aránya világszerte 5 12% között mozog. A WHO prevalencia adatai szerint az elmúlt évtizedben még mindig a 34 37. hét között születettek azaz a viszonylag alacsony rizikójú kis súlyúak aránya a legmagasabb (60 70%). Ezt követi a 32 34. héten bekövetkező kis súlyú koraszülések 20%-a, majd az igen kis súlyú, a 28 31. hétre születettek 18%-a. A 28. gesztációs hét előtti koraszülések száma jelentős emelkedést mutatott az elmúlt években, de arányaiban még mindig a legalacsonyabb, 5%-a a világszerte nyilvántartott összes koraszülések számának (GOLDENBERG, CULHANE, IAMS és ROMERO, 2008). A KORASZÜLÖTTSÉG MINT RIZIKÓFAKTOR Az igen kis súlyú koraszülött a rizikófaktorok, sérülékenység, protektív tényezők és reziliencia kölcsönhatásainak legjobb vizsgálati paradigmája, mert benne tetten érhetjük a biológiai és pszichológiai rizikófaktorok és protektív tényezők kölcsönhatásainak összjátékát, amelyek magyarázhatják az érzelmi, kognitív és társas fejlődés normális és attól eltérő mintázatainak fejlődését. (KEREN, TYANO és SIROTA, 2000) A koraszülöttség mint rizikófaktor összetett jelenség, számos tényező kombinációja jelenik meg benne. A koraszülöttségből eredő rizikófaktorok három fő csoportba sorolhatóak: 1. A biológiai éretlenségből eredő rizikófaktorok (idegrendszeri, légzőszervi, emésztőrendszeri, szívműködésbeli éretlenség és rendellenességek); 2. A biológiai éretlenség kezelését, kompenzációját szolgáló egészségügyi beavatkozások; 3. A méhen belüli fejlődéselmaradás (IUGR) lehetősége. Ezeknek a tényezőknek a fennállását befolyásolja a koraszülött gyermek születési súlya, gesztációs ideje, valamint a terhesség és a születés alatti és azt követő időszak eseményei. A legveszélyeztetettebbek az extrém kis súllyal és ezen belül is a születési idejükhöz képes elmaradt testi növekedéssel (IUGR) 3 világra jött koraszülöttek, hiszen az ő esetükben az alapvető légző, táplálkozási és érzékelő szervrendszerek és az idegrendszeri szabályozás éretlenségéhez a méhen belüli testi fejlődés elmaradása is társul. Az életben maradást segítő beavatkozások (például lélegeztetés hossza és formája, szondatáplálás ideje, vérátömlesztés szükségessége stb.) olyan fejlődési szövődményeket okozhatnak a gesztációs idejüknek megfelelő testsúllyal (AGA, Appropriate for gestational age) születetteknél is, amelyek kombinálódnak az éretlenségből fakadó hatásokkal, és a fejlődés több területét is tartósan és kedvezőtlenül befolyásolhatják (HACK és FANAROFF, 1999). A kis és extrém kis súlyú koraszülöttekre jellemző kombinált, mentális és érzékszervi (elsősorban látás) funkciókat is érintő károsodások száma jelentősen 3 Az IUGR szinonimájaként a SAGA (Small for Gestational Age) fogalmát is használják. 10

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 11 csökkent, a neurológiai szövődmények aránya viszont nem változott a 80-as évekhez képest (BEKE, 1998; WOOD, MARLOW, COSTELOE, GIBSON és WILKINSON, 2000). A 2000-es években az alapvető életfunkciókat támogató orvosi kezelések és technikák fejlődése ellenére még mindig a kis súllyal és az extrém kis súllyal születettek maradtak leginkább kitéve az szervi éretlenségből (tüdő, légzőszervek stb.) fakadó permanens ártalmaknak, az idegrendszer és az érzékszervek éretlenségéből eredő fejlődésneurológiai és cerebrális zavaroknak és az immunrendszer gyengeségéből adódó betegségeknek. Növekedett a közepes és enyhe fejlődésneurológiai zavarok aránya és ezzel összefüggésben a hosszú távú kognitív, pszichomotoros és viselkedési problémák széles skálája (BROWNE, 2004; SZŰTS és SZŰCS, 2006). Az újszülött kori állapotok, a később lehetséges szövődmények és fejlődési következmények kapcsolatának vizsgálatai alapvetően a fenti 3 rizikófaktor-csoport rövid és hosszú távú hatásait keresték. A KORASZÜLÖTT-KUTATÁSOK HŐSKORSZAKA A koraszülött-kutatások első szakaszában a 70-es években és a 80-as évek elején elsősorban az igen kis súllyal születettek biológiai rizikófaktorainak és az egészségügyi ellátás következményeinek a vizsgálatai álltak a középpontban. Kiemelt hangsúlyt kapott az idegrendszeri éretlenségből és az idegrendszeri károsodásokból fakadó, súlyosabb neurológiai kórképek (például a hidrocephalus, spasztikus diplégia stb.) és enyhébb neurológiai zavarok (tónuszavarok stb.) azonosítása és kapcsolatuk vizsgálata az értelmi