Adhezív rögzítéses fémmentes fogpótlás földpát kerámiából Minimálisan invazív és maximálisan esztétikus Ha az elõttünk lévõ esetben egy a legmesszebbmenõkig panaszmentes rágószisztémát újra el kell látnunk, felmerül a kérdés, hogy miért, és hogyan lássuk el újra? A válasz a "miért"-re egészen egyszerûen hangzik: a régi restauráció kiszolgált, és ezenkívül javítani kell a frontfog esztétikát. Ezzel megválaszoltuk a "hogyan" kérdést is. Mivel ha lehet, ebben az esetben egy adhezív ragasztásos teljeskerámia megoldáshoz folyamodunk. Héjak földpát kerámiából, amelyeket tûzálló csonkokra szabadon rétegeztek, igen vékony rétegvastagság esetében is optikailag kiváló hatással állíthatók elõ. Ezzel a minimális preparációt igénylõ beavatkozással esztétikai és funkcionális szempontból a maximumot lehet elérni. A következõ cikkben Benjamin Votteler fogtechnikus mester (Pfullingen/Németország) egy ilyen esetet ír le, amelyet Dr. Michael Fischer-rel együttmûködve oldottak meg. Indicium: esztétika, funkció, kerámia inlay-k, kerámia részleges koronák, héjak, szinterkerámia Az 54 éves páciens, jelen leírásunk középpontja, jelentkezett a rendelõben egy éppen 30 éves, régi ellátással, eltérõ, részben inszufficiens fémkoronákkal, arany inlayk-kel és onlay-kal, és részleges koronákkal a moláris és premoláris tartományban, valamint - részben - igen nagyméretû kompozit tömésekkel az approximális/labiális területeken a felsõ frontfogainál. A páciens egy új, esztétikus, de nem feltûnõ ellátást óhajtott. Ezenkívül ezt látható fém nélkül (1-6. képek). Az elõkezelés fázisában eltávolítottuk a régi mûanyag töméseket a 12-es és a 22-es fogakból, és adhezíve, kofferdam alatt újat építettünk fel kompozittal. Mivel a páciensnek az eddigi ellátással funkcionális problémája nem volt, és a front-szemfog vezetés is kompletten megvolt, nem igényelt funkciós terápiát. Az okkluzális magasság az évek során nem süllyedt meg, amiért a harapásemelés kontraindikált lett volna. A felsõ frontfogakat is csak minimálisan kell meghosszabbítani, így nyugalmi helyzetben, enyhén nyitott szájjal a frontfogakból kb. csak 1 mm-t lehetett látni. Az új ellátás összességében 14 oldalfogra, valamint a négy felsõ incizivára vonatkozott, a 13 és a 23 teljesen egészséges volt. Ahhoz, hogy a vertikális relációt ne veszítsük el, és hogy az egyes kezelési egységek áttekinthetõk maradjanak, a következõ kezelési protokollt választottuk. 1. ülés: az oldalfogak preparálása az 1. és a 4. kvadránsban 2. ülés: az oldalfogak behelyezése az 1. és a 4. kvadránsban 3. ülés: az oldalfogak preparálása a 2. és a 3. kvadránsban 4. ülés: az oldalfogak behelyezése a 2. és a 3. kvadránsban 5. ülés: a felsõállcsonti front preparálása 6. ülés: a felsõállcsonti front behelyezése A preparáció és a lenyomat elkészítése után az elsõ kezelési alkalommal, a laboratóriumban következett a minta elkészítése. Az oldalfogakhoz fûrészmintát készítettünk. A kónikusan megcsiszolt fogcsonkokat dublíroztuk, végül a duplikát csonkokat, amelyek tûzállócsonkanyagból készültek, a gipszmintáról készített szilikonkulccsal visszaültettük a fûrészmintára. Fontos, hogy a csonkokat az approximális tartományban kónikus núttal lássuk el. Így biztosítjuk a duplikát csonkok számára, amelyek nincsenek csapokkal ellátva, a vertikális rögzítést (7-10. képek). A leírt módszer a pontos és átgondolt munkavégzés mellett nagyon precíz. A kerámia részek a fényégetés után a vertikális relációban is majdnem teljesen illeszkednek. A beágyazómassza csonkok gáztalanítása után bejelöljük egy tûzálló stift segítségével a preparációs határokat, majd elvégezzük az elsõ mosóégetést. 1. kép 2. kép 3
