DR. JASZTRAB JÁCINT SZILÁRD O. FHDGY. 1 A Magyar Honvédség missziós egészségügyi biztosításának tapasztalatai Új missziós kihívás A harci (extrém) stressz Kulcsszavak: Harci stressz, extrém stressz, PTSD, pszichológia, honvédelem, honvédség. Rövidítések: PTSD - poszttraumás stressz zavar. Absztrakt: 1999-es NATO csatlakozásunk óta hazánk biztonságát az Észak-Atlanti Szövetség garantálja. Ennek fejében a Magyar Honvédségnek új kihívásként missziós műveletekben kell részt vennie a világ legveszélyesebb régióiban. Az ezzel járó új feladatoknak, és a belőlük fakadó tartós, fokozott és extrém fizikai és pszichikai stresszterhelésnek tudományos tanulmányozása fontos feltétele annak, hogy hazánk a nemzeti és a szövetségi kihívásoknak minél jobban meg tudjon felelni. A harcképesség tehát nem csak technikai, szakmai képességet jelent, hanem fontos a megfelelő egyéni és csoportteljesítményt befolyásoló pszichofizikai állóképesség és interperszonális konfliktuskezelő képesség megfelelő szintű kialakítása is [1] [2]. A stressz és a harci stressz definíciója A stressz egy belső folyamat, mely felkészíti a szervezetet a stresszorral való megküzdésre. Tanult vagy ösztönös reflexes folyamatok indulnak be, emelkedik az aurosal szint, megváltozik a test vérellátása. A stresszor egy olyan fizikai vagy pszichológiai jólétet veszélyeztető esemény vagy szituáció, mely a megszokottól eltérő változást követel az adaptációban, illetve a magatartásban. A háború, az elesett civilek, bajtársak látványa, a vegyi és biológiai fegyverek bevetésének lehetősége extrém stresszorként - harci stresszként jelentkezik a hadműveleti területen szolgálatot teljesítő katonák körében, így a stressz elmélet tanulmányozása a modern hadtudományban is komoly szerepet kapott. A harci stressz meghatározó jelentőségére a második világháború hívta fel a figyelmet. A harcoló hadosztályok 10-48%-át kellett kivonni a hadműveleti feladatokból a harci stressz következményei miatt. Ez az arány a váratlan támadás pszichés hatására 60-70%-ra is emelkedhet. (Az arab-izraeli háború, libanoni háború). A harcban a veszteségek igen jelentős részét a pszichiátriai veszteségek teszik ki. A harctéri stresszor nem feltétlenül jelenti a halálfélelmet, eredhet a saját egységéből, a parancsnoktól és a feladat követelményeiből, továbbá az otthoni élet és a feladattal támasztott 1 MH Dr. Radó György Honvéd Egészségügyi Központ, Orvosi Rendelő, Adjunktus, jasztrabszilard@gmail.com, Konzulens: PROF. DR. BOLGÁR JUDIT NYÁ. EZREDES, ZMNE egyetemi tanár, szakfelelős oktató 1
követelmények közti konfliktusból [3]. Meg kell említeni, hogy a stresszt bár különböző arányban, de általában két komponens váltja ki. A fizikai stresszor - külső extrém környezeti hatás, a test fizikai, fiziológiás terhelése, alváshiány, mely direkt úton fejti ki hatását. A pszichés stresszornak nincs közvetlen fizikai hatása, hanem kognitív és emocionális reakciókat indít be [4]. Az extrém stressz hatásai az élettani és a pszichikai funkciókra Hosszan tartó kimerítő katonai tevékenység elégtelen regenerációval társulva csökkenő fizikai és kognitív funkciókat eredményez. A stressz-indukált immunfunkcióváltozás fertőzések gyakoribb kialakulásához vezet. Az endokrin hormonok közül drámaian csökken a tesztoszteron és a dihydrotesztoszteron plazmaszintje és a nocturnális emelkedés is elmarad. A kortizol szint növekszik, míg a prolaktin csökken. A fizikai megterhelés a stresszhormonok közül jobban stimulálja a noradrenalin felszabadulását az adrenalinnál, mint a mentális stressz és a hypoglykémia. A csökkent pajzsmirigyhormon termelés több mentális funkció zavarához járul hozzá úgy, mint csökkent éberség és ambícióvesztés, gyengült memória. A fő stresszorok (fizikai megterhelés, alvásmegvonás, csökkent energia bevitel) extrém katabolikus metabolizmushoz vezetnek, hasonlóan a polytraumatizált sérültekhez. A hormonális változások összessége elősegíti