HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A Magyar HypertoniaTársaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja

2002; 6 (S3): 25 88. Szerkesztõbizottság társelnökei: Nagy Judit, Farsang Csaba Nemzetközi szerkesztõbizottság: Detlev Ganten (Berlin), Lennart Hansson (Uppsala), Gavril Hercz (Toronto), Stevo Julius (Ann Arbor), László Kovács (Bratislava), Giuseppe Mancia (Milánó), John Reid (Glasgow), Louis M. Ruilope (Madrid), Stephen Vas (Toronto), Peter A. van Zwieten (Amsterdam) Szerkesztõbizottság: Alföldi Sándor, Arnold Csaba, Bartha Jenõ, Császár Albert, De Châtel Rudolf, Dzsinich Csaba, Gláz Edit, Illyés Miklós, Iványi Béla, Járay Jenõ, Kakuk György, Kékes Ede, Kiss István, Losonczy György, Nemes János, Matos Lajos, Pados Gyula, Polák Gyula, Paulin Ferenc, Radó János, Rosivall László, Sonkodi Sándor, Szegedi János, Székács Béla, Tulassay Tivadar, Túri Sándor, Walter Judit Fõszerkesztõ: Radó János Felelõs szerkesztõ: Alföldi Sándor Társszerkesztõk: Pécsvárady Zsolt, Reusz György HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A Magyar HypertoniaTársaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja ISSN 1418 477X A Hypertonia és Nephrologia szerkesztõség címe: Szent Imre Kórház-Rendelõintézet, 1115 Budapest, Tétényi út 12 16. Tel.: 203 3613 Fax: 203 3588 E-mail: hunghyp@axelero.hu Nyomdai elõkészítés: Creo Fft., VincArtGroup, grafika: Ángyán Gergõ Megjelenik kéthavonta. A társaságok tagjai számára ingyenes. A társaságon kívüli megrendelõk számára az éves elõfizetési díj összege: 3980.- Ft + postaköltség. Példányonkénti ára: 680.- Ft + postaköltség. A folyóiratban megjelenõ közleményekrõl külön lenyomat 80.- Ft + postaköltség áron rendelhetõ. (Áraink 12%-os általános forgalmi adót tartalmaznak.) A lapot kiadja: MEDINTEL Egészségügyi Szakkönyvkiadó Kft. 1138 Budapest, Váci út 132/a Tel.: 239 5319 Fax: 340 9709 Felelõs kiadó: Gál Tibor Szerzõi jog és másolás: minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a szerkesztõséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történõ másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztõség hozzájárulása szükséges.

NeoRecormon Quality of Life 2001 Roche Nefrológiai Szimpózium és Konferencia a tudományos mûhelymunkáról az EuroCare Magyarország, a Fresenius Medical Care és a Gambro Nephrologiai Hálózatban Club Tihany, 2001. szeptember 14 16. Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi Nagygyûlése A predialízis szak optimalizálása Roche Szimpózium Balatonvilágos, 2001. szeptember 20. Az elhangzott elõadások szerkesztett változata Budapest, 2002. szeptember A kiadvány a Roche Magyarország Kft. hozzájárulása a magyarországi nephrologiai továbbképzéshez

Fõszerkesztõ: Kiss István Szerkesztõbizottság: Nagy Judit, Kakuk György, Sonkodi Sándor, Ladányi Erzsébet, Kiss István Elõadók és üléselnökök: Dr. med. habil. Balla József egyetemi docens, az orvostudomány doktora Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika Prof. Dr. Kakuk György tanszékvezetõ egyetemi tanár, az orvostudomány kandidátusa Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Kiss István részlegvezetõ fõorvos, az orvostudomány kandidátusa Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály, Hypertonia-Nephrologia Részleg EuroCare Magyarország Nephrologiai Hálózat, 1. sz. Dialízisközpont, orvos-igazgató Dr. Kulcsár Imre osztályvezetõ fõorvos Markusovszki megyei Kórház Szombathely, IV. sz. Belgyógyászati Osztály és EuroCare Magyarország Nephrologiai Hálózat, 6. sz. Dialízisközpont, orvos-igazgató Dr. Ladányi Erzsébet fõorvos, orvos-igazgató Fresenius Medical Care Miskolci Nephrologiai Központ Dr. Mátyus János egyetemi adjunktus, az orvostudomány kandidátusa Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudományi Centrum, 1. sz. Belgyógyászati Klinika Prof. Dr. Nagy Judit tanszékvezetõ egyetemi tanár, az orvostudomány doktora Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Központ Prof. Dr. Sonkodi Sándor egyetemi tanár, az orvostudomány doktora Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Szegedi János osztályvezetõ fõorvos, címzetes egyetemi docens Jósa András megyei Kórház, Nyíregyháza, I. sz. Belgyógyászati Osztály és EuroCare Magyarország Nephrologiai Hálózat, 2. sz. Dialízisközpont, orvos-igazgató Dr. Valikovics Ferenc fõorvos Jósa András megyei Kórház, Nyíregyháza, I..sz. Belgyógyászati Osztály és EuroCare Magyarország Nephrologiai Hálózat, 2. sz. Dialízisközpont

TARTALOM Bevezetõ (Kiss István)...................................................... 31 NeoRecormon Quality of Life 2001 Roche Nefrológiai Szimpózium (2001. szeptember 15.) Szimpózium I. Törekvések a hemoglobin-szint és az életminõség normalizálására predialízisben Beszámoló a Roche Collaborate to Defeat Renal Anemia 2001 Konferencia tapasztalatairól Üléselnök: Sonkodi Sándor Nagy Judit: Advances in nephrology: successes and lessons learnt from diabetes mellitus E. Ritz............. 34 Kakuk György: Mennyi legyen a célhemoglobin? Egyénre szabott erythropoietin-kezelés................ 36 Sonkodi Sándor: Disalysis: Its role in optimising rh-epo treatment (Az elõadás írott változatban nem szerepel) Mátyus János: Flexible dosing schemes for rh-epo lessons from our daily practice (Az elõadás írott változatban nem szerepel) Szimpózium II. Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére Nemzetközi és hazai tapasztalatok Üléselnök: Nagy Judit Mátyus János: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Nemzetközi tapasztalatok az irodalmi adatok áttekintése................................................ 40 Kiss István: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Hazai adatok alakulása 1996 2001 között....................................................... 44 Szimpózium III. A vasterápia elvei és gyakorlata, a vasanyagcsere diagnosztikájának helyzete dializált vesebetegekben, Magyarországon 2001-ben Üléselnök: Kakuk György Balla József: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának aktuális kérdései a kutatásban és a klinikumban áttekintés................................................. 48 Kiss István: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának gyakorlata dializált vesebetegekben aktuális helyzet és célok................................................... 51