és mozgásfejlődés kimenetelével. A kutatások másik jelentős ága a környezet ingereire való válaszkészséget, az állapot- és viselkedésszabályozás sajátosságait vizsgálta. Ehhez kapcsolódott a korai társas viselkedés jellemzőinek leíró kutatása. ECKERMAN, STURM és GROSS (1985) szerint a 70-es évek kutatásainak problémája volt, hogy nem tudták magyarázni a nagyfokú egyéni variabilitást, amit egyes neurológiai kórképek és ezek viselkedéses és mentális következményei között találtak az igen kis súlyú koraszülött csoportnál. Nem vonták be elemzési szempontjaikba a prenatális rizikó és az intenzív ellátásból fakadó lehetséges komplikációk egyéni összetettségének vizsgálatát. A környezet tárgyi és társas ingereire való válaszkészséget elsősorban a neurológiai és neonatológiai vizsgálatok során mérték fel. Az igen kis és extrém kis súlyú koraszülöttek 1 8 hetes kori válaszkészségét ilyen módon vizsgáló tanulmányok szerint ezek az újszülöttek a vizsgálati helyzetben kevésbé éberek, állapotukat és mozgásukat nem tudják szabályozni. Jellemző rájuk a fokozott irritabilitás és a hangokra, vizuális ingerekre való túlérzékenység. Fájdalomtűrő képességük alacsony (FIELD, GREENBERG, WOODSON, COHEN és GARCIA, 1984), érzelemkifejezésük inadekvát, a helyzethez képest paradox vonásokat mutat (KRAFCHUK, TRONICK és CLIFTON, 1983). A kezdeti megfigyelések fő magyarázó modellje az idegrendszeri éretlenségből fakadó gátlási folyamatok hiányára helyezte a hangsúlyt. Felmerült ugyanakkor, hogy ezekhez a viselkedésjellemzőkhöz jelentősen 11

12 Hámori Eszter hozzájárulnak az intenzív koraszülött osztály környezeti feltételei, melyek nehezítik az eredendően is perceptuális és állapotszabályozási éretlenséggel küzdő újszülött számára a szabályozás érettebb mintáinak kialakítását (HOLDITCH-DAVIS és THOMAN, 1988). A koraszülött csecsemő anya párok 3 6 hónapos kori interakciós vizsgálatai szintén az inger- és reakcióküszöb beállításának problémájára és az inadekvát viselkedéselemek jelenlétére mutattak rá (STIEFEL, PLUNKETT és MEISELS, 1987). Az anya interaktív jellemzőiben két szélsőséges stratégiát írtak le: a magára hagyó és a beavatkozó hozzáállást (GOLDBERG, BRACHFELD és DIVITTO, 1980). Az interaktív kutatásokban ugyanakkor ellentmondásos eredmények születtek az egyes munkacsoportok között. Ennek egyik oka, hogy az interaktív viselkedéselemek mint például az anyára nézés mennyisége, időtartama arányát vették alapul a csoportkülönbségek meghatározásában, és nem diádikus viselkedésszekvenciákat néztek. A másik magyarázat abban rejlik, hogy a tanulmányok többsége a kis súlyú koraszülötteket egységes mintaként kezelte, és nem differenciált eléggé a születési súly, a gesztációs idő és a perinatális rizikófaktorok alapján. A KORASZÜLÖTT-KUTATÁSOK MÁSODIK SZAKASZA 80-AS ÉVEK VÉGE, 90-ES ÉVEK A figyelem, a kognitív funkciók, az intelligencia és a tanulási nehézségek, valamint az iskolai beválás vizsgálatai az egyik legjelentősebb kutatási ággá nőtték ki magukat a 90-es években. A diádikus anya csecsemő interakciók, a kötődés, valamint a korai intervenció hatását vizsgáló kutatások szintén élénk fejlődésnek indultak. Az új módszerek prevalenciaadatok felmérését, differenciáltabb csoportközi különbségek meghatározását, valamint a környezeti és a biológiai rizikófaktorok együttes hatásának feltárását célozták meg. 12 Kognitív funkciók, IQ, részképességek, iskolai beválás A 80-as évek elejéhez képest előrelépést jelentett a komplex, több pre- és perinatális biológiai tényezőt figyelembe vevő fejlődésneurológiai rizikómutatók kidolgozása (BRAZY, ECKERMAN, OEHLER, GOLDSTEIN és O RAND, 1991). Segítségükkel olyan csoportprofilok felrajzolására is lehetőség nyílt, amelyek képesek előre jelezni az adott rizikócsoportra jellemző fejlődésneurológiai kimenetelt. Ez új szemléletet hozott a kognitív funkciók, az intelligencia és a részképességek követéses vizsgálatai számára is. Az értelmi, nyelvi és kognitív fejlődés longitudinális utóvizsgálatainak jó része azonban nem alkalmazta még ezt a lehetőséget. Az alkalmazott fejlődési tesztek is jelentősen eltérőek voltak az egyes vizsgálatokban. Ennek ellenére az 1500 g alatt születettek 50%-ánál találtak 2 8 éves kor között egy, vagy több területet is érintő fejlődési problémát (HACK és FANAROFF, 1999; KALMÁR és CSIKY, 1994).

