Egészségtudományi Közlemények, 4. kötet, 1. szám (2014), pp. 80 86. KRÓNIKUS LYMPHOID LEUKAEMIA KÉTOLDALI ORBITÁLIS MEGJELENÉSE (ESETBEMUTATÁS) DR. VÁRHEGYI ZSOLT 1 DR. KOROMPAI KÁROLY 2 DR. SZOTA JUDIT 3 DR. KOVÁCS JUDIT 4 DR. KARÁDI ÁGNES 5 DR. VÁRHEGYI ZOLTÁN 6 Összefoglalás: Egy 66 éves pácienst mutatunk be, aki kétoldali extrém mértékű exophthalmussal került osztályunkra kivizsgálásra. Látása évek óta romlott, szemei néhány hete kezdtek kidülledni. Részletes kivizsgálás során szövettannal, laborral, CT-vel igazolt kis B sejtes malignus lymphoid leukaemia igazolódott. Topometriai CT alapján besugárzás,valamint kemoterápiás kezelés történt.a terápia hatására a beteg remisszióba került, szemészetileg látványos javulás lépett fel. Következésképpen elmondható, hogy a krónikus lymhoid leukaemia ezen típusa esetében hatásos a fenti terápia. Az esetet ritkasága miatt tartottuk érdemesnek a bemutatásra. Kulcsszavak: exophthalmus, lymphoma, lymphoid leukaemia Esetbemutatás 2004. november 3.-án jelentkezett szakrendelésünkön a 66 éves, elesett, általános állapotú férfibeteg. Mko. alsó és felső szemhéján a kötőhártya alá is hatoló extrém méretű terimét találtunk, amely a szemréseket beszűkítette (1. ábra). Fájdalmat nem jelzett. Látásélessége jobb oldalon 0,03 ünj, bal oldalon kézmozgáslátás volt. A szemrésből kilógó kötőhártyája erősen váladékos, hyperaemiás, duzzadt volt. Mindkét szaruhártyán centrálisan, paracentrálisan 3 4 mm-es fekélyt, jobb oldalon kezdődő, bal oldalon progrediens szürke hályogot találtunk A szemfenéket nem tudtuk vizsgálni.elmondása szerint kb. két hónappal azelőtt észlelte először szemhéjain az elváltozást, de még nem fordult orvoshoz vele. Kezelt magasvérnyomásán kívül más betegséget nem említett. Osztályunkon a cornea fekély kezelését, ezzel párhuzamosan a daganat eredetének tisztázását azonnal megkezdtük. Neuroophthalmologiai, onkológiai konzílium, labor, CT, majd biopsia történt. 1 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szemészeti Osztály, Miskolc 2 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Szemészeti Osztály, Miskolc 3 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Onkológia és Sugárterápiás Osztály, Miskolc 4 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Patológia, Miskolc 5 Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház, II. Belgyógyászat és Haematológiai Osztály, Miskolc 6 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Neuroophthalmologia, Miskolc
Krónikus lymphoid leukaemia kétoldali orbitális megjelenése (esetbemutatás) 81 Diagnosztika 1. ábra CT-vizsgálat: Az orbitákról készült felvételeken mindkét oldalt kontrasztanyagot inhomogénen halmozó terime tölti ki, mely mindkét bulbust frontálisan dislocálja. Két oldalon a szemhéjaknak megfelelően kifejezett oedema látható. A bal oldali sinus maxillarisban is megfigyelhető egy kb. 3x3x3 cm átmérőjű lágyrészárnyék, mely nagy valószínűséggel az orbita csontos alapját áttöri, összefügg a bal oldali orbitát kitöltő elváltozással. Az orrüreg rostarendszere szabad. Jobb oldali sinus maxillarisban is megfigyelhető egy 2x2x2,5 cm-es terime. Szövettan: Vascularisált kötőszövet, állományában kis kereksejtes infiltráció látható. A sejtek lymphocyta méretűek, monomorph magképpel rendelkeznek minimális cytoplazmával. Immunhisztokémiai vizsgálattal diffúz LCA pozitivitás látható, a kereksejtek lymphoid karakterének megfelelően. Diagnózis: Kis B sejtes lymphoma (2. ábra)
