Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika (Igazgató: dr. Németh Zsolt egyetemi docens) Szájüregi daganatok diagnosztikája és terápiája D r. N é m e t h Z s o l t m e d. h a b i l. e g y e t e m i d o c e n s K ö t e l e z ő s z i n t e n t a r t ó t a n f o l y a m 2016.04.22. Várkert Bazár
Patológia Daganatok akkor keletkeznek, ha a sejtek térben és időben, a gazdaszervezet szempontjából indokolatlanul és attól többé-kevésbé függetlenedve felszaporodnak A daganatok genetikai megbetegedések A genetikai állományt (DNS) károsodás éri A genetikai hibák halmozódása 30-40 évig is eltarthat A károsító tényezők fizikai, kémiai, biológiai eredetűek lehetnek (90-95%)
Etiológia Dohányzás Alkohol Vírusok (HPV, EBV, HIV) Immuno-szuppresszió Sugárzás (nap, sugárkezelés, RTG) Kémiai karcinogének - Citosztatikumok Vashiány (Plummer-Vinson szindróma) A-vitamin hiány (fokozott keratinizáció) Szifilisz (tercier, nyelvhát) Candidiasis (nitrózaminok)
Alkohol Évente átlagosan 13.5 liter tiszta szesznek megfelelő alkoholfogyasztás jut egy magyar lakosra Ehhez mérhető mennyiséget csak 5 uniós országban fogyasztanak Luxemburg - 15.5 Németország, Románia és Anglia 13.0 Franciaország - 11.5
Dohányzás A betegek 90%-a erős dohányos II. primér tumor kialakulásának esélye 2x A tovább-dohányzóknál ugyanez 6x A pipázók és szivarozók rizikója nem alacsonyabb Egyes kultúrákban a reverse smoking felelős a palatum-tumorok feléért A rizikó nagysága dózisfüggő Szív- érrendszeri betegségek Méhnyak, emlő, hólyag, tüdő, gége daganatok
Dohányzás A WHO 111 országban vizsgálta az egy főre jutó cigarettafogyasztást Lengyelország Magyarország Görögország Magyarországon a nők 27%-a, a férfiak 45%-a, összesen kb. 2.6 millió ember dohányzik A 45 évesnél fiatalabbaknál ugyanezek az adatok 32% és 48% Az alacsony képzettségűek közül sokkal többen dohányoznak
Dohányzás Míg az unióban 27 % a dohányosok aránya, addig a magyarok 30.5 %-a dohányzik A népességszámhoz viszonyítva legtöbb új szájüregi, légcsőés tüdőrákot nálunk derítik fel az unióban Évente mintegy 30.000 honfitársunkat veszítjük el a dohányzás által okozott betegségekben Passzív dohányzás miatt 2.300 ember hal meg, olyanok, akiknek a fele életében nem dohányzott aktívan
Epidemiológia Az új betegek száma átlagban, évente 3.600 Magyarországon közel 100.000 ember hal meg évente, 34%-uk rosszindulatú daganat miatt Ez közel 34.000 halálesetet jelent A szájüregi daganatos betegségben meghaltak száma átlagosan 1.600 beteg/év A férfi nő arány hasonló a nemzetközi adatokhoz 2-3:1
Az okokról A magyarok önpusztító életmódot folytatnak Rossz minőségű alkoholt és dohányárút fogyasztanak Ez önmagában felelős a magas morbiditásért A daganatos betegek 75%-a már III. vagy IV. klinikai stádiumban jelentkezik Ez önmagában is felelős a magas halálozásért
Tünetek Nem gyógyuló fekély A fájdalom megléte nem szükségszerű Kis kiterjedésű daganatok nem okoznak fájdalmat Nagyobb méret infiltráció - fájdalom Infiltratív növekedés funkciókiesés - vérzés Látható duzzanat Néha az első tünet a lymphadenomegalia Nehezített beszéd, rágás, nyelés Fogak indokolatlanul meglazulnak Nem gyógyuló extrakciós seb Indokolatlan alsóajak-paresztézia Foetor, fogyás Sinus maxillaris: orrdugulás, könnycsorgás
Diagnosztika Anamnézis Megtekintés, tapintás Képalkotók Szövettani vizsgálat - Morfológia - Immunhisztokémia Markerek Vírusok
