A piezoeljárás ultrasurgery sztomatológiai alkalmazásának alapvonalai A piezoelektromos csontsebészet ultrahangos elven alapul, újdonságnak számít a fogászatban, a szájsebészetben, az implantológiában a kemény- és lágyszövetek műtéti beavatkozásai során használt klasszikus megoldásokkal szemben. Szakmai cikk: Dental Hírek 2011/3 Az alig egy évtizedes múltra viszszatekintő eljárás fontosabb alapismereteit mutatjuk be jelen közleményünkben, az eljárás előnyeit, sokoldalúságát, amelyek a módszer más fogászati és sebészi technikáktól elvileg különböző hatásmechanizmusából adódnak. Az utóbbi években a jóval hatékonyabb és egyre tökéletesebb berendezések megjelenésével, valamint az indikációs körök jelentős kiszélesedésével az ultrahangos eljárás fontossága és mindennapi alkalmazhatósága megnőtt. Tomaso Vercellotti 2000 novemberében megjelent első közleményében ismertette találmányát és az általa kifejlesztett modern piezosebészeti eljárást. Megalapította és működteti Genovában a Piezosurgery Academy Institutot, ahol rendszeresen szerveznek továbbképző kurzusokat. Részben az általa elindított programoknak köszönhetően a piezosebészet ma már külön szakmai irányzatként terjedt el, és rendszeresen szerveznek konferenciákat is a témakörrel foglalkozó szakemberek tapasztalatcseréje, valamint az új eljárások megismerése céljából. Az ultrahanghullámokat három különböző mechanizmus útján hozzák létre az orvosi berendezésekben: 1. Mágneses eljárással, amikor ferromagnetikus rúd és rézspirál helyezkedik el a kézidarabban és vibrációs hullámokat generál. Ezek 18 000-45 000 Hz közötti rezgéseket adnak le. A kézidarab feje elliptikus irányú mozgást végez, kalapácshoz hasonló mozgást produkál. 1. a ábra: Vercellotti professzor, a piezosebészet feltalálója. 1. b ábra: Piezo Institut a nemzetközi továbbképzések színhelye Olaszországban. 2. Szonikus rendszer esetében légturbina helyezkedik el a kézidarabban, mely olyan vibrációt kelt, mely 2500 16 000 Hz közötti rezgéseket kelt. Ezek a kézidarabhegyek elliptikus vagy körkörös mozgását keltik, mely révén a hegyek kalapácsszerű vagy abráziós mozgását lehet elérni. 3. A piezoelektromos berendezések egy 1890-es felfedésen alapuló elv szerint működnek. Francia kutatók a görög nyomás (piezein) szóból 2. ábra: A 2011. évi Luganóban rendezett konferencia. alkották meg a nevét. A rezgést kristályban hozzák létre, mely lehet kvarc, turmalin, bárium-titanát és kerámiakristály. Hat különböző alkalmazási technikát tesz lehetővé jelenlegi ismereteink szerint az ultrahangos eljárás a csontsebészetben: 1. Seprési mozdulat, amikor a végdarab a csontfelszín felett tangenciális mozgásokat végez. 2. Öblítés nemcsak a kézidarab végének hűtése szükséges, és nemcsak fiziológiás sóval lehet hűteni, hanem lehetséges akár antibakteriális hatóanyagot tartalmazó oldat, vagy gyógyhatású folyadék bejuttatása, például a parodontalis tasakokba a végdarabon keresztül. 3. Forgácskészítés, amikor a csontfelszínen tologatva a végdarabot, apró csontforgácsot (chips) produkál az eljárás. 4. Folyadékhatás, amikor a vibráció az öblítőfolyadékon keresztül fejti ki pulzáló hatását. 5. Kavitásalakítás: a légbuborékokon keresztül a vibráció kitermeli az anyagot a megmunkált felszínből. Ez a hatás a vibráció frekvenciájától függ. 6. Abrasio, melyet a kézidarab végdarabjának a vibrációja kelt. A végdarab lehet acél, gyémánttal borított vagy kompozitanyag. Ez nagy erejű hatás, és a csontszövetre kifejtett vágási effektust okozza.
