A depresszió kezelésének egészséggazdasági értékelése Magyarországon a gazdasági válság éveiben Jeskó József, Méltányosság Politikaelemző Központ, DayMed Kft. A 2008-ban kirobbant hitelpiaci krízis, majd az azt követő reálgazdasági válság mély nyomokat hagyott az európai társadalmakon nemcsak anyagi, hanem egészségügyi értelemben is. Jelen tanulmányban azt vizsgáljuk, hogy a gazdasági válság okozta visszaesés, menynyiben tükröződött a depressziós megbetegedések (unipoláris depresszió) kezelése, különösen azok gyógy szeres terápiájának területén. A cikk az ELTE- TÁTK egészségpolitikai tervezés és finanszírozás mesterképzésre készült szakdolgozat rövidített változata. The current debt crisis and the economic downturn have had a profound effect on European societies, not only financially but on the state of health care as well. In this article, we examine the connection between the economic downturn and the treatment of unipolar depression, especially on the field of medication. This article is based on a thesis at ELTE-TÁTK Health Care Policy, Planning and Financing master course. A DEPRESSZIÓRÓL A mindennapi közbeszédben a depresszió, lehangoltság, rosszkedv, apátia nagyon gyakran szinonimaként szerepelnek, amely nemcsak a megértést akadályozza, hanem megnehezíti a betegség, illetve következményeinek mérhetőségét is. Ez a tanulmány kizárólag egy mentális betegséget: az unipoláris, vagy major depressziót vizsgálja, a dolgozatban tehát a jelenségnek csak egy részét tárom fel, nem vállalkozom arra, hogy teljes képet adjak a magyar társadalom mentális egészségének alakulásáról a 2008-as válságot követő időszakban. A szűkítést elsősorban a téma nagysága indokolja, hiszen a mentális megbetegedések, de még a szűkebben értelmezett hangulatzavarok is rendkívül komplex pszichobiológiai szindrómát takarnak, így statisztikai vizsgálatuk igen nehézkes, ugyanakkor sok esetben nincsenek kapcsolatban a szocioökonómiai feltételek romlásával. A klinikai depreszsziónak világszerte rengeteg meghatározása létezik. Jelen dolgozatban a két legelterjedtebb klasszifikációt tekintjük érvényesnek, amelyek részben átfedik egymást: az Amerikai Pszichiátriai Társasághoz kötődik az úgynevezett DSM-IV rendszer [1], a WHO pedig az ICD-10, vagy magyarul a BNO-10-es rendszert használja, amelyet a hazai ellátórendszerben is alkalmaznak [2]. A tanulmányban a statisztikai vizsgálatoknál az utóbbi megközelítést használom, beleértek minden olyan kórt, amelyet a DSM rendszer a major depressziós epizód kifejezéssel lát el, a BNO rendszerben pedig F32-es (depressziós epizód), illetve F33-as (ismétlődő depressziós rendellenességek) kóddal rögzítenek. A WHO becslései szerint világszerte több mint 350 millió ember szenved a depressziótól. A Világszervezet 2004 Global Burden of Disease tanulmánya két mérőszám különböző kategóriái mentén foglalkozik a betegséggel. A DALYt vagyis az idő előtti elhalálozás következtében elveszített (YLL) és a rokkantságban/betegségben leélt életévek (YLD) összegét tekintve az unipoláris depresszió összességében a harmadik legnagyobb betegség a világon, a közepesen fejlett és fejlett országok népessége körében pedig az első [3]. Az európai régióban az unipoláris depresszió a harmadik az iszkémiás és cerebrovaszkuláris szívbetegség mögött, 8,4 millió DALY, a teljes összeg 5,6%-a írható a számlájára a 2004-es felmérés szerint [4]. Magyarországon az általam hozzáférhető legpontosabb felmérés 1995-ben illetve azt követően 2002-ben történt, amelyből Székely András és Purebl György írt összefoglaló munkát [5]. A tanulmány szerint Magyarországon 1995-ben a népesség 13,4%-a szenvedett klinikai, azaz szakellátást igénylő depressziótól, sőt ezeknek több mint a fele, a teljes népesség 7%-a súlyosan volt depressziós. 