KÖNYVISMERTETÉSEK Laer, Lutz von: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. 4. neu bearbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart, New York. Georg Thieme Verlag. 2001. Prof. Dr. Lutz von Laer a Baseli Gyermekkórház Traumatológiai Osztályának közelmúltban nyugdíjba vonult vezetõje, a European Journal of Traumatology, a European Journal of Pediatric Surgery gyermek-traumatológiai rovatainak vezetõje, a DGU Gyermek-traumatológiai Munkacsoport vezetõ szaktekintélye, aki vendégorvosok fogadásával segítette a magyar gyermek-sérültellátás fejlõdését. Sokat idézett könyvének 4. átdolgozott és bõvített kiadása 500 oldalon, és 31 fejezetben, kimerítõ, naprakész irodalomjegyzékkel gazdagítva jelent meg idén. A könyv megjelenése világszínvonalú. Prof. von Laer minden sérülést növekedésbiológiai szemlélettel tárgyal. Minden sérülés után kitér a jellegzetes poszttraumás deformitásokra, a várható remodellációkra, foglalkozik a korrekciós mûtétek indikációival és azok technikájával. Szándéka ahogy az elõszóban írja olyan klinikai,,receptkönyv írása volt, amivel a mindennapokra segítséget adhat, és ami a probléma árgondolására ösztönöz. Alapállása maximálisan gyermek-centrikus: az,,igazit kell tenni a gyermek-traumatológiában is, és ez rendkívül egyszerû: meg kell a beteget kérdezni, hogy számára mi lenne az,,igazi, és utána arról kell elgondolkodnunk, hogy ezt a gyakorlat számára hogyan tudjuk a legegyszerûbben átfordítani. Ehhez az kell, hogy értsük minden korosztály nyelvét, és elfogadjuk kívánságaikat. Hangsúlyozza, hogy a gyermeksérültet ne tekintsük,,medicina fogyasztónak, és a legcsekélyebb felhasználással igyekezzünk az optimális funkcionális és kozmetikai eredményt elérni. Meggyõzõdése, hogy a hatékonyság- és elfogadottság-kontrollok jelentik a gyermek-traumatológiában a legjobb minõségbiztosítást. A 4. kiadásban újjak a születési traumákról, a bántalmazott gyermek szindrómáról, a prevencióról és információkról szóló fejezetek. A szerzõ maximálisan empatikus és liberális gondolkodását tükrözi néhány megszívlelendõ tanácsa: például mielõtt a gyermeket vizsgálnánk, megfognánk, kérjük ki engedélyét, ha tiltakozik, szólítsuk fel arra, hogy maga, vagy a szülõ végezze azt elõször el. A magyar szokásoktól eltérõ, de frappáns tanácsa: a beteg maga döntsön a terhelhetõségrõl. Az utókezelésrõl általában az a véleménye, hogy gyermeknél nem szükséges, azt a gipszlevétel után, minden ajánlás és tiltás nélkül 3 hét alatt maguktól elvégzik, ez alatt a 3 hét alatt viszont az iskolai testnevelésre és más sporttevékenységre ne adjunk engedélyt. Nem szükséges új mozgásformákat megtanulnia. A magyar egészségügyi viszonyok természetesen szükségessé teszik, hogy legalább,,kényes sérülések után (például kéz-, nagyízületi sérülés stb.) a gyermek szakértõ gyógytornász irányításával rehabilitálja saját magát.) A terápiáról szóló fejezetben állást foglal az extenziós kezelések ellen. Intézetükben 1988 óta már nem végzik, kivéve a kisdedkori femur törések overhead lágyrész extenzióját. Ez az ajánlás teljes mértékben egyezik a magyar állásfoglalásokkal. Hangsúlyozza a dinamikus velõûrsínezés és a fixateur externe kezelés létjogosultságát gyermekkorban. A supracondilaris humerus törések kezelésére újszerû az általa kidolgozott és bevezetett fixateur externe alkalmazás. A magyar gyakorlattól eltér a tengelyállás korrekciója utólagosan, érzéstelenítés nélkül, ezt hazánkban csak kivételesen végezzük. Valószínû, hogy ebben az általános anesztézia szükségtelensége a vonzó a szerzõ számára. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 321