Konferencia a tudományos mûhelymunkáról (2001. szeptember 16.) EuroCare Nephrologiai Hálózat A fokozottt rizikójú dializált betegek kezelésének aktuális kérdései Üléselnök: Nagy Judit, Kiss István Kiss István: Dializált betegek cardiovascularis-metabolikus rizikótényezõi és befolyásolásuk lehetõsége a nemzetközi tanulmányok tükrében............................................. 54 Valikovics Ferenc, Szegedi János: A fokozott rizikójú diabeteses dializált betegek kezelése és gondozása.......... 57 Kulcsár Imre: A fokozott rizikójú hypertoniás dializált betegek kezelése és gondozása.................... 63 Gambro Nephrologiai Hálózat Anders Wieslander (Gambro Research, Svédország): PD biocompatibility and research. Clinical data of Gambrosol trio (Az elõadás írott változatban nem szerepel) Fresenius Medical Care Prof. Dr. Jörg Vienken (Fresenius Medical Care, Németország): Dialysis membranes and dialyser performance: principles and modern achievements (Az elõadás írott változatban nem szerepel) Dr. Birtalan Iván: Az osztrák egészségügyi finanszírozási rendszer jelen helyzete (Az elõadás írott változatban nem szerepel) A predialízis szak optimalizálása Üléselnök: Sonkodi Sándor Magyar Nephrologiai Társaság 2001. évi Nagygyûlése Roche Szimpózium (2001. szeptember 20.) Mátyus János: Az anaemia korrekciója predialízisben, az irányelvek és a jelenlegi gyakorlat összevetése, az anaemia szerepe a veseelégtelenség progressziójában................................... 68 Kiss István: A cardiovascularis szövõdmények megelõzésének lehetõségei predialízisben.................. 72 Ladányi Erzsébet: A tápláltság hatása a predialízis szakban a vesebetegség progressziójára és prognózisára......... 74

Bevezetõ Idõnként szeles, esõs, hûvös, idõnként még hajózásra is alkalmas, verõfényes idõ kíséri az évente megrendezésre kerülõ tihanyi Nephrologiai Napokat. Kezdetben vala az anaemia és gyûlénk össze ezen témából, azután a szervezõ-támogatókkal együtt rájöttünk, hogy ideálisak a körülmények a mûhelymunkára is. Ettõl kezdve átalakult az összejövetel jellege, és a nephrologia aktuális szakmai és szakmapolitikai kérdései is napirendre kerültek. A program egyre bõvült, témában és napban is. Választott témakörökkel megjelentek a privát nephrologiai hálózatok külföldi és magyar elõadói is. A Roche Magyarország Kft. mellett a Magyar Nephrologiai Társaság is hivatalos rendezvényévé tette az éves konferenciát Club Tihanyban. Természetesen évrõl évre téma az erythropoietin-ellátás helyzete, megtörténik a nemzetközi eredmények megvitatása és a hazai gyakorlat elemzése. Az utóbbi években ehhez szervesen kapcsolódott a vasháztartás befolyásolási lehetõségének kérdése is. 2001-ben kiemelt téma volt a cardiovascularis és anyagcsere-rizikó jelentõsége és csökkentésének lehetõsége is. Ehhez a témakörhöz csatlakozott a hálózati mûhelymunkák egy része, valamint a Magyar Nephrologiai Társaság Nagygyûlésén megrendezésre került Roche Magyarország Kft. Szimpóziuma is. Most elõszõr történik meg, hogy az õszi konferencia elõadásainak egy részét nyomtatásban is megjelentetjük. Tekintettel arra, hogy nem mindenkinek van módja elmenni és személyesen részt venni a tihanyi konferencián, és nincsenek absztraktok és összefoglaló kiadványok, így eddig semmilyen módon nem maradt nyoma az elhangzottaknak. A szerzõk köszönetet mondanak a Roche Magyarország Kft.-nek ahhoz a minden kötelezettség nélküli támogatásért, amelyet a magyarországi nephrologiai továbbképzéshez nyújtott, lehetõvé téve ezen kiadvány megjelenését is. A tanulságos, igen sok információt tartalmazó, szerkesztett vagy megírt elõadásanyagok az elõadók reménye szerint felidézik mindazt a szakmai tudnivalót, amirõl beszélgettünk, és olvasás közben megidézik a kora õszi balatoni-tihanyi hangulatot is Dr. Kiss István

NeoRecormon Quality of Life 2001 Roche Nefrológiai Szimpózium Szimpózium I. Törekvések a hemoglobin-szint és az életminõség normalizálására predialízisben Beszámoló a Roche Collaborate to Defeat Renal Anemia 2001 Konferencia tapasztalatairól (2001. szeptember 15.) Üléselnök: Sonkodi Sándor Elõadások: Nagy Judit: Advances in nephrology: successes and lessons learnt from diabetes mellitus E. Ritz Kakuk György: Mennyi legyen a célhemoglobin? Egyénre szabott erythropoietin-kezelés Sonkodi Sándor: Disalysis: Its role in optimising rh-epo treatment (Az elõadás írott változatban nem szerepel) Mátyus János: Flexible dosing schemes for rh-epo lessons from our daily practice (Az elõadás írott változatban nem szerepel)