2002-re a klinikai depressziósok aránya nem változott, de a súlyosan depressziós személyek aránya köztük megnőtt, akkor a népesség 7,6%-át tették ki. A férfiaknál a helyzet egy kicsit jobb, köztük csak 12,1% és 11,8% volt a klinikai (közepes és súlyos), 6,3% majd 6,2% a súlyos depressziósok aránya a két felmérés időpontjában. A nők azonban rontják az arányt, 14,5% és 14,6% a klinikai, 7,7% majd 8,7% volt a súlyos depressziósok aránya 1995-ben es 2002-ben. A számokból látható, hogy a depresszió nagyon súlyos probléma, mivel a teljes népességből minden nyolcadik ember szakellátást igényelne, a felnőtt nők közül pedig minden hetediknek kellene szakemberhez fordulnia. A depressziótól szenvedő betegek azonban nem egyenletesen oszlanak el hazánk területén. A tanulmány nagyon fontos megállapítása még, hogy területi megoszlás szempontjából az ország nem egységes: a betegség sokkal inkább elterjedtebb az északkeleti megyékben illetve általánosságban elmondható, hogy a prevalencia nyugat felé haladva csökken. A GAZDASÁGI VÁLSÁG ÉS A DEPRESSZIÓ ÖSSZEFÜGGÉSEI A hazai makrogazdasági folyamatok elemző értékelése nem tárgya a cikkemnek, ugyanakkor érdemes kiemelni, hogy hazánk gazdasága már a világgazdasági válság kitörése előtt is lassuló ütemben nőtt, 2009-ben pedig reálérté- 47
ken közel 7%-kal esett vissza. A társadalmi egyenlőtlenségek nőttek [6] és a szociális kiadások reálértéken is csökkentek [7]. Ezzel együtt az öngyilkosságok száma 2007 és 2011 között összességében csökkent [8], a 2009-es enyhe növekedést elsősorban a fiatal felnőttek körében megugró öngyilkosságok számának emelkedése okozta [9]. Az alkoholfogyasztást tekintve az OECD szerint az egész régióra az enyhe visszaesés a jellemző, ugyanakkor térségi szinten sajnos ehhez nem találtam adatokat, a KSH tájékoztatási adatbázisában. A májbetegségek alapján próbáltam becsülni az alkoholfogyasztás területi megoszlását, de sajnos az adatok nagyon hiányosak voltak. A gazdasági válság és a depressziós megbetegedések alakulása közötti összefüggést számos nemzetközi tanulmány vizsgálta, a legtöbb esetben a foglalkoztatottság, a társadalmi egyenlőtlenségek, a szegénységi arány, az állam szociális kiadásainak alakulását vetették össze a megbetegedések esélyével. Az általam vizsgált tanulmányok [10, 11, 12, 13] szerint a kapcsolat nem minden esetben szignifikáns. Ugyanakkor azokban az esetekben, amikor a kutatás, illetve az adatfelvétel a gazdasági válság idejére esett, jóval erősebb összefüggéseket találunk. Ilyen példa az 1990-es évek második felében Dél-Korea, ahol az egyenlőtlenségek növekedése egyértelműen növelte a depresszió kockázatát, illetve a 2000-es évtized végén Görögország, ahol a betegség pervalenciája, illetve a megbetegedés esélye a gazdasági válság miatt egyértelműen emelkedett. DEPRESSZIÓ AZ OEP TÉNYADATAIN A szakirodalmi áttekintés alapján azt a hipotézist állítottam fel, hogy a romló szocioökonómiai feltételek miatt a betegek által a depresszió miatt szedett gyógyszerek dobozszáma és az azokat kiváltó betegek száma növekedni fog majd. Ennek vizsgálatára az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatait használtam, amelyekhez közérdekű adatigénylésen keresztül jutottam hozzá. Az adatigénylés részletei az alábbiak voltak: Fekvőbeteg adatbázis (BNO kód F32 vagy F33) években (2007-2013) hány beteget kezeltek fekvőbeteg ellátásban depresszióval, valamint mennyi a kifizetett támogatási A vizsgálat során az OEP adatok mellett a KSH népességi adatait használtam fel, az adatokat minden esetben standardizáltam, mivel a 2013-as információk a népesség nagyságáról még nem álltak a rendelkezésemre, így erre az évre a 2012-es adatokat vettem figyelembe. 