Az egyes fejezetek fõbb mondanivalóját lila színnel kiemelt táblázatokban foglalja össze, ez fokozza a könyv, kézikönyvszerû használhatóságát. Összesítve: a könyv a kontinentális Európa gyermek-traumatológiájának naprakész tükre. Végtelenül szellemes, humánus, gyermek-centrikus. Ajánlom minden gyermek-sérült ellátással foglalkozó intézet, és minden magát,,profi -nak tartó gyermek-traumatológus számára. Dr. Hargitai Ernõ Arthroskopie des Schultergelenkes. Indikation Durchführung Nachbehandlung. Hrsg. Harry Merk, Jörg Jerosch. Stuttgart, New York. Georg Thieme Verlag. 2001. A könyv 110 oldalon, 197 ábrával, köztük számos artroszkópos in vivo fotóval, anatómiai illusztrációval vezeti végig az olvasót a váll-artroszkópia minden részletén, illetve foglalja össze mindazon tudnivalókat, amelyek a váll artroszkópiát végezni kívánó, vagy már némi gyakorlattal rendelkezõ klinikus számára elengedhetetlenül fontosak. Az elsõ fejezetben az alapismereteket tekinti át. Röviden ismerteti a váll biomechanikájának, illetve kinematikájának fõbb jellemzõit. Ezután rátér a részletes sebészi anatómia, elsõsorban az artroszkóp bevezetési helyeinek, portáljainak ismertetésére. Az indikációt illetõen kiemeli, hogy az elmúlt 10 évben túl sok volt az úgynevezett diagnosztikus artroszkópia, amely az inadekvát preoperatív (elsõsorban klinikai) kivizsgálás eredménye. Felhívja a figyelmet arra, nehogy,,túlterheljük a módszert a helytelenül felállított indikációkkal. Az instrumentáriumot, a behatolás technikáját, az intraoperatív manipulációt, a lehetséges szövodményeket és azok elhárítását röviden, de kielégítõ alapossággal tekinti át. Külön fejezetet szán az elektro- és lézersebészetnek. A második fejezetben a vállízületi instabilitásokat tekinti át, mindenekelõtt a specifikus diagnosztikus módszereket, a lépések sorrendjében: klinikai vizsgálatokat, képalkotó vizsgálatokat illetve az artroszkópia során észlelt típusos megjelenési formákat. Külön részletezi az artroszkópos leletet a vállízületi instabilitás egyes típusaiban. Ezután röviden összefoglalja intraoperatív felvételekkel dokumentálva az artroszkópos mûtéti eljárásokat ezen kórformákban. Külön alfejezetet szán az úgynevezett SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) laesiókra. A harmadik fejezet a váll degeneratív elváltozásainak artroszkópos vizsgálatával illetve terápiájával foglalkozik. E fejezetet is a klinikai és képalkotó, diagnosztikus módszerek áttekintésével kezdi, majd részleteiben foglalkozik a következõ kórképekkel: bursitis subacromialis, rotátor köpeny tendinitis, illetve ruptúra, biceps hosszúfej ín patológiás elváltozásai, tendinitis calcarea, végül az acromioclavicularis, illetve glenohumeralis ízületek arthrosisa. Külön kiemelendõ az. hogy részletesen foglalkoznak a szerzõk az egyes kórképek differenciáldiagnosztikai vonatkozásaival is. A rotátor köpeny sérüléseinek artroszkópossebészi ellátása gazdagon illusztrált fejezete a könyvnek. A negyedik, utolsó fejezetben a vállízület egyéb megbetegedéseinek diagnosztikus és operatív artroszkópiai vonatkozásait tekintik át, adhaesiv capsulitis (periarthritis humeroscapularis frozen shoulder ), melyet a vállízület,,kaméleonjának neveznek, tekintettel a sokszínû, gyakran alattomosan jelentkezõ manifesztációra igen részletesen is- 322 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4.