Advances in nephrology: Successes and lessons learnt from diabetes mellitus Nagy Judit Jól ismert tény, hogy egyre nõ a 2. típusú diabetes mellitusos (DM) betegek száma, a diabeteses nephropathiás betegek száma és a diabeteses nephropathia miatt uraemizálódó végstádiumú veseelégtelenségben szenvedõ betegek száma (1). Heidelbergben, 2000 októberében az újonnan hemodialízist kezdõ betegeknek már 55%-a diabetes mellitusban szenvedett. A 2. típusú diabetes mellitusos betegek rohamos növekedése részben az életkor meghosszabbodásának, a mozgásszegény életmódnak, a kalóriadús diétának, a dohányzásnak és az alkoholfogyasztásnak tulajdonítható, de genetikai faktorok szerepe sem vethetõ el. A prevenciós stratégia lépcsõi: 1. primer: megelõzni a diabetes mellitus kialakulását, 2. szekunder: megelõzni a diabetes mellitus komplikációinak, pl. a diabeteses nephropathiának a kialakulását, 3. tercier: megelõzni a diabeteses nephropathia progresszióját. Ad 1. A diabetes mellitus kialakulásának megelõzéséhez a kalóriaszegény diéta, rendszeres testmozgás, a dohányzás abbahagyása és az alkoholbevitel megszorítása elengedhetetlen. Továbbá a HOPE-vizsgálat szerint az ACE-inhibitor Romipril 34%-kal csökkenti az újonnan kialakult diabetes mellitus valószínûségét (2). A WOSCOP-vizsgálat szerint pedig a statinok (provastatin) is 30%-kal csökkentik a diabetes mellitus kialakulásának valószínûségét (3). Ad 2. A diabeteses nephropathia kialakulásának megelõzéséhez elengedhetetlen a szoros anyagcserekontroll, a jól beállított vérnyomás (ACE-inhibitorok és/vagy AT-II-receptorblokkolók elsõrendû alkalmazásával), valamint a dohányzás elhagyása (4). Ad 3. A diabeteses nephropathia progressziójának megelõzésében elsõrendû fontosságú a szoros vérnyomáskontroll, a cardiovascularis rizikófaktorok kiküszöbölése, kezelése, köztük elsõrendû fontosságú az anaemia korai kezelése, mely bizonyítottan lassítja a vesefunkció romlását (5-8). A vesefunkciónak megfelelõen összeállított fehérjeszegény diéta ugyancsak fontos a progresszió csökkentésében (9). Ma már jól tudott, hogy a diabetes mellitusos betegekben korán megjelenõ veseérintettség fokozott rizikót jelent a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása és cardiovascularis szövõdmények létrejötte szempontjából. A cardiovascularis történésekhez a cukorbetegek korai anaemiája is hozzájárul (10). Az anaemia fõ oka a csökkent erythropoietin-termelés. Az erythropoietin-keletkezés csökkenése több okra vezethetõ vissza: az erythropoietin termelõ interstitialis sejtek számának csökkenése, a cytokinek és az elõrement glikációs végtermékek gátló hatása, a hyporeninaemia (11, 12). Az erythropoietin-reisztenciát illetõen nincsenek adatok. A diabeteses betegekben kisebb a vörösvérsejtek féléletideje, membránjuk fluiditása csökken, lipidösszetétele is kóros. Hasonló korú, nemû és vesefunkciójú diabeteses és nem diabeteses vesebetegcsoportot összehasonlítva, a cukorbetegek anaemiája súlyosabb és már a veseelégtelenség enyhébb fokán megjelenik (10). Csökkent erythropoietin-koncentrációt már enyhe veseelégtelenségben (szérumkreatinin <180 mmol/l) szenvedõ anaemiás diabeteses betegekben megfigyeltek. Okként az autonóm neuropathia is szóba jöhet, mert a vese denervatiója csökkenti a hypoxiára adott erythropoietinválaszt (13). Ezen okok miatt a diabeteses betegek korai szûrése anaemia irányában, valamint azonnali kezelése csökkentheti a célszerv-károsodásokat, így a cardialis (micro- és macrovascularis betegségek okozta ischaemia, balkamra-hypertrophia), a retina (hypoxia okozta fokozott vascularis endothelialis növekedési faktor termelés, mely capillarisproliferatiót vált ki) és a perifériás artériák megbetegedését (14, 15). Kontrollált, nagy beteganyagot felölelõ tanulmányok szükségesek továbbá annak bizonyítására, hogy a szöveti hypoxia megszüntetése ellensúlyozni tudja-e a növekvõ vérviszkozitást elsõsorban olyan diabeteses betegekben, akik perifériás artériás betegségben is szenvednek. A különbözõ prevenciós stratégiákat csak a népesség, a betegek az egészségügyi személyzet és a szakma kiválóságainak összefogásával lehet megvalósítani. Különösen fontos a betegekkel foglalkozni, mert egy jól informált beteg sokkal

2002; 6 (S3):33 37. NeoRecormon Quality of Life 2001 35 effektivebben vesz részt a saját diétás és gyógyszeres kezelésének megtervezésében és betartásában. KONKLÚZIÓK A diabetológusok prevenciós stratégiáiból sokat tanulhatunk. A diabeteses nephropathiás betegek esetében elsõrendû fontosságú az anaemia korai diagnózisa és megfelelõ kezelése. IRODALOM 1. Ritz E, Rychlík I, Locatelli F, et al. End-stage renal failure in type 2 diabetes - a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kid Dis 1999; 34:795-808. 2. The heart outcomes prevention evaluation study investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 2000; 342:145-153. 3. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus. Evidenve for a protective treatment effect in the West of Scotland coronary prevention study. Circulation 2001; 103:357. 4. Orth SR, Stöckmann A, Conradt C, et al. Smoking as a risk factor for end-stage renal failure in men with primary renal disease. Kidney Int 1998; 54:926-931. 5. Jungers P, Choukroun G, Oualim Z, et al. Beneficial influence of recombinant human erythropoietin therapy on the rate of progression of chronic renal failure in predialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:307-312. 6. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. New Engl J Med 1993; 329: 1459-1462. 7. Sawicke PT, Sidurgiet U, Mühlahuser I, et al. Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy. Diabetes Care 1994;17:126-131. 8. Fellner SK, Lang RM, Neumann A, et al. Cardiovascular consequences of correction of the anaemia of renal failure with erythropoietin. Kidney Int 1993; 44:1309-1315. 9. Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, et al. Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1991; 324:78-84. 10. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, et al. Diabetes mellitus increases the severity of anaemia in non-dialyzed patients with renal failure. J Nephrol 1998;11:83-86. 11. Kojima K, Totsuka Y. Anaemia due to reduced serum erythropoietin concentration in non-uremic diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27:229-233. 12. Donnelly S, Shan BR. Erythropoietin deficiency in hyporeninaemia. Am J Kid Dis 1999 ;33:947-953. 13. Winkler AS, Marsden J, Chaudhuri KR, et al. Erythropoietin depletion and anaemia in diabetes mellitus. Diab Med 1999; 16:813-819. 14. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713. 15. Locatelli F, Conte F, Mareeli D. The impact of haematocrit levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular mortality and morbidity - the experience of the Lombardy Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1642-1644.

