Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Program verzió:021-4-0208.001 - IP:195.228.219.140 Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: 10389395-R204 Biztosító: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt. telefon: +36 40 204-204 fax: +36 1 476-5710 Alulírott (szerződő ) CSIZMADIA ANDRÁS kijelentem, hogy a I V E 3 4 9 forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / 10389395-R204 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete 9 110 Ft plussz a Baleseti adó : 2 733 Ft Amennyiben az első díjrészlet 2013.03.02 -ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete 2013.01.01. Amennyiben a 2013.03.02 -én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés 2013.03.02 -én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 539. (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu e-mail címen vagy +36 (27) 360-408 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, e-mail cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu e-mail címre vagy +36 (27) 360-408 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E - 2010-0028 / 02 Kelt: szerződő / biztosított aláírása *10389395-R204* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja
Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. 2151 Fót, Rét utca 22. / e-mail: office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) 360-408 / fax: +36 (27) 360-806 Adószáma: 13011543-2-13 Cg.:13-09-094223 PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/2011 www.myfinance.hu / www.netkgfb.hu / www.risk24.hu Program verzió:021-4-0208.001 - IP:195.228.219.140 Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: 13011543-B534 Díjkalkuláció időpontja: 2012. 12. 25. 19:06 Rendszám: I V E 3 4 9 Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén Kockázatviselés kezdete: 2013. 1. 1. 0:00 vége: Szerződés tartama: határozatlan határozott a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : 2 0 1 2 1 2 3 1 b. Teljesítmény(kw): 6 3 c. Gyártás éve: 2 0 0 3 d. Gyártmány / Modell / Típus: SUZUKI (J) / Swift Katalysator 2001-2003 e. Hengerűrméret(cm3): 1 2 9 8 f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű h. Saját tömeg(kg): 8 4 0 i. Össztömeg(kg): 1 3 1 0 j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): 4 7 0 k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: éves gyakoriság n. Díjfizetés módja: átutalás lakossági folyószámláról o. Km óra: 1 0 0 0 0 p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: 1 9 5 4 r. Életkora: 5 8 év s. Szerződő irányítószáma: 4 0 9 0 t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: 1 9 9 2 v. Jelenlegi Bonus / Malus: B 0 4 w. Jövőbeni Bonus / Malus: B 0 5 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Nyomtatványszám: E - 2011-0030 / 03 Összesen Biztosító Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt - T NA N1 NA NA N1 N1 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen 10980 3294 14274 10980 3294 14274 7008 2102 9110 9110 2733 11843 9362 2809 12171 9362 2809 12171 13835 4151 17986 13835 4151 17986 8568 2570 11138 8568 2570 11138 17862 5359 23221 17862 5359 23221 14233 4270 18503 14233 4270 18503 10188 3056 13244 10188 3056 13244 20540 6162 26702 20540 6162 26702 A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén biztosításközvetítő aláírása *13011543-B534* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: 2012.12.25
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni 1 1 - határozatlan Évfordulós biztosítóváltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Egyedi utalás Neve: CSIZMADIA ANDRÁS Személyi igazolvány száma: Anyja neve: BODOR MARGIT Leánykori neve: Születési hely: LEGESBÉNE Születési idő: 1954.10.27. Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 1992 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 4090 POLGÁR, Erdei utca 69. SZERZŐDŐ Lakcím: 4090 POLGÁR, Erdei utca 69. LEVELEZÉSI CÍME Telefon (mobil): eposta szolgáltatás nem. Telefon: E-mail: csizmadia.a@gmail.com GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: IVE349 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: 1 298 cm³ Gyártmány (márka): SUZUKI (J) Típus (modell): Swift Katalysator 2001-2003 Teljesítmény: 63 kw Gyártási év: 2003 Szállítható személyek száma: 5 fő Alvázszám: TSMMAB35S00932078 Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje 2003.11.06. Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: 1 310 kg FL27822 Motor üzemmódja: Benzin (B) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: 2012.12.25. Kockázatviselés kezdete: 2013.01.01.00:00 Tulajdonszerzés ideje: 2011.11.10. Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Évforduló: 2014.01.01. ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS Igen Nem Biztosító neve: Allianz Hungária Biztosító Zrt. Forgalmi rendszáma: Szerződésszám: HUI2CK829889 Záró bonus-malus fokozat: B04 Kockázatviselés kezdete: 2012.01.01. Megszűnés időpontja: 2012.12.31. Szerződés megszűnésének oka: Felmondás az ügyfél részéről GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk Szorzó 0.98 Gyártmány korrekció 0.97 E-mailcím korrekció minden esetben kötelező! 0.95 Folyószámlás korrekció GFB ENGEDMÉNEK Éves/féléves kedvezmény Partnerkedvezmény Hivatkozott azonosító 11949325 Szerződés azonosító Lakás GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: 13 100 Ft Korrekciós szorzók szorzata: 0.9 Bónusz szorzó: 0.52 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Partnerkedvezmény összege: - 5 000 Ft Fix díj: 4 600 Ft GFB nettó éves díj: 7 008 Ft Baleseti adó: 2 102 Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: 9 110 Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 9 110 Ft Induló bónuszfokozat: B05 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: 9 110 Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10102770-26819800-01000001 A 2009. évi LII. tv. 9. 3. pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Casco IVE349 9 110 Ft AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5. (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg. Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát szerződő aláírása Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2012.12.25. Közvetítő aláírása Szerződő aláírása Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Azonosítója: 0000941159 Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 % AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 1. Biztosító példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére AZONOSÍTÓ Jelleg: Időtartam: A szerződés megkötésének az oka: Kötvényszám (AFC tölti ki): ADATOK E E - egyéni 1 1 - határozatlan Évfordulós biztosítóváltás C - csoportos 2 - határozott SZERZŐDŐ Neme: Férfi (1) Díjfizetés módja: Egyedi utalás Neve: CSIZMADIA ANDRÁS Személyi igazolvány száma: Anyja neve: BODOR MARGIT Leánykori neve: Születési hely: LEGESBÉNE Születési idő: 1954.10.27. Foglalkozása: 1 Alkalmazott, 2 Vállalkozó, 3 Munkanélküli, 4 Nyugdíjas, 5 Tanuló, 6 Egyéb Családi állapot: Adóazonosító: Rendelkezik jogosítvánnyal: Igen Nem 1 Nőtlen/Hajadon, 2 Házastársi/Élettársi kapcsolat, 3 Özvegy, 4 Elvált Állampolgárság: Magyar A jogosítvány megszerzésének éve: 1992 SZERZŐDŐ CÍME Lakcím: 4090 POLGÁR, Erdei utca 69. SZERZŐDŐ Lakcím: 4090 POLGÁR, Erdei utca 69. LEVELEZÉSI CÍME Telefon (mobil): eposta szolgáltatás nem. Telefon: E-mail: csizmadia.a@gmail.com GÉPJÁRMŰ Forgalmi rendszám: IVE349 Járműfajta: személygépkocsi (01) Üzemeltetés jellege: Saját használat (1) Hengerűrtartalom: 1 298 cm³ Gyártmány (márka): SUZUKI (J) Típus (modell): Swift Katalysator 2001-2003 Teljesítmény: 63 kw Gyártási év: 2003 Szállítható személyek száma: 5 fő Alvázszám: TSMMAB35S00932078 Km-óra állása: Forgalomba helyezés ideje 2003.11.06. Forg. eng. száma: Éves futásteljesítmény: Össztömeg: 1 310 kg FL27822 Motor üzemmódja: Benzin (B) BIZTOSÍTÁS Szerződés aláírásának kelte: 2012.12.25. Kockázatviselés kezdete: 2013.01.01.00:00 Tulajdonszerzés ideje: 2011.11.10. Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Évforduló: 2014.01.01. ELŐZŐ GFB 2010.01.01.-t követően okozott-e kárt? SZERZŐDÉS Igen Nem Biztosító neve: Allianz Hungária Biztosító Zrt. Forgalmi rendszáma: Szerződésszám: HUI2CK829889 Záró bonus-malus fokozat: B04 Kockázatviselés kezdete: 2012.01.01. Megszűnés időpontja: 2012.12.31. Szerződés megszűnésének oka: Felmondás az ügyfél részéről GFB KORREKCIÓS SZORZÓK Alkalmazásuk Szorzó 0.98 Gyártmány korrekció 0.97 E-mailcím korrekció minden esetben kötelező! 