merteti ezt a kórképet a stádiumbeosztástól a rehabilitációig. Itt foglalkoznak a különbözõ etiológiájú synovitisekkel, a purulens arthritis artroszkópos kezelési lehetõségeivel, végül a szabad ízületi testek klinikai és artroszkópos manifesztációjával. A könyv a hazai szakirodalomban hiánypótló, olvasása, használata feltétlenül ajánlott az artroszkópia iránt érdeklõdõ mozgásszervi sebészek számára. Dr. Frenyó Sándor Gál Csaba: Ambulans sebészet. 2. bõv. kiad. Budapest, Medicina. 2000. Mit értünk ambuláns sebészet alatt? Vajon ugyanazt jelöli ez az elnevezés mindannyiunk számára? Mik az elõnyei, feltételei, veszélyei, módozatai? Milyen szerepet játszik a mai egészségügyben a gazdaságosabb ambuláns ellátás? Ezekkel a gondolatokkal nyitottam ki Gaál Csaba 2000-ben megjelent,,ambuláns Sebészet címû könyvének második, bõvített kiadását, amelyet tankönyvnek, iránymutatónak, felvilágosító irodalomnak egyaránt nevezhetünk. A tizennégy fejezetbõl álló, szemléltetõ rajzokkal kiegészített könyvben a szerzõ tanácsait ma különösen aktuálisnak, fontosnak tartjuk. Mindenekelõtt nagyon fontos fogalmi zavarokat próbál tisztázni. Hogyan lehet határt vonni az egynapos sebészet és ambuláns sebészet között? Egyre több orvosi szak, alkalmazza a modern technika adta lehetõségeket. Új fogalmak jelentek meg, így a minimál invazív sebészet, az endoszkópos mûtétek, a traumatológiában a minimál invazív osteosynthesisek. Olyan mûtéteket végezhet ma el a sebész az one day surgery körülményei között, amelyeket akár 10 évvel ezelõtt elképzelni is alig tudtunk. Fogalmi zavarokat tisztáz a könyv akkor is, amikor felhívja a figyelmet: a kis sebészet nem jelenti azt, hogy a beavatkozást elbagatellizálhatjuk. Nincs olyan mûtéti tevékenység, amely veszélytelen, bármilyen sebészeti beavatkozás súlyos életveszélyes szövõdményekhez vezethet. Ne vegyük tehát az ambuláns sebészeti beavatkozásokat könnyedén, ezekhez a mûtétekhez is széleskörû tájékozottságra, gyakorlatra van szükség. A gyakorló sebész, Gaál Csaba könyve ehhez nyújt hathatós segítséget. Alapvetõ kérdésekrõl, így a cost benefit tárgyalásáról sem feledkezik meg, felsorolva a kezelési költségek összetevõit. Manapság, a hatékonyság, gazdaságosság kérdését gyakran elõtérbe helyezzük a hagyományos orvosi gondolkodással, a,,mindent a beteg érdekében, az árakat nem tekintõ gyógyítással szemben. Pedig e két fogalom nem egymással szemben áll, hanem kiegészíti egymást. Ha megtaláljuk a helyes utat, ésszerû gazdálkodással, nem,,pazarlással, hanem a szükséges racionalitással, éppen a gazdaságosság az, amely megteremtheti a magasabb szintû betegellátás lehetõségeit, irányítja az anyagi erõforrások helyes felhasználását. Egy példa: Jobb-e a betegnek, ha az ambuláns módon elvégezhetõ orvosi beavatkozást követõen még aznap, de legkésõbb a mûtétet követõ napon otthonába távozhat? Igen. Kevesebb a költségvonzata az ily módon végzett mûtéteknek? Igen. (Németországban azonos mûtéti beavatkozás kilencszer drágább, ha azt nem ambuláns mûtétként végzik!) Lehetõvé teszi e a jelenlegi finanszírozási gyakorlat ezt Magyarországon? Nem. Az ambuláns mûtétek finanszírozása ugyanis közel sem elegendõ még azokra a mûtéti anyagokra sem, amelyeket az ellátás során felhasználunk. Ha a betegeket erre a mûtétre kórházba fektetjük, a minimum ápolási nap elérése nélkül is, részarányosan sokkal magasabb térítést kap a kórház, mint az elõbbi esetben. Mire kényszerül tehát az ellátó intézmény? Hogy fel- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 323
vegye a beteget még a legkisebb mûtéti beavatkozásra is, így az intézménynek és a finanszírozónak is sokkal többe kerül, mégis,,jobban megéri. Hol van tehát a racionalitás? Tudjuk, hogy ez a jelenlegi rendszer rossz, mégsem tehetünk mást. Az Ambuláns sebészet, kitér arra is, melyek az ambuláns ellátás szakmai feltételei. Aki a könyvet türelmesen átolvassa, akár maga is felépítheti tanácsai alapján saját otthoni rendelõjét, tudja, hogyan vegye fel betegeit, hogyan dokumentálja. Felhívja a figyelmet azokra a jogi vonatkozásokra például mûtéti felvilágosítás - amelyek megalapozzák azt a nyugodt, biztonságos légkört, amelyek ezen mûtétek elvégzéséhez szükségesek. A mûtéti érzéstelenítésrõl szóló fejezet is komolyan elgondolkoztat. A sokkal olcsóbb, kevesebb felkészültséget igénylõ, talán ezért veszélytelenebb helyi érzéstelenítési eljárások ma a kórházakban, az egynapos sebészetben bármilyen furcsa is - nem alkalmazhatók, ugyanis a jelenlegi rendelkezések szerint a kis sebészeti beavatkozások nagy részét csak általános anesztéziában végrehajtva