Mennyi legyen a célhemoglobin? Egyénre szabott erythropoietin-kezelés Kakuk György 1984-ben sikerült a humán erythropoietint (EPO) relatíve nagyobb mennyiségben izolálni, majd génjét klónozni, amely alapján lehetõvé vált rekombináns DNA-technológiával az rhepo-t nagy mennyiségben elõállítani, majd klinikailag is kipróbálni. A renalis anaemia EPO-kezelésének elsõ sikeres tapasztalatairól Winearls és munkatársai (1), majd Esbach és munkatársai (2) számoltak be. Eredményeik megdöbbentõen sikeresek voltak. Az EPO ezután rohamosan és széleskörben terjedt el a klinikai nephrologiai gyakorlatban, és alapvetõen megváltoztatta a renalis anaemia addigi kezelésének gyakorlatát. Drámaian csökkent a transzfúziók gyakorisága, az azzal járó szövõdmények száma, és nagymértékben javult a dializált betegek életminõsége. Az elsõ hazai tapasztalatokról 1990-ben az Orvosi Hetilap hasábjain számoltunk be (3). Az elmúlt 15 évben kevés olyan sikeres gyógyszer született, mint az rh-epo, amelynek története egyértelmûen sikertörténet. Nemcsak a vesebetegek életkilátásában hozott jelentõs változást, de egyre inkább alkalmazást nyert egyéb betegségek kezelésében is. A dializált betegek kezelésének standard terápiás eszközévé vált, s egyre gyakrabban alkalmazzuk a veseelégtelenség predialízis stádiumában. Az elmúlt 10 évben tisztázódtak beadásának optimális módjai, adagolásának mennyisége és gyakorisága, kedvezõ hatásai, esetleges mellékhatásai, a kezeléssel szembeni rezisztencia okai és leküzdésének eszközei, a supplementer kezelés lehetõségei, különös tekintettel a vaspótlás jelentõségére és monitorozására. Jelenlegi tudásunk kialakításában kiemelten szerepet játszottak az NKF-DQOI (US National Kidney Foundation- Dialysis Quality Outcome Initiative) Guidelines 1996-ban kidolgozott ajánlásai, amelyeket 2836 dolgozat eredményeire alapoztak (4). Ebben az ajánlásban a cél-hb-értékét 11 12 g/dl közötti értékben határozták meg. Nem sokkal ezután egy európai szakértõkbõl álló bizottság kezdett el foglalkozni egy újabb ajánlás kidolgozásával, amely 1999-ben EBPG [European Best Practice Guidlines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure (5)] néven vált ismertté. A bizottság az ajánlásban felhasználta az evidence based medicine elvei szerint értékelve, a mintegy 200, 1996 1998 között megjelent további újabb közlemény adatait és eredményeit. Az EBPG is 11 g/dl-nyi értékben határozta meg a cél-hb-érték alsó határát, az NKF-DQOI-hoz hasonlóan, de nem szabták meg pontosan a cél-hb-érték felsõ határát. Ebben valószínûleg szerepet játszottak és óvatosságra intettek az US Normal Haematocrit Trial (6) optimistának nem mondható eredményei is. A Trialba 51 amerikai központban, 1233 ischaemiás szívbetegségben és congestiv cardiomyopathiában szenvedõ, hemodializált beteget vontak be, és a Hb, Htk normalizálásra törekedtek. Három év múlva a vizsgálatot abbahagyták, mert a normális Hb-, Htk-értéknél, ha nem is szignifikánsan, de növekedett a betegek mortalitási aránya. Az EBPG ajánlása azonban mindenesetre arra ösztönözte a további kutató munkát, hogy ennek ellenére próbálják meghatározni a cél-hb-értéket, s tegyenek lépéseket az individualizált rh-epo-kezelés bevezetésére. Az EBPG volt a bevezetõje, elsõ lépése az ESAM (European Survey on Anaemia Management, 1997) vizsgálatnak (7). Ebbe elsõsorban 14 nyugat-európai ország 14 527 dializált betegét vonták be abból a célból, hogy tovább javítsák a renalis anaemia diagnosztikájának és az optimális rh-epo-kezelés módszereit. Az ESAM keretében az optimális rh-epo-kezelés fontosabb eredményeirõl 2000-ben számolt be az NDT Suppl. 4. számában. A cél-hb-értékével kapcsolatban megállapították, hogy a cél-hb-értéket (>11 g/dl) a vizsgálatba bevont betegeknek csak az 53,6%-ában sikerült elérni. A magasabb ( 13 g/dl) és az alacsonyabb ( 9 g/dl) cél-hb-értékeket több okkal próbálták megmagyarázni. A szubnormális Hb-értékek fontosabb okai között a következõk szerepeltek: többen az anaemiának csak a részleges korrekciójára törekedtek, az anaemia teljes korrekciója esetén féltek az rh-epo nem kívánatos mellékhatásaitól (hypertonia, fistula, thrombosis), US Normal Haematocrit Trial kedvezõtlen tapasztalatainak a befolyása, az evidence based adatok hiánya, valamint financiális okok. Egyetértettek azonban abban, hogy a cél-hb-értéknek nagyobbnak kell lennie 11 g/dl-nél. Már közel 10 éve bizonyított tény az, hogy a renalis anaemia meghatározó tényezõ a vesebetegek mortalitásában, mert a bal kamrai hypertrophia (LVH) és a congestiv cardiomyopathia kialakulásának jelentõs rizikó faktora. Az rh-epo-kezelés hatására csökken az LVH, tehát az rh-epo-nak jelentõs szerepe van a betegek hosszabb túlélésének a biztosításában. Nem mindegy azonban, hogy az EPO-kezelést mikor kezdjük el. A kezelés csak akkor lehet hatásos a mortalitási arány csökkentésében, amikor még nem alakultak ki súlyos cardialis szövõdmények (8). Ezekbõl a megállapításokból pedig az következik, hogy az rh-epo-kezelést korán, már a predialízis stádi-

2002; 6 (S3):33 37. NeoRecormon Quality of Life 2001 37 umban el kell kezdeni. Jóllehet, hogy evidenciaszinten még most sem teljesen eldöntött az a vita, hogy az rhepo fokozza-e vagy nem a vesebetegség progresszióját. Az eddigi vizsgálatok inkább azt igazolják, hogy nem fokozza. Ezeknek a kérdéseknek az eldöntésére indult el a CREAT (Cardiovascular Reduction Early Anaemia Treatment with Epoetin beta), egy multicentrikus prospektív randomizált kontrollált Trial, 24 országban, 600 beteg bevonásával (9). A vizsgálat jelenleg is folyamatban van. A vizsgálat célja logikus, mert ennek analógiájára, a hyperparathyreosist, a malnutritiót is korán el kell kezdeni kezelni, és arra is törekedni kell, hogy a veseelégtelenség során zajló gyulladást is minél hatásosabban tudjuk megelõzni vagy megszüntetni. Ugyanis a malnutritio, az inflammatio és az atherosclerosis (MIA) meghatározó tényezõk a vesebajok progressziójában, valamint a betegek morbiditásában és mortalitásában. Mindezek mellett változatlanul válaszra vár az a kérdés, hogy a cél-hb-értékét hogyan lehetne egyénre szabottan, individuálisan beállítani? Emellett szólnak a következõ érvek. Minden vesebeteg egy individuum, tekintetbe véve életkorát, nemét, foglalkozását, fizikai aktivitását, vesebetegségének szövõdményeit, anaemiája fennállásának idõtartamát. Ebbõl az következik, hogy a fiatal életkor, a nagyobb mindennapi fizikai aktivitás, a teljes munkaidõben való foglalkoztatás, a predialízis stádium, a peritonealis dialízis és a COPD (krónikus obstructiv pulmonalis betegség) magasabb cél-hb-értéket igényelnek. Másik érv is analóg jellegû az egyénre szabott EPO-kezelést illetõen, mégpedig az, hogy az endocrin betegségekben a megfelelõ, hatásos hormonpótló kezelésnek is individuálisnak kell lennie, és a hormonszintekben is el kell érni bizonyos cél -értéket. A cél-hb-érték predialízis stádiumban való optimális beállítása céljából több multicentrikus vizsgálat van folyamatban a CREAT Trial mellett, Nagy Britanniában, Canadában, Ausztráliában, Spanyolországban. Úgy gondolom, hogy ezeknek a tanulmányoknak az értékes tapasztalataira mindannyian nagy érdeklõdéssel várunk. Addig is felvetõdik bennünk az a kérdés, hogy vajon mennyivel lenne több rh-epo-ra szükségünk a jövõben ahhoz, hogy mind a predialízis, mind pedig a dialízis stádiumban lévõ betegeinket az új szemlélet és eredmények alapján optimális kezelésben tudjunk részesíteni? Nagy valószínûséggel állíthatjuk, hogy többre, amely a finanszírozás újbóli átgondolását vonhatja maga után. Emellett pedig napról-napra változatlanul karban kell tartani, bõvíteni kell szakmai ismereteinket, tudásunkat a renalis anaemia kezelésének a területén. IRODALOM 1. Winearls, et al. Lancet, 1986; 1. 2. Esbach, et al. N Eng J Med 1987; 2. 3. Kakuk és mtsai. Orvosi Hetilap 1990; 131(43):2365-2373. 4. NKF-DQOI 5. EBPG 6. Besarab, et al. N Eng J Med 1999. US Normal Haematocrit Trial 7. ESAM 8. McMahon, NDT 1999, Foley, Kidney Int 2000. 9. CREAT (Cardiovascular Reduction Early Anaemia Treatment with Epoetin beta)

