FOGORVOSI SZEMLE 101. évf. 1. sz. 2008. Szegedi Tudományegyetem, Fogorvostudományi Kar, Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Szeged Szájsebészeti Tanszék* Gyermekfogászati és Fogszabályozási Tanszék** Szkeletális elhorgonyzás: elülső nyitott harapások kezelése a felső moláris fogak intrúziójával Eredeti közlemény Dr. Seres László*, dr. Kocsis ANDRÁS,** A szkeletális nyitott harapások etiológiájában gyakran a felső állcsontnak az őrlőfogak területén bekövetkező, túlzott növekedésének van kiemelkedő szerepe. Az állcsontok fejlődésének befejeződése után, a hagyományos ortodonciai eszközök nem alkalmasak a moláris fogak intrúziójára, ezért eddig az állcsontkorrekciós műtét volt az egyetlen kezelési mód a nyitott harapás zárására. Az ortodonciai gyakorlatba a közelmúltban bevezetett szkeletális elhorgonyzással olyan fogelmozdulások érhetőek el, amelyekre korábban nem volt lehetőség. A titán mini lemezekkel végzett elhorgonyzás lehetőséget kínál a felső molárisok intrúziójára, így a nyitott harapások kezelésére. Tanulmányukban a szerzők szkeletális elhorgonyzás szerepét vizsgálják az elülső nyitott harapások kezelésében. Hét beteget kezeltek, valamennyiüknél a felső molárisok területén a dentoalveoláris régió túlzott növekedése miatt alakult ki az okklúziós eltérés. A felső őrlőfogak intrúzióját végezték a crista zygomaticoalveolarisra helyezett mini lemezek horgonylatként történő felhasználásával. Az átlagos aktív intrúziós idő 6 hónap volt. A nyitott harapást mind a hét esetben zárták. Eredményeik azt mutatják, hogy a szkeletális elhorgonyzással végzett intrúzió alkalmas lehet az elülső nyitott harapások kezelésére. Kulcsszavak: szkeletális elhorgonyzás, titán mini lemezek, szkeletális nyitott harapás, moláris fogak intrúziója Bevezetés A legtöbb nyitott harapás nem önálló kórkép, hanem egy összetett rendellenesség egyik vezető tünete. Az elülső nyitott harapás leggyakrabban az őrlőfogak fogmeder-nyúlványának túlzott növekedése következtében alakul ki [18]. Ezeknél a betegeknél záró harapáskor a frontfogak, súlyosabb esetben a kisőrlők vagy akár az első nagyőrlők között is rés marad. A táplálkozási és beszédbeli nehezítettségen túl, nyugalmi helyzetben a száj nyitva marad, a nyálkahártyák kiszáradnak, fogínygyulladás, fül-orr-gégészeti problémák lép-hetnek fel. Az alsó arcmagasság megnövekedése esztétikai problémát okoz [4]. A szkeletális nyitott harapás egyike a legnehezebben kezelhető okklúziós eltéréseknek. Fiatal korban az állcsontok növekedését befolyásolni lehet ortodonciai eszközökkel, a maxilla vertikális irányú növekedésének befejeződése után azonban csak két lehetőségünk marad a nyitott harapás kezelésére. A frontfogak extrúziójával a fogak közötti rés csökkenthető vagy akár meg is szüntethető, de ez a szkeletális komponenst változatlanul hagyja, és esztétikailag is kifogásolható, emellett az esetek többségében instabil eredményhez vezet. Ezért felnőtt korban a kombinált ortodonciai sebészi kezelésnek eddig nem volt igazi alternatívája [16]. A szkeletális nyitott harapás sebészi korrekciója során vagy a teljes felső állcsontot impaktáljuk Le Fort I oszteotómiával, vagy Schuchardt-féle hátsó szegment oszteotómiát végzünk. Ha a mandibula autorotációját követően nem alakul ki megfelelő okklúzió, az alsó állcsont oszteotómiáját is el kell végezni [3]. A betegek jelentős része utasítja el az állcsontkorrekciós műtétet a szövődményektől, altatástól való félelem miatt. Bailey és mtsai [2] arról számoltak be, hogy a nyitott harapással jelentkező páciensek kevesebb, mint fele fogadta el a felajánlott sebészi beavatkozást. Proffit és mtsai [16] azt javasolják, hogy a műtétet elutasító betegeket jobb kezeletlenül hagyni, mint kizárólag fogszabályozó kezeléssel kiábrándító eredményeket elérni. Egészen a közelmúltig nem rendelkeztünk olyan módszerrel, amely lehetővé tette volna a szkeletális nyitott harapás korrekcióját állcsont oszteotómiák nélkül. A szkeletális elhorgonyzás ortodonciai gyakorlatba történő bevezetése [14], [5], [11], [9] azonban lehetővé tesz olyan fogelmozdításokat, amelyekre az eddig használt fogszabályozó eszközökkel nem vol- Érkezett: 2007. június 18. Elfogadva: 2007. december 3.