A piezoelektromos hatás lehet direkt, amikor az elektromos polarizáció (a pozitív és negatív pólus hatásának váltakozása) okoz a kvarcban, vagy kerámiában piezoelektromos hatás, mely mechanikus erőben nyilvánul meg. Az indirekt hatás, amikor deformációt (kitágulás és összehúzódás) okoz az anyagban az áram váltakozása. Az elektromosság distorzióhoz vezet a kerámiakorongokban. Ez a mozgás kelti a vibrációt, mely áttevődik a kézidarab végdarabjára, és a kifelé leadott energiában nyilvánul meg, fűrészelő mozgássá alakul. A vibráció amplitúdója 30-60 mikrométer. A vibrációs energia optimalizáció után vezet az elektromechanikus hatáshoz. Ezen keresztül lesz a végdarabon létrejövő vibrációnak a csontra kifejtett fűrészelő hatása. A piezoberendezések vibrációs tulajdonságainak változtatása alkalmas a csontkeménység függvényében az optimális megmunkálási hatás kifejtésére. Ezt a hatáserősséget a berendezés képernyőjén általában 4-féle csontminőség megválasztásával lehetséges beállítani: Quality 1: nagyon magas csontsűrűség, Quality 2: magas csontsűrűség, Quality 3: közepes csontsűrűség, Speciális: alacsony csontsűrűség. Ugyancsak állítható a berendezéseken az adagolható hűtőfolyadék mennyisége. A berendezések többféle üzemmódban is működnek, attól függően milyen munkavégzését tervezzük, beállíthatóak: BONE (csont), ROOT (gyökér), CLEAN (tisztító). A Clean üzemmód a berendezés és a finom folyadékvezető rendszer áttisztítását szolgálja. A piezosebészeti eljárások kifejlesztésének célja a csontszövet kíméletes megmunkálása. 4. ábra: A piezotom rezgés ultrahanghullámai. 5. ábra: A piezotom végdarab rezgéseket végez, mellyel lehetséges a keményszövetek megmunkálása. Számos tanulmány foglalkozik a szövetekben létrejövő változásokkal, a piezoeszközök szöveti hatásaival, valamint a csont gyógyulási folyamataival. Megállapítható számos kísérletes és klinikai vizsgálatból, hogy a piezocsontvágás rendkívül kíméletes, gyors, és igen kedvező csontgyógyulási folyamat követi. 6. ábra: A berendezések érintőképernyőjén a vágáserősség (power 1 10 fokozat) és a hűtés intenzitása (Pump 1 5 fokozat) beállítható az igényeknek megfelelően. 7. ábra: Az üzemmód lehet BONE (csont), ROOT (gyökér), CLEAN (tisztító). A csontszövet szelektív vágása: a fejrészek 30 khz körüli rezgéstartománya biztosítja a mineralizált csontszövet hatékony vágását, és ugyanakkor a lágyrészek megóvását, mivel azok megsértéséhez, elvágásához magasabb rezgésszám, legalább 50 khz frekvencia lenne szükséges. A szelektív vágás legkézenfekvőbb előnye a nyílt szinusz emelése során a szinuszmembrán átvágásának könynyebb elkerülésében mutatkozik meg. A készülék használata még a kevésbé gyakorlott operatőrnek is lényegesen sikeresebb, komplikációmentesebb 3. ábra: Woodpecker piezosebészeti berendezés. A piezosebészeti eljárás biztosította általános előnyök: Precíz vágás: a vágás precizitása függ a kézidarab mikrorezgéseitől, melynek nagysága lehet 30 60 mikrométer vagy 20 80 mikrométer. Megfelelően vékony kézidarab esetén a vágási szélesség így 60 200 mikrométer közötti lehet, tehát kevesebb mint 0,2 mm. Ez lényegesen kisebb, mint amit forgóműszerekkel el lehet érni. 8. ábra: Vercellotti vizsgálatai szerint a csontvágás minimális traumatizációval jár. 9. ábra: Vercellotti csontgyógyulási vizsgálatai szerint a vágási résben ép osteoblast sejtek maradnak, gyors csontregeneráció következik be.
