Semmelweis Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika Budapest, Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest* semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest** Svábhegyi Állami Gyógyintézet *** Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében Dr. Balaton Gergely, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Balaton Péter, DR. Barabási Zoltán**, Dr. GYulai Gál SZABOLCS*, DR.Vajó Zoltán*** A cleidocranialis dysplasia autosomalisan öröklődő, az egész csontvázrendszert érintő betegség, amelyet 93,5%-ban jellegzetes fogazati tünetek is kísérnek; késői fogváltás, szám feletti fogak, gyökérdilaceratio, ikerfog, microdontia, gótikus palatum, alacsony alsó arcmagasság, nagy gonionszög. A betegség kialakulásáért feltehetően az alfa-1 core-kötő faktor (CBFA1) gén a felelős, amely a 6-os kromoszóma rövid karján található. Szerzők 13 éves leánygyermek orthodontiai és szájsebészeti terápiáját mutatják be cleidocranialis dysplasia esetében, melyre esztétikai és funkcionális problémák miatt került sor. A számfeletti fogcsírák eltávolítását, illetve fogak sorba állítását orthodontiai készülékkel, valamint a foghiányok ideiglenes pótlását végezték el a szerzők. A betegséggel kapcsolatos irodalom, valamint a kezelt eset alapján megállapítható, hogy az időben felismert betegség és összehangolt szájsebészeti és fogszabályozó kezelés eredményeként a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen orvosolhatók. Kulcsszavak: Cleidocranialis dysplasia, szájsebészeti, fogszabályozási kezelés Bevezetés A Cleidocranialis dysplasia (CCD) ritka, autosomális dominánsan öröklődő betegség, amely az egész csontvázrendszer érintettségével jár [19]. Számos elnevezése ismert: Cruoson-, Jansen-, Haneda-, Hultranzstb. szindróma [5]. A betegség első leírása 1871-ből, Scheuthauertől származik, jelenlegi elnevezését pedig Marie és Sainton adta 1898-ban [16, 12]. Főbb jellemzői a hypoplasticus, illetve aplasticus clavicula, lapos brachycephal koponya, kidudorodó frontális és temporális régióval, lekerekedett gonion-szög, középarc hypoplasia, brachydactylia, distalis phalanx hypoplasia, craniális suturák elhúzódó csontosodása, hallószervi, valamint légzőszervi rendellenességek és alacsony termet [14]. Fogazati manifesztációi: késői fogváltás, számfeletti fogak, gótikus palatum (I. táblázat). A dentális tünetek a kórkép 93,5%-ban jelennek meg [8] és teszik szükségessé a hosszan elhúzódó, többszöri szájsebészeti beavatkozásokat, valamint fogászati kezeléseket [11, 1]. Az előtört fogakon számos rendellenesség is látható; gyökérdilaceratio, ikerfog, microdontia, zománchypoplasia, secundaer cement hypoplasia és a cementoblastok teljes hiánya. [13, 4]. A CCD praevalenciáját 1/1 000 000-ra becsülik, de minden valószínűség szerint sok eset nem kerül diagnosztizálásra, a tünetek variabilitása és a többi skeletalis dysplasiával szemben észlelt viszonylag ritkán előforduló extra ossealis manifesztációk miatt [17, 10]. Gyakori a familiáris előfordulás, Soule szerint az esetek 61%-ában [18]. A CCD-t minden etnikai csoportban észleltek már, és a nemek között azonos arány- Cleidocranialis dysplasia főbb jellemzői I. táblázat Fogazat Csontrendszer Légzőszerv Hallószerv Előtört és nem előtört számfeletti fogak, persistáló tejfogak (< 15 év), szájpadhasadék, Angle III, Angle II rendellenesség Clavicula hypo- vagy aplasia, genua valga, osteoporósis, clavicula pseudoarthrosis, scoliosis, dislocált csípő és váll, pes planus. Recurrens arcüreggyulladás, bronchitis és pneumonia, asthma, Részleges hallásvesztés, recurrens gyermekkori fülgyulladás Érkezett: 2006. április 18. Elfogadva: 2006. szeptember 28.
