SZARVASMARHA 2013. szeptember 30. KLINIKAI ENDOMETRITIS: DIAGNOSZTIKA, SZAPORODÁSBIOLÓGIAI KÖVETKEZMÉNYEK, CEPHAPIRIN ILLETVE CLOPROSTENOL KEZELÉS HATÁSA EGY NAGYLÉPTÉKÛ ÁLLATTELEPI VIZSGÁLAT ALAPJÁN Földi József kutató állatorvos, EUVET Bt., Gödöllô Istenben hiszünk. Mindenki más hozzon adatokat! (W. E. Demings, FDA) MIK A VIZSGÁLAT FÔBB TANULSÁGAI? A klinikai endometritis a vemhesülési mutatók romlása miatt komoly gazdasági veszteséget okoz (kb. 30 000 Ft/beteg tehén) Legfontosabb diagnosztikai mutatói a méhváladék gennyes jellege és/vagy a >7,5 cm-nél nagyobb cervix átmérô Hatékony felismeréséhez az involúció 5. hetében szisztematikusan végzett és hüvely vizsgálatot is magában foglaló szaporodásbiológiai állomány ellenôrzés szükséges Cephapirinnel történô kezelése szignifikánsan növeli az újravemhesülés esélyét Öngyógyulásra hajlamos betegség, de a klinikai gyógyulás nem jelent mentesülést a szaporodásbiológiai következmények alól Az újravemhesülést nagyban elôsegíti, ha a tehén petefészek mûködése ciklusba lendül az involúció 4-5. hetére Az új évezred elején tûnt fel az állatorvosi szakirodalomban a bizonyítékokon alapuló állatgyógyászat (evidence based veterinary medicine) fogalma, amelyet mondhatni szokás szerint a humán egészségügybôl vettünk át meglehetôsen rövid idô alatt, hiszen ott is alig egy-két évtizedes múltra tekint vissza. Ez a szemléletmód az ismert legjobb bizonyíték lelkiismeretes, egyértelmû és megfontolt alkalmazását jelenti az egyedi (vagy állatorvoslásban állomány szintû) beteg ellátásra vonatkozó kezelési döntés meghozatalában. A jó (állat)orvos egyaránt használja saját klinikai tapasztalatait és a rendelkezésre álló legjobb külsô, azaz tudományos bizonyítékot, egyedül egyik sem elégséges (1). Egy gazdasági haszonállatokra vonatkozó terápiás döntés meghozatalához igénybe vehetô legjobb tudományos bizonyíték a 1.) több állományban (helyszínen, állattelepen), 2.) egyidejû kontroll csoport bevonásával, 3.) a vizsgálati paramétereket befolyásoló kulcs tényezôkre nézve kiegyensúlyozott, de ezen belül véletlenszerû csoportba sorolással (vagyis randomizáltan) végrehajtott és 4.) a vizsgálatot végzô személy számára ismeretlen csoport beosztású (azaz vak ) kísérlet. Tegyük még hozzá a vizsgálati paraméterek megfelelô statisztikai értékeléséhez megkívánt állatlétszámot és máris nyilvánvaló, hogy ilyen kísérletek szervezése, lebonyolítása nem egyszerû feladat. Számos ok miatt, amelyek között említhetjük a kísérlet-tervezés legkülönfélébb hiányosságait, a lebonyolítás technikai nehézségeit, az anyagi és idôbeli korlátokat, még ma is meglehetôsen kevés azon közlemények száma, amelyek legalább jelentôs részben megfelelnek a fent leírt követelményeknek, tehát erôs, gyakorlatban jól alkalmazható tudományos bizonyítékként szolgálnak. A tejelô tehenek klinikai endometritisének kezelése tárgyában rendelkezünk ilyen vizsgálatokra alapozott, publikált eredményekkel. LeBlanc és munkatár- 1