mind a mentális mind a fizikai teljesítménycsökkenését [5]. A stresszre adott fiziológiás válaszok közül a legfontosabbak az alvászavar, kézizzadás, szédülés, hányinger, remegés, palpitáció érzés, hipertónia, fejfájás, gyomorfájás, csökkent immuntevékenység. A szervezet alkalmazkodó képessége véges és kimeríthető, így a hosszan elhúzódó magas szintű stresszre kardiovaszkuláris megbetegedések, magas vérnyomás, szívroham alakulhat ki. A mentális válaszok közül a harctéri fáradtság emelendő ki. A stressz egy védelmi reakció, mely felkészíti a szervezetet a jobb funkcionálásra, növelve az életben maradás esélyét. Azonban az aurosal szintnek van egy optimális szintje, mely a feladattól függően változik. A túlzottan alacsony és a túlzottan magas stressz szint egyaránt kedvezőtlen hatással jelenik meg a teljesítményben. Az extrém stressz reménytelenséggel társulva a szimpatikus idegrendszer túlzott aktivációja révén agyvérzést vagy szívinfarktust okoz hat, mely halálhoz is vezethet. 2
Harctéri stressz magatartás Gyűjtőfogalom, mely magában foglalja pozitív elemként a fittséget és az állóképességet. Nem megfelelő harctéri magatartásként a gyengén kiképzett katonáknál jelentkező fegyelmezetlenség emelendő ki, mely fegyelmező rendszabályok bevezetését teszi szükségessé. Harctéri fáradság Ezen tünetekre a bajtársaknak, parancsnoknak, orvosoknak kell odafigyelnie, és tartós fennállás esetén szakember segítségét kell kérni. Első fázisban egyszerű fáradtságként jelentkezik, amit a szorongás (izzadás, remegés, álmatlanság) megjelenése és a levertség, lehangoltság (lelassult beszéd, mozgás, reménytelenség, szomorúság, saját magában való kételkedés, önvádlás) fázisa követ. Ritkább megnyilvánulási forma a memória problémák jelentkezése (parancsokra való emlékezési képtelenség, trauma idejére a jól begyakorlott tudás elvesztése, orientálatlanság, regresszió, totális amnézia), motórium, szenzórium, beszédfunkciók zavara. A tartós stressz hatására kialakulnak a kardiovaszkuláris, respiratórikus, gasztrointesztinális tünetek. Igen ritkán zavartság lép fel, melyre impulzív erőszakos magatartás, hallucinációk jellemzőek. Poszttraumás stressz zavar Szélsőségesen abnormális és distresszt keltő események következtében alakul ki. Fő tünetei a fájdalmas emlékek újraélése, elkerülés (elidegenedés, szociális izoláció), fokozott aurosal (alvászavar, rémálmok, bűnösség érzése, idegesség), alkohol vagy drogfogyasztásba menekülés [6]. A harci stressz megelőzése és kezelése Egyre több nemzetközi és hazai cikk foglalkozik az elhúzódó iraki és afganisztáni misszió mentálisan kimerítő hatásával. A Pentagon felmérése szerint a katonák 70%-a képes kiheverni a megpróbáltatásokat, míg 20%-uk már akut stresszkárosodást szenved el, valamint 10 százalékuknál stresszbetegség alakul ki. Egyre gyakoribb az antidepresszánsok és altató tabletták használata. Az amerikai hadseregben a harcosok 12-17 százalékának írták fel az orvosok ezeket a szereket. A magyaroknál egyre gyakrabban használják az alkoholt 3
szorongásoldásra [7]. A fenti számok hangsúlyozzák a megelőzés, az időben történő felismerés fontosságát. A prevenció három pillére a megfelelő alkalmassági vizsgálat, a kiváló fizikai állóképesség és a mentális elemeket is tartalmazó élethű kiképzés. A stressztűrő képesség szoros kapcsolatban van a fizikai állóképességgel, így ezeknek a fejlesztése különösen fontos a különleges igénybevételnek kitett személyek esetén. A komplex kognitív funkciókat, mikromanipulációs és térorientációs illetve szituatív memória vizsgálatokban az átlagon felüli erőnléttel rendelkezők teljesítménye jobb volt az átlagos csoporthoz képest. A komplex szenzomotoros funkciós vizsgálat során a fegyver szét és összeszereléséi idő megnyúlása terhelés hatására már erős kockázatot jelent harci körülmények között. Továbbá a jobb állóképességgel rendelkezők az antiszociális megküzdési stratégia helyett az elkerülő