19:27 Page 4 1-6. képek: a páciens, 54 éves, egy éppen 30 éves ellátással jelentkezett a rendelõben. Eltérõ, részben inszufficiens fémkoronákkal, arany inlay-kel, és onlay-kal, és részleges koronákkal a moláris és premoláris tartományban, valamint részben - igen nagyméretû kompozit tömésekkel az approximális/labiális területeken a felsõ frontfogainál. A páciens óhaja egy esztétikus, de nem feltûnõ fémmentes ellátás. 3. kép 7. kép 4. kép 5. kép 6. kép 4 8. kép 9. kép
Ha úgy, mint a jelen esetben is "szemben" dolgoznak (felsõ állcsont szembenéz az alsó állkapoccsal), ajánlott - a tökéletes okklúzió eléréséhez - a fényégetést következetesen a két állkapocsfélnél egyszerre lefolytatni. A fényégetett kvadránsok bazálisan lefújt és felillesztett kerámiarestaurációit visszaültetjük a fûrészmintára, és TAC-géllel rögzítjük. Így ellenõrizni lehet a fényégetésre még nem került szemközti állkapocs részek okklúzióját. Ezután ezek is fényégetésre kerülhetnek. 10. kép 7-10. képek: a preparáció és a lenyomatvétel után következett a mintakészítés a laboratóriumban. Az oldalfogak számára fûrészmintát készítettünk, amit egy szilikon kulccsal rögzítettünk. A kónikusan megcsiszolt fogcsonkokról tûzálló csonkanyagból másolatot készítettünk, és visszahelyeztük a fûrészmintára. Fontos, hogy a csonkok a vertikális rögzítéshez az approximális területen kónikus núttal legyenek ellátva. Erre a célra élelmiszer színezékkel színezett nyaktranszpamasszát használok. Ezáltal a csonkon vékony, és egyenletes kerámiaréteg szavatolható. Ezt az eljárást kell ismételni úgy, hogy egy vékony, ragyogó és homogén kerámiaréteg keletkezzen a csonkon. Ahhoz, hogy a kerámiamassza zsugorodását a fõégetéskor határok között tudjuk tartani, illetve egy egyenletes zsugorodást érhessünk el repedések keletkezése nélkül, egy elõzõ égetésben az Isthmus-ban és a késõbbi hökker csúcsok alá kerámiamasszát viszek fel (mindig a preparáció függvényében használok ehhez opákdentint, vagy dentint, vagy a kettõ keverékét), és leégetem a csonkokat. Ezután a melegebb, transzlucensebb kerámiamassza felvitelével az okkluzális tartományba, jó alapot teremtek a természetesnek ható rágófelszín utánzásához. Utána elvégzem a rágófelszín tulajdonképpeni rétegezését különbözõ él- és transzpamasszákkal. A rétegezés akkor van befejezve, ha a kívánt eredményt - egy funkcionális és természetesnek tûnõ rágófelszín - elértük, ami figyelembe veszi az exkurziós mozgásokat az ISS-hez (Immediate Side Shift), valamint a retruziót is. A 26 fog számára a nagy fogállomány veszteség miatt egy teljes koronát kell készíteni. Cirkondioxid korona mellett döntünk, mivel ennek az anyagnak a stabilitása és a fénydinamikája meggyõzõ. Végül következik a befejezés, és az approximális érintkezések finombeállítása egy szét nem fûrészelt kontrollmintán. Miután