sai 2002-ben a Journal of Dairy Science-ben tették közzé a klinikai endometritisre vonatkozó, 27 kanadai tejelô tehenészetben összesen 1865 állatról gyûjtött adatokon alapuló közleményeiket. (2,3) Egyik cikkben tisztázták az endometritis meghatározó klinikai, diagnosztikai paramétereit és számszerûsítették szaporodásbiológiai hatásait, a másikban terápiás kérdéseket elemeztek. Elsô olvasatra talán furcsának látszik, hogy egy idôtlen idôk óta ismert bár sokféle névvel illetett betegség klinikai, diagnosztikai paramétereit tisztázni kell? Ha belegondolunk, hogy a tehén méh az involúció ideje alatt széleskörû baktérium flórával szennyezett vagy fertôzött, illetve különbözô mennyiségû és minôségû (gennytartalmú) váladékot tartalmaz és ürít, mégis megalapozott az a kérdés, hogy mi az a megfigyelhetô, diagnosztizálható állapot, ami a késôbbiekben rosszabb vemhesülést eredményez? LeBlanc-ék tehát az involúció alatt elvégzett klinikai vizsgálatokat retrospektíve elemez ték a késôbbi szaporodásbiológiai adatok (vemhes ülési arány, szerviz periódus, meddôség miatti selejtezés) tükrében. Az involúciós vizsgálatokat követôen legalább 7 hónapig, illetôleg a megállapított vemhességig vagy selejtezésig követték a teheneket. Az involúciós vizsgálatot, amely kórelôzmény felvételébôl, vaginoszkópiából és rektális tapintásból állt, minden olyan tehénen elvégezték, amely a postpartum 20. és 33. nap között volt a kéthetenkénti vizsgálati napon. Kórelôzményi adatként szerepeltek: az ellésszám, az ellés dátuma, ellési segélynyújtás történt-e, ikerellés, magzatburok visszamaradás, ellés utáni méhgyulladás elôfordult-e? Vaginoszkópiával a külsô méhszájnál megfigyelt váladék minôségét értékelték: tiszta, gennypelyhes, gennyes-nyálkás (max. 50% gennytartalom), genynyes (>50% gennytartalom, nem bûzös) és gennyesbûzös kategóriákba sorolva. Rektális tapintással vizsgálták a cervix és a nagyobb méhszarv átmérôjét (becslés), a méh helyezôdését, szimmetriáját, a méhfal jellegét, és az uralkodó petefészek képletet. A VIZSGÁLAT LÉNYEGES EREDMÉNYEI A KÖVETKEZÔK: Az 1865 vizsgált tehén csaknem egyharmadánál (29,6%) találtak valamilyen mértékben gennyet tartalmazó méhváladékot, de ezeknek az eseteknek csak kevesebb, mint egy negyedében (a vizsgáltak 8,5%-a) volt látható váladék a gáttájékon. Tehát döntô többségüknél csak a vaginoszkópia derített fényt a (gennyes) váladék jelenlétére (1. táblázat). Rosszabb vemhesülési mutatók azoknál a teheneknél fordultak elô, amelyek becsült cervix átmérôje meghaladta a 7,5 cm-t és/vagy gennyes (>50% gennytartalmú) volt a méhváladékuk, illetve nyálkás-gennyes volt az involúció 26. napja után. Más szavakkal: a nyálkás-gennyes váladék az ellés utáni 4. hét második feléig nem feltétlen tekinthetô kórosnak. Ezzel szemben szignifikánsan jobb volt a vemhesülési esélye azoknak a teheneknek, amelyek petefészkén sárgatest (CL) vagy tüszô volt tapintható (1. táblázat). 1. táblázat: A vemhesülés esélyét (relatív kockázat = RK) statisztikailag szignifikánsan befolyásoló klinikai vizsgálati leletek (LeBlanc és mtsai nyomán) Vizsgálati lelet 20 26. pp napon vizsgált egyedek (n=916) 27 33. pp napon vizsgált egyedek (n=880) Összes értékelt egyed (n=1796) a Látható gennyes váladék b 0,80 0,002 0,79 0,02 0,81 0,001 Cervix >7,5 cm 0,85 0,12 0,59 0,01 0,79 0,007 Tapintható CL c 1,21 0,07 1,23 0,04 1,20 0,02 Tapintható tüszô c 1,20 0,12 1,28 0,03 1,23 0,03 a A vizsgált 1865 és értékelt 1796 egyed közötti különbséget azok a tehenek adják, amelyek a beválogatáskor egyéb, parenterális antibiotikum kezelést igénylô betegségben szenvedtek, a beválogatást megelôzô 7 napon belül antibiotikum vagy hormon kezelést kaptak, vagy pyometrásnak találták ôket, vagy hiányos volt az adatgyûjtés b Akár szabad szemmel a gáttájékon, akár vaginoszkópiával c Azokhoz a tehenekhez viszonyítva, amelyeknek nem volt tapintható petefészek képletük Nem meglepô, hiszen ezek a képletek a ciklusos petefészek mûködés tanúi. Semmilyen más klinikai lelet nem volt statisztikusan összefüggésbe hozható a szaporodásbiológiai teljesítménnyel. Ha a gennyes (vagy késôbb nyálkás-gennyes) méh váladékot és/vagy a 7,5 cm-nél nagyobb cervixet megfigyelték egy tehénen (vagyis klinikai endometritis fordult elô) a pospartum 20 33 napon, az összességében 27%-kal rosszabb vemhesülési esélyt és 1,7-szer valószínûbb meddôségi selej- 2