megküzdési stratégiát választják. A feladatmegoldás szempontjából fontos érzelmi tényezők megóvásában is szerepet játszhat fizikai fittség, mivel feltehetően ugyanakkora fizikai terhelés relatíve kisebb energiaráfordítást igényel [5]. A kiképzés új irányának kiváló példája a németek harci kiképzési rendszere, melyben ötvözik a fokozott fizikai és pszichikai igénybevételre történő felkészítést, mivel rájöttek, hogy ez a kétféle állóképesség alapjaiban és egymástól elválaszthatatlan módon határozzák meg a katona túlélési képességét és az emberveszteség mértékét a harcban. A másik német jellegzetesség a küldetésorientált vezetéselmélet, mely a jól képzett katonákra és az elöljáró és a beosztott közötti kölcsönös bizalomra építve képes biztosítani a legváratlanabb helyzetekben is a szituációnak megfelelő, kreatív és önálló döntéshozatalt a katonai vezetés minden szintjén, így elkerülhető az időveszteség és a tehetetlenség, amíg az egység az elöljáró parancsára várva töltene el. Kiemelendő továbbá a parancsnoki példamutatás, és a kétfős "buddy team"-ek alkalmazása is [8]. A stressz betegség megelőzése szempontjából az egyik legfontosabb tényező a katonának a közösséghez - kis csoportokhoz való viszonya, valamint azonosulása a háború céljaival. Meghatározó szerepe van a parancsnok személyének - megfelelő gondoskodás, a feladathoz szükséges feltételek biztosítása, bajtársi szellem kialakítása, katonák bizalmának megszerzése, önbizalmuk erősítése által. Fontos a megfelelő tájékoztatás, informálás. A rossz hírről is tudniuk kell a beosztottaknak. A kórállapot időben történő felismerésével megakadályozható, hogy ne alakuljon ki az egész közösségre kiterjedő félelem és pánik. A szakirodalom kiemeli a gyógyulás szempontjából fontos normál tevékenység azonnali folytatását, még akkor is, ha a tünetek és a zavarodottság fennáll. A bajtársak támogatása csökkenti a fenyegetettség érzését. Segíteni kell visszanyerni az öntudatot, annak a tudatát, hogy egészséges, illetve ha megsérült, akkor az milyen súlyosságú. 4
A passzív, külső segítség várása helyett aktív megküzdési stratégiát kell választani. Segíteni kell a lereagálást, a történtek átbeszélését, hogy ezzel visszanyerje a kontrolt és le tudja győzni a tehetetlenség érzését [1] [2] [3]. A hazánkban a külszolgálatra jelentkező állomány pszichológiai kiválasztásának módszertana átdolgozásra került 2004 év végén. A szigorításnak köszönhetően emelkedett a személyiséggel kapcsolatos (érzelmi labilitás, agresszió, önértékelési zavar, szorongás) alkalmatlanok száma. Az alkalmasság vizsgálat részét képezi a személyiségrajz - BIG FIVE teszt, intelligencia és a megküzdési képesség mérése, parancsnoki jellemzés értékelése, interjúk és speciális a magyar populációra standardizált tesztek alkalmazása. A parancsnoki jellemzés kiemelt hangsúlyt kap, azonban sajnálatos módon a parancsnokok esetenként nem ismerik fel ennek a jelentőségét és valós tartalom nélkül sablonosan fogalmazzák meg, sok esetben a pszichológiai vizsgálatokon tapasztaltakkal ellentétesen [9]. A pszichológiai felkészítésben a kompetenciákat érintő személyiségforrások fejlesztésére helyeződött át a hangsúly. Ez jelenleg egy 30 órás tréning keretében történik. A további tervekben egy kétszintű felkészítés bevezetése szerepel, ami egyrészt a kiutazás előtt végrehajtandó szituációalapú felkészítésből, valamint egy in vivo körülmények között, a szolgálat helyszínén végrehajtandó készségfejlesztő deployment tréningből állna. Jelenleg már rendelkezünk bárhol bevethető pszichológiai teammel a katasztrófák utáni mentális támogató tréning végrehajtására, mellyel a pszichés eredetű problémák, poszttraumás stressz zavar kialakulása megelőzhető, kezelhető, ezáltal a harcképesség fenntartható. Tekintettel arra, hogy nem minden misszióban teljesít szolgálatot pszichológus, szükség lenne az egészségügyi szolgálat e területre történő felkészítésére is a korai felismerés