NeoRecormon Quality of Life 2001 Roche Nefrológiai Szimpózium Szimpózium II. Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére Nemzetközi és hazai tapasztalatok (2001. szeptember 15.) Üléselnök: Nagy Judit Elõadások: Mátyus János: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Nemzetközi tapasztalatok az irodalmi adatok áttekintése Kiss István: Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Hazai adatok alakulása 1996 2001 között

Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére. Nemzetközi tapasztalatok az irodalmi adatok áttekintése Mátyus János HALÁLOZÁS A DIALÍZIS PROGRAMBAN Közismert, hogy dialízált betegeink halálozása igen magas. Az éves mortalitási ráta hazánkban évek óta 14 15% körüli, Japánban 10%, míg Amerikában, bár az utóbbi években kissé csökkent, még most is 21% körüli (1). Ennek következtében az ötéves túlélés valószínûsége rosszabb végstádiumú veseelégtelenségben, mint néhány daganatos betegségekben. Az egyes országok közötti eltérést részben a dializáltak eltérõ összetétele (Japánban vesetranszplantáció nincs, több a fiatal, USA-ban több idõsebb és több diabeteses beteg) magyarázza, azonban egy országon belül is jelentõs különbségek lehetnek, mely a dialízis és a veseelégtelenség egyéb kezelésének különbségére utal. Jól ismert a franciaországi Tassinben kezeltek kiemelkedõen jó túlélési eredménye, mely a hosszú dialízisidõvel (heti 3-szor 6 8 óra) kapcsolatos (2). A magas halálozásban igen nagy szerepet játszanak a cardiovascularis betegségek, ezek aránya a legtöbb centrumban 50% feletti, saját állomásunkon az 1971 96 közötti idõszakban 60%-nak bizonyult (3). A fiatal betegek körében a normál populációhoz viszonyítva 1000-szer, középkorúakban 100-szor, idõsekben 10 30-szor gyakoribb a cardiovascularis eredetû halálozás (4). A nagy cardialis halálozás magyarázatára az elsõ válaszunk valószínûleg a dializált betegeink jól ismert akcelerált atherosclerosisa lenne. Azonban, ha a halálokokat megvizsgáljuk, akkor egyértelmû, hogy a myocardialis infarctus csak kb. 10%-os gyakoriságú, míg mind a szívelégtelenség, mind a hirtelen szívhalál gyakorisága ennek duplája (3, 5), tehát egyéb kóroki tényezõ(ke)t is keresnünk kell. CARDIALIS ELTÉRÉSEK IDÜLT VESEELÉGTELEN- SÉGBEN AZ ANAEMIA JELENTÕSÉGE A BAL- KAMRA-HYPERTROPHIA KIALAKULÁSÁBAN Az utóbbi évek vizsgálata alapján a cardialis eltérések középpontjába a balkamra-hypertophia (BKH) került. Szív-ultrahangvizsgálattal a dializáltak 65%-ában mutatták ki a szívizom tömegének növekedését, melyhez további 20%-ban systolés diszfunkció és/vagy balkamra-dilatatio is társult, és a betegek mindössze 15%-ában nem találtak eltérést (6). Még a tünetekkel nem járó BKH jelenléte is nemtõl, diabetestõl, hypertoniától, hyperlipidaemiától és dohányzástól független rizikótényezõnek bizonyult. A dialízis elkezdésekor észlelt BKH, de még inkább a systolés diszfunkció jelenléte a 2 év utáni túlélést jelentõsen rontotta (6). A BKH hajlamosít egyrészt a lokális re-entry-k kialakulására, mely miatt megnõ a ritmuszavarok, így a hirtelen szívhalál kockázata, másrészt fokozza a szívelégtelenség kialakulásának veszélyét. Ugyancsak dializált betegekben végzett vizsgálat mutatta, hogy az ischaemiás szívbetegség is csak akkor rontja a túlélést, ha szívelégtelenség alakul ki következtében (7). Vagyis a jelenlegi adatok arra utalnak, hogy az akcelerált pumpaelégtelenség nagyobb szerepet játszik a dializáltak halálozásában, mint az akcelerált artherosclerosis. A szívizom vastagodása már korán megkezdõdik idült veseelégtelenségben: 50 ml/perc alatti GFR esetén már a betegek 31%-ában, 25 ml/perc alatt pedig már 45%-ukban diagnosztizálható (8). Az utóbbi évek adatai hívták fel a figyelmet arra, hogy a BKH kialakulásában a hypertonia mellett fontos szerepet játszik az anaemia (8, 9), így 5 g/l-es Hb-csökkenés 30%-kal növelte a szívizom-hypertrophia rizikóját, míg 5 Hgmm-es systolés vérnyomás-növekedés mindössze 10%-os kockázatemelkedést jelentett (8). Az anaemia hatására a cardiovascularis rendszerben strukturális és funkcionális változások következnek be, melyek célja hogy a szövetek oxigénellátását a csökkenõ Hb ellenére fenntartsák, vagyis adaptív jellegûek. Ezek közül legjelentõsebb a perctérfogat emelése, mely kialakulásában a hypoxia miatti perifériás rezisztenciacsökkenés és sympathicus tónusfokozódás játszik elsõsorban szerepet. Az anaemia a perctérfogat növelése miatti volumenterhelés réven vezet BKH-hoz. A volumenterhelés elsõdleges szerepét jelzi, hogy a BKH a dializáltakban gyakran excentrikus (1. ábra). Mivel a Navisszatartás miatti hyperhydratio a veseelégtelenség viszonylag késõi stádiumában jelentkezik, és ekkor történik az arteriovenosus fistula készítése is, az ezt megelõzõen kialakult volumenterhelésért az anaemiát kell elsõsorban felelõssé tennünk. A fiziológiás válaszként kialakult BKH azután a veseelégtelenség súlyosbodásával maladaptívvá válik, melyben az uraemia számos tényezõje szerepet játszik. AZ ANAEMIA RÉSZLEGES KORREKCIÓJÁNAK CARDIALIS HATÁSAI Mivel BKH a halálozási rizikót jelentõsen növeli és ugyanakkor az anaemia BKH-hoz vezet, nem meglepõ, hogy a Hb-szintek és a túlélés között is szoros kapcsolat igazolódott (10). Mivel a rh-epo-kezelés hatékonyan korrigálja az idült