behelyeztük ennek a kvadránsnak a készrevitt ellátását, jutottam a következõ lépéshez, a baloldali oldalfogakhoz a felsõ állcsontban és az alsó állkapocsban. Fontos az, hogy a beartikulált felsõ állcsonti és alsó állkapcsi minták becsiszoltak legyenek, ezáltal egy "telített"okklúzió érhetõ el, a behelyezett oldal okklúziós protokolljának megfelelõen. Frontfogak Ha ezt a régiót is elláttuk, elkészültek a restaurációk, következik a négy felsõ frontfog a munka utolsó fázisaként (11-14. képek). A preparálás szilikon sáncok segítségével történik, amelyeket elõzõleg a laboratóriumban készítettünk. Ezen keresztül a fogállomány ledolgozása jól ellenõrizhetõ (15. és 16. képek). Palatinálisan nem lesz hajlat preparálva, hanem csak incizális rövidítés történik. Így egy sokkal masszívabb kerámia restaurációt lehet készíteni, mint egy palatinális homorulat esetében. Ez támasztja alá a preparációs szélt a palatinális hajlatban. A preparációt interdentálisan folytatjuk, ilyenkor ügyelünk arra, hogy a preparálás ne a kompozit felépítményen belül végzõdjön, hanem azt teljesen magába foglalja (17. és 18. képek). Mivel ennél a páciensnél funkcionális problémák nem mutatkoztak, a HCN-t nem axiographiával (arbitrális átvitel az okklúziós síkot a megfelelõ helyzetbe állítja az állkapocsizületi pályákhoz), hanem egy protruziós regisztrátummal vittem át. A regisztrátumot a szokásos transzferivvel az állkapocsvonatkozásban beartikulált fûrészmintára ültettem át, és a kondilárisházat úgy állítom be, hogy ne kerüljön érintkezésbe az artikulátor kondilusával. 11. kép 5
19:28 Page 6 12. kép 16. kép 15-16. képek: a preparáció szilikon sáncok segítségével történik, amelyek elõzõleg a laboratóriumban készültek. Ez szavatolja a kontrollált fogállomány ledolgozását. 13. kép 17. kép 14. kép 11-14. képek: a beartikulált felsõ és alsó állmintákat okvetlenül meg kell radírozni. Ezáltal nyerünk egy "telített" okklúziót, a behelyezett oldalon az okklúziós protokollnak megfelelõen. Ha a kvadráns következõ régiója is behelyezésre került, következik a négy felsõ frontfog. 18. kép 15. kép 6 17-18. képek: palatinálisan csak incizális lerövidítés történik. Ezáltal a restaurációban nagyobb kerámiamennyiséget lehet elérni, mint a palatinális horony kialakításánál. Ez támasztja alá a preparációs szélt a húzófeszültség ellen a palatinális hajlatban. A preparációt interdentálisan úgy kell lefolytatni, hogy ne a kompozit felépítményben végzõdjön, hanem azt teljesen magába foglalja.
19:28 Page 7 19. kép 19-20. képek: kiöntjük a preparált frontokról készült lenyomatot, és Geller minta kivehetõ csonkokkal, valamint szét nem fûrészelt mestermintát készítünk. Ezek a minta változatok teszik lehetõvé a számunkra azt, hogy szép emergenciaprofilt tudjunk kidolgozni, mivel a gingiva információi nem vesznek el. Miután a frontfogakat is a fent leírtak szerint mosóégetéssel elõkészítettük, lefolytattunk a labiális hajlat tartományába egy égetést dentin/nyaktranszpamasszával, és az interdentális területen opákdentin masszával. További képeket és a teljes cikket a dentál dialógus 2008/1. számában találhatják. 20. kép Földvári Imre Nemzetközi Tudományos Kongresszus 2008. április 11-12. Hélia Hotel Danubius, Budapest