FOGORVOSI SZEMLE 101. évf. 1. sz. 2008. tunk képesek, így új távlatok nyílhatnak egyes dentofaciális deformitások kezelésében. Ohmae és mtsai [13] állatokon, majd Umemori és mtsai [23] humán kísérletekben végezték az alsó nagyőrlők effektív intrúzióját titán mini lemezekkel történő elhorgonyzással. Erverdi és mtsai [10] a crista zygomaticoalveolarist javasolták a horgonylat behelyezésére felső molárisok intrúziója esetén, és beszámoltak elülső nyitott harapásoknak ezzel a módszerrel történő sikeres zárásáról is [9]. Sherwood és mtsai [20] mini lemezeket alkalmaztak horgonylatként a felső molárisok intrúziója céljából. Yao és mtsai [24] ortodonciai mini implantátumokat helyeztek be elongálódott felső őrlőfogak korrekciója céljából. Tanulmányunk célja annak a vizsgálata, hogy a titán mini lemezekkel végzett szkeletális elhorgonyzás alkalmas-e az elülső nyitott harapások kezelésére. Hét beteget kezeltünk elülső nyitott harapás miatt 2004 és 2006 között, valamennyiüknél a maxilla fogmedernyúlványának a moláris régióban kialakult vertikális hipertrófiája okozta a rendellenességet. Az életkor a kezelés kezdetekor 15 és 29 év között volt (átlagéletkor 21 év). Az állcsontok szagittális viszonyát tekintve négyen I. osztályba, ketten II. osztályba és egy páciens III. osztályba tartozott. A nyitott harapás a metszők incizális szélei között vertikálisan mérve 4 11 mm között volt (átlag 6 mm). A kezelés megkezdése előtt klinikai vizsgálat, okklúziós és modellanalízis, ortopántomogram, PA koponyafelvétel és oldalirányú teleröntgen készült. Sebészi beavatkozás: Érzéstelenítés után vízszintes metszésből feltártuk a crysta zygomaticoalveolarist. Négylyukú egyenes mini lemezt (Synthes, Svájc, Oberdorf) adaptáltunk a csontfelszínre úgy, hogy az utolsó Beteg és módszer 1. ábra. A szkeletális horgonylat felhelyezése és rögzítése a crista zygomaticoalveolarisra lyuk a metszésvonal alatt, a gingiva felett helyezkedett el (1. ábra). A rögzítést 3 darab 4 mm-hosszúságú csavarral végeztük. A nyálkahártyát egyszerű csomós öltésekkel egyesítettük úgy, hogy a lemez proximális lyuka a szájüregben exponálva maradt. A lemez vége a moláris fogak tubusaitól legalább egy centiméterre 2. ábra. A mini lemez pozicionálása és a szekcionált ívvel való összekötése két moláris fog intrúziója esetén 3. ábra. A mini lemez pozicionálása és a tubussal való összekötése egy moláris fog intrúziója esetén 4. ábra. Intrúziós erők által keltett forgatónyomaték
FOGORVOSI SZEMLE 101. évf. 1. sz. 2008. volt. Ezáltal biztosítottuk, hogy fúráskor ne károsítsuk a gyökereket, másrészt hogy a csavarok ne akadályozzák az intrúziót, valamint hogy megfelelő távolság maradjon az intrúziós erő kifejtésére [19]. Ha az első és második moláris fog együttes intrúzióját tervezzük, akkor a lemez szájüreg felőli végének 5. ábra. TP ív mindkét moláris intrúziója esetén 6. ábra. TP ív egy moláris intrúziója esetén 7. ábra. A TP ív intrúziókor a szájpad felé