10. ábra: A hagyományos sebészi eszközökkel végzett csontvágás során szélesebb vágási felület keletkezik mint a piezovágás esetén (a= oszcillációs fűrész, b=gyémánt gömbfúró, c=piezo, d= vídiafúró). műtéti eredményt biztosít. Ugyancsak jól használható e tulajdonság a nervus alveolaris inferior közelében végzett preparáláskor. Így például csontblokk nyerése esetén, impaktált 8-as eltávolításakor, vagy az ideg áthelyezésekor. Nagyfokú könnyed precizitás: az operációs eszköz nagyobb kontrollja, operáció közben a sebészeti műszer precíz kontrollálása elengedhetetlen a beavatkozás sikeréhez. Pontosan ott, ahol finom, vékony csontrészleteket preparálunk, vagy egyéb képletek határánál (szinuszmembrán, nervus alveolaris inferior). Addig, amíg a hagyományos fúrókat 2-3 kp erővel kell terhelni (rá kell nyomni a felszínre) a kívánt hatékonyság eléréséhez, ezzel szemben a piezosebészeti kézidarab 0,5 kp terhelés mellett (szinte csak érintés) a leghatékonyabb. A műtéti felszínhez való jó hozzáférhetőség, a fejrészek nagy választéka: lehetővé teszi, hogy az operatőr a műtét során az anatómiai viszonyoknak, a megmunkálandó felszín hozzáférhetőségének, az adott hely tágasságának és a térbeli lehetőségeknek, valamint az operatőr jártasságának legmegfelelőbb fejrészt használja, hozzájárulva a műtét sikerességéhez. A hozzáférhetőség függvényében különböző szögekben, 11. ábra: A csontszövet precíz megmunkálására alkalmas a piezotechnika, így jól végezhető a sinus lift során a csontablak preparálása is. többszörösen megtört hajlatú, kétszeres térbeli hajlítottságú végdarabokkal is lehet dolgozni. Ezekkel a csontfelszínhez a célnak legmegfelelőbb irányból lehet hozzáférni, sokkal jobban, mint a forgóeszközökkel. A piezotechnika előnyei Vérzésmentes operációs terület: kiváló áttekintést biztosít a műtét során, mivel a különleges összhatás (vibráció, folyadéklökések, buborékhatás stb.) minimális vérzést eredményez a csontvágás közben. Ennek oka, hogy a fiziológiás sóoldatból a műszer rezgésének és az ultrahangos sebességnek következtében gőzbuborékok keletkeznek, és ezek mikroalvadásokat okoznak. A vágás befejeztével a vérzés újraindul. Gyorsabb csontgyógyulás: a szövettani és biomolekuláris vizsgálatok azt bizonyítják, hogy a piezosebészeti vágást követően lényegesen gyorsabb a szövetek gyógyulása, mint forgóeszközök használata esetén. Szövetmorfológiai vizsgálatokkal kimutatták, hogy implantátumüreg preparátumban lényegesen kevesebb a gyulladásos sejt, mint a hagyományos fúrókkal történő preparáláskor. Műszaki jellemzők A központi elektromos készülékhez a kézidarab egy kábellel csatlakozik, melyen a kívánt operációs módozatokat be tudjuk állítani. A steril hűtőfolyadék, hasonlóan más sebészeti motorokhoz, egy szi likoncsövön keresztül csatlakoztatható, és kompletten sterilizálható. A fejrészek széles választéka lehetővé teszi, hogy a beavatkozásnak és az anatómiai viszonyoknak 12. ábra: A piezo kézidarab pontos munkát tesz lehetővé. legmegfelelőbbet válasszuk, ezeknek egy részét gyémántbevonattal látták el. A készülék által keltett rezgések azonos irányba, de különböző frekvenciákon hatnak, ezzel biztosítva az optimális energiaszintet a csontvágáshoz, ugyanakkor minimalizálva a hőtermelést és a szövetkárosítást. A rezgés frekvenciája változ 13. ábra: A kézidarabhoz cserélhető rezgővégek csatlakoztathatóak. tatható. A megfelelő operációs mód mellett a hűtőfolyadék intenzitása is állítható, optimalizálva a különböző preparálásoknál a fejrészek hűtését. Csontpreparálásnál a vágási szélesség függ a használt fejrészektől, de az említett 60 200 mikrométer közötti lehet. Példaként, ha az egyik legújabb fejlesztésű Woodpecker Ultrasurgery piezosebészeti rendszert tekintjük, látható, hogy alapkészülékből és egy hozzá tartozó nagy teljesítményű piezoelektromos kézidarabból áll. A kézi-darab 24-29,5 KHz frekvenciatartományban működik. Egy-egy beavatkozáshoz különböző végek, toldalékok állnak rendelkezésre. A munkavégek elmozdulásai lineárisak, és 60-tól 200 mikrométerig terjedő tartományban mozognak. A berendezés teljesítménye 0 80W között változik. A kézidarab egy szivattyúhoz kapcsolódik, amely a hűtéshez használt fiziológiás sóoldatot nagy nyomással továbbítja az eszköz csúcsába, ahonnan a felhasználási területre kerül. Az eszköz igazi széles körű felhasználását a sokféle végkialakítású és többféle hajláskombinációjú végdarab adja meg. Ennek fontosabb felhasználási csoportjai tematikusan a következők:
15. ábra: US3 darab a keskeny csontok éles vágásához használható. US1L és R bal oldalra, illetve jobb oldalra kétszer hajlított fűrészek, US1 és US2 egyszer hajlított precíziós fűrészek. 19. ábra: A végek a lágyrészek kíméletes megmunkálására, kezelésére kerültek kialakításra. 14. ábra: 6 különböző hegy elhelyezése műtéti kazettában. 16. ábra: Az US4 és az US5 darabok csontblokkeltávolításhoz alkalmasak, illetve segítségükkel chips, csontforgács nyerhető a szabad felületekről. 17. ábra: Csontforgács nyerése a felületről. 18. ábra: A gyémántbevonatú végek, az UL3 és UL4 kifejezetten az arcüregemelés során történő csontablak-preparálásra valók. 1. Csontvágás, csontpótlás Ebbe a kategóriába részben a keskeny állcsontgerinc rendkívül finom vágásához, a csonthasításhoz alkalmas (US3) vég sorolható, másrészt a csontvágás méretükben különböző fűrészei az US1 és az US2 darabok. Csontfűrészeléshez alkalmasak az US1L és US1R darabok, melyek közül az egyik balra, a másik jobbra hajlított. Ezek különlegesen jó hozzáférést biztosítanak a rejtettebb csontfelszínekhez is (15. ábra). 20. ábra: UC1 szike az ínyszövet vágására. 21. ábra: Az implantátum-csontfészekhez kialakított végdarab UL1 speciális pogácsaszaggató formájú végével az implantátum csontágyának preparálásában lehet az első munkafázis lépéseit elvégezni. Így jól hozzáférhető módon a pilotfúrás kivitelezésében nagy segítséget jelenthet a párhuzamosság beállításában kisebb szájnyitás esetén. 22. ábra: Az implantátum fészkének kialakítása piezofejjel. 2. Csontátültetés, csontösszegyűjtés Az US4 és az US5 darabok csontblokkeltávolításhoz alkalmasak, illetve segítségükkel chips, csontforgács nyerhető a szabad felületekről (16. ábra). 3. Sinus lift, csontszélek vágása A gyémántbevonatú végek, az UL3 és UL4 kifejezetten az arcüregemelés során történő csontablak-preparálásra valók (18. ábra). 4. Lágyrészek, szövetállományok kezelése A végek a lágyrészek kíméletes megmunkálására, kezelésére kerültek kialakításra. Így az UL1, UL2 és UL5 (19. ábra). 5. Ínyszövet vágása Az UC1 típusú lágyrészek vágására alkalmas szike, mely segítségével ínyen végzett metszés végezhető (20. ábra). 6. Implantátumcsontágy preparálása (21 22. ábra) 7. További speciális kiképzésű, formájú, méretekben különböző végdarabok készülnek. A legfontosabb alapismeretek áttekintését összegezve, megállapítható, hogy a piezoeljárás az ultrahangos keményszövet-megmunkálás új szemléletével és új módszerével gazdagítja a sztomatológia eszköztárát. A piezosebészet klinikai alkalmazásával másik közleményben foglalkozunk. Itt tekintjük át azokat a szakmai módszereket, melyek ma már a szakma evidenciái közé kerültek, így a piezóval végzett vagy piezóval asszisztált parodontológiai, orthodontiai, dentoalveolaris sebészeti, implantológiai és kariológiai eljárásokat. Kiemelt jelentőségűek a sinus lift, csontátültetés, az implantátumfészek preparálása és számos egyéb eljárás. Dr. Gáspár Lajos
A piezosebészet klinikai alkalmazási területei Piezóval asszisztált atraumatikus fog- és gyökéreltávolítás A fogeltávolítás leggyakoribb oka a parodontális gyulladás következtében kialakult csontveszteség okozta stabilitásveszteség, kárieszes folyamat okozta jelentős foganyagdestrukció, nem sikeresen kezelt endodontiai probléma vagy a gyökér fraktúrája. Akkor mondhatjuk ténylegesen sikeresnek a fog eltávolítását, amikor a foganyag maradéktalan eltávolítása mellett a lehető legtökéletesebben sikerül megőrizni a processus alveolaris szöveteinek épségét. Ez az alveolusfal épségének és a periodontium integritásának megőrzését is jelenti egyben. Természetesen számos nehézség jelentkezhet ennek a műveletnek a maradéktalan, csontdestrukciótól mentes kivitelezésében. Egyszerű extrakciós esetekben hagyományos fogóval végzett fogeltávolítás során minimális traumát okozva elszakítjuk a ligamentális elemeket, és fogóval kiemeljük a csontágyból a fogat. Ilyen egyszerű esetekben akkor indokolt ultrasurgery alkalmazása, amikor fontos az alveolusfal minden részletének megőrzése, mert például azonnali implantációt tervezünk. Ilyenkor nem foghúzás, hanem fogkiemelés történik. Ankyloticus gyökerek esetében a gyökereket nem tudjuk hagyományos módon mozgathatóvá tenni, így szinte törvényszerű az alveolusfal törése. Ezen esetekben fúróval lehet