82 Várhegyi Korompai Szota Kovács Karádi Várhegyi 2. ábra Labor Fvs: 11,1 G/l, Abs, lymphocyta: 7,4 G/l, Ly.: 67%, Hb.: 11,2 g/dl (3. ábra) TERÁPIA 3. ábra I. Szemészeti kezelés A két szemen kialakult cornea fekélyt konzervatív úton kezeltük. Kétoldali részleges blepharorraphiát követően a lokális gyulladáscsökkentő, hámosító kezelés hatására a fekélyek telődtek. Később a besugárzás hatására újabb, kisebb fekélyek keletkeztek, majd
Krónikus lymphoid leukaemia kétoldali orbitális megjelenése (esetbemutatás) 83 ezek is gyógyultak a sugárterápia befejezése után. A jobb szemen a beteg vísusa 0.4-re javult. Bal szemén gyenge látását progrediens kataraktája határozza meg, ennek műtéti megoldása a beteg általános állapota miatt nem került szóba. A kezelést követően a szemfenék tükrözhetővé vált. Ép papillákat, sclerotikus érrendszert, kezdődő, az éleslátást érdemben nem befolyásoló sárgafolt sorvadást találtunk. A kötőhártya kemózisa jelentősen csökkent, a kötőhártya gyulladása megszűnt. II. Sugárterápia A lymphomák sugárérzékeny folyamatok. A beteg kezelését a diagnózis felállítása után az exophtalmus enyhítésére azonnal megkezdtük. Fejrögzítő maszk alkalmazása mellett 10 Gy dózisig telecobalt irradiációt végeztünk AP mezőkből, a 2 szemgolyó ólomtakarása mellett, 3 cm-es gócmélységre számolva, 2 Gy-es frakciókkal. Ezalatt topometriai CT-t készítettünk. A kezelést CT-alapú 3 dimenziós besugárzási terv alapján folytattuk lineáris gyorsítók GMV fotonnal, multileaf collimator alkalmazásával 36 Gy összdózisig, 2 Gy-es egyszeri frakciókkal (4 5. ábra). 4. ábra
84 Várhegyi Korompai Szota Kovács Karádi Várhegyi 5. ábra E technika lehetővé tette a tumormassza pontos besugárzását a szemlencse és a környező ép szövetek védelme mellett. III. Hematológiai kezelés Fizikális vizsgálattal mko. nyakon, supraclavicularisan, inguinálisan borsónyi-szilványi nyirokcsomók voltak tapinthatók. Hasi CT a hasnyálmirigyet, a mesenteriumot és a retroperitoneumot beszűrő hatalmas tumormasszát igazolt. A csontvelő vizsgálata 48%-os lymphoid sejtes infiltrációra utalt. Ez, valamint a vér további részletes laboratóriumi vizsgálata alapján B sejtes idült lymphoid leukaemia Rai III stádiumát valószínűsítették. (A WHO klasszifikáció szerint ez perifériás típusú B sejtes lymphoma, melyet a kis, érett B lymphocyták proliferációja és akkumlációja jellemez a csontvelőben, vérben, lymphoid szervekben, májban.) A beteg 6 ciklusban kapott CVP (Cytoxan, Vincristin, Prednisolon) protokoll szerinti kemoterápiás kezelést, melynek hatására részleges remisszióba került, vérképe rendeződött.a kezelés 6 ciklusig tartott.a terápia hatására a beteg tartósan tünet- és panaszmentessé válhat, gyógyulásához azonban nem vezet, a szerek elhagyásával a betegség kiújul. Megbeszélés A lymphomás betegek között a szemészeti lokalizációkban előforduló manifesztációk ritkák, számuk az összes előfordulásnak csak mintegy 8 10%-ára tehető (6, 10, 12). Esetünkben a B sejtes malignus lymphoma kezdete nem volt megállapítható pontosan, azonban a retrobulbaris érintettség a szisztémás, kiterjedt rendszerbetegség egyik lokalizációjaként véleményezhető. Az adott páciensnél kialakult, előrehaladott, elhanyagolt
Krónikus lymphoid leukaemia kétoldali orbitális megjelenése (esetbemutatás) 85 állapotban lévő lymphoma esetében a csontvelő-átültetés nem jött szóba. Kezelése mind szemészeti, mind sugárterápiás, mind haematologiai szempontból az aktuális szakmai irányelveknek mindenben megfelelően történt. Szemészeti lokalizációkban előforduló lymphomák esetében hatásos és biztonságos a külső sugárkezelés. Ugyanakkor a várható jó túlélési eredmények miatt a sugárterápiás beavatkozások során a szemgolyó, illetve a szemlencse sugárvédelme fontos. Már hazánkban is végezhető a szemlencsét, illetve a szemgolyót megkímélő besugárzás, megfelelő technikai eljárások alkalmazásával. Korai