tezést eredményezett az egészséges involúciójú egyedekhez viszonyítva. A fôbb szaporodásbiológiai paramétereket összevetve az endometritises és egészséges involúciójú csoport között a 2. táb lázat foglalja össze. Látható, hogy az összes paramé ter tekintetében szignifikánsan rosszabb az endometritises tehenek eredménye az egészséges társakénál. Összességében a vizsgált egyedek 16,9%-a, 316 tehén bizonyult klinikai endometritisesnek. Az állomány incidencia szélsô értékei 5, illetve 26%. Jóllehet a 2. táblázatban közölt adatok és különbségek, vagyis a klinikai endometritis negatív hatása természetes mutatók formájában is eléggé nyilvánvaló, Ózsvári nyomán, hazai viszonyokra adaptálva elvégeztem egy egyszerûsített gazdasági számítást hipotetikus, de a valósághoz közelítô értékekkel (4). Egy üres nap veszteségét, amely a tehén tartási-takarmányozási költségén felül a meghosszabbodott két ellés közti idô miatt felmerülô tejár bevételi és borjú szaporulat kiesésbôl áll össze, átlagosan 700 Ft-nak tekintettem. (Ha valaki pontosabb számítást végez, figyelembe kell venni, hogy az üres nap költsége az optimálisnak tekintett két ellés közti idôtôl eltérve egyre nagyobb mértékben növekszik.) Az idô elôtti selejtezés veszteségét egy selejt állatra vonatkozóan a vemhes üszô beállítási költség (300 000 Ft) és a selejt tehén vágóérték (100 000 Ft) különbözetének, 200 000 Ft-nak tekintettem. Egyszerûsítés miatt csak szorzó faktorként vettem figyelembe a többlet inszeminálás és a gyógykezelés költségeit: ezek becslés szerint a teljes veszteség kb. egynegyedét okozzák. Tehát a 2. táblázatban az endometritises tehenek középértékben 28 nappal késôbb lesznek vemhesek, ez tehenenként 19 600 Ft veszteség. A meddôség (nem vemhesülés) miatt selejt tehenek aránya 2,9 százalékponttal magasabb az endometritises tehenek között, ez 5 800 Ft veszteség (200 000 0,029). Ha az összesen 23 400 Ft-ot tekintem a veszteségek ¾-ének, akkor a teljes becsült veszteség endometritises tehenenként: 29 250, kb. 30 000 forint. 2. táblázat: Klinikai endometritises és egészséges involúciójú tehenek szaporodásbiológiai mutatói és ezek statisztikai összevetése (LeBlanc és mtsai nyomán) Szaporodásbiológiai paraméter Klinikai endometritis Van Nincs Különbség a Elsô termékenyítés mediánja (nap) 80 75 +5 nap 0,0002 i arány elsô termékenyítésre 29,8 37,9-8,1% 0,01 i arány 120 napig ellés után (%) 33,5 47,4-13,9% 0,0001 Összes vemhesülési arány (%) 70,6 79,6-9 % 0,0004 Szervizperiódus mediánja (nap) 150 122 +28 nap 0,001 Termékenyítési index b 2,35 2,15 +0,2 0,06 Összes selejt (%) c 27,9 21,1 +6,8 % 0,01 Meddôségi selejt (%) 6,7 3,8 +2,9 0,02 a Az endometritises csoport az egészségeshez viszonyítva. A százalékos különbség százalékpontot jelent. b A vemhesült egyedekre vonatkozóan. c Bármilyen okból bekövetkezett selejtezés. HOGYAN ALAKULT AZ ENDOMETRITISES TEHENEK SORSA A TOVÁBBIAKBAN? A klinikai vizsgálattal endometritisnek minôsített eseteket (összesen 316 tehén az 1865-bôl) három csoportba sorolták: 1.) 