1. ábra Az OEP finanszírozott antidepresszáns gyógyszerkiváltások adatai, 2007-2013 (saját készítésű ábra az OEP közérdekű adatigénylés alapján) A tényadatok csak részben igazolták a teljes népességet tekintve a várakozásaimat (1. ábra). A betegszám csökken az egész időszakban, ami ellentmond a hipotézisemnek, sőt összességében a dobozszám vizsgálatánál is csökkenő trendet figyelhetünk meg 2008 óta, a támogatás nem követi sem a betegszámot, sem a dobozszámot, 2011-ig enyhén emelkedik, ezután érzékelhetően csökken. A dobozszám vizsgálatban a tisztább áttekinthetőség kedvéért átlagoltam és megyékre lebontottam a hét vizsgált év adatait. Táblázatos formában megjelenítve a területi egyenlőtlenségek még inkább szembetűnőek (2. ábra). Először is a Borsod-Abaúj-Zemplén megyében amelynek gazdasági és szociális szempontból legrosszabbak az adatai, illetve a kérdőíves vizsgálatok alapján is a depresszió prevalenciája itt a legnagyobb, a legalacsonyabb az ezer főre eső do- Gyógyszerkiváltási adatbázis Szűrési feltétel: ATC KÓD: N06A ÉS BNO KÓD: F32 VAGY F33 években (2007-2013) hány beteg váltott ki antidepreszszánst, hány dobozzal, valamint mennyi a kifizetett támogatási Járóbeteg adatbázis (BNO kód F32 vagy F33) években (2007-2013) hány beteget kezeltek járóbeteg ellátásban depresszióval, valamint mennyi a kifizetett támogatási 2. ábra 1000 főre eső átlagos dobozszám megyénként (saját készítésű ábra az OEP közérdekű 48
bozszám. A másik nehezen magyarázható adat Békés megye, ahol az éves átlagos ezer főre eső dobozszám háromszorosa volt a Borsodinak, ami egészen nagy eltérés. A gyógyszerkiváltást illetően óriási területi különbségek vannak az országban, amelyek nem magyarázhatók kizárólag a társadalmi-gazdasági fejlettséggel. Az ártámogatási rendszer ebben a terápiás csoportban nem változott jelentősen, ugyanakkor 2012-re az adatok jelentős támogatáskiáramlás-csökkenést mutatnak, amelyet a 2011 őszén elinduló generikus programnak tulajdonítok, ennek következtében a gyógyszerkassza az elmúlt két évben nominálisan is több mint 1 milliárd forintot spórolt meg ezen a területen, amely kasszahatást tekintve hatalmas eredmény, egészségpolitikai szempontból azonban már nem ennyire egyértelműen pozitív a megítélése, hiszen az így megnyert összegek felhasználása kérdéses. Az ezer főre eső járóbeteg esetszámokat (3. ábra) tekintve nagytérségi szinten jelentős területi különbségek vannak, a csökkenő tendencia mellett az is látható, hogy itt már a szocioökonómiai különbségek, mint magyarázó tényezők fontos szerepet játszhatnak. A Nyugat-Dunántúlon például az időszak végére majdnem 10 beteg/1000 főre alá esik a mutató, míg a válság csúcséveiben a Dél-Alföldön több mint 25 járóbeteg ellátás jut 1000 lakosra. A dél-alföldi régió itt is messze kiemelkedik, ami azért részben magyarázhatja a magas dobozszámokat. Itt még szóba kerülhet, hogy paralell import formájában a gyógyszerek egy része a szomszédos Romániába kerül. 