2002; 6 (S3): 39-46. NeoRecormon Quality of Life 2001 41 Anaemia, AV-fistula Hyperhydratio Hypertonia Aortastenosis Volumenterhelés Nyomásterhelés Fokozott diastolés feszülés Fokozott systolés feszülés balkamra-dilatatio Falvastagodás Excentrikus balkamra-hypertophia koncentrikus balkamra-hypertrophia U R A E M I A Malnutritio Inflammatio Arteriosclerosis Adaptív balkamra-hypertrophia Maladaptív hypertrophia Uraemiás cardiomyopathia Hyperparathyreosis Ca-P túlterhelés Inadekvát dialízis Myocardialis infarctus Pangásos szívelégtelenség Hirtelen szívhalál 1. ábra. Cardialis változások idült veseelégtelenségben veseelégtelenségben jelentkezõ anaemiát, reméltük, hogy ez az anaemia kedvezõtlen cardialis következményeinek megszûnését, és így a betegek túlélésének javulását eredményezi majd. Valóban, már az elsõ megbízható vizsgálatok igazolták, hogy az anaemia részleges korrekciója a perctérfogat és a BKH csökkenését eredményezi (11). A legtöbb tanulmányban azonban nem sikerült teljesen normalizálni a korábbi szíveltéréseket (1. táblázat), és ezen egyes centrumokban kevés betegben, rövid ideig tartó vizsgálatok nem voltak alkalmasak a halálozási adatok vizsgálatára. Elõször a Lombard dialízis regiszter adatai igazolták, hogy az rh-epo-kezelés csökkenti mind az összes, mind a cardiovascularis halálozás kockázatát (12), azonban ennek gyakorisága továbbra is igen magas maradt betegeink körében. 1. táblázat. A balkamra-hypertrophia regressziója rh-epo-kezelés során Vizsgálat Kezdeti Hb-érték (g/l) Befejezõ Hb-érték (g/l) Kezdeti balkamra-tömeg (g/m 2 ) Befejezõ balkamra-tömeg (g/m 2 ) Pascual et al, Clin Nephrol 1991 66 107 211 139 Zehnder et al, Nephron 1992 86 114 223 155 Wizeman et al, Nephron 1993 71 112 199 160 Portoles et al, Am J Kidney Dis 1997 90 117 178 147 Berweck et al, Clin Nephrol 2000 95 140 155 123 Hayashi et al, Am J Kidney Dis 2000 79 130 140 111

42 Roche Nefrológiai Szimpózium, II. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA AZ ANAEMIA TELJES KORREKCIÓJÁT VIZSGÁLÓ TANULMÁNYOK DIALIZÁLTAKBAN A rh-epo elégtelen hatásaiért (nem normalizálódó szíveltérések és a látványosan nem javuló halálozási adatok) elõször az anaemia részleges korrekcióját tettük felelõssé. A cardialis hatásokon túl számos egyéb érv szólt az anaemia teljes korrekciója mellett, így pl. 1. más eredetû anaemia kezelésekor is a normális Hb-szint elérését célozzuk meg, 2. egyéb hormonpótláskor, pl. inzulin adásakor is a hormon teljes élettani hatásait helyettesítjük, 3. nem bánjuk, ha spontán normális a Hb-szint néhány dializált betegünkben. Ugyanakkor továbbra is felmerült, hogy a rh-epo mellett jelentkezõ vérnyomás- és viszkozitásemelkedés következtében nem ártunk-e betegeinknek. A kérdés eldöntése céljából prospektív, kontrollált vizsgálatot végeztek 51 amerikai centrumban 1233 hemodializált beteg bevonásával (13). Valamennyien szívelégtelenségben és/vagy ischaemiás szívbetegségben is szenvedtek, ebben a betegcsoportban volt várható a teljes korrekciótól a legnagyobb haszon. A betegeket véletlenszerûen két csoportba osztották, az egyik Htk-értékét a korábbi 30% körül tartották, míg a másik csoportban a rh-epo-adag emelésével a 42%-os Htk-érték elérését célozták meg. A vizsgálat nem igazolta a korábbi várakozást: bár statisztikailag nem volt különbség, de a normális hematokritértékû csoportban több beteg halt meg és többen kaptak szívinfarctust a vizsgálat tervezett lezárása elõtt. A meglepõ eredmény oka nem ismert, az azonban nyilvánvaló volt, hogy mortalitást nem a magas Hb-szint okozta, azok haltak meg, akik nem érték el a cél- Htk-értéket. Bár a vizsgálat tervezése, illetve kivitelezése számos ok miatt bírálható (14), eredményét nem lehet kétségbe vonni, figyelmen kívül hagyni. Nyilvánvalóan a vizsgálat nem vonatkoztatható az egész dializált populációra, ezért az ezt követõ években az anaemia teljes korrekcióját elsõsorban a jelentõs cardialis eltérés nélküli dializáltakban vizsgálták. Ezek közül is kiemelendõ az a kanadai prospektív tanulmány, melyet tünetmentes balkamraeltérésekkel járó hemodializáltakban végeztek (15). A 40. héten megismételt szív-ultrahangvizsgálat igazolta, hogy a normális Hb-szint mellett nem alakult ki balkamra-dilatatio, a korábbi BKH kissé javult, de a dilatatio nem, míg a szubnormális Hb-szint mellett a bal kamra dilatatiója progrediált. A vizsgálat legfontosabb üzenete tehát az, hogy a bal kamra kitágulását meg kell elõzni, mert az nem reverzíbilis. Az ausztráliai normális Hb-érték vizsgálatba mindössze 14 dializált, tünetmentes beteget vontak be, viszont keresztezett, kettõs vak vizsgálat volt (16). A randomizálás után a betegek felében 100 g/l-es, a másik részükben 140 g/l-es Hb-szintet értek el, ezt 6 hétig fenntartották, ekkor elvégezték a vizsgálatokat, majd cserélték a két csoportot. A vizsgálat azt mutatta, hogy a normális Hb-szint mellett a bal kamra végdiastolés átmérõje szignifikánsan, míg a tömege kismértékben alacsonyabb a szubnormális Hb-hoz képest. Ezzel együtt a betegek munkakapacitása, életminõsége is jelentõsen jobb volt a normális Hb-szint mellett. A spanyol életminõség-vizsgálatban a stabil állapotú hemodializált betegek Hb-szintjét átlagosan 102 g/l-rõl 125 g/l-re emelték (17). A betegek életminõsége és funkcionális állapota szignifikánsan javult, a kórházi kezelések száma csökkent. A fenti három vizsgálat egyikében sem észleltek jelentõs vérnyomás-emelkedést vagy egyéb mellékhatást, amely az 50 80%-kal nagyobb rh-epo-adaggal, illetve az általa biztosított normális Hb-szinttel kapcsolatba lett volna hozható. PREDIALÍZIS STÁDIUMBAN ADOTT rh-epo HATÁ- SA A BETEGEK TÚLÉLÉSÉRE Az elmúlt években igazolódott, hogy a predialízis stádiumban elkezdett rh-epo javítja betegeink életminõségét, csökkenti morbiditásukat, mialatt biztosan nem rontja, de esetleg lassítja a veseelégtelenség progresszióját is. A mortalitást csökkentését predialízises betegekben megbízható prospektív vizsgálatokban még nem bizonyították, ezek most vannak folyamatban (18). Nemrégen azonban egy nagy betegszámot feldolgozó retrospektív keresztmetszeti vizsgálat a predialízis stádiumban elkezdett rh-epo-kezelés mellett a halálozás csökkenését igazolta a dialízis elkezdése utáni elsõ két évben (19). Az USA két államában 1995 96 között dialízis kezelésbe vett 4866 beteg adatainak áttekintése során azt találták, hogy 22,7%-uk részesült predialízis stádiumban rh-epo-kezelésben. Az átlag 26 hónapos követés mellett dialízisen a betegek 38,9%-a halt meg. A predialízisben rh-epo-t kapók korrigált relatív rizikója 0,80 volt, a legjobb túlélést azok körében találták, akikben az rh-epo adásával a legmagasabb Htk-értéket sikerült elérni (relatív rizikó 0,60). A dialízisen töltött idõ növekedésével az rh-epo túlélésre gyakorolt kedvezõ hatása csökkent, legkifejezettebb a dialízis elsõ évében volt, a 2. év után már nem volt kimutatható, feltehetõen azért, mert a többi beteg is rh-epo-t kapott a dialízis indításával vagy az követõen. AZ rh-epo ADÁSA SÚLYOS CARDIALIS DEKOM- PENZÁCIÓBAN Az eredendõen nem vesebeteg, de súlyos szívelégtelenségben szenvedõ betegek egy részében anaemia is megfigyelhetõ, melynek oka pontosan nem ismert, de egy részükben mérsékelt vesefunkció-romlást is tapasztalunk. Nemrégiben ugyanazon munkacsoport egy retrospektív, majd egy kis betegszámú kontrollált vizsgálatban rh-epo és intravenás vas adásával egészítette ki a súlyos szívelégtelenségben szenvedõ betegeinek kezelését (20). Azt tapasztalták, hogy a Hb-szint emelésével a betegek ejectiós frakciója emelkedett, a NYHA funkcionális stádiumuk, a kórházi ápolási napjaik és furosemid-igényük csökkent, közülük beteget nem vesztettek, míg az rh-epo-t nem kapók közül négyen meghaltak. Ez a vizsgálat éles ellentétben van az amerikai normális hematokritérték tanulmánnyal, és mindenképpen további vizsgálatokat igényel. Ha az anaemia korrekciójának jótékony hatása ezekben igazolódik, akkor az megerõsíti anaemia szerepét a veseelégtelen betegekben kialakuló szívelváltozásokban is. Egyben felmerülhet a normális Hb-szint elérését célzó újabb vizsgálat gondos megtervezése és indítása szívelégtelenségben is szenvedõ dializáltakban.