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 13 A komplex fejlődésneurológiai rizikómutatókat alkalmazó kutatások már differenciáltabb képet rajzoltak fel a korai neurológiai sérülések, a neonatális medikális beavatkozások és a prenatális fejlődéselmaradás alapján elkülönített rizikóalcsoportokról (THOMPSON, GUSTAFSON, OEHLER, CATLETT, BRAZY és GOLDSTEIN, 1997). Az igen kis súlyú koraszülöttek csoportját e szempontok szerint differenciáló longitudinális vizsgálatukban Kohlhauser és munkatársai (KOHLHAUSER, FUIKO, PANAGL, ZADRA, HASCHKE, BRANDSTETTER és mtsai, 2000) például a teljes csoport 30%-ánál találtak 1 éves korban enyhe vagy súlyos fejlődési deficitet. Az összesített fejlődési kvóciens (DQ) a csoport egészét tekintve nem változott 1 éves korról 2 éves korra, ami összhangban volt a korábbi fejlődésneurológiai rizikó alapján nem differenciáló vizsgálatok eredményeivel. Ugyanakkor a szubtesztek profilja jelentős változást mutatott a második évre, mind a csoport egészét, mind pedig az alcsoportok profiljait tekintve. A 2 éves kori fejlődés kimenetelét legnagyobb súllyal a neuromotoros fejlődés, a fejkörfogat, a születési súlycsoport (igen kis súlyú, SGA, vagy AGA), a gesztációs idő és a perinatális komplikációk határozták meg. Ez a hatás egészen óvodás korig jelentősnek bizonyult. A 80-as években születettek kohorsz vizsgálatai a részképesség nehézségek felmérését tették lehetővé. LITT, TAYLOR, KLEIN és HACK (2005) 1982 86 között született igen kis- és extrém kis súlyúak utókövetéses vizsgálatában csak a SGA alcsoportnál (<750g) találtak alacsonyabb átlag IQ-értéket. A perceptuális szerveződés deficitje, a matematikai és az olvasási zavarok háromszor gyakoribbak voltak 11 éves korban ebben a csoportban. Az AGA csoport ezzel szemben az időre születettekéhez hasonló IQ-értékeket ért el, a részképesség profil nagyobb szóródása mellett. A kutatások többsége alátámasztotta, hogy önmagában az éretlenség nem jelent feltétlenül rizikótényezőt az intelligencia övezetet tekintve, viszont problémát okoz az észlelési, mozgásos készségek, a térbeli tájékozódás és a térérzékelés kialakulásában, ami előrejelzi a tanulási nehézségeket, a figyelemzavart és a viselkedési problémákat. Az interaktív viselkedés diádikus vizsgálatai A 90-es évek interakciós kutatásai már szintén a differenciált mintavétel alapján dolgoztak. Jelentős csoporton belüli különbségek derültek ki a pre- és perinatális rizikófaktorok függvényében. VAN BEEK, HOPKINS és HOEKSMA (1994) a gesztációs koruknak megfelelő igen kis súlyúaknál (AGA csoport) meglepő módon az időre születettekéhez hasonló interaktív készségeket és mintázatot találtak a pozitív affektusok és a kommunikatív jelzések szekvenciájában. Ezzel szemben a gesztációs koruktól elmaradó igen kis súlyú (SAGA) csoport mutatta azokat az interaktív sajátosságokat, amelyekkel a kutatások nagy része az előző szakaszban egységesen jellemezte a kis és igen kis súllyal születetteket. A diádikus viselkedésszekvenciák vizsgálatát a videotechnika és az idősoros elemzések módszereinek fejlődése tette lehetővé. A Fapofa-paradigmában ami az anya érzelmi hozzáférhetetlenségét modellálja szemtől szemben interakciós helyzetben a 6 és 9 hónapos igen kis és extrém kis súlyú koraszülöttek a többi 13

14 Hámori Eszter csoporthoz képest jobban dezorganizálódtak és kevésbé voltak megnyugtathatóak, mint más természetes helyzetben, például oltást követő fájdalom esetén. Ez a fontos eredmény mutatott rá, hogy a korai szeparáció okozta stressz kiemelt és specifikusan ható rizikófaktor a regulációs minták fejlődése szempontjából. A diád közös állapot- és érzelmi szabályozása szeparációs helyzetben sérülékennyé válik, és ehhez legalább olyan súllyal járulnak hozzá az anya érzelmi állapotát és regulációs képességeit meghatározó tényezők, mint a csecsemő állapotszabályozási éretlenségéből eredő faktorok (FIELD, 1994; HÁMORI, 1998, 1999). A kötődés A korai diádikus regulációs minták fokozott sérülékenysége miatt a kutatások nagy része azt várta, hogy 12 hónapos korban a szorongó kötődés altípusai nagyobb arányúak lesznek a koraszülött populációban. A várakozásokkal ellentétben kis súlyúaknál és igen kis súlyúaknál is találtak az időre születettekéhez hasonló kötődési biztonság-bizonytalansági arányt (FRODI és THOMPSON, 1985; RODE, CHANG, FISCH és SROUFE, 1981). A koraszülöttek kötődését a biológiai rizikófaktor szempontjából vizsgáló kutatások sem hoztak egyértelmű eredményeket. PLUNKETT, MEISELS, STIEFEL, PASICK és ROLOFF (1986) a perinatális betegség súlyossága és a szorongó-ambivalens kötődés, COX, HOPKINS és HANS (2000) az enyhe neurológiai deficit és a dezorganizált kötődés közötti kapcsolatra hoztak adatot. GOLDBERG, PERROTTA, MINDE és CORTER (1986) viszont, akik mindkét szempontot figyelembe vették az általuk vizsgált csoportban, az időre születettekéhez hasonló biztonságos kötődési arányt találtak, és meglepő módon a betegség súlyossága, azaz a magasabb rizikófaktor állt kapcsolatban a biztonságos kötődés magasabb arányával. A kötődés longitudinális vizsgálatai rámutattak, hogy az időre születettekéhez képest a kötődés idői stabilitása jóval alacsonyabb, annak ellenére, hogy kötődési típusok aránya hasonló lehet a két csoportban. EASTERBROOKS (1989), valamint MANGELSDORF, PLUNKETT, MCHALE és DICHTELLMILLER (1996) vizsgálatában a biztonságosan kötődő 12 hónapos koraszülöttek 19 hónapos korukra éppen olyan arányban váltak bizonytalanul kötődőkké, mint a bizonytalanul kötődőek biztonságosakká. Magyarázatként felmerült annak a lehetősége, hogy az igen kis súlyú koraszülött csecsemő anya párok a kötődési kapcsolat fejlődése szempontjából jóval nagyobb és hosszabb távú megterhelésnek vannak kitéve, mint az időre születettek. A csecsemő fejlődése miatti szorongások újabb kihívások elé állíthatják az anyát a második életévben, és ez megterhelően hathat a kötődési minta megszilárdulására is. A 90-es évek kötődéskutatásainak metaelemzései világítottak rá, hogy az anyai szenzitivitás, valamint az anya szorongásai és aggodalmai az igen kis súlyú koraszülöttek esetében jelentősebb mértékben határozzák meg a kötődési kapcsolat minőségét és idői stabilitását, mint a csecsemő éretlenségéből vagy korai betegségeiből eredő biológiai rizikófaktorok (VAN IJZENDOORN, GOLDBERG, KROONENBERG és FRENKEL, 1992). 14

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 15 A KORASZÜLÖTT-KUTATÁSOK 3. SZAKASZA A MODERN FEJLŐDÉSI PSZICHOPATOLÓGIAI SZEMLÉLET IMPLICIT MEGJELENÉSE A 90-es évek végén és a 2000-es évek elején a követéses kutatások szemléletében noha még csak implicit módon megjelent a fejlődési pszichopatológia akkori modelljére jellemző összetett hatáskeresés és az egyes fejlődési területek kölcsönhatásainak vizsgálata. Az interakciós és regulációs jellemzőknek, a szülői tényezőknek, a pszichomotoros és a kognitív fejlődésnek a kötődési minták alakulásában játszott szerepe kiemelt kutatási területté vált. A rizikófaktorok felismerése mellett megindult a kötődési kapcsolatban rejlő protektív faktorok azonosítása és ezek hosszú távú hatásainak felmérése. A fenti modell szellemében, saját kutatássorozatunkban (HÁMORI, 2005; HÁ- MORI, KIRÁLDI, LAKATOS és BEKE, 2009; KIRÁLDI és HÁMORI, 2009) 21 igen kis súlyú, korai intenzív szenzomotoros tréningben részt vett koraszülött csecsemő anya pár kötődési mintáinak és kognitív fejlődésének hosszú távú követését végeztük el, és hasonlítottuk össze korai fejlesztésben nem részesült, hasonló rizikójú csoporttal. A szemtől szemben interakciós minták sajátosságait a Fapofa Helyzettel (TRONICK, ALS, ADAMSON, WISE és BRAZELTON, 1978) 9 hónapos korban, a kötődési minták jellemzőit az Idegen Helyzettel (AINSWORTH, BLEHAR, WATERS, és WALL, 1978) 1 éves korban mértük fel. Vizsgáltuk az anyák mentalizációs sajátosságait és szeparációs szorongásuk mértékét a gyermek 9 és 12 hónapos, majd 7 10 éves korában. A 7 10 éves kori utókövetéses vizsgálatban a gyermek intelligenciaprofilját, idegrendszeri érettségét és részkészség profilját, valamint a diád kötődési reprezentációit mértük fel. Eredményeink szerint a korai fejlesztésben részt vett csoport átlag IQ-ja ugyan nem különbözött a fejlesztésben nem részesült csoportétól, de idegrendszeri érettséget mutató részkészség profilja jelentősen jobb volt. A korai fejlesztés összetett hatását mutatta, hogy a fejlesztésben aktívan közreműködő anyák gyermekükkel kapcsolatos szorongása csökkent, és ez összefüggött a harmonikusabb 9 hónapos kori interakciókkal, valamint a biztonságos kötődésre utaló 1 éves és 7 10 éves kori eredményekkel, továbbá a kisiskoláskori idegrendszeri érettség optimálisabb szintjével. Kiemelendő eredményként értelmeztük, hogy az anyai mentalizációs készség 9 hónapos kori sajátosságai (és ezen belül is a csecsemő érzelmei olvasásának komplexitása) az 1 éves és 7 10 éves kori kötődési biztonsággal is meghatározó kapcsolatban álltak a fejlesztett és nem fejlesztett csoportban egyaránt. Az anya mentalizációs készsége, azaz képessége arra, hogy csecsemőjét gondolkodó, érző, szándékokkal, vélekedésekkel bíró lényként értse meg, hosszú távon is protektív faktornak bizonyult az általunk vizsgált igen kis és extrém kis súlyú koraszülötteknél. 15

16 Hámori Eszter A 4. SZAKASZ MODERN FEJLŐDÉSI PSZICHOPATOLÓGIAI MODELLEK EXPLICIT MEGJELENÉSE A KORASZÜLÖTT-KUTATÁSOKBAN A fiziológiai és szelf-regulációs folyamatok, valamint a viselkedéses, kognitív, társas és szociokulturális tényezők kapcsolatának vizsgálata új lendületet kapott a neurofiziológiai módszerek és a modern fejlődési pszichopatológiai modellek fejlődésével. A korai életszakaszban elszenvedett trauma és tartós stressz, valamint az erre adott neurohormonális reakciókban mutatkozó egyéni variabilitás vizsgálata kiemelt területté vált. Több tanulmány igazolta, hogy a gyermek biológiai sérülékenysége és a családi rizikófaktorok súlyossága együttesen jelzi előre a stresszválasz reakciót szabályzó neurohormonális rendszerek működésének felborulását, ami a későbbi viselkedéses, kognitív és érzelmi adaptáció kedvezőtlen mintáival jár együtt (BOYCE és ELLIS, 2005; CICCHETTI és WALKER, 2001). Időre született gyermekeknél az anyai posztpartum depresszió komoly rizikófaktornak bizonyult 2 éves kor alatt a kortizolszint krónikus megemelkedésében, ami a neurohormonális szabályozás zavarával és az immunrendszer gyengülésével állt szoros kapcsolatban. A koraszülött vizsgálatokban ezeknek a kölcsönhatásoknak a kutatása az utóbbi években elsőként a kis súlyú (33. gesztációs hét alatt) azaz viszonylag alacsony biológiai rizikójú csoportnál indult meg. BUGENTAL, BEAULIEU és SCHWARTZ (2008) az anyai depresszióra való hormonális érzékenységét vizsgálták kis súlyú koraszülötteknél kortizolszint mérésével, a perinatális medikális rizikó és több családi változó függvényében 2 hónapos, majd 12 hónapos korban. Eredményeik szerint a közepes és enyhe perinatális rizikóértékkel jellemzett koraszülött csoport jelentősen magasabb kortizolszintet mutatott az anyai depresszió jelenléte esetén, mint az időre születettek csoportja, még akkor is, ha ez utóbbinál szintén volt perinatális rizikó (például születésnél fellépő komplikációk). A családi és szubkulturális különbségek nem játszottak szerepet ebben a hatásban. Az anyai depresszió hiányában ezzel szemben a koraszülött csoport kortizolszintje jóval alacsonyabb volt az időre születettekéhez képest. A két csoport eltérő eredményei a szerzők szerint jelentős rezilienciatényezőre mutatnak rá a koraszülöttek stressz-regulációs rendszerét illetően. Nevezetesen arra, hogy a korai kedvező érzelmi tapasztalatok (az anya kiegyensúlyozott hangulati klímája) mellett az alacsony kortizolszint olyan rezilienciafaktor, ami moderálhatja a koraszülötteknél a korai kedvezőtlen perinatális medikális stresszorok például a fájdalmas orvosi beavatkozások hatását. Az alvás-ébrenlét regulációs mintáinak alakulásában szerepet játszó hatások felmérésére SCHWICHTENBERG és POEHLMANN (2009) 120 5 6 hónapos kis súlyú csecsemő anya párt vizsgált meg a korai anya csecsemő interakciók minősége, az anyai depresszió, a táplálási szokások és a szociodemográfiai tényezők figyelembevételével. A tranzakciós modell keretében olyan individuális és kontextuális faktorok komplex kölcsönhatását keresték, amelyek bejósolhatják az alvásszabályozási mintázatok kialakulásáért felelős közvetlen és közvetítő tényezőket. Az összetett, többváltozós predikciós statisztikai modell tesztelésének eredményeképpen két lehetséges útvonal emelkedett ki a meghatározó hatásmechanizmusok közül. Az egyik, a kevéssé optimális szülői gondozási interakcióknak a gyakoribb éjjeli feléb- 16

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 17 redésekre, a kevesebb nappali alvásra és a ciklusok konszolidálódásának hiányára gyakorolt hatását mutatta meg. A másik útvonal az üvegből táplálás és a ritka éjszakai felébredés összefüggését jelezte. Ugyanakkor ez utóbbi a magasabb kontextuális rizikófaktorokkal (anyai depresszió, ellenséges anyai gondozási viselkedés, alacsony SES) állt szoros kapcsolatban. Tekintettel arra, hogy az átalvás a 4 hónapos kis súlyú koraszülötteknél éppúgy, mint a gyakori felébredés szabályozási zavarra utal, azért ez az összefüggés a kedvezőtlen familiáris tényezőket mediáló táplálási szokás szerepére mutatott rá az alvásciklus kialakulásának nehézségében. A korai regulációs folyamatok, valamint a proximális (például szülői érzelmihangulati állapot, interaktív stratégiák stb.) és a disztális (például szocioökonómiai státusz) környezeti faktorok kölcsönhatásának a kognitív fejlődésre és a kötődésre gyakorolt hatását szintén több kutatás vizsgálta. DILWORTH-BART, POEHLMANN, MILLER és HILGENDORF (2010) kimutatták, hogy a játék-interakciókban az anyai asszisztált segítség minősége az SES függvényében prediktálja a 24 hónapos kori vizuális-téri feladatmegoldás kimenetelét. A neonatális rizikó súlyossága nem befolyásolta az SES és a téri feladatmegoldás közötti kapcsolatot. Ugyanakkor a közös játék során az anyai visszahúzódás és az anyai felixibilitás hasonlóképpen moderálta a kedvezőtlen szocioökonómiai státusz hatását a 24 hónapos kori vizuálistéri készségekre. Kedvező szocioöknómiai státusz mellett ez az összefüggés nem volt szignifikáns. Ezek a kutatások két szempontra hívták fel a figyelmet. Egyrészt ellentmondtak a korábbi eredményeknek, amelyek a kedvezőtlen SES hatását igazolták a fejlődés több területére. Kiderült, hogy az alacsony SES státusz nem feltétlenül jelent fokozott rizikótényezőt akkor, ha kedvező és a fejlődést optimálisan támogató proximális környezetbe ágyazott. Másrészt bizonyították, hogy az optimális anyai interaktív viselkedés protektív faktor lehet a korai perinatális rizikó és a kedvezőtlen SES státusz hatásaival szemben. ÖSSZEFOGLALÁS, KITEKINTÉS A koraszülött-kutatások történeti fejlődése minden egyes szakaszban izgalmas eredményeket hozott a biológiai rizikó- és a környezeti faktorok fejlődésben játszott szerepéről. A jelentős eredmények ellenére vagy éppen ezek hozadékaként a kutatások napjainkban is számos kérdést vetnek fel a koraszülöttség fejlődési implikációit illetően. A Nature vs. nurture vita jelenleg is a koraszülöttkutatások középpontjában áll (KEREN és mtsai, 2000). Két olyan területet emelnék ki, ami a vita szempontjából új perspektívákat nyit a jövőbeli kutatások számára. Az egyik az idegrendszeri plaszticitás és észlelés kapcsolatára, a másik a koraszülöttség és pszichopatológia összefüggéseire vonatkozó kutatási irány. A koraszülöttek vizuális érzékelésének tanulmányozásában a modern neurofiziológiai módszerek új távlatokat nyitottak. A korábbi kutatások az észlelés fejlődésében az idegrendszeri pályák biológiai érésének programozottságát igazolták, így feltételezték, hogy koraszülötteknél bizonyos funkciók csak jóval később ala- 17