radiogén mellékhatás az esetek 28%-ában fordult elő. A conjunctivalis hyperaemia, a könnyezés átmeneti fokozódása, a periorbitalis terület erythemája, illetve mérsékelt radiogén dermatitise legtöbbször spontán vagy helyi tüneti kezelésre hamarosan megoldódott. Késői sugárkárosodás 3%-ban fordult elő, fibrosis okozta szemrés szűkület, hiányos pillaszőrsor, sicca syndroma, illetve szürke hályog formájában (1). Alacsony malignitású lymphomáknál a helyi sugárkezelés ajánlott dózisa átlagosan 30 32 Gy. Ilyen esetben, ha a betegség csak a szem körüli régióra korlátozódik (St. I), elegendő a sugárkezelés önmagában. Magasabb malignitás esetén az ajánlott dózis 34 40 Gy. Ebben a csoportban minden esetben a sugárkezelést kemoterápiával kell kombinálni, és az alacsony malignitásúaknál is, ha a betegség több régiót érint (St. II IV) (9, 12). Az alapbetegség fent részletezett kezelése szemészeti szempontból sikeresnek tekinthető, ezt a fényképek is igazolják. A gyenge látásáért elsősorban felelős szürke hályog műtéti megoldása indokolt lett volna, azonban a pácienst egyéb betegségei, krónikus alkoholizmusa, demenciája, szociális helyzete megakadályozta abban, hogy a késői ellenőrző vizsgálatokra visszajöjjön. Így a műtétre végül nem került sor. Személyes látogatásom során a körülményekhez képest rendezett állapotban találtam mind szemészetileg, mind általános állapotát tekintve ekkor készültek az utolsó képek (6. ábra). 6. ábra A beteg néhány hónappal később szív-érrendszeri betegség következtében elhunyt. Esetünket azért tartottuk közlésre érdemesnek, mert a szemészeti gyakorlatunkban először fordult elő ilyen extrém méretű orbitális manifesztációt mutató eset.
86 Várhegyi Korompai Szota Kovács Karádi Várhegyi Irodalom [1] BAJCSAY A. KONTRA G. FORGÁCS G. és mtsa.: Szemészeti lokalizációjú lymphomák külső sugárkezelése szemlencsekímélő eljárásokkal. Magyar Onkológia, 2005, 49: 215 219. [2] BAJCSAY A. KONTRA G. HORVÁTH Á. és mtsai.: Malignus orbitatumorok sugárkezelése lineáris gyorsítóval. Magyar Onkológia, 1998, 42: 165 168. [3] BAJCSAY A. BÁNFALVI T. HAJDA M. és mtsai.: Szemészeti rosszindulatú daganatok külső sugárkezelése. Szemészet, 2000, 137: 139 148. [4] BAJCSAY A. BÁNFAVI T. BERTA A. és mtsai.: A szem és adnexumainak rosszindulatú daganatai. In: Az onkoterápia irányelvei (Szerk. Kásler M.). B+V Lapés Könyvkiadó Kft., Budapest, 2001, 663 702. [5] BAJCSAY A.: A szem és az orbita. In: Sugárterápia (Szerk. Németh Gy.). Springer Tudományos Kiadó Kft., Budapest, 2001, 239 257. [6] ERICKSON, B. A. HARRIS, G. J. et al.: Periocular lymphoproliferative diseases: naturalhistory, prognostic factors and treatment. Radiology, 1992, 185: 63 70. [7] LEE, S. W. SUH, C. O. KIM, G. E. et al.: Role of radiotherapy for primary orbital lymphoma. Am J Clin Oncol, 2002, 25: 261 265. [8] LETSCHERT, J. G. GONZÁLEZ, D. OSKAM, J. et al.: Results of radiotherapy in patients with stage I orbitalnon-hodgkin s lymphoma. Radiother Oncol, 1991, 22: 36 44. [9] PELLOSKI, C. E. WILDER, R. B. HA, C. S. et al.: Clinical stage IEA-IIEA orbital lymphomas: outcomes in the era of modern staging and treatment. Radiother Oncol, 2001, 59: 145 151. [10] SAGERMAN, R. H. ALBERTI, W. E. (eds.): Radiotherapy of Intraocular and Orbital Tumors (2nd rev. ed.). Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2002. [11] SMITT, M. C. DONALDSON, S. S.: Radiotherapy is succesful treatment for orbital lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 26: 59 66. [12] TAKAMURA, H. TERASHIMA, K. YAMASHITA, H.: Diagnosis and treatment of orbital malignant lymphoma: a 14-year review at Yamagata University. Jpn J Ophthalmol, 2001, 45: 305 312.