0.95 Folyószámlás korrekció GFB ENGEDMÉNEK Éves/féléves kedvezmény Partnerkedvezmény Hivatkozott azonosító 11949325 Szerződés azonosító Lakás GFB DÍJSZAMÍTÁS Alapdíj: 13 100 Ft Korrekciós szorzók szorzata: 0.9 Bónusz szorzó: 0.52 KIEGÉSZÍTÖ BIZTOSÍTÁSOK Partnerkedvezmény összege: - 5 000 Ft Fix díj: 4 600 Ft GFB nettó éves díj: 7 008 Ft Baleseti adó: 2 102 Ft Baleseti adóval növelt GFB nettó éves díj: 9 110 Ft Díjfizetés gyakoriságának megfelelő díj: 9 110 Ft Induló bónuszfokozat: B05 Igen Nem Assistance Igen Nem Utasbiztosítási bérlet választott egység: Igen Nem Vadkár Igen Nem Kátyúkár Igen Nem Kiegészítő gyermekfelszerelés biztosítás Igen Nem Kiegészítő járművön kívül szállított szabadidős felszerelések biztosítás Igen Nem Kisállat kiegészítő biztosítás Igen Nem Kiegészítő rágcsálókár biztosítás Igen Nem Rendszám és forgalmi engedély pótlás kiegészítő biztosítás FIZETENDŐ DÍJAK Gfb szerződésre fizetendő első díj: 9 110 Ft Nyilatkozat Szerződésre fizetendő első díj összesen: Saját számlaszám (banki utaláshoz): 10102770-26819800-01000001 A 2009. évi LII. tv. 9. 3. pontja értelmében a 4. (3) bekezdésében meghatározottak szerint a gépjármű tulajdonosa által üzemben tartóként megnevezett személy által kötött szerződés az üzemben tartói jogosultság keletkezésének - járműnyilvántartásba bejegyzett - időpontjában - de legkorábban a biztosítási szerződésben megállapított időpontban, ennek hiányában a szerződés létrejöttének időpontjában - lép hatályba. Ha az üzemben tartói jogosultság bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. Casco IVE349 9 110 Ft AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Részére Kijelentem, hogy mai napot megelőzően két éven belül már voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó gépjármű-felelősségbiztosításnak, de az a szerződésem megszűnt. Tudomásom van arról, hogy a fenti rendelet 5. (2) pontja alapján meg kell adnom az előzménybiztosítással érintett jármű rendszámát, biztosítóját és szerződésszámát abból a célból, hogy a biztosító a besorolást megállapítsa, véglegesítse. Tudomásom van arról, hogy a rendelet 5. (1) bekezdése értelmében a biztosító az általam adott nyilatkozat alapján állapítja meg a rám vonatkozó előzetes bonus-malus fokozatot, nyilatkozat hiányában előzetes besorolásom A00. Ha a biztosító tudomást szerez arról, hogy a kedvezőbb besorolás érdekében, akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződést M04 osztályba (rendelet 5. (5) pontja) sorolja. A már megszerzett bonus-malus besorolás csak az előző felelősségbiztosító által kiállított kárelőzményi igazolás alapján vehető figyelembe. A biztosítási díjak esedékességétől számított 60. napig a szerződés él, a 60. nap (türelmi idő) elteltével a szerződés megszűnik, ha addig a díjat nem fizették meg, vagy ha addig a napig a biztosító halasztást nem adott. A késedelmesen befizetett díjak után a Biztosító kamatot kérhet. A Biztosító az általam befizetett összegekből először a gépjármű-felelősségbiztosítás díját, illetve ha van, a Fedezetlenségi díjat egyenlíti ki és csak a fennmaradó öszeget fordítja a CASCO biztosítási elemek díjának kiegyenlítésére. A szerződés évfordulója a kockátaviselés kezdetét követő év azonos napja és a Biztosító a CASCO és GFB biztosítás díját, valamint a CASCO szerződés önrészesedésének minimális összegét a biztosítási feltételekben rögzítettek szerint évfordulóval módosíthatja. Figyelmeztetés: Az ajánlat Biztosító részére való beérkezése nem jelenti annak elfogadását, a Biztosítónak az átvételtől számítva 15 napja van a kockázatelbírálásra és az ajánlatot elutasíthatja. Ha az ajánlat a biztosító megbízottjának minősülő függő ügynök vagy többes ügynök közvetítésével jut el a biztosítóhoz a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlatot a biztosító megbízottja átveszi. Amennyiben az ajánlat a Szerződő (Biztosított) megbízottjának minősülő biztosítási alkusz közvetítésével kerül a biztosítóhoz, akkor a 15 napos határidő kezdete az, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. A biztosító által üzemeltett www.aegon.hu oldalon, a