és az időben elkezdett szakszerű kezelés miatt. Az igazi megoldást a pszichológusi beosztások létrehozása jelenti, úgy ahogy ezt az iraki illetve az afganisztáni tapasztalatok is bizonyítják. Fontos lenne bevezetni egy 10 órás parancsnoki elméleti képzést a missziós szolgálat előtt. További segítséget jelentenek a pszichés problémák feltárásában a külszolgálatok alatti negyedéves orvosi szűrővizsgálatok, és a mentális támogatás nyújtásában a tábori lelkészi szolgálatok. Javasolt a telefonos lelki segély szolgálat, az úgy nevezett "Zöld Vonal" újraindítása, és a családtámogatási rendszer kiépítése. Valamennyi missziós szolgálatot követően fontos a visszaillesztési tréningen való részvétel, mivel ez nagyban segíti a zökkenőmentes visszailleszkedést, illetve a meglévő lappangó problémák feltárását. A missziók multinacionális jellegéből adódó stressz-helyzetek elkerülése végett a felkészítés során továbbra is nélkülözhetetlen a nyelvi készségek fejlesztése, mely az egyén beilleszkedéséhez elengedhetetlen. Továbbá javasolt nagyobb hangsúlyt fektetni a NATO tagállamok által 5
szervezett tanulmányutakra és csereprogramokra [3] [10] [11] [12]. Összegzés Stephen E. Amrose Az elit alakulat című könyvében találóan összegzi a harci stressz problémájának súlyosságát: Semmi rendkívüli nincs abban, hogy tisztek és közkatonák roppannak össze az állandó terhelés, feszültség és sebezhetőség súlya alatt. A csoda az, hogy olyan sokan nem roppantak össze." Az extrém stressz kutatásában elért eredmények egyre meghatározóbb részévé válnak a hazai hadtudománynak is. A korszerű ismeretek tették lehetővé, hogy az elmúlt másfél évtizedben a Magyar Honvédség nemzetközi elismerésben részesüljön a missziós tevékenységekben nyújtott érdemei miatt, valamint segítik, hogy a továbbiakban sikeresen helyt tudjon állni az Európai Unió közös kül- és biztonságpolitikai céljainak megvalósításban. A katasztrófák, válságok nemzetközi normák szerint megoldásában nyújtott szerepvállalás javította a Magyar Honvédség társadalmi megítélését is. IRODALOM [1] Bolgár J., Kiss Z., Szternák Gy.: Felkészítés a válságreagáló műveletekre 1. Új Honvédségi Szemle 2005, 7: 59-76. [2] Bolgár J., Kiss Z., Szternák Gy.: Felkészítés a válságreagáló műveletekre 2. Új Honvédségi Szemle 2005, 8: 61-79. [3] Kovács G.: Katona- és katasztrófapszichiátria. Szakorvosi szinten tartó tanfolyam. http://www.sote.hu/download/inst40/27-kovacsgabordr.pdf (2009.01.11.) [4] Tarnóczy R.: A harci stressz hatása és következményei. Humán szemle. 1999, 4: 46-61. [5] Hullám I.: Az extrém megterhelések mentális következményeinek multifaktoriális vizsgálata és elemzése: az eredmények alkalmazhatósága az alkalmasságot és bevallást vizsgáló szakértői rendszerek fejlesztésében. Budapest: Zrínyi Miklós Nemzetvédelmi Egyetem, 2005. PhD doktori értekezés. [6] Kovács G., László P., Kovács L.: A poszttraumás stressz betegség (PTDS) klinikuma. NeuropsychopharmacologiaHungarica, 2007, 1: 25-30. [7] Ballai V.: Rákaptak a gyógyszerre a stresszes katonák. http://www.origo.hu/nagyvilag/20080703-irak-afganisztan-usa-magyar-honvedsegstresszkezeles-a-harcteren-antidepresszansok-sport.html. (2008.01.11.) 6
[8] Lippai P.: Pszichikai felkészítés a harcra a Bundeswehrben. Honvéd altiszti folyóirat, 2004, 4: 46-55. [9] Szilágyi Zs., Svéd L., Kugler Gy.: A külszolgálatot teljesítő katonák összehasonlító vizsgálata a stressz és coping jellemzőkre. Katonai logisztika, 2005, 2: 241-285. [10] Németh A., Szilágyi Zs., Kovács G.: A missziós szolgálatot teljesítő állomány pszichés állapota. Új honvédségi szemle, 2006, 6: 90-100. [11] Tarnóczy R.: Meg kell tanítani a katonákat a stressz kezelésére. http://teszt.honvedelem.hu/cikk/0/9883/fopszichologus.html. (2008.01.11) [12] Schand L., Vekerdi Z., Szabó S., Cserenyecz B., Svéd L.: A Magyar Katonai Kontingens afganisztáni missziója - katona-egészségügyi tapasztalatok. Honvédorvos, 2005, (1-2): 5-23. 7