eltávolítani a csontszövetet és mobilissá tenni a gyökeret, ez azonban természetesen jelentős csontveszteséget eredményez, csontdefektus keletkezik. Ilyenkor különösen előnyös lehet a vékony piezovéggel végzett gyökér-csont szeparáció. Az eredmény a csontszövet olyan fokú megőrzése, hogy akár azonnali implantátum befogadására is alkalmas lehet az extrakciós üreg. A piezós fogextrakciós technika kivitelezhető lebenyképzéssel, a szem ellenőrzése mellett, valamint esetenként lehetséges zárt viszonyok közötti kivitelezése is. A piezoeljárás alkalmazása nemcsak a fog vagy gyökér eltávolítását könnyíti meg és teszi atraumatikussá, lehetővé teszi akár az azonnali implantációt, hanem a páciens számára minimálinvazív is, így a beavatkozás utáni panaszokat (fájdalom, ödéma, diszkomfort) is minimalizálja. 1. ábra: A piezoextrakciós végdarabbal a periodontális rostok átmetszése történik. A gyökeret az ultraszonikus rezgés kimozgatja az alveolusból. 2. ábra: A piezovégdarabot a fog és az al veolusfal közé helyezzük, majd a liga men tu mok körben történő átvágása után a fog kiemelhető. Szakmai cikk: Dental Hírek 2011/4 Azon extrakciós esetekben, amikor törékeny, gyökérkezelt, alveolusszint alatt betört gyökeret kell eltávolítani, különösen jó szolgálatot tesz a piezóval történő kimozgatás. Ugyancsak rendkívüli előnyöket jelent, ha a szinuszközelben szerteágazó gyökerekkel rendelkező fogat vagy gyökeret tervezünk eltávolítani. Hasznos a piezotechnika olyan páciensek esetében is, akik pánikbetegek, vagy egyszerűen félnek a foghúzás okozta kellemetlen, nagyfokú erőbehatásoktól. Eddig legfeljebb az altatásban végzett extrakciót lehetett biztosítani számukra, ám mostantól a fog húzása helyett annak piezoasszisztálás melletti kiemelése is lehetővé válik. Sokkal kisebb stressz, kevesebb erőbehatás, mert a fogat nem húzzuk, hanem kirezgetjük. Impaktált és retineált fogak eltávolítása A csonttal részben vagy teljes egészében fedett fogak eltávolítása során a fedő csontréteg eltávolítása szükséges a fog sikeres kiemeléséhez. Ennek a csonttömegnek az eltávolítása a gyakran nehézkes hozzáférés és a helyszűke miatt technikai problémákat jelenthet a hagyományos forgóeszközökkel végzett műtétek során. A piezoeljáráshoz különböző méretű, szárhosszúságú, esetenként többszörösen hajlított végződések állnak rendelkezésre, amelyek segítségével jobb hozzáférést érhetünk el a csontszövet eltávolításához. A környező lágyrészek minimális traumatizációja mellett lehetséges a fedő csontrészek minimálinvazív eltávolítása. A piezoeljárás hemosztatikus hatása révén jobbak a látási viszonyok, a vékony és ideális szögben hajlított működő végek által sokkal jobb a hozzáférés a területhez, mint forgóeszközök esetén. A csontállomány jelentős része megőrizhető a célzott csontforma-eltávolítással, mert nemcsak gömbfúróval vagy frézerrel lehetséges a hagyományos alakú csonttömeg-eltávolítás. Az eltávolítás szempontjából a leginkább ideális csonthiány hozható létre. A műtét gyorsabb, kíméletesebb, az utópanaszok szempontjából is sokkal kedvezőbb módon kivitelezhető.
Ha az állcsontgerinc szélessége nem éri el a 4 mm-t, akkor implantátum behelyezése hagyományosan nem lehetséges megnyugtató módon. Ha legalább 6 mm-es az állcsontgerinc szélessége, akkor mindkét oldalán (vesztibuláris és orális oldalon) 1-1 mm-es csontvastagság biztosításával már találhatunk megfelelő implantológiai megoldást. A piezosebészet lehetőséget kínál a keskeny állcsontgerinc hasítási technikájával a megfelelő feltételek és stabilitás kialakításával az implantátum behelyezésére. A piezoeljárás nagy előnye a forgóeszközökkel végzett hasítás-előkészítéssel szemben, hogy a preparált csontanyagot maximálisan megkíméli, minimális anyagveszteséggel képes a hasítást elvégezni. Vagyis a piezosurgery eredményeként a vékony vágóvégekkel szinte anyagveszteség nélkül lehetséges a keskeny állcsontgerinc kettévágása. A vertikális oszteotómia során a piezovéget a gondosan megválasztott középvonalon, a keskeny, szinte csak a két kortikálisból álló állcsontgerincen végigvezetve elérhetjük a minimális traumával történő csonthasítást. A hasíték megfelelő felhasználásával, az implantátumok gondos behelyezésével és a csontpótlók alkalmazásával a nehéz helyzetekben is nagyobb biztonsággal lehet megoldást találni, mintha csak forgóeszközök állnának rendelkezésre. A piezo jóval kisebb csontveszteséggel képes a csontszélek kettéválasztására. 