biztosító Call Centerének közreműködésével és a www.aegondirekt.hu oldalon távértékesítés keretében létrejövő biztosítási ajánlatok esetében a 15 napos határidő azon a napon veszi kezdetét, amikor az ajánlat a biztosítóhoz beérkezik. Az ajánlatot a Biztosító elutasíthatja, amennyiben az a meghirdetett díjtarifának és a biztosítási feltételeknek nem felel meg, vagy azt nem a Biztosító nyomtatványán tették. Ebben az esetben a kockázatviselés meg sem kezdődik, az esetleg befizetett díj a Szerződőnek - kamatmentesen - visszafizetésre kerül. Kíván-e biztosítása mellé külön online ügyfélszolgálati szerződést kötni? felhasználónév: xxxx Nem Igen Az Online Ügyfélszolgálati szerződés általános feltételei a www.ugyfelszolgalat.aegon.hu-n tekinthetők meg. Kijelentem, hogy Átvettem a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási ajánlat egyik példányát szerződő aláírása Az ajánlat aláírása előtt átvettem és megismertem a Kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról szóló Általános feltételeket és az Európai Baleseti Bejelentő űrlapot Átvettem az A06 Tájékoztató és Nyilatkozat az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről szóló nyomtatványt Kelt: 2012.12.25. Közvetítő aláírása Szerződő aláírása Az aláírás nem minősül az ajánlat elfogadásának. Közvetítő adatai: Közvetítő neve: CHIPMUNK KFT Azonosítója: 0000941159 Jutalékjogosult kódja: (*állományfenntartó) ; 0000941159 100 % Igazolás kötelező Gépjármű-felelősségbiztosításról Szerződő adatai Neve: CSIZMADIA ANDRÁS Székhelye: 4090 POLGÁR, Erdei utca 69. Születési hely, idő: LEGESBÉNE, 1954.10.27. Édesanyja neve: BODOR MARGIT Jármű adatai Fajta: személygépkocsi (01) Forgalmi rendszám: IVE349 Gyártmány: SUZUKI (J) Modell (típus): Swift Katalysator 2001-2003 Alvázszám: TSMMAB35S00932078 Kötvényszám/ajánlat száma: Kockázat viselésének kezdete: 2013.01.01. A szerződés évfordulója: 2014.01.01. Biztosító neve: AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Biztosító címe: 1091 Budapest, Üllői út 1. Díjfizetés gyakorisága: Éves (E) Jelen igazolás 2013.03.01.- ig igazolja a szerződés fennállását. Szerződő érdekeltsége a kötelező gépjármű felelősség biztosítás megkötésére: A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Saját tulajdon (1) Jelen igazolást a 2009. LII. törvény alapján állítottuk ki, a kötvénynyilvántartó szerv irányában fennálló értesítési kötelezettségre vonatkozó szabályok figyelembe vételével. Kelt: Budapest, 2012.12.25. Vereczki András vezérigazgató-helyettes Bobrovics József ügyvitelszervezési igazgató AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. AB A 120930 AUTÓBÓNUSZ BIZTOSÍTÁSI AJÁNLAT 2. Ügyfél példánya
NILATKOZAT* folytatólagos biztosítási díjak egyedi banki átutalásához Folytatólagos díjfizetésű szerződésem biztosítási díját 2011.04.22. 2013.01.01 -tól egyedi banki átutalással fogom fizetni. Az egyedi banki átutalásokat az alábbi bankszámlaszámról fogom indítani: 1 0 1 0 2 7 7 0-2 6 8 1 9 8 0 0-0 1 0 0 0 0 0 1 Szerződő neve: CSIZMADIA ANDRÁS Biztosítási szerzôdés ajánlatsorszáma/szerzôdésazonosítója: Módozat: AUTOBON 2012.12.25 Szerződő aláírása Bankszámlatulajdonos aláírása *** * Amennyiben a szerződő bankszámlaszámot nem jelöl meg, úgy egyedi banki átutalás díjfizetési módként nem választható, a szerződés csekkes díjfizetéssel kerül nyilvántartásra. ** Folytatólagos díj fizetését kizárólag az alábbi számlaszámra lehet teljesíteni: 12001008-00312443-00100006 Utalás alkalmával a közlemény rovatban minden esetben feltüntetendő a szerződés fogyasztóazonosítója. A fogyasztóazonosító képzése a szerződésszámból (szerzodésazonosító) történik, olyan módon, hogy a szerzodésszámot 10 pozíció hosszra elő kell nullázni és egy 'A' betut kell elétenni. Helyes fogyasztóazonosító lehet például: A0000123456, vagy A0001234567, vagy A0012345678 Amennyiben AEGON Magyarország Zrt. által kiállított számla alapján történik a díjfizetés, az átutalás közlemény rovatának tartalmaznia kell a számla sorszámát is. *** Ha a szerződő és a bankszámla-tulajdonos nem azonos személy, akkor a számlatulajdonos aláírása is szükséges. ALT-DFN-100415 NILATKOZAT FOLTATÓLAGOS BIZTOSÍTÁSI DÍJAK EGEDI BANKI ÁTUTALÁSÁHOZ FrontEnd verzió: 3.11 1. Ügyfél példánya