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. ban fordul elő, bár irodalmi adatok apa fiú- öröklődésről számolnak be [6]. A betegség kialakulásáért az alfa-1 core-kötő faktor (CBFA1) gén a felelős, mely a 6- os kromoszóma rövid karján található. A gén kilenc exonból áll, és az ebben keletkező mutációk (insertio, deletio, nonsense és missense mutációk) okozzák a CCD létrejöttét. A CBFA1 gén egy transkripciós faktort kódol, mely a praecursor sejtek osteoblastokká történő differenciálódását szabályozza, így működése elengedhetetlen a membrános és endochondriális csontképződéshez [20]. Japán szerzők a CBFA1 gén analízise során az R225W missense mutációját találták a 3-as exonban [15]. A betegséggel kapcsolatos jelenlegi tudásunk szinte kizárólag egyedi esetismertetésekből, illetve néhány esetet tartalmazó esetsorokból származik. Célunk egy CCD esetének bemutatása és fogászati ellátásának ismertetése. Esetismertetés A 13 éves leánygyermeket szülei hozták a Semmelweis Egyetem Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikára esztétikai és funkcionális problémák miatt 1. ábra. Keresztharapás. Rések az alsó és felső metszők között (1. ábra). Panaszai: étkezéskor nehezen tudott rágni, mivel tejfogai már nem voltak, és maradó fogai részben törtek elő, occlusiós egységet nem képeztek. Klinikai vizsgálat rendellenes occlusiót mutatott: keresztharapást, a szűk maxilla és gótikus palatum miatt. A gyermek a két vállát össze tudta érinteni a clavicula hiánya miatt (2. ábra). Az OP-felvétel megerősítette (3. ábra), hogy az évek óta fennálló probléma, a rendellenesen elhelyezkedő 2. ábra. Aplasias clavicula
együttműködésére. A jobb diagnózis és legmegfelelőbb kezelési terv elkészítésének érdekében, a koponyáról CT felvétel is készült. A kezelés célja mind a funkció, mind az esztétikum helyreállítása volt. 3. ábra. Számfeletti fogak és csírák a mandibulában fogcsírák miatt gátolt fogváltásból ered. A mandibulában torlódó teljes, illetve nem teljes értékű csírák akadályozták a fogváltás fiziológiás folyamatát. A csírák beékelődtek, így azokat a fogakat is eltérítették a csontban, amelyek jó irányban álltak. Ezért sok teljes értékű fog előtörése sem várható. Teleröntgen-analízis tág, hiányos koponyavarratokat és hypoplasticus orrcsontot mutatott. Az NSBa és az ML-NL szög kisebb, valamint az incisalis szög nagyobb a normálisnál (4. ábra). A beteg családi anamnéziséből kiderült, hogy édesapja is CCD-ben szenved, így a betegséget feltehetőleg tőle örökölte a gyermek. Kezelés A kezelés megtervezésében egyaránt szükség volt szájsebész, orthodontus és protetikus szakemberek Szájsebészeti kezelés Első lépésben szájsebészeti beavatkozással minden olyan számfeletti fogat el kellett távolítani, amely a maradófog előtörését gátolta, illetve a corticalis csont elvékonyítása az impactált fogak előtörésének meggyorsítására. A 33 és 43-as fogak eltávolítására nem kerülhetett sor, a nervus mandibularis közelsége miatt. A csírák nagy része nem volt teljes értékű, ez megkönnyítette a beavatkozást (5. ábra). Ortodonciai kezelés Célja az állcsontok párhuzamos növekedésének elősegítése, és a későbbiekben szükséges protetikai ellátás feltételeinek megteremtése volt. Rögzített fogpótlás készítéséhez elegendő pillér és hely megteremtése, valamint a fogak tengelyállásának korrekciója szükséges. A Teleröntgen és Op felvétel, illetve modellanalízis után, a kezelést alsó Y alakú tágítócsavaros lemezzel kezdtük, melynek célja egyrészt a helyteremtés a kivehető részleges protézis számára (étkezésének megkönnyítésére). Másrészt célunk, a helyfenntartás, az előtörő fogak részére és a 36,46 fogak distalizálása volt. A korábban helytelenül, nem megfelelő időben végzett tejfog extrakciók következményeként nagyfokú szűkület alakult ki (6. ábra). A keresztharapás meg- 4. ábra. Nem záródott sutura és hypoplasiás orrcsont
