A bizonyítékokon alapuló orvoslás filozófiája és a GRADE gyakorlati alkalmazása Mogyorósy Gábor Debreceni Egyetem Gyermekklinika
Amiről szó lesz A bizonyítékokon alapuló orvoslás filozófiája A bizonyítékokon alapuló orvoslás gyakorlásának akadályai Mi az a GRADE és mi a jelentősége a mindennapi gyakorlatban
Alapelvek
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) alapelvei 1. 1. Az egészségügyi ellátás minőségét jelentősen javítja a tudományos eredmények (elsősorban a klinikai epidemiológiai vizsgálatok) szisztematikus alkalmazása a mindennapi gyógyító munkában. Még a nagyon hosszú egyéni tapasztalat sem védett a hibás következtetésektől (olyan mértékben, mint a randomizált kontrollált vizsgálatok). A biológiai folyamatok megértése és a patomechanizmusra alapozott döntések nem föltétlenül hozzák a logikusan elvárt eredményt. Victor Montori: Philosophy of Evidence Based Medicine
A Lidocain rutinszerű alkalmazása akut myocardialis infarctusban Kummulatív meta analízis A tankönyvek ajánlásai 0.5 1.0 2.0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 2 304 5 647 6 850 8 1239 9 1451 11 1686 12 1986 14 8412 15 8745 p=ns Favors Tx Favors Ctrl Odds Ratio (Log Scale) Routine 2 1 4 4 5 3 4 5 1 Specific Rare/Never Experimental Not Mentioned 17 4 4 1 7 1 1 3 8 2 4 2 2 1 1 8 1 6 2 5 3 2 1 3 9 4 6 3 2 1 Antman et al. (1992) JAMA
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) alapelvei 2. A tudományos vizsgálatok eredményei megbízhatóságuk alapján rangsorolhatók:
Az evidenciák szintjei Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2001 I a Az eredmények randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintéséből vagy meta-analíziséből származnak. I b Az eredmények/következtetések legalább egy jól tervezett és kivitelezett randomizált, kontroll-csoportos vizsgálatból származnak. II Az eredmények legalább egy jól tervezett és kivitelezett kontroll-csoportos vizsgálatból származnak. III Az eredmények jól tervezett, de nem un. kísérleti tanulmányból származnak, mint pl. esettanulmányok, összehasonlító vizsgálatok, stb. IV A szakmai vélemény a szakmai kollégium, vagy kutatócsoport véleményén alapul, vagy szakterület vezető egyéniségének a véleményén.
De!! Egy jól megtervezett és hibátlanul kivitelezett esetkontroll tanulmány megbízhatóbb bizonyítékot szolgáltathat, mint egy gyengén kivitelezett randomizált kontrollált tanulmány.**eddy DM: A Manual for Assessing Health Practices & Designing Practice Policies. American College of Physicians. Philadelphia. 1992. p. 55. (Szakértőknek is lehet igaza)
Miért szisztematikus irodalmi áttekintés meta analízis Az alacsony esetszám, az alcsoportok elégtelen volta miatt egy egy vizsgálat nem mindig képes valós, de nem látványos hatás kimutatására. A kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintésével megbízhatóbb eredményt kapunk
Corticosteroid koraszülést megelőzően
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) alapelvei 3. A betegek preferenciája, értékválasztása ugyanolyan fontos, mint a tudományos eredmények Statin hatásosabb koleszterincsökkentő, mint a diéta, de ha a beteg elutasítja a rendszeres gyógyszerszedést és az életmódváltást választja, a döntéshozásnál ezt figyelembe kell venni. Pneumonia kezelésére vannak hatásos antibiotikumok, ha a végstádiumú beteg ezt elutasítja, akkor azt tiszteletben kell tartani Victor Montori: Philosophy of Evidence Based Medicine Klinikai, szociális összefüggéseket is figyelembe kell venni a döntéshozatalnál
A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelvei 4. Számszerűsíti a várható előnyöket, kockázatokat és költségeket.