500 mg cephapirin kezelés Metricure 2.) 500 μg (2 ml) cloprostenol kezelés Estrumate 3.) kezeletlen kontroll. Az egyszeri kezelés után 14 nappal újra megvizsgálták az állatokat. Ha a méhváladék még mindig tartalmazott gennyet, akkor a két kezelt csoportban megismételték az elôször adott terápiát, a kezeletlen csoportban pedig nem gyógyult minôsítést és egyidejûleg mind cephapirin, mind pedig cloprostenol kezelést kapott a tehén. Ugyanígy jártak el a kezelt csoportokban is, ha a második vizsgálat és kezelés után két héttel újra vizsgálva még gennyet találtak a méhváladékban. Sajnálatos módon a kezelt tehenek 29%-a elveszett az értékelés szempontjából, vagy az ellenôrzô vizsgálat elmulasztása (78 állat) vagy az az elôtt történt selejtezés (15 állat) miatt. Így 223 állatról állt rendelkezésre értékelhetô eredmény, amelyek közül 51 (22,9%) kapott második kezelést (illetve egyáltalán kezelést, a kontroll csoportban), tehát a klinikai gyógyulási arány 77,1%-nak bizonyult. Talán meglepô, de nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget, még tendenciát sem a kezelt és nem kezelt csoport klinikai gyógyulása között. Jelentôs különbség mutatkozott a kezelések hatékonyságában attól függôen, hogy 1.) a postpartum 20 26 vagy 27 33 nap között történt-e az elsô kezelés és 2.) volt-e tapintható sárgatest a petefészken kezeléskor? 3
Amíg a pp 20-26 nap között adott kezelések alig eredményeztek javulást a szaporodási mutatókban, a 27 33 nap között Cephapirinnel kezelt tehenekben 63%-kal, statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt a vemhesülés esélye a kontroll csoporttal öszszevetve (RK=1,63), ez az érték a cloprostenollal kezelt csoportban 18%-kal volt magasabb a kontrollnál (RK=1,18 nem szignifikáns). Nagy eltérés mutatkozott a cloprostenol kezelés hatékonyságában: ha azt sárgatesttel rendelkezô teheneken alkalmazták, a kontrollhoz képest 43-45%-kal nôtt a vemhesülés esélye, míg a sárgatest nélküli petefészek esetében a kontrollnál alacsonyabb eséllyel vemhesültek a tehenek. Hasonló tendenciát figyeltek meg a cephapirinnel kezelt csoportban is. Ez a gyógykezelés és a ciklusos petefészek mûködés megléte vagy hiánya közötti interakciót jelenti. Más szavakkal: a gyógykezelés hatékonyabbnak látszik, ha ciklusos a petefészekmûködés vagy ellenkezôleg: a gyógykezelés hatását elrontja ha inaktív petefészekkel rendelkezô teheneken alkalmazzák. A szaporodásbiológiai mutatók és a gyógykezelés összefüggései közül a 3. táblázatban kiemeltem az elsô termékenyítésig eltelt idôt és a szervízperiódust, amelyeknél egyrészt legalább statisztikai tendencia (p ~0,1) figyelhetô meg, másrészt jól ábrázolják az involúció kb. 4. illetve 5. hetében adott kezelések eltérô hatékonyságát. 3. táblázat: Klinikai endometritisben szenvedô, Cephapirinnel vagy Cloprostenollal kezelt, illetve kezeletlen kontroll tehenek elsô termékenyítésig illetve vemhesülésig eltelt középideje (LeBlanc és mtsai nyomán) Szaporodásbiológiai paraméter Kezelési csoport Kontroll Cephapirin Cloprostenol Elsô termékenyítés mediánja (nap) Összesített 82 81 79 0,73 pp. 20 26 napon kezelt tehenek 73 79 79 0,40 pp. 27 33 napon kezelt tehenek 92 82 80 0,11 Szervizperiódus mediánja (nap) Összesített 178 134 164 0,13 pp. 20 26 napon kezelt tehenek 137 134 150 0,65 pp. 27 33 napon kezelt tehenek 205 133 171 0,07 1. ábra: Cephapirinnel illetve cloprostenollal kezelt és nem kezelt endometritises tehenek vemhesülési arányának alakulása 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cephapirin Cloprosenol Kontroll 70,6 73,9 65,9 31,6 27,9 23,5 35,3 30,6 20,5 Első termékenyítésre 120 napra Összesített Vemhülés esélye A vemhesülési arányt elsô termékenyítésre, 120 napra és összességében, a 27 33 pp napon kezelt állatok esetében az 1. ábra mutatja kezelési csoportonként. Ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Ugyanígy a szaporodásbiológiai okból selejtezett tehenek aránya, amely a cephapirinnel kezelt csoportban 2% volt, szemben a másik két csoport 8,2 illetve 9,1%-os értékével. MIK A VIZSGÁLAT FÔBB TANULSÁGAI? A klinikai endometritis a vemhesülési mutatók romlása miatt komoly gazdasági veszteséget okoz (kb. 30 000 Ft/beteg tehén) Legfontosabb diagnosztikai mutatói a méhváladék gennyes jellege és/vagy a >7,5 cm-nél nagyobb cervix átmérô Hatékony felismeréséhez az involúció 5. hetében szisztematikusan végzett és hüvely vizsgálatot is magában foglaló szaporodásbiológiai állomány ellenôrzés szükséges Cephapirinnel történô kezelése szignifikánsan növeli az újravemhesülés esélyét Öngyógyulásra hajlamos betegség, de a klinikai gyógyulás nem jelent mentesülést a szaporodásbiológiai következmények alól Az újravemhesülést nagyban elôsegíti, ha a tehén petefészek mûködése ciklusba lendül az involúció 4-5. hetére 4
ÉS AMIK A VIZSGÁLATBÓL NEM DERÜLNEK KI, DE ÉRDEMES GONDOLNI RÁ Klinikai endometritis bármikor elôfordulhat, a termékenyítések idején is, nevezzük azt bárminek: gennyes folyás, gennyes ivarzás, méhhurut, hüvelyhurut. A sokféle, ám tisztázatlan klinikai leleteken alapuló elnevezés csak keveredést szül. A takarmányozás adaptálása a tejtermeléshez, a minél kisebb mértékû és rövidebb ideig tartó negatív energia egyensúly kulcsfontosságú a klinikai endometritis megelôzésében és a petefészek ciklus újra indulásában egyaránt. Aki szélesebb körû ismeretekhez kíván jutni e közlemény tárgyában jó szívvel ajánlom figyelmébe az MSD Endometritis kezelése tehenekben címû kiadványát, valamint az irodalom jegyzék 5 8. hivatkozásait. Felhasznált irodalom 1. Cockroft, P Holmes, M.: Handbook of evidence based veterinary medicine Blackwell Publishing, 2003, Oxford, UK 2. LeBlanc, S.J, Duffield, T.F, Leslie, K.E et al.: Defining and diagnosing Postpartum Clinical Endometritis and its impact on Reproductive Performance in Dairy Cows J. Dairy Sci. (2002) 85. 2223-2236 3. LeBlanc, S.J, Duffield, T.F, Leslie, K.E et al.: The effect of treatment of Clinical Endometritis on Reproductive Performance in Dairy Cows J. Dairy Sci. (2002) 85. 2237-2249 4. Ózsvári L.: Állategészségügyi döntéselemzés a tejtermelô gazdaságokban Doktori (PhD) értekezés (2004), Szent István Egyetem, Gödöllô pp. 38-52. 5. Pécsi A, Földi J, Kulcsár M et al.: Az involúció bakteriális eredetû szövôdményei szarvasmarhában Irodalmi áttekintés 1. rész Magyar Áo. Lapja (2006) 128. (12) 721-730. 6. Pécsi A, Földi J, Kulcsár M et al.: Az involúció bakteriális eredetû szövôdményei szarvasmarhában Irodalmi áttekintés 2. rész Magyar Áo. Lapja (2007) 129. (2) 77-83. 7. Pécsi A, Földi J, Szabó J et al.: Puerperalis metritises és endometritises tehenek antimikrobiális kezelésének hatékonysága Magyar Áo. Lapja (2007) 129. (12) 590-599. 8. Földi J, Pécsi A, Szabó J et al.: Cefalosporinok alkalmazása puerperalis metritises és endometritises tehenek gyógykezelésére Magyar Áo. Lapja (2009) 131. (8) 451-455. 5