2002; 6 (S3): 39 46. NeoRecormon Quality of Life 2001 43 ÖSSZEFOGLALÁS, AZ EDDIGI VIZSGÁLATOK TA- NULSÁGAI Az eddigi vizsgálatok alapján megállapíthatjuk, hogy az anaemia jelentõs rizikótényezõként szerepel az idült veseelégtelenségben jelentkezõ progresszív szívizom-hypertrophiában, valamint a dializáltak cardiovascularis halálozásában. A cardiovascularis károsodás a veseelégtelenségben korán kezdõdik. Az anaemia részleges korrekciója javítja a dializáltak túlélését, de nem normalizálja a szívelváltozásokat. A vérszegénység teljes korrekciója a szívizom kitágulását megakadályozza, de a már kialakult dilatatio, szívelégtelenség tünetei mellett további cardiovascularis elõnye jelenleg nem bizonyított. Ezek alapján az eddigi rh-epo-kezelés stratégiájának módosítása, az anaemia korai, predialízis stádiumban történõ kezelése, megelõzése javasolt. IRODALOM 1. United States Renal Data System: 1998 Annual Data Report V. Patient mortality and survival. Am J Kidney Dis 1998; 32(S1):69-80. 2. Charra B, Calemard E, Ruffet M, et al. Survival as an index of adequacy in dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286-1291. 3. Mátyus J, Kárpáti I, Újhelyi L. és mtsai. A hemodialízis program fejlõdése és eredményei Debrecenben 1971 1996 között. Magyar Belorv Arch 1999; 52: 237-242. 4. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. The clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32(S3):112-119. 5. United States Renal Data System: 1998 Annual Data Report VI. Causes of death. Am J Kidney Dis 1998; 32(S1):81-88. 6. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:1277-1285 7. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al. Outcome and risk factors of ischemic heart disease in chronic uraemia. Kidney Int 1996; 49:1428-1434. 8. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999; 34:125-134. 9. Silberberg JS, Rahal DP, Patton R, et al. Role of anaemia in the pathogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease. Am J Cardiol 1989; 64:222-224. 10. Foley NF Parfrey PS, Harnett JD, et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1996; 28: 53-61. 11. Pascual J, Teruel J.L, Moya J.L, et al. Regression of left ventricular hypertrophy after partial correction of anemia with erythropoietin in patients on hemodialysis: A prospective study. Clin Nephrol 1991; 35: 280-287. 12. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. The impact of haematocrit levels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular mortality and morbidity The experience of the Lombardy Dialysis Registry. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1642 1644. 13. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. The effects of normál as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998; 339: 584-590. 14. Macdougall IC, Ritz E. The normal haematocrit trial in dialysis patients with cardiac disease: are we any the less confused abaut target haemoglobin? Nephrol Dial Transplant 1998; 13:3030-3033. 15. Foley RN, Parfrey PS, Morgan J, et al. Effect of hemoglobin levels in hemodialysis patients with asymptomatic cardiomyopathy. Kidney Int 2000; 58:1325-1335. 16. McMahon LP, McKenna M.J, Sangkabutra T, et al. Physical performance and associated electrolyte changes after haemoglobin normalization: a comparative study in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1425. 17. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, et al. Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:335-342. 18. Eckardt K-U. The CREATE trial building the evidence. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(S2):16-18. 19. Fink J, Blahut S, Reddy M, et al. Use of erythropoietin before the initiation of dialysis and its impact on mortality. Am J Kidney Dis 2001; 37:348-355. 20. Silverberg DS, Wexler D, Blum D, et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anaemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1737-1744.

Az EPO-kezelés optimalizálásának hatása a vesebetegség túlélésére A hazai adatok alakulása 1996 2001 között Kiss István Magyarországon 1989 90 óta alkalmazzuk a klinikai gyakorlatban az erythropoietint (EPO), amely egybeesik az egész világon megkezdett alkalmazásával. A gyógyszert teljes egészében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszírozta és finanszírozza, a betegek számára a kezdetektõl ingyenes. Tekintettel arra, hogy a vérképzést stimuláló, humán rekombináns géntechnologiával elõállított gyógyszer igen drága, a felhasználás mennyisége és elosztásának szervezése is központilag történt. 1989 1990 között az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet koordinálásával, a szakmai képviselõk javaslata alapján lista készült a rászoruló betegekrõl. 1990 1994 között már a Dialízisközpont által leadott igények korlátozott kielégítését az OEP-pel gazdasági elszámolásban lévõ Országos Vérellátó Központ (OVK) végezte. 1994-ben az igények jelentõs növekedése változtatást is igényelt az elosztási rendszerben, ezért elõször még mindig az OVK vezetõ szerepével a kórházakra terhelte a biztosító a gyógyszerköltséget, utólagos térítéssel. Ez a gazdasági változtatás a kórházak gazdasági helyzete miatt erõsen korlátozta a gyógyszer alkalmazását. 1995-ben bevonták az elosztás koordinálásába a szakma képviseletében a Magyar Nephrologiai Társaságot (MNT). Ebbõl a helyzetbõl elõrelépést jelentett 1996-ban az, hogy az OVK és a kórházak kihagyásával létrejött az Országos Erythropoietin Koordináló Központ (OEKK), közvetlenül biztosítva az OEP és az MNT szakmai és finanszírozási kontrollját. Végeredményben ettõl az idõ- 1996 1998 1997 1999 * tízmillió egység EPO 2000 2001 9 8 7 6 5 4 3 2 január február március április május június július augusztus szeptember október november december 1. ábra. A magyarországi erythropoietin-felhasználás 1996 2001 között (Országos Erythropoietin Koordináló Központ, 2001)