4. ábra Fekvőbeteg adatok 2007-2013 (saját készítésű ábra az OEP közérdekű A fekvőbeteg adatokat vizsgálva is nagyon hasonló a kép, mind a betegszám, mind a finanszírozás nominális öszszege csökkent. Az ágyszámok esetén óvatos megállapításokat tehetünk csak, hiszen a pszichiátriai ágyakon nem csak depressziósokat kezelnek. Ezzel együtt néhány szóban érdemes kitérni erre is: a 2007-es jelentős ágyszám csökkenést amelynek legnagyobb vitát kiváltó intézkedése az OPNI bezárása volt a Semmelweis Tervben meghirdetett szükséglet-alapú kapacitástervezés jegyében némileg kompenzálták [14]. Szembeötlő ugyanakkor, hogy a 2009-es évben a gazdasági visszaesés csúcspontján igen jelentős összeg kerül ki a rendszerből, több mint 670 millió forinttal kevesebbet fizetett ki az OEP depressziós betegek fekvőbeteg gondozására, mint egy évvel azelőtt. Mivel a betegszám eközben gyakorlatilag stagnált, a válság csúcsévében nagyjából 200 000 Ft-ról 175 000 Ft-ra esett vissza az egy főre jutó finanszírozás és a válság előtti szintet 2013-ig még nominálisan sem sikerült elérni. A DEPRESSZIÓ ÖSSZKÖLTSÉGE Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2007 vagyis az utolsó válság előtti békeév óta nagyjából 70 milliárd forintot költött a major depresszió kezelésére: 5. ábra A teljes OEP költségek (saját készítésű ábra az OEP közérdekű 3. ábra Ezer főre eső járóbetegszám (saját készítésű ábra az OEP közérdekű Éves szinten a költségek nagyjából 10 milliárd forint körül alakultak (5. ábra), 2012-ben és 2013-ban a gyógyszerköltségek drasztikus visszaesése miatt csökkent érzékelhetően ez az Ehhez hozzájárul még a közösségi ellátások depresszióra eső költsége, amit nagyon nehéz megbecsülni, ezzel részletesen egy 2012-es ÁSZ jelentés foglalkozott [15]. A dokumentum azonban csak a 2010-ig tartó periódust dolgozza fel, illetve az összes mentális megbetegedést idesorolja, ráadásul számos esetben teljesen eltérő diagnosztikai beosztást használ. A szakirodalmi adatok alapján nagyon durva becsléssel ezért éves szinten néhány százmillió forintot tehetnénk még a fenti ábrán az oszlopok tetejére a direkt költségeket illetően. Ezek a szociális intézmények a köz- 49
ponti költségvetésből részesülnek normatív támogatásban, ez a támogatás a bentlakásos intézmények esetén 2006 és 2010 között csökkent, a nappali intézmények esetén ugyanakkor nőtt. Az intézmények fenntartói általában egyházak és önkormányzatok, kisebb hányadban humán szolgáltatók. Az orvosok számát tekintve is elsősorban az ÁSZ jelentésre támaszkodhatunk, amely a létszám ellátottság romló tendenciáját állapítja meg a 2007-től 2011-ig tartó időszakra nézve. Az alapnyilvántartásban szereplők száma az összes szakmacsoportban növekedett ugyan 2006 és 2011 között, de az érvényes működési engedéllyel dolgozók száma csökkent. A szakápolók száma öt év alatt 691-ről 490 főre esett vissza, 2011-ben a felnőtt pszichiátria, 2012-ben a gyermek pszichiátria hivatalosan is hiányszakma lett, miközben az EEKH adatai növekvő elvándorlásról tanúskodnak. A tárgyi feltételeket tekintve a Számvevőszék munkatársai a nyers adatok mellett interjúkat is készítettek az intézményvezetőkkel, akiknek több mint 80%-a nyilatkozott úgy, hogy a pszichiátriai ellátás intézményrendszere rekonstrukcióra szorul, illetve közel felük romló tárgyi feltételekről számolt be. Az indirekt, illetve nem érzékelt költségek megbecslése még nehezebb feladat, hiszen itt számos olyan elem felvetődhet, amelyben nagy a bizonytalanság. Figyelembe kell venni a betegpopuláció sajátosságait, kik azok, akik valamilyen oknál fogva depressziós tünetekkel nem fordulnak orvoshoz, ha így van, akkor milyen stratégiával kezelik azt. A munkanélküliség, a munkahelyi hiányzások, vagy éppen csökkent produktivitás