FOGORVOSI SZEMLE 99. évf. 6. sz. 2006. 5. ábra. Extractiokat követő OP felvétel zetesebb tünet, esetünkben még a nagyobb gonion szög nem jelent meg. Ennek feltehető oka, hogy a gyermek a pubertáskor kezdetén van. A mandibula horizontális irányú növekedését tapasztaltuk, ami jellemző a betegségre. A maxilla vertikális irányú növekedést nem mutat. Ez részben annak is köszönhető, hogy a maradó fogaknak nincs előtörési hajlama az osteoblast sejtek alacsony aktivitása miatt. Ez bizonytalanná teheti a kezelés kimenetelét. További nehézséget jelent, hogy a fogváltás teljes időtartama alatt kivehető készülék szükséges, melynek cseréje az átlagosnál gyakrabban várható a nem tipikus előtörési irányok miatt. A kivehető készülékkel történt kezelés után rögzített készülék alkalmazása indokolt a fogívek korrekciójának befejezéséhez. Elischer és Botyik ugyanezt a következtetést vonta le 20 éves nőbetegük esetismertetésekor [3]. Esetünkben az apa dentális rendellenességei hasonlóak voltak a lányáéhoz. Ez megegyezik Golan által találtakkal [6], aki szerint a dentális anomáliák öröklődnek leggyakrabban. Az édesapánál a korábban végzett, nem indokolt extrakciók csak kombinált fogpótlás készítését tették lehetővé, és még most is vannak olyan fogai, amelyek nem törtek elő. Távlati kezelési tervek: a felső fogív multiband kezelése, valamint Delaire-maszk alkalmazása javasolt a progenia elkerülésére. Jelenleg a kezelés kezdeti fázisánál tartunk, a páciens és szülei lelkiismeretes együttműködésével azonban hosszú távon sikeres befejezésre számítunk. 6. ábra. Y alakú tágítócsavaros lemez szájban szüntetésére felső típusos tágítócsavaros lemezt kapott a gyermek. Megbeszélés A CCD craniofaciális és skeletális tünetei igen nagy variabilitást mutatnak [9]. Golan beszámolt CCD esetében, kifejezett Rubinstein-Taybi-szindrómára utaló tünetekről. A diagnózist csak molekuláris genetikai analízis alapján tudták elkülöníteni [7]. Paciensünknél a CCD-re tipikusan jellemző craniofaciális és skeletális tünetek is jelen voltak, így egyértelművé tették a diagnózist. A CCD-s pácienseknél fontos az időben elkezdett kezelés, mert fiatal korban a növekedés üteme, illetve a csont szerkezete az átlagtól számottevően nem tér el. A pubertás korban azonban rohamos növekedés indul meg, és bizonyos tünetek csak ebben az időben manifesztálódnak [10]. Alacsony alsóarc-magasság alakul ki, nagyobb goniális szög, és ebből következő erőteljes mandibularis inclinatió és prognathia. Irodalmi adatok szerint a mandibula deformitása a legjelleg- Eredmények Az időben elkezdett és tervezett, különböző szakterületek képviselőinek team-munkában történő együttműködésének segítségével elvégzett kezelés révén a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen megoldhatók. A CCD diagnosztizálásakor ajánlatos a szülők figyelmét felhívni a későbbiekben nagy valószínűséggel szükségessé váló szájsebészeti és fogszabályozási beavatkozásokra, és a kórképpel kapcsolatban megfelelő ismeretekkel rendelkező centrumba irányítani a családot [2]. A betegséget nem megfelelően ismerő fogorvos ugyanis elkövetheti például azt a hibát, hogy tejfogakat távolít el a maradandó fogak előtörésének meggyorsítása érdekében. Ez azonban CCD-s betegnél, a betegség részét képező dentitio tarda miatt évekig tartó fogatlanságot eredményezhet. A fogáttörést sebészi feltárással sem lehet lényegesen gyorsítani. Irodalom 1. Becker A, Lustmann J, Shtezer A: Cleidocranial dysplasia. Part 1. General principles of the orthodontic and surgical treatment modality. Am J Orthod 1997; 111: 28 33. 2. Cooper Sc, Flaitz Cm, Johnston Da, Lee B, Hecht Jt: A natural history of cleidocranial dysplasia. Am J Med Genet 2001; 104: 1 6.