A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 1091 Budapest, Üllői út 1. Honlap: www.aegon.hu TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. 1.1. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. 1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. 1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. 1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. 1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. 1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. 1.8. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: 2012.12.25. Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A 120702 1. Biztosító példánya
A 06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NILATKOZAT az adatkezelésről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Telefonos Ügyfélszolgálat: 06/40-204-204 1091 Budapest, Üllői út 1. Honlap: www.aegon.hu TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. 1.1. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CII. törvény, továbbá a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény (továbbiakban Bit.) felhatalmazása alapján a Bit. 3.. 61. pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. 1.2. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok (biztosítási titok) tekintetében időbeli korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titoknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadáshoz hozzájárul. 1.3. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi vagy ügyfél általi felhatalmazás. 1.4. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létrejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgáltatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. 1.5. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők, adhatók át, vonhatók össze. 1.6. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatban igény érvényesíthető. 1.7. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes, egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. 1.8. Aláírásommal felhatalmazom a biztosítót, hogy a szerződésem rögzítéséhez szükséges adatokat a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatalától beszerezze (gépjárműfelelősség-biztosítás esetén). 2. Az érintett jogai és érvényesítésük Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják vagy kapták meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével ingyenes és korlátozásmentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz és bírósághoz fordulhat. 3. Tiltakozási jog Az érintett tiltakozhat személyes adatának kezelése ellen, ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelést jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS A biztonságos és az Ön igényei szerinti kapcsolatfelvétel, illetve adatfeldolgozás és nyilvántartás érdekében kérjük, jelölje hozzájárulását -szel az alábbi pontok mellett található négyzetben. 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyilatkozatot teszi a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. 4.1. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és a közös ügyfélkiszolgálás céljából visszavonó nyilatkozatomig történő adatkezelésre átadja. 4.2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre visszavonó nyilatkozatomig elektronikus (telefonhívás, sms, mms, e-mail, fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hirdetéseket, elektronikus leveleket küldjön, hívásokat indítson. 4.3. Hozzájárulok ahhoz, hogy a 4.1. pontban megjelölt célból kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozássalszemélyes jellemzőim értékelésére visszavonó nyilatkozatomig sor kerülhessen. 4.4. Hozzájárulok hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig átadja. 4.5. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi L. törvény 157. (1) és (6) (7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A négyzet üresen hagyásával Ön nem járul hozzá az adott ponthoz. Szerződő Bizt. 1 Kelt: Dátum: 2012.12.25. Szerződő aláírása A Szerződő / Biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatalmazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: 2012. július 1-jétől Biztosított 1 aláírása ALT A06 A 120702 2. Ügyfél példánya