3. ábra: Az alveoláris csontszél redukálásával a klinikai korona meghosszabbítható. Ha a fog csak feldarabolással távolítható el, ezt a műveletet is könynyebben, gyorsabban lehet elvégezni piezóval, mint a hagyományos forgóeszközökkel. Amennyiben az érés idegképletek közelében dolgozunk, a piezo egy nagyságrenddel nagyobb biztonságot jelent a vitális képletek (például a nervus alveolaris inferior) épségének megőrzésére, mint a hagyományos eszközök. Ugyancsak kedvezően alkalmazható a piezo ankyloticus fogak, illetve gyökerek eltávolítása során, többgyökerű fogak sebészi megosztása esetében, gyökér darabolása során. Kedvező a lehetőség ciszták feltárásakor és gyökércsúcs-reszekció esetében. Koronahosszabbítás A koronahosszabbítás egy mindennapos probléma megoldását célzó, a parodontális szöveteket érintő eljárás. Ez jelentheti a klinikai korona meghosszabbítását csupán a lágyrészek egy sávjának eltávolításával amihez szén-dioxid- vagy diódalézert használhatunk, vagy a csontszövet egy sávjának redukciójával, amit lehetséges erbium Yag-lézerrel vagy piezoeljárással elvégezni. Az eljárás során az ínytapadást apikális irányba toljuk, ennek következtében vagy a klinikai korona esztétikai okokból történő meghosszabbítása, vagy az ínyszél alatti fogfelszínen kialakult szuvas üreg preparálása válik lehetővé. Ha piezoeljárást választunk, akkor lágyrészlebenyt készítünk, majd a csontszél apikális irányú redukcióját végezzük a piezovég segítségével. A csontnívó lesüllyesztése, majd a lágyrészek visszarögzítése varratokkal az eljárás lényege. Ezt követően a 4. ábra: Keskeny állcsontgerinc hasítása. fogfelszínen a fogászati beavatkozás (üregpreparáció, tömés elkészítése stb.) a lágyrészek nehezítő hatása, illetve vérzése nélkül, zavartalanul elvégezhető. Az eljárás alkalmas arra, hogy az ínyszél alatti interproximális kárieszes üreg preparálható és töméssel restaurálható legyen. Állcsontgerinc-tágítási technika Szinuszlift A piezotechnika egyik leginkább ismert implantológiai alkalmazási területe a szinuszemelés. A jelentős segítség, amelyet a piezo nyújt, abban rejlik, hogy az alkalmazott gyémántbevonatú rezgőfejjel úgy lehetséges a csontablak kivágása, hogy a gyakran pókháló vékonyságú szinusz-nyálkahártya megsértésének esélye jóval kisebb, mint a forgóeszközökkel végzett csontpreparálás során. Ez a speciális rezgésszámú és kifejezetten csak a csontszövet vágására alkalmas funkcióból ered, még akkor sem következik be a nyálkahártya sérülése, ha a rezgővég kifejezetten a lágyrészhez ér, azon rezgéseket végez. A megfelelő sprayhűtés nyomáshulláma együtt a rezgővég hatásával a vékony hártyát kissé beemeli, így az a csontfelszínről jól leválasztható, megelőzve az esetleges sérülést, elszakadást. Az ultraszonikus mikrovibrációk tehát segítik a műtéti mozzanatokat, a szinuszlift-műtét így gyorsabban, ugyanakkor nagyobb biztonsággal végezhető. A csontablak vágásához használt gyémántbevonatú fejet gyémántszike néven említi a szakirodalom. Többféle hajlásszögű, többszörös hajlatú gyémántszikék állnak rendelkezésre a műtéti területhez való hozzáférés, a jobb megközelíthetőség és a finom műtéti preparálás elősegítése érdekében. Amikor a gyémántbevonatú szikevéggel a csont vágását befejeztük, külön speciális vég áll rendelkezésre az ablak betolásához. Ez a titánból készült, korongvégű eszköz a vibrációs hatását átadva a csontablaknak finoman, minimális sérülésveszéllyel segíti az ablak és a nyálkahártya együttes, rezgéses beemelését. Ezt a beemelést úgy végezzük, hogy ezzel a korongvégű fejjel a csontablak peremén körbejár
va, a membránt a belső csontalapról rezgés közben finoman leválasztjuk. Ha megtörtént a csontablak beemelése és a hely előkészítése a csontpótló anyag behelyezéséhez, folytatjuk a szinuszlifteljárás következő műtéti lépéseivel. Az implantátum helyének preparálását kezdhetjük az erre a célra kifejlesztett pogácsaszaggató végződésű piezofejjel, amellyel megjelölhetjük a kortikálison az implantátum helyét, elkezdhetjük a csontágy preparálását. Csontátültetés A csontátültetéshez kiválóan alkalmas a piezotechnika. A vágáshoz alkalmazott különböző fűrészvégű végek titánból készültek, alkalmazhatók a gyémántbevonatú csontvágó végek, de lehetséges a gyémánt gömbvégű véggel, a hosszúkás gyémántfisszúra formájú véggel is dolgozni. A szájüregi speciális