finanszírozzák. A helyi érzéstelenítõ eljárásokat taglaló rész didaktikus felépítése, a módszerek tiszta, rövid leírása hasznos tanácsokkal szolgál. Ne feledkezzünk meg azonban arról, hogy a jó lokális érzéstelenítéshez is kellõ gyakorlat és kitûnõ anatómiai ismeretek szükségesek. A sikertelen hibásan végigvezetett érzéstelenítés pedig komoly veszélybe sodorhatja a beteget! Nem egy esetben a helyi érzéstelenítéshez is szükség van a beteg monitorizálására. Az életveszélyes szövõdmények összefoglalása ezekre a leggyakrabban elõforduló veszélyekre hívja fel figyelmünket. Elhárításukra minden esetben fel kell készülni, és aki nem tudja uralni a helyzetet, személyi vagy tárgyi feltételek hiányában az jobb, ha távol tartja magát e beavatkozásoktól. Fel kell készülni reanimációra mind felszereléssel, mind kellõ tudással. A könyv részletes részében ezek után kitér a sebellátás általános szabályaira, a sebek fajtáira, felhívja a figyelmet egyes, szövõdményre különösen hajlamos sérülésekre, például harapott sebekre (tetanus fertõzés, veszettség). A nyílt roncsolt sebek szabályos ellátását, a nyitva kezelést és a helyes metszésvezetést is itt taglalja. Tekintettel arra, hogy a sérülések több mint 40%-át kézsérülések adják, különös érzékenységük és nehézségeik miatt a korrekt sebészi ellátásuk speciális ággá, kézsebészetté terebélyesedett ki. Kis sebek is súlyos sérüléseket takarhatnak. Emiatt a pontos, céltudatos betegvizsgálatról szóló részre különösen felhívnám a figyelmet. Az idegsérülések mellett az ínak és csontok traumás károsodásai sokszor valóban megoldhatók kis mûtéttel, gyakran azonban hosszadalmas beavatkozást tesznek szükségessé. Amíg az extenzorín sérülések ambuláns ellátással az esetek többségében megoldhatók, a flexorín varratok speciális szövõdményeik és utókezelésük problémái miatt már nem a,,kis sebészethez tartoznak. A rándulásról, az ízületi sérülésekrõl szóló részben olvashatunk. A distorsio diagnózisával a mindennapi életben sokkal gyakrabban találkozunk, mint az indokolható lenne. Olyan összefoglaló kórképrõl van itt szó, amelyet majdnem minden izületi sérülésre ráhúznak, ahol csontsérülést nem találtak de valójában nem tisztázott, vajon pontosan mi is sérült? Helyesebb ezekben az esetekben a kórismét a következõképpen megközelíteni: Az izületi tok vagy szalagok megnyúlása elongatio, vagy szakadása laesio, ruptúra stb. Utalhatunk a dislocatio irányára is, például subluxatio tali supinatoria amely szalagsérülést feltételez, lényegesen korrektebb, mint a distorsio, és a sérülés mechanizmusának tisztázása mellett terápiás konzekvenciája is van. A korrekt elnevezéshez és kezeléshez is természetesen az izületek illetve a mozgás szervrendszerének anatómiai ismerete szükséges. 324 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4.
A törésekrõl szólva a mû felsorolja azokat a törésfajtákat, amelyeket ma ambuláns módon, azaz járó betegeken kezelhetünk. A MIO elõretörésével persze egyre több törésforma lesz ellátható ilyen módon. A jóindulatú, felületes tumor sebészet bõrelváltozások, kötõszöveti és egyéb lágyrész tumorok sebészete - típusos ambuláns sebészeti beavatkozások. A végtagokon végzett ilyen beavatkozások, - például a ganglion eltávolítása - csak vértelenítésben végezhetõk, ezért már inkább az egynapos sebészet kategóriájába tartoznak. A kéz fertõzéseinek kezelésérõl, annak feltárási formáiról szóló rész minden sebész és baleseti sebész számára igen tanulságos. Vita folyik arról, ki lássa el ezeket a sérülteket? Általános sebész, kézsebész, vagy traumatológus? A helyes elv az: aki a legjobban ért hozzá és a megfelelõ körülményei adottak. Típusos példája annak, hogy az ambuláns sebészet nem banális sebészet! A perifériás vénasebészet típusos ambuláns beavatkozás. A szabályos kezeléshez korrekt elõkészület és gondos utókezelés szükséges. A szklerotizáló kezelés pontos szabályait és veszélyeit a fejezet pontosan, tételesen ismerteti. A modern proktológia ambulánsan végezhetõ beavatkozásai különösen javasoltak, hiszen a kényes, sokszor kényelmetlen szituációkat elõidézõ posztoperatív szakaszai otthoni körülményeik között jobban elviselhetõek, mint kórházi feltételek mellett. A záró fejezet, az orvosi szakvélemény adása ismét két fontos tényezõre hívja fel a figyelmet: az egyik a pontos, mindenre kiterjedõ dokumentáció, a másik a beavatkozások leírása és a betegek állapotának nem szakember számára is tiszta jogi szempontból is rendkívül pontos megfogalmazása, érthetõ nyelvezete. Dr. Fekete Károly Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 4. 325