18 Hámori Eszter kulhatnak ki az időre születettekhez képest. JANDÓ, MIKÓ-BARÁTH, MARKÓ, HOLLÓDY, TÖRÖK és KOVÁCS (2012) legfrissebb kutatásában a binokuláris látás funkciójának kialakulását vizsgálta kis súlyú koraszülötteknél. Eredményeik szerint ez a funkció a várttal ellentétben éppúgy 4 hónapos biológiai korra alakult ki, mint az időre születetteknél, ami a vizuális kortex korai plaszticitására és ezen belül a környezeti tapasztalatok felhasználásának képességére utalt. A látási tapasztalatokat az éretlen idegrendszer beépíti a korai időszakban, így a kérgi térlátás jóval hamarabb alakul ki, mint ahogy az idegrendszeri érés előprogramozott modellje alapján várható lenne. Mindez a korai diagnosztikai és intervenciós lehetőségek számára nyit meg új perspektívát a látási funkciók fejleszthetősége szempontjából. A koraszülött-kutatások másik, napjainkban fejlődő ága a klinikai zavarok megjelenésének, etiológiájának és prevalenciájának vizsgálata magas rizikójú koraszülött csoportoknál. Az idegrendszeri éretlenségből fakadó állapotszabályozási nehézségeket már a 90-es évek kutatásai is összefüggésbe hozták a későbbi figyelem- és magatartászavarokkal. Egy belga felmérés szerint napjainkban az extrém kis súlyú populáció 54%-a érintett már 12 hónapos korban valamilyen típusú regulációs, vagy pszichoszomatikus zavar szempontjából (JANSSENS, UVIN, VAN IMPE, LAROCHE, VAN REEMPTS és DEBOUTTE, 2009). Az extrém kis súllyal születettség különösen kiemelt rizikófaktor lehet az autisztikus spektrum tüneteinek, vagy zavarának kialakulásában. JOHNSON, HOLLIS, KOCHHAR, HENESSY, WOLKE és MARLOW (2009) 8%-os prevalenciát találtak az általuk felmért populációban, 11 éves korban. Longitudinális adataik szerint a korai kedvezőtlen perinatális eseményeknek, az idegrendszeri éretlenségnek és a korai kontextuális tényezőknek (anyai táplálás formája, korai interakciók minősége) a súlyosabb fejlődésneurológiai zavarral való interakciója prediktálta az ASD tüneteinek megjelenését 6 éves korban, ami előrejelezte az spektrumzavarral együttjáró kognitív és társas deficiteket 11 éves korra. A korai pszichoszociális tényezők az ASD viselkedéses tüneteit, míg a fejlődésneurológiai rizikófaktorok a kognitív teljesítményt jelezték előre. A két tényezőcsoport interakciója pedig jelentősebben tudta magyarázni a tüneti kép alcsoportokon belüli variabilitását. Az, hogy a koraszülöttségben rejlő biológiai és az ezt befolyásoló környezeti faktorok milyen súllyal határozzák meg a fejlődés területeinek kimenetelét, jelenleg sem eldönthető kérdés. Annyi bizonyos, hogy a komplex kölcsönhatások különféle fejlődési útvonalakat jelölhetnek ki azonos biológiai rizikótényezők mellett. A tágabb szociokulturális környezet is relativizálhatja a fejlődési mintázatok adaptív, vagy maladaptív kimenetelét, és az egyes területeken megjelenő kompetenciák fejlődését (PÉLEY, 2010). Olyan modellekre van tehát szükség, amelyek az adott populációra jellemző rizikómintázatokat és rezilienciatényezőket együttesen veszik figyelembe és felhasználhatóak a prevenció és intervenció tervezésében. A biológiai éretlenség kompenzálását célzó Kenguruzás (CHARPAK, RUIZ, ZUPAN, CATTANEO, FIGUEROA, TESSIER és mtsai, 2005), vagy az ún. kiegészítő ingerpótlás (DIETER és EMORY, 1995) az éretlenségből fakadó neurohormonális és funkcionális deficitek pótlására fókuszálnak. Arra a felismerésre alapoznak, hogy a korai érési és szabályozási folyamatok fejlődése szervesen ágyazódik az anya 18

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 19 csecsemő kapcsolat kontextusába. Az utóbbi modellre építő korai tervezett szenzomotoros tréning kimenetelét vizsgáló kutatásunk bíztató eredményeket hozott a korai regulációs mintázatok, a kognitív készségek és a kötődés fejlődési területeinek kölcsönhatásairól extrém kis súlyú koraszülötteknél is (HÁMORI, 2005; HÁ- MORI és mtsai, 2009). Az egyéni, a diádikus és a kontextuális faktorok bevonásával kialakított prevenciós programok jól jelzik a modern fejlődés-pszichopatológiai szemlélet beépülését a korai fejlesztés gyakorlatába, és egyben új perspektívát nyitnak a koraszülött-kutatások számára is. IRODALOM AINSWORTH, M. D. S., BLEHAR, M. C., WATERS, E., & WALL, S. (1978). Patterns of attachment: A study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. BEKE A. (1998). Kis súllyal született újszülöttek neurológiai utóképei. In TULASSAY T. (szerk.), Gyakorlati Gyermekgyógyászat (pp. 6 11). Budapest: SOTE I. sz. Gyermekklinika és Glaxo Welcome kiadványa. BERKŐ P. (2001). Koraszülés a 24 28. héten hazánkban. In PAPP Z., GÖRBE É., HAJDU J. és VÁRADI V. (szerk.), Perinatológus Párbeszéd (pp. 212 219). Budapest: Golden Book Kiadó. BOYCE, W. T., & ELLIS, B. J. (2005). Biological sensitivity to context: An evolutionarydevelopmental theory of the origins and functions of stress reactivity. Development and Psychopathology, 17, 271 301. BRAZY, J. E., ECKERMAN, C. O., OEHLER, J. M., GOLDSTEIN, R. F., & O RAND, A. M. (1991). Nursery Neurobiologic Risk Score: Important factor in predicting outcome in very low birth weight infants. Journal of Pediatrics, 118(5), 783 792. BRODSKY, D., & CHRISTOU, H. (2004). Current concepts in Intrauterine Growth Restriction. Journal of Intensive Care Medicine, 19(6), 307 319. BROWNE, J. V. (2004). New perspectives on premature infants and their parents. Zero to Three, 24(2), 4 12. BUGENTAL, D. B., BEAULIEU, D., & SCHWARTZ, A. (2008). Hormonal sensitivity of preterm versus full-term infants to the effects of maternal depression. Infant Behavior and Development, 31(1), 56 61. CHARPAK, N., RUIZ, G., ZUPAN, J., CATTANEO, J., FIGUEROA, Z., TESSIER, R., et al. (2005). Kangaroo mother care: 25 years after. Acta Pediatrica, 94(5), 514 522. CICCHETTI, D., & COHEN, D. J. (Eds.) (2006). Developmental Psychopathology. Volume One: Theory and Method; Volume Three: Risk, Disorder and Adaptation. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc. CICCHETTI, D., & WALKER, E. F. (2001). Stress and development: Biological and psychological consequences. Development and Psychopathology, 13, 413 418. COX, S. M., HOPKINS, J., & HANS, S. L. (2000). Attachment in preterm infants and their mothers: Neonatal risk status and maternal representations. Infant Mental Health Journal, 21(6), 464 480. DIETER, J. N., & EMORY, E. K. (1995). Supplemental stimulation of preterm infants: A treatment model. Journal of Pediatric Psychology, 22(3), 281 293. 19

20 Hámori Eszter DILWORTH-BART, J. E., POEHLMANN, J. A., MILLER, K. E., & HILGENDORF, A. E. (2010). Do mothers play behavior moderatethe association between socioeconomic status and 24- months neurocognitive outcomes of toddler born preterm or with low birth weight? Journal of Pediatric Psychology, 36(3), 289 300. EASTERBROOKS, M. A. (1989). Quality of attachment to mother and father: Effects of perinatal risk status. Child Development, 60, 825 830. ECKERMAN, C. O., STURM, L. A., & GROSS, S. J. (1985). Different developmental courses for very-low-birthweight infants differing in early head growth. Developmental Psychology, 27(3), 813 827. FIELD, T. (1994). The effects of mother s physical and emotional unavailability on emotional regulation. Monographs of the Society for Research in Child Development, 59(3 4), 208 228. FIELD, T., GREENBERG, R., WOODSON, R., COHEN, D., & GARCIA, R. (1984). A descriptive study of facial expressions during Brazelton neonatal behavior assessments. Infant Mental Health Journal, 5, 61 71. FRODI, A. M., & THOMPSON, R. (1985). Infants affective responses in the strange situation: Effects of prematurity and of quality of attachment. Child Development, 56, 1280 1290. GOLDBERG, S., BRACHFELD, S., & DIVITTO, B. (1980). Feeding, fussing and play: Parentinfant interaction in the first year as a function of prematurity and perinatal medical problems. In T. FIELD, S. GOLDBERG, D. STERN, & A. M. SOSTEK (Eds.), High-risk infants and children: Adult and peer interactions (133 153.). New York: Academic Press. GOLDBERG, S., PERROTTA, M., MINDE, K., & CORTER, C. (1986). Maternal behavior and attachment in low-birth-weight twins and singletons. Child Development, 57, 34 46. GOLDENBERG, R. L., CULHANE, J. F., IAMS, J. D., & ROMERO, R. (2008). Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet, 371(9606), 75 84. HACK, M., & FANAROFF, A. A. (1999). Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990 s. Early Human Development, 53(3), 193 218. HÁMORI E. (1998). Interaktív minták fejlődése és az anyai reguláció kis súlyú koraszülötteknél a still-face paradigmában. Előadás, amely elhangzott a XIII. Országos Pszichológiai Nagygyűlésen. Pécs. HÁMORI E. (2005). Koraszülöttség és az anya-gyerek kapcsolat kezdete Buktatók és korrektív lehetőségek a korai kapcsolat fejlődésében. Piliscsaba: Pázmány Péter Katolikus Egyetem, Bölcsészettudományi Kar. HÁMORI E., KIRÁLDI K., LAKATOS K. és BEKE A. (2009). Kötődési minták csecsemőkorban és kisgyermekkorban koraszülött anya-gyerek párok utánvizsgálata. Serdülő- és Gyermekpszichoterápia, 9(1), 100 111. HÁMORI, E. (1999). The development of affect regulative patterns of preterm infant-mother dyads. Poster presented at the VI. European Congress of Psychology, Rome, Italy. HOLDITCH-DAVIS, D., & THOMAN, E. B. (1988). The early social environment of premature and fullterm infants. Early Human Development, 17, 221 232. JANDÓ, G., MIKÓ-BARÁTH, E., MARKÓ, K., HOLLÓDY, K., TÖRÖK, B., & KOVÁCS, I. (2012). Early-onset binocularity in preterm infants reveals experience-dependent visual development in humans. www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1203696109. JANSSENS, A., UVIN, K., VAN IMPE, H., LAROCHE, S. M., VAN REEMPTS, P., & DEBOUTTE, D. (2009). Psychopathology among preterm infants using the diagnostic classification Zero to Three. Acta Pediatrics, 98(12), 1988 1993. 20