Corticosteroid koraszülést megelőzően Hatásos, de mennyire? Kockázat kezelés nélkül: 12,4% Kockázat kezeléssel: 6,5% Abszolút kockázat csökkenés (12,4 6,5): 5,9% Relatív kockázatcsökkenés (5,9/12,4): 47,6% Egy eredményhez szükséges kezelt betegek száma 17 NNT (number need to treat) 1/0,059
Bizonyítékokon alapuló orvoslás 5. alapelv Évente több mint 2 millió tudományos közlemény jelenik meg a 25 ezernél is több tudományos folyóiratban. (Wright, 1998) Az információrobbanás a megbízhatatlan és az orvosi gyakorlatban nem alkalmazható információk megszaporodását is jelenti. Hasznos segédeszköz nélkül ma már lehetetlen megbirkózni ezzel a hatalmas adatáradattal. (Haynes 1993, Sackett 1996) Szükség van a kutatási eredmények tudományos módszerrel történő rendszerezésére, kritikus értékelésére és szintézisére
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) alapelvei Összefoglalás 1. A tudományos eredmények (elsősorban a klinikai epidemiológiai vizsgálatok) szisztematikus alkalmazása a mindennapi gyógyító munkában. 2. A tudományos vizsgálatok eredményei megbízhatóságuk alapján rangsorolhatók 3. Számszerűsíti a várható előnyöket, kockázatokat és költségeket. 4. A betegek preferenciája, értékválasztása ugyanolyan fontos, mint a tudományos eredmények 5. Szükség van a kutatási eredmények tudományos módszerrel történő rendszerezésére, kritikus értékelésére és szintézisére
i a bizonyítékokon alapuló orvoslás? Evidence based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values Sackett, et al 1996 linikai tapasztalat, a tudományos eredmények és a beteg referenciáinak integrálása. David Sackett
Gátak
A bizonyítékokon alapuló orvoslás gyakorlásának akadályai Én inkább hiszek a szememnek, mint az evidenciáknak A klinikai tapasztalat, a tudományos eredmények és a beteg preferenciáinak integrálása. A GRADE segít eldönteni, mikor higyünk inkább az evidenciáknak A Cochrane egyszer ezt mondja, aztán pedig az ellenkezőjét A GRADE segít értelmezni, hogy az eredmény várhatóan változik újabb kutatások tükrében, vagy nem Az üzleti érdekek torzítják a publikálásokat, a negatív eredmények nem kerülnek publikálásra A GRADE segít lerántani a leplet a szelektív publikálásból adódó torzításokról
Mi az a GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Példa: Cochrane review Heliox inhalációs terápia bronchiolitisben szenvedő csecsemőknél (Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants) A heliox nem csökkenti a gépi lélegeztetés iránti igényt A bizonyíték minősége kiváló A heliox nem csökkenti az intubálás gyakoriságát A bizonyíték minősége alacsony Hogyan értelmezzük a bizonyíték minőségét?
GRADE Working Group: az evidenciák osztályozása ++++ High quality (Kiváló minőség): További kutatások nagyon valószínűtlen, hogy módosítják az eredményeket Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. +++ Moderate quality (Mérsékelt minőség): További kutatások valószínű, hogy jelentősen módosítják az eredményeket Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. ++ Low quality (Alacsony minőség): További kutatások nagyon valószínű, hogy módosítják az eredményeket Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. + Very low quality (Nagyon gyenge minőség): Az eredmény megbízhatatlan We are very uncertain about the estimate.
Summary of Findings (SoF table) *1 ponttal leminősített a súlyos inkonzisztencia miatt I 2 statisztika = 20%. *; ** **1 ponttal leminősített az széles konfidencia intervallum miatt: 95% CI esetén a kockázati arány nagyon széles
Miket veszünk figyelembe az evidenciák minőségének osztályozásánál? 1. Risk of bias (Hiteles?) 2. Inconsistency (Következetes?) 3. Indirectness (Releváns?) 4. Imprecision (Elegendő esetszám?) 5. Publication bias (Szelektív publikálás?)
A GRADE Árnyaltabbá teszi az eredmény megítélését ++++ High quality (Kiváló minőség): További kutatások nagyon valószínűtlen, hogy módosítják az eredményeket Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. +++ Moderate quality (Mérsékelt minőség): További kutatások valószínű, hogy jelentősen módosítják az eredményeket Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. ++ Low quality (Alacsony minőség): További kutatások nagyon valószínű, hogy módosítják az eredményeket Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. + Very low quality (Nagyon gyenge minőség): Az eredmény megbizhatatlan We are very uncertain about the estimate. Könnyebb érthetőtég ( Summary of Findings tábla) Transzparencia (indoklás a le vagy felminősítésnél)