mozdul, ezért felhelyezéskor az elmozdulás mértékét hozzá kell adni a normál TP-ív szájpad távolsághoz ideális elhelyezése a két fog gyökerei között és felett van, annak érdekében, hogy a fogak kedvezőtlen mezio- vagy disztoangulációját megakadályozzuk intrúzió közben (2. ábra). Ha csak egy fogat intrudálunk, akkor a lemez vége a fog függőleges tengelye fölé kell, hogy essen (3. ábra). A crista zygomaticoalveolaris széles, kompakt csontállománya lehetőséget biztosít a lemezek változatos felhelyezésére. Ha az impaktálódott bölcsességfog az intrúziót akadályozná, akkor ezt a lemez behelyezésével egy időben eltávolítjuk. A beavatkozás után a horgonylat azonnal terhelhető, az intrúziót azonban csak a varratszedés után kezdtük el, hogy a páciens számára okozott kényelmetlenséget csökkentsük. A lemezeket az ortodonciai kezelés befejezése után távolítottuk el. Fogszabályozás: Ha a molárisok intrúzióját olyan erővel végezzük, amely apikális irányba húzza a bukkálisan felhelyezett tubust, akkor a fogak nem kívánt bukkális koronadőlése is bekövetkezik (4. ábra). Ezt a molárisok közé helyezett transzpalatinális (TP) ívekkel akadályoztuk meg (5 6. ábra). Az intrúzió alatt a TP ívek a szájpad felé mozdulnak. Az íveket általában a nyálkahártyától 2-3 mm-re helyezzük, azonban ha intrúziót tervezünk, akkor az elmozdítás távolságát hozzáadjuk ehhez, hogy elkerüljük a lágyrészekbe való benyomódást (7. ábra). Ha pl. a molárisokat 3 mm-rel szeretnénk intrudálni, akkor a szájpad-ív-távolságnak legalább 5-6 mm-nek kell lennie. A transzpalatinális ívek további előnye az, hogy a nyelv intermittáló intrúziós erejét közvetítik az őrlőfogakra. Az intrúziót folyamatos, kis erejű húzással biztosítottuk (8. ábra). Nikkel-titán rugókat vagy elasztikus gyűrűket alkalmaztunk. Törekedtünk arra, hogy az erők közlése során minél kisebb forgatónyomaték keletkezzen. Két fog esetén az elasztikus elemet a két fog közötti szekcionált ív azon pontjához kötöttük, amelyik vertikálisan a legközelebb helyezkedett el a horgonylat alsó széléhez (2. ábra). Egy moláris intrúziójakor a fog tubusát kötöttük össze a lemezzel (3. ábra). Az intrúzió megkezdése után a pácienseket 3-4 hetente ellenőriztük. Minden alkalommal megvizsgáltuk a molárisok mozgathatóságát, a TP-ív szájpad távolságot, az esetleges kedvezőtlen orovesztibuláris vagy mezioanguláris dőlést, az intrúzió mértékét, a nyitott harapás záródását, valamint a moláris gyűrűknél a parodoncium állapotát. Az intrúziót akkor fejeztük be, amikor a nyitott harapást a kezelési tervben meghatározott mértékben zártuk (9. ábra). Ezt követte egy rövid retenciós periódus, majd rögzített készülékes fogszabályozóval fejeztük be a kezelést. Szájhigiéné: A behelyezett titán lemezek összeköttetést létesítenek a szájüreg és a csontfelszín között. Daimaruya és mtsai szerint megfelelő szájhigiéne mellett a szkeletális horgonylat környékén hosszú távon is legfeljebb enyhe gyulladásos tünetek alakulnak ki [6].