3. Elischer Z, Botyik M: A dysostosis cleidocranialis kombinált ortodonciai, sebészi és protetikai kezelése. Esetismertetés. Fogorv Szle 1980; 73: 161 164. 4. Fukuta Y, Totsuka M, Fukuta Y, Takeda Y, Yoshida Y, Niitsu J. És Mtsai: Histological and analytical studies of a tooth in patient with cleidocranial dysostosis. J Oral Sci 2001; 43: 85 89. 5. Gáspár L, Kovács K, Orosz M, Kenéz J, Csiba Á: Dysostosis cleidocranialis. Orvosképzés 1982; 57: 269 304. 6. Golan I, Baumert U, Wagener H, Preising M, Lorenz B, Niederellmann H. és mtsai: Evidence of intrafamilial variability of CBFA1/ RUNX2 expression in cleidocranial dysplasia- a famili study. J Orofac Orthop 2002; 63: 190 198. 7. Golan I, Baumert U, Wagener H, Dauwerse J, Preising M, Lorenz B. és mtsai: Atypical expression of cleidocranial dysplasia: clinical and molecular-genetic analysis. Orthod Craniofac Res 2002; 5: 243 249. 8. Golan I, Baumert U, Hrala Bp, Mussig D: Dentomaxillofacial variability of cleidocranial dysplasia: clinicoradiological presentation of systemic review. Dentomaxillofac radiol 2003; 32: 347 354. 9. Golan I, Baumert U, Hrala Bp, Schaumburger J, Wiech O, Grifka J. és mtsai: Symptomes and signs in cleidocranial dysplasia (CCD). Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003; 141: 336 340. 10. Golan I, Baumert U, Hrala Bp, Mussig D: Early craniofacial signs of cleidocranial dysplasia. Int J Peadatr Dent 2004; 14: 49 53. 11. Jensen Bl, Kreiborg S: Development of the dentition in cleidocranial dysplasia. J Oral Pathol Med 1990; 19: 89 93. 12. Marie P, Sainton P: Sur la dysostose cléido-cranienne héréditaire. Rev Neurol 1898; 6: 835 838. 13. Mitchell L, Mitchell D: Oxford handbook of clinical dentistry. Oxford University Press, 1992. 709. 14. Rimoin Dl: International nomenclature of constitutional diseases of bone. J Pediatr 1978; 93: 614 618. 15. Sakai N, Hasegawa H, Yamazaki Y, Ui K, Tokunaga K, Hirose R. és mtsai: A case of a Japanase patient with cleidocranial dysplasia possesing a mutation of CBFA1 gene. J Craniofac Surg 2002; 13: 31 34. 16. Scheuthauer G: Kombination rudimentarer Schlüsselbeine mit Anomalien des Schadels beim erwachsenen Menschen. Allg Wien Med Ztg 1871; 16: 293 295. 17. Shaikh R, Shusterman S: Delayed dental maturation in cleidocranial dysplasia. J Dent Child 1998; 65: 325 329. 18. Soule, Ab: Mutational Dysostosis. Bone joint Surg 1946; 28: 81 102. 19. Suba Zs: A szájüreg klinikai pathológiája. Medicina, Budapest, 1999. 26. 20. Zhou G, Chen Y, Zhou L, Thirunavukkarasu K, Hecht J, Chitayat D és mtsai: CBFA1 mutation analysis and functional correlation with phenotypic variability in cleidocranial dysplasia. Hum Mol Genet 1999; 8: 2311 2316. Dr. Balaton G, Dr, Tarján I, Dr. Balaton P, Dr. GYULAI G. SZ, Dr. Vajó Z: Orthodontic and oral surgery therapy in cleidocranial dysplasia A cleidocranial dysplasia is an autosomal dominant inherited condition consisting of generalized skeletal disorder. Associated dental signs are present in 93,5%; failure of tooth eruption with multiple supernumerary teeth, dilaceration of roots, crown gemination, microdontia, high arched palate, midface hypoplasia, high gonion angle. The molecular- genetic analysis revealed a missense mutation in the CBFA1 gene located on chromosome 6p21, which is considered to be etiological factor for CCD. Orthodontic and oral surgery therapy of a 13 year-old child with CCD was performed due to aesthetic and functional problems. The supernumerary germs were removed and the teeth were aligned with orthodontic appliances. Temporary functional rehabilitation was solved with partial denture. The The the presented case and the literature data support the importance of early diagnosis of of CCD. The good collaboration of the orthodontic and maxillo-facial surgery ar specialists help achieve the correct rehabilitation of the patient. Key words: Cleidocranial dysplasia, oral surgery and orthodontic treatment