Rizikófaktorok, adaptáció és reziliencia A koraszülöttség 21 JOHNSON, S., HOLLIS, C., KOCHHAR, P., HENESSY, E., WOLKE, D., & MARLOW, N. (2009). Autism spectrum disorders in extremely preterm children. Journal of Pediatrics, http://dx.doi.org/10.1016jpeds.2009.10.041. KALMÁR M. és CSIKY E. (1994). A koraszülöttség fejlődéspszichológiai implikációi. Magyar Pszichológiai Szemle, 50(3 4), 139 170. KEREN, M., TYANO, G., & SIROTA, L. (2000). Prematurity as an interplay between psychological and biological risk factors leading to infant psychopathology. Harefuah, 139(11 12), 424 429. KIRÁLDI K. és HÁMORI E. (2009). Az anya-gyerek kapcsolat a korai fejlesztés tükrében igen kis súlyú koraszülött 7 11 éves gyermekeknél. Serdülő- és Gyermekpszichoterápia, 9(1), 82 100. KOHLHAUSER, C., FUIKO, R., PANAGL, A., ZADRA, C., HASCHKE, N., BRANDSTETTER, S., et al. (2000). Outcome of very-low-birth-weigth infants at 1 and 2 years of age: The importance of early identification of neurodevelopmental deficits. Clinical Pediatrics, 39, 441 449. KRAFCHUK, E. E., TRONICK, E. Z., & CLIFTON, R. K. (1983). Behavioral and cardiac responses to sound in preterm neonates varying in risk status: A hypothesis of their paradoxical reactivity. In T. FIELD, & A. SOSTEK (Eds.), Infants born at risk: Psychological, perceptual and cognitive processing (42 58.). New York: Grune & Stratton. LITT, J., TAYLOR, G., KLEIN, K., & HACK, M. (2005). Learning disabilities in children with very low birthweight: Prevalence, neuropsyhological correlates and educational interventions. Journal of Learning Disabilities, 38(2), 130 141. MANGELSDORF, S. C., PLUNKETT, J. W., MCHALE, J. L., & DICHTELLMILLER, M. (1996). Attachment security in very low birth weight infants. Developmental Psychology, 32, 914 920. MASTEN, A. S., & OBRADOVIC, J. (2006). Competence and resilience in development. Annals New York Academy of Sciences, 1094, 13 27. PÉLEY B. (2010). Fejlődés és evolúció: Evolúciós szemlélet a fejlődésben, a pszichopatológiában és a pszichoterápiákban. Magyar Pszichológiai Szemle, 65(1), 65 83. PLUNKETT, J. W., MEISELS, S. J., STIEFEL, G. S., PASICK, P. L., & ROLOFF, D. W. (1986). Patterns of attachment among preterm infants of varying biological risk. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 794 800. RODE, S., CHANG, P., FISCH, R., & SROUFE, L. A. (1981). Attachment patterns of infants separated at birth. Developmental Psychology, 17, 188 191. SCHWICHTENBERG, A. J. M., & POEHLMANN, J. (2009). A transactional model of sleep-wake regulation in infants born preterm or low birthweight. Journal of Pediatric Psychology, 34(8), 837 849. STEER, P. (2005). The epidemiology of preterm labour. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 112(Suppl 1), 1 3. STIEFEL, D. M., PLUNKETT, J. W., & MEISELS, S. J. (1987). Affective expression among preterm infants of varying levels of biological risk. Infant Behavior and Development, 10, 151 164. SZŰTS Á. és SZŰCS I. (2006). Igen kis súlyú koraszülöttek életkilátásai, hosszú távú követés: irodalmi barangolás és saját beteganyag. Gyermekgyógyászat, 67(6), 701 710. THOMPSON, R. J., GUSTAFSON, K. E., OEHLER, J. M., CATLETT, A. T., BRAZY, J., & GOLDSTEIN, R. F. (1997). Developmental outcome of very low birth weight infants at four years of. age as a function of biological risk and psychosocial risk. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 18, 91 96. 21

22 Hámori Eszter TRONICK, E. Z., ALS, H., ADAMSON, L., WISE, S., & BRAZELTON, T. B. (1978). The infant s response to entrapment between contradictory messages in face-to-face interaction. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 17, 1 13. VAN BEEK, Y., HOPKINS, B., & HOEKSMA, J. B. (1994). Development of communicative behaviors in preterm infants: The effects of birth-weight status and gestational age. Infant Behavior and Development, 19, 295 307. VAN IJZENDOORN, M. H., GOLDBERG, S., KROONENBERG, M., & FRENKEL, O. J. (1992). The relative effects of maternal and child problems on the quality of attachment: A metaanalysis of attachment in clinical samples. Child Development, 63, 840 858. WOOD, N. S., MARLOW, N., COSTELOE, K., GIBSON, A. T., & WILKINSON, A. R. (2000). Neurologic and Developmental Disability after Extremely Preterm Birth. New England Journal of Medicine, 343, 378 384. RISK FACTORS, ADAPTATION AND RESILIENCE PREMATURITY IN THE MODEL OF DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY HÁMORI, ESZTER In this study I summarize the salient steps of research on preterm infants in the context of the developing theories, concepts and methodology of developmental psychopathology. The past 50 years of literature on the topic demonstrates significant changes in the aims, methods and models of analysis of preterm research. Developmental psychopathology and preterm research had different methods, concepts and models in the 70 s and 80 s. There was an approach between the two only in the middle of the 80 s. Preterm research started to imply concepts of developmental psychopathology from the late 90 s. From the 2000 s several result came out in the context of modern models of developmental psychopathology through which patterns of adaptation and maladaptation and pathways influencing that could be explored in the development of preterm infants and children. Current results of infant research have pointed out that complex effects of biological and environmental factors have to be taken into account in order to indentify normal and pathological patterns of developmental paths of the preterm populations. These findings can help in refining the early intervention programmes for this population. Key words: developmental psychopathology, preterm research, adaptations, resilience, risk factors, protective factors 22