hozzáférhetőséget biztosítják a hajlított, illetve kontrahajlított, különböző fej- és nyakkiképzésű piezovég-eszközök. A műtét során csontblokk eltávolítására van lehetőség. A befogadó hely előkészítését követően a megfelelő méreteket átvisszük a donor helyre. A kijelölt méretű csontblokkot a piezovégekkel kifűrészeljük, majd a szükséges csontfelszín-korrekciót szintén el tudjuk végezni a piezóval. A blokkok méretének meghatározásához milliméteres mérőeszköz használható. Tekintettel a piezo egészen vékony vágási veszteségére, minimális ráhagyás elegendő a blokk tervezésénél. Az eltávolított csontblokkot kézben tartva további piezoeszközökkel 5. ábra: Az arcüreg csontos falának preparálása után a szinusz-nyálkahártya sértetlen, a pecsét formájú piezovéggel betolható. 6. ábra: A mentum területén kivételre előkészített csontblokk. tudjuk formálni, szükség esetén darabolni, alakítani. A megfelelően adaptált csontblokkot az előkészített befogadó helyre a felszín kortikálisának több helyen végzett megfúrása után csavarokkal vagy lemezzel rögzítjük. Mind a befogadó hely felszíni kortikálisának megfúrását, mind a csontblokkban a csavarok helyének kifúrását el lehet végezni a gyémántborítású piezo-szondavégekkel. Implantátum-csontfészek preparálása Az implantátumok behelyezése során a kortikálison végzett jelölőfúrástól egészen a csontfészek csaknem végső formájának, mélységének és szélességének kialakításáig lehetséges a nagyfokú kíméletességet jelentő piezovégek alkalmazása. A kíméletesség fokát az is jelzi, hogy a szövettani vizsgálatok szerint a piezo felszíni megmunkálást követően a preparált csontfelszínen élő csontsejtek találhatók. Ez különösen fontos az implantátum osszeointegrációja szempontjából. A forgóeszközökkel végzett csontfészek-preparáláshoz képest a piezopreparálás minimálinvazív csontkezelési technikának minősíthető. A kortikálison végzett jelöléshez, majd a fészek kifúrásának megkezdéséhez lehetséges a pogácsaszaggató formájú végek alkalmazása. Finomrezgő mozgással áthaladnak a kemény felszíni rétegen, majd az irányt tartva tudunk a mélybe haladni, ezzel elvégezzük a pilot csontfúrást. A gyémántborítású, szonda formájú végekkel a fészek a megfelelő mélységig és szélességig mélyíthető. Nagy előnye a piezóval végzett csontfészek-preparálásnak, hogy az ideg vagy a szinusz, orralap közelében dolgozva nagy eséllyel elkerülhető a fontos lágyrészképletek sérülése. A piezorezgések a csontszöveten fejtik ki kavitációs hatásukat, a lágyrészeket nem károsítják ezen a frekvencián. Így a mikrovibrációk és a piezotechnika különösen nagy segítséget jelentenek minimális csontkínálattal rendelkező alsó moláris területen történő preparációnál a nervus alveolaris inferior sérülésének elkerülésében. A piezovég nem okoz irreverzibilis sérülést, ha hozzáér az idegképlethez. Ugyancsak fontos szerepet kap az arcüreg közelében vezetett csontfészek-kialakításnál is, amenynyiben az arcüreg-nyálkahártya sérülését szeretnénk elkerülni. Ilyenkor a szinuszfalon áthatoló piezovég rezgése megemeli a szinusz-nyálkahártyát, és igen nagy eséllyel nem szakítja át. Így a gondosan kiválasztott implantátumot még akkor is sikeresen tudjuk behelyezni, ha a szinusz csontos bázisán áthaladtunk, mivel a nyálkahártya sértetlen maradt. Hasonló a helyzet az orrüreg esetében is. Speciális feladat a fogextrakciót követően a természetes alveolus átalakítása implantátum-csontfészekké. Ehhez a piezotechnika újabb lehetőségeket nyújt. A cilindrikus kialakítású gyémántvéggel pilotfúrást végzünk, majd az implantátum paramétereinek megfelelően alakítjuk át az alveolust. Különösen az extrakcióval egy ülésben végzett piezo implantátumfészek-kialakítás kedvező alapokat teremt az azonnali terhelés megvalósításához. Elsősorban a minimális invazivitás miatt, az élő csontsejtek jelenléte a felszínen elősegíti a szokásosnál is jobb és gyorsabb osszeointegráció létrejöttét. Piezóval asszisztált fogszabályozás A fogszabályozás kivitelezése számos esetben elsősorban felnőttkorban a csontstruktúrák csökkent rugalmassága miatt nehézségekbe ütközik, és jóval hosszabb kezelési időt igényel, mint a fiatalkorúaknál. Ezen esetekben a fogak elmozdítását elősegíthetjük corticotomiával. A piezoeljárás gyors, hatékony lehetőséget biztosít a csont kortikális állományának átvágására, ezzel a szabályozási folyamat megkönnyítésére, illetve felgyorsítására.