szintén komoly költségeket okozhat. Ehhez járulhatnak még azok az egyéb testi-lelki megbetegedések, amelyek a kezeletlen depressziónak tudhatók be. Nyugat-Európában (elsősorban a skandináv országokban) társadalmi nézőpontból vizsgálják a depresszió egészséggazdasági jelentőségét, illetve a költséghatékony kezelés lehetőségeit [16], ugyanakkor ennek idehaza egyelőre nincsenek meg a feltételei. LEHETSÉGES EGÉSZSÉGPOLITIKAI VÁLASZOK Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatait vizsgálva arra számítottam, hogy a betegség prevalenciája emelkedni fog, különösen azokban a térségekben, amelyeket erősebben érintettek a krízis negatív hatásai. Ez a hipotézis azonban nem igazolódott, a gyógyszerkiváltási adatok nem tükrözik a kérdőíves egészségfelmérések eredményeit sem. A járó- és fekvőbeteg adatokat sem elsősorban a szükségletek, hanem inkább az egészségpolitikai döntések mozgatták, ráadásul az országon belüli hatalmas, indokolatlan területi különbségek nem mérséklődtek. A gyógyszeradatok azt mutatják, hogy 2011-ről 2012-re jelentősen csökkent a támogatáskiáramlás, ami mivel a támogatási kategóriák az indikációra alapvetően nem változtak elsősorban a generikus program eredményeinek tudhatók be. Az ágyszámok esetén a szükséglet-alapú kapacitástervezés igen kevéssé valósult meg. Az eredményesebb kezelés felé tett fontos lépésként értelmezhető, hogy 2014 áprilisától szinte minden járóbeteg osztályon kérheti a beteg klinikai szakpszichológus segítségét [17], más kérdés, hogy a csökkenő orvoslétszám mellett, ezt mennyire lehetséges betartani. Véleményem szerint ezt ki lehetne egészíteni, illetve hatékonyabbá lehetne tenni azáltal, hogy életkor, nem, vagy lakóhely szempontjából specifikus betegcsoportokat hoznánk létre. Jelenlegi tudásunk szerint a legveszélyeztetettebbek az idősödő nők, nagy valószínűséggel állíthatjuk, hogy a betegség indirekt és rejtett költségei az ország gazdasági-társadalmi szempontból elmaradottabb vidékein jóval magasabbak, mint máshol. Az alapellátásban, vagy a szociális gondozásban itt komolyabb hangsúlyt kellene fektetni a depresszióra, illetve általában a lelki egészségre. Nagyon fontos lenne a direkt költségek esetén, hogy tisztázzuk, mi az egészségügyi- és mi a szociális ellátás feladata, pontosan milyen kezelést és kinek a költségén kap a beteg. Kiemelten fontos egészségpolitikai feladat lenne, hogy az ágyszám csökkentéssel, az átszervezésekkel, illetve gyógyszer esetén a generikus programmal megspórolt összegek ne kerüljenek ki a rendszerből, hanem az egészségügy, lehetőség szerint a depressziós betegek gyógyulását segítsék elő. Egészség-gazdasági szempontból megfogalmazhatunk akár a prevenció, akár az ellátás területén olyan új kezeléseket, amelyek költséghatékonyság, vagy költségvetési szempontból is alkalmasnak bizonyulnak. Véleményem szerint azonban ezek befogadásánál szükséges lehet az egészséggazdasági elemzéseket egy új perspektívából, a társadalom szempontjából elvégezni. IRODALOMJEGYZÉK [1] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Copyright 2013 American Psychiatric Association [1] OEP, Általános Finanszírozási főosztály, http://www. gyogyinfok.hu/forum/bno/index.asp [3] WHO: Global Burden of Disease, 2004 update, World Health Organization 2008., 44.o. [4] WHO: Global Burden of Disease, 2004 update, World Health Organization 2008., 45.o. [5] Kopp M, Székely A, Bagi M, Purebl Gy: Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete, EEAD: Depresszió STOP! Magyar Epidemiológia, 2008. 5(2): p109-120 [6] KSH: A fenntartható fejlődés indikátorai Magyar - országon 2012, Központi Statisztikai Hivatal, 2013., 107.o. [7] OECD: Society at glance 2014, OECD 2014., 37.o. [8] WHO-HFA-DB 50