2002; 6 (S3): 39 46. NeoRecormon Quality of Life 2001 45 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1996 1997 1998 1999 2000 2001 egység EPO 24000 22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 január március május július szeptember november betegszám 4000 3750 3500 3250 3000 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 január február március április május június július augusztus szeptember október november december havi EPO-adag/beteg havi betegszám 2. ábra. A magyarországi erythropoietin-felhasználás 1996 2001 között (Országos Erythropoietin Koordináló Központ, 2001) ponttól állnak rendelkezésre az erythropoietin-ellátással kapcsolatos ellenõrzött adatok. Az elsõ országos felmérés 1997-ben történt. A Magyar Nephrologiai Társaság, az OEP gazdasági ellenõrzésével egybekötve szakmai Látogató Bizottság -i felmérést is végzett a dialízisközpontokban. Az 51 dialízisközpont adata alapján 1997-ben 2795 beteget kezeltünk, és közülük 2284 (a betegek 82%-a) kapott erythropoietin-kezelést. A nemzetközi tapasztalatoknak megfelelõen sajnos csak a betegek alig több mint felénél (53%) értük el a cél-hb-értéket, és további problémát jelentett, hogy az erythropoietinnel kezelt betegeknek csak 44%-a kapott intravenás vaskezelést. A következõ országos felmérés 2000 szeptemberében történt, amikor is már 3111 dializált beteg kapott erythropoietint (a betegek 88%-a), az intravenás vaskezelés és a cél-hg-érték elérésének aránya azonban lényegesen nem változott. Ezért további elõrelépést jelentett, hogy 2001-tõl az erythropoietinkezelésben részesülõ betegek számára az intravenás vas-kezelés is ingyenesen elérhetõvé vált. Az OEKK adatai alapján, a havonta felhasznált erythropoietin egységet az 1. ábra mutatja. Látható, hogy igen jelentõs a mennyiségi növekedés 1996 2001 augusztusa között (35 millió egység/hónapról 80 millió egység/hónapra). Ugyanakkor ez a közel két és félszeres emelkedés nem jelentette az egy betegnek adható mennyiség hasonló emelkedését, mert ennél is nagyobb mértékben növekedett a betegek száma, ahogy ez a 2. ábrán látható is. Így sajnos 1996 óta nem tudtunk elmozdulni az egy betegnek átlagosan adható 17 500 20 000 egység közötti értékrõl. A dialíziskezelés minõségének magyarországi fejlõdését és ezáltal a dializált betegek mortalitásának csökkenését nem csak a dialíziskezelés privatizációja, hanem az erythropoietin széles körû alkalmazása is eredményezte (az MNT regiszter alapján 1995: a mortalitási arány 1995-ben 19%, 2000-ben 13%). A szakmai munkát segítette az elõször 1992-ben és 1995-ben megjelent erythropoietin-kezelés módszertani ajánlása, majd ezt követõen a szakmai irányelv a renalis anaemia komplex terápiájáról (1998, 2001). Elmozdulást történt a cél-htk- és cél-hg-érték vonatkozásában is, a nemzetközi gyakorlathoz hasonlóan, illetve azzal megegyezõen (cél-hgszint: 110 g/l felett, cél-htk-érték: 33% felett). 2000-ben újabb elõrelépés történt, megkezdhettük a predializált állapotban lévõ felnõtt betegek kezelését is, bár külön pénügyi keret nem állt rendelkezésre, de legalább az alkalmazás lehetõségét törvénybe foglalták. A cardiovascularis szövõdmények megelõzésének, progressziójuk lassításának egyik legfontosabb terápiás lehetõsége a korán elkezdett erythropoietin-terápia mind a dializált, mind a predializált betegek esetében (pl. 25 ml/perc kreatininclearence-érték és 11,5 g/dl Hg-érték alatt szignifikánsan nagyobb a balkamrahypertrophia elõfordulása). Így az erythropoietin-kezelés megkezdésének stratégiája egyben a betegek cardiovascularis prevenciós stratégiája is. Az adatok alapján a magyarországi erythropoietin-kezelés jelentõs fejlõdésen esett keresztül, de megoldatlan még a vaskezelés néhány kérdése, és az erythropoietin mennyisége még jelentõsebben kellene növekedjék. Ekkor valósulhatna meg a

46 Roche Nefrológiai Szimpózium, II. HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA cél-htk-érték nagyobb számban történõ elérése, és még több predializált beteg kezelésének megkezdése. Renalis anaemia diagnózis Rizikófelmérés és kockázatelemzés Terápia tervezése célkitûzés A renalis anaemia kezelési stratégiájának összefoglalása a 3. ábrán látható, amelynek gyakorlati megvalósításával javulhat a krónikus veseelégtelenségben szenvedõ betegek életminõsége, a dialíziskezelés minõsége és csökkenhet cardiovascularis rizikójuk. Terápia optimalizálása, komplexitás IRODALOM Minõségi indikátor választás eredmény értékelése Terápia fenntartása, módosítása Szakmai irányelvek finanszírozás ellenõrzés 3. ábra. A renalis anaemia kezelésének stratégiája 1. NKF-DOQI Work Group. NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997; 30(Suppl 3):192-240. 2. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 5):1-50. 3. Az optimális terápiás gyakorlat európai irányelvei a krónikus veseelégtelenségben szenvedõk anaemiájának kezeléséhez (magyar fordítás) Janssen-Cilag kiadás 2000; október 4. European survey on anaemia management (ESAM). Szerk. Valderrábano F, Hörl WH, Jacobs C, Macdougall IC. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(Suppl 4): 1-76.

NeoRecormon Quality of Life 2001 Roche Nefrológiai Szimpózium Szimpózium III. A vasterápia elvei és gyakorlata, a vasanyagcsere diagnosztikájának helyzete dializált vesebetegekben, Magyarországon 2001-ben (2001. szeptember 15.) Üléselnök: Kakuk György Elõadások: Balla József: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának aktuális kérdései a kutatásban és a klinikumban áttekintés Kiss István: A vasanyagcsere diagnosztikájának és terápiájának gyakorlata dializált vesebetegekben aktuális helyzet és célok