Diagnosztika Szövettan Primér tumor: incíziós biopszia = hisztológia Patológiás morfológiát mutató nyirokcsomókból FNAB (aspirációs vékonytű-biopszia = citológia), ritkán core-biopszia (hisztológia) történik Műtét közben: Sebészi szélek, nyirokcsomók érintettsége Végleges szövettan: Az eltávolított tumor és a nyaki blokk részletes feldolgozása szükséges Sebészi szélek Nyirokcsomók száma, érintettségük, tok állapota Perineurális terjedés A nyaki blokkból 6-10 nyirokcsomót vizsgáljanak
Diagnosztika Képalkotók OP (panoráma-rtg): csontérintettség esetén, fogazat felmérése céljából, állcsontrezekció-rekonstrukció tervezéséhez A nyaki lágyrész UH: elvégzése alapvető (lokalizáció, tokáttörés, áttétképződés) CT/MR/PET/PET-CT, mellkas-rtg/ct, hasi-kismedencei UH: szükséges a primér daganat, lokális és távoli, metasztatikus terjedésének felmérésére Szcintigráfia: Egésztest-szcintigráfia csontmanifesztációk kimutatására Angio-CT/MR: a nyaki áttéteknek a nagyerekhez való viszonya Endoszkópia: fül-orr-gégészeti vizsgálatkor, az orrüreg, arcüreg, garat, gége megítéléséhez (indirekt, direkt úton)
Differenciál-diagnosztika Verrucosus leukoplákia Eritroplákia Szöveti radionekrózis TBC, szifilisz Fogsor okozta decubitus Erodált granuloma fissuratum Erozív lichen Gyulladásos folyamatok
Prognózis Daganat elhelyezkedése, mérete, mélységi terjedése Nyirokcsomók száma, mérete, elhelyezkedése, tok-állapota Áttétek Stádium Szövettani típus Grade Perineurális terjedés Csontérintettség Életkor Molekuláris markerek, vírusok
Kezelés Műtét Sugárterápia Kemoterápia Rehabilitáció esztétikai funkcionális psychés
Kezelés A szájüregi daganatok kemoterápiája A daganatok gyógyszeres kezelése (ma már kb. 100 tagból álló gyógyszercsalád) Citosztatikumok Hormonhatású készítmények Biológiai válaszmódosító szerek Fentiek kombinációi
Kezelés Napjainkban a daganatos betegek mintegy egyharmada részesül a gyógyszeres kezelés valamilyen formájában A csak kemoterápiával gyógyítható daganatok száma csekély, kb. 5% Ha komplex terápia részeként adjuk, akkor a 20-25%-al emeli az öt éves túlélést További 10-15%-ban okoz egy évnél hosszabb remissziót A kuratív + palliatív kemoterápia hatékonysága kb. 40%
Kezelés Szisztémás Régionális Ciklusokban alkalmazzuk A hatékonyság függ az alkalmazott dózistól, a ciklusok számától és a ciklusok között eltelt időtől A még éppen tolerálható, maximális dózist kell alkalmazni Gyógyszerkombinációk, szinergizmus, radio-kemoterápia Cisplatin, Carboplatin, Epirubicin,Taxol, Paclitaxel, Docetaxel, Ifosfamide,Vincristin, Bleomycin, Methotrexat
Kezelés Szövődmények Myelosuppressio Mucositis Alopecia Bőrtünetek
Kezelés A szájüregi daganatok sugárterápiája Ionizáló sugárzás sejtpusztító hatás Gyógyítás - károkozás A szájüregi laphámrákok sugárérzékenyek A kezelések nagyjából fele kuratív, a másik fele palliatív céllal történik Teleterápia Intersticiális terápia A kuratív dózis magas (60/70 Gy)
Kezelés Cél: daganatpusztítás, operabilitás feltételeinek megteremtése, fájdalomcsillapítás, lokális kontroll, életminőség Cél: maximális daganatpusztítás a célterületen az ép szövetek minimális károsodása mellett Kritikus szervek Agy, gerincvelő, szem, csont, fogak A kezelés sikerét befolyásoló tényezők A tumor sugárérzékenysége, a daganat tömege, a malignitás foka, a leadott dózis nagysága, a frakcionálás módja, a sugárhatás fizikai és kémiai módosítása
Kezelés Szövődmények Alopecia, Mucositis, Dermatitis, Xerostomia, Osteoradionecrosis Szem, CNS Lehetőségek Radio-kemoterápia Hőterápia - radiosensitizer Teleterápia - AL kezelés Kiegészítés 3D besugárzás tervezés