[9] A fiatal felnőttek billentették meg az öngyilkossági statisztikákat, http://www.origo.hu/itthon/20110803-tobb-apsziches-zavar-a-gyerekek-kozt-megugrott-a-fiatalkori.html [10] Jefferis BJ, Nazareth I, Marston L, Moreno-Kustner B, Bellón JÁ, Svab I, Rotar D, Geerlings MI, Xavier M, Goncalves-Pereira M, Vicente B, Saldivia S, Aluoja A, Kalda R, King M: Associations between unemployment and major depressive disorder: Evidence from an international prospective study (the predict cohort), Soc Sci Med., 2011. Dec; 73(11):1627-33 [11] Economou M, Medianos M, Peppou LE, Patelakis A, Stefanis CN. : Major depression in the Era of economic crisis: A replication of a cross-sectional study across Greece, J Affect Disord, 2012. Aug 29. [12] Petros Skapinakis, Stefanos Bellos, Sotirios Koupidis, Ilias Grammatikopoulos, Pavlos N Theodorakis and Venetsanos Mavreas: Prevalence and sociodemographic associations of common mental disorders in a nationally representative sample of the general population of Greece, BMC Psychiatry 2013, 13:163 [13] Jihyung Hong, Martin Knapp, Alistair McGuire: Incomerelated inequalities in the prevalence of depression and suicidal behaviour: a 10-year trend following economic crisis, World Psychiatry 2011;10:40-44) [14] Kövi Rita, Takács Eszter, Gerendy Péter: A kapacitástervezés nemzetközi és hazai törekvései, IME, 2014. XIII./1. szám február [15] Állami Számvevőszék: Jelentés a pszichiátriai betegellátás átalakításának ellenőrzéséről, Erőforrás Gazdál - kodási Főigazgató Számvevői Iroda, 2012. június, 32.o. [16] Patrik Sobocki: Health Economics of Depression, Karolinska Insitute, Stockholm 2006., 22.o. [17] 73/2013. (XII. 2.) EMMI rendelet az egyes egészségügyi tárgyú miniszteri rendeleteknek az egészségügyi szolgáltatás nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekkel összefüggő módosításáról A SZERZŐ BEMUTATÁSA Jeskó József egészségügyi program menedzser, 2006 ban az ELTE BTK történelem szakán és az ELTE TÁTK Politológia szakán szerzett diplomát. 2014-ben ezt az ELTE TáTK-n Egész - ségpolitikai Tervezés és Finan szírozás diplomával egészítette ki. 2007-2013 között athesys Labs. Kft.-nél Business Relation Developerként dolgozott. 2013- tól a DayMed Kft. egészségügyi program menedzserre. 2008-tól a Méltányosság Politikaelemző Központ munkatársa politikai elemzőként. Vasútegészségügyi NKK Kft. Hévízi Egészségügyi Központjának kombinált épületenergetikai fejlesztése 2014. július 16. megkezdődött a Vasútegészségügyi NKK Kft. Hévízi Egészségügyi Központjának energetikai felújítása. A Vasútegészségügyi Szolgáltató Nonprofit Közhasznú Kft. az Új Széchenyi Terv Környezet és Energia Operatív Program keretében 265.456.125 Ft összegű, 100% intenzitású támogatáshoz jutott a 75 OEP finanszírozott ággyal működő Hévízi Mozgásszervi Rehabilitációs Központja energetikai fejlesztésére. Az épület energetikai felmérésen esett át, melynek eredménye alapján az ingatlan felújítása sürgősen indokolttá vált. A projekt segítségével megtörténik a korszerűtlen üvegfelületek cseréje, megújult és nagyobb hatékonyságú hő- és vízszigetelést kap az épület. A fűtési rendszer (kazán és radiátorok) megújul, napelemek és napkollektorok beépítésével jelentősen, kevesebb, mint felére csökken az áram és gázfogyasztás. Az energetikai felújítást követően az épület az A energiahatékonysági kategóriába kerül. 51