FOGORVOSI SZEMLE 101. évf. 1. sz. 2008. 8. ábra. Nikkel-titán rugó az intrúziós erő kifejtésére 9. ábra. A nyitott harapást zártuk, a retenciót drótligatúrával biztosítjuk Eredmények A nyitott harapást mind a hét esetben sikeresen zártuk. Minden esetben csökkent az első-alsó arcmagasság, az arc harmóniája javult. A kefalometriai elemzések azt mutatták, hogy a nyitott harapás zárása a mandibula autorotációja, s nem a frontfogak extrúziója miatt következett be. A rágósík felemelkedése miatt a mandibula alapsíkja is záródott. A mentum prominenciája erősödött, a szimfízis előrébb került (10. a d ábra). Az átlagos aktív intrúziós idő 6 hónap volt. A sebészi beavatkozások következtében vagy az ortodonciai kezelés közben komplikációt nem észleltünk. Megbeszélés A szkeletális nyitott harapásoknál az elongált felső molárisok sebészi vagy ortodonciai intrúziója a mandibula előre és felfelé rotálódását eredményezi, mind nyugalomban, mind működés közben [3]. Ha a maxillofaciális gyakorlatból jól ismert titán mini lemezeket csavarokkal az állcsonthoz rögzítjük, akkor ezeket abszolút horgonylatként használhatjuk, melyek lehetővé tesznek olyan fogelmozdításokat, amelyekre az eddig használt fogszabályozó eszközökkel nem voltunk képesek, így a molárisok intrúzióját is. A lemezek behelyezése egyszerű, helyi érzéstelenítésben is végezhető, kisebb megterheléssel jár, mint az állcsontkorrekciós műtétek. A beteg a beavatkozás napján otthonába bocsátható, így a páciensek számára ez a beavatkozás sokkal elfogadhatóbb. A költségek lényegesen kisebbek, mint az oszteotómiák során. A lemez behelyezésekor vagy eltávolításakor nagyon ritkán fordulnak elő szövődmények. A crista zygomaticoalveolarisba, a fogaktól megfelelő távolságra behelyezett rövid csavarok esetén gyökérkárosodás nem fordulhat elő. Enyhe posztoperatív fájdalom és ödéma gyakori, de ez általában gyorsan elmúlik. A szájnyálkahártya vagy az ajakzug sérülhet a kampóval történő feltárás következtében, ezért figyelmet kell fordítani a lágyrész-védelemre. Az intrúzió következtében minimális gyökércsúcsreszorpció gyakran előfordul, az esetek túlnyomó többségében azonban ennek nincs klinikai jelentősége [1, 7]. A periapikális és periodontális szövetváltozásokat csont- és lágyrész-regeneráció követi az intrudált őrlőfogak gyökerei körül, a fogak vitalitása nem változik [12, 22]. Bizonyos eltéréseknél, különösen III. osztály esetén, optimális szkeletális relációt nem tudunk kizárólagosan a molárisok intrúziójával elérni, de sokszor a bimaxilláris műtét helyett elegendő az egyik állcsont oszteotómiáját elvégezni. Ahol a szkeletális nyitott harapást nem az alveoláris nyúlvány túlzott növekedése okozza, kontraindikált lehet a molárisok intrúziója. Súlyos szkeletális II. és III. osztályban, valamint ahol a nyitott harapáshoz nagyfokú maxilláris deficiencia is társul, elkerülhetetlen a maxilla három-szegment oszteotómiája. A crista zygomaticoalveolarisra helyezett szkeletális elhorgonyzás további indikációs területe lehet az antagonista fogak hiányában elongálódott felső őrlőfogak intrúziója [21]. A kezelés utáni stabilitás az egyik legfontosabb kérdése a dentofaciális deformitások korrekciójának. A nyitott harapás kis-közepes mértékű relapszusát figyelték meg sok esetben a maxilla sebészi impakciója után [15]. Mivel a nyitott harapás zárása szkeletális elhorgonyzással új módszer, hosszú távú eredmények még nem állnak rendelkezésünkre. Ha a Proffit-féle equilibrium elméletnek megfelelően [17] az okklúziós erők megakadályozzák az intrudált molárisok újbóli elongációját, akkor lehetséges, hogy nem lesz szükség retenciós készülékek alkalmazására. További, jól megtervezett tanulmányok adhatnak felvilágosítást arról, hogy milyen esetekben célszerű ezt a módszert választani a nyitott harapások kezelésére, milyen további indikációs területei lehetnek a szkeletális elhorgonyzással végzett intrúziónak. A betegek hosszú távú követéses vizsgálatai fogják megválaszolni a kezelés utáni stabilitás-relapszus kérdését.