7. ábra: Az implantátum-csontfészek preparálása piezovéggel a jobb felső 6-os fog helyén. A retineált fogak felszabadításában, a fogakat fedő csontréteg kíméletes eltávolításában a rezgő végekkel végzett mikrosebészeti vágások gyors, hatékony eljárást biztosítanak. A kíméletesen elvégzett feltárás és felszabadítás minimális vérzéssel jár, a száraz felület alkalmas a szükséges fogszabályozó eszközök rögzítésére. Piezóval asszisztált endodontia Piezoszondával az endodontiai beavatkozások során betört gyökérkezelő eszközök eltávolítása esetén lehetséges az elérhető távolságban lévő fémdarab körüli dentinszövet finom eltávolítása. Amikor a rezgőhatás révén a dentinfalhoz beszorult eszköz már lazul, átveszi a pi ezo da rab rezgését, és a mik ro moz gások segítségével meglazulva a csatornából kiemelhetővé válhat. Gyökércsúcs-reszekció Az ambuláns szájsebészetben ru tinbeavatkozást jelentő gyökércsúcs-reszekció több munkafázisában is hatékonyan alkalmazható a piezotechnika. Első lépésben a csontablak elkészítését végezhetjük az oszteotomiás végekkel, akár a titánfűrész, akár a gyémántbevonatú eszközök alkalmasak erre. A második lépésben a gyökér csúcsi részének levágása szintén végezhető a rezgő vég segítségével, leginkább a gyémántvégű szikével történhet a csúcs levágása. A szabaddá vált és látható gyökérmetszeten szükség esetén a vékony rezgő szondával üreget alakíthatunk ki retrográd gyökértömés elkészítéséhez. A többszörösen hajlított, illetve kontrahajlított rezgő végekkel jól elérhetők a reszekciós üreg rejtett, 8. ábra: Corticotomia segíti az orthodontiai kezelést. akár a foggyökér mögötti területei is, segítségükkel a csontfelszínről eltávolíthatók az esetlegesen ott maradt gyulladásos anyagok, szövettörmelékek, cisztafaldarabok. Összefoglalás A piezoelektromos technika lehetővé teszi, hogy a beavatkozást végző orvos az alapfelhasználásban csontmegmunkálás esetén megfelelő hosszúságú és mélységű vágást végezzen. Ezt a különböző szögekben hajlított, illetve kontrahajlított titán-, valamint gyémántborítású végekkel lehetséges elvégezni. Ezen speciális sebészi eszköz különlegessége, hogy a teljesítménye háromszor nagyobb, mint a hagyományos ultrahangos készülékeké, ezért a mineralizált csont preparációjára hatékonyan használható. Az állcsontgerinc expanziója során a piezoelektromos energia erős és hatásos sebészi eszközként szinte traumamentes csontvágást tesz lehetővé. Így tehát a fogatlan ULTRAHANGOS CSONTSEBÉSZETI KÉSZÜLÉK Az eddig ismert leghatékonyabb 80 W teljesítményû csontsebészeti készülék, a csontablak akár 1 perc alatt megnyitható Pácienskomfort, gyors mûködés: a rendkívül gyors és hatékony csontvágás közben, a lágyrészek a vágóeszközzel való érintkezés során sem sérülnek meg, ráadásul használatával a székidő jelentősen csökken Felhasználási területek: endodontia, orthodontia, paro don tológia, gyökér csúcs rezekció, kri ti kus helyeken könnyű fogeltávolítás 9. ábra: A csontüreg kialakítása és a gyökércsúcs levágása is végezhető piezóval. állcsontgerinc expanziója a csontminőségtől függetlenül is elvégezhető, még a nagyon mineralizálódott állcsontgerinc esetében is. Hasonlóan különösen előnyös a használata a kényes anatómiai struktúrák közelében végzett beavatkozások esetén, szinuszlift végzésénél, valamint idegek, üregek szomszédságában. Az eljárást az utóbbi években egyre szélesebb körben alkalmazzák. Már nemcsak a szájsebészet, hanem az implantológia területén is bevonult a mindennapok gyakorlatába. A piezosebészettel asszisztált dentoalveoláris sebészet, parodontológia, orthodontia, endodontia, kariológia terén pedig tovább nőtt a lehetőség a gyakorlati fogorvosi praxisban való felhasználására. Már az egyszerű fogeltávolítást is annyira megkönnyíti, hogy érdemes a használatát a mindennapi praxisba bevezetni. Dr. Gáspár Lajos Ecto Derma Polyklinika www.ectoderma.hu bone funkció perio, endo funkció clean funkció