FOGORVOSI SZEMLE 101. évf. 1. sz. 2008. 10. a d ábra. Oldalirányú teleröntgen és a kefalometriai mutatók egymásra vetítése a) kezelés előtti állapot, b) intrúzió befejezése utáni állapot c d) a kefalogrammok szuperimpozíciója
FOGORVOSI SZEMLE 101. évf. 1. sz. 2008. Irodalom 1. Ari-Demirkaya A, Al Masry M, Erverdi N: Apical root resorption of maxillary first molars after intrusion with zygomatic skeletal anchorage. Angle Orthod 2005; 75: 761 767. 2. Bailey Lj, Haltiwanger Lh, Blakey Gh, Proffit Wr: Who seeks surgical-orthodontic treatment: A current review. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 2001; 16:280 292. 3. Bell Wh, Proffit Wr, White Rp: Surgical correction of dentofacial deformities. Saunders, Philadelphia, 1980; 1058 1209. 4. Bögi I, Buday M: A nyitottharapás és kezelési lehetőségei. Fogorv Szle 1991; 84: 65 69. 5. Costa A, Raffini, Melsen B: Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1998; 13: 201 209. 6. Daimaruya T, Nagasaka H, Umemori M: The influences of molar intrusion on the inferior alveolar neurovascular bundle and root using the skeletal anchorage system in dogs. Angle Orthod 2001;71:60 70. 7. Daimaruya T, Takahashi I, Nagasaka H, Sugawara J, Umemori M, Mitani H: Effects of maxillary molar intrusion on the nasal floor and tooth root using the skeletal anchorage system in Dogs. Angle Orthod 2003; 73: 158 166. 8. Erverdi N, Acar A: Zygomatic anchorage for en masse retraction in the treatment of severe Class II division 1. Angle Orthod 2005; 75: 483 490. 9. Erverdi N, Keles A, Nanda R: The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle Orthod 2004; 74: 381 390. 10. Erverdi N, Tosun T, Keles A: A new anchorage site for the treatment of anterior open bite: zygomatic anchorage case report. World J Orthod 2002; 43: 147 153. 11. Kokich VG: Comprehensive management of implant anchorage in the multidisciplinary patient. In: HIGUCHI KW (ed.): Orthodontic applications of osseointegrated implants. Quintessence, Illinois, 2000; 21 32. 12. Melsen B: Tissue reaction following application of extrusive and intrusive forces to teeth in adult monkeys. Am J Orthod 1986; 89: 469 475. 13. Ohmae M, Saito S, Morohashi T, Seki K, Qu H, Kanomi R és mtsai: A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 489 497. 14. Ödman J, Lekholm U, Jemt T, thilander b: Osseointegrated titanium implants a new approach in orthodontic treatment. Eur J Orthod 1988; 10: 98 105. 15. Proffit WR, Bailey LJ, Phillips C, Turvey TA: Long-term stability of surgical open-bite correction by Le Fort I osteotomy. Angle Orthod 2000; 70: 112 117. 16. Proffit WR, White RP, Sarver DM: Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. Mosby, St. Louis, 2003; 464 506. 17. Proffit WR: Equilibrium theory revisited: factors influencing position of the teeth. Angle Orthod 1978; 48: 175 186. 18. Schudy FF: The rotation of the mandible resulting from growth: its implications in orthodontic treatment. Angle Orthod 1965; 35: 36 50. 19. Seres L, Kocsis A: Open-bite closure by intruding maxillary molars with skeletal anchorage. In: Bell, Guerrero (ed.): Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton. BC Decker, Hamilton, Ontario, USA. 2006; 215 220. 20. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ: Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 506 511. 21. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ: Intrusion of supererupted molars with titanium miniplate anchorage. Angle Orthod 2003; 73: 597 601. 22. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, KAwamura M és mtsai: Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002; 17: 243 253. 23. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H: Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 115: 166 174. 24. Yao CC, Lee JJ, Chen HJ: Maxillary molar intrusion with fixed appliances and mini-implant anchorage studied in three dimensions. Angle Orthod 2005; 75: 626 632. Dr. Seres L Dr. Kocsis A: Open-bite closure by intruding maxillary molars with skeletal anchorage Most anterior open bite cases are characterized by the excessive vertical development of the posterior maxilla. Intrusion of the overerupted molar teeth with traditional orthodontic methods is hardly possible; therefore, there is no real alternative to a combined orthodontic and surgical approach. Skeletal anchorage has recently been offered for the orthodontic movement of teeth. Titanium miniplates implanted in the zygomatic buttress area can serve as absolute anchorage for maxillary molar intrusion. The aim of this study was to evaluate skeletal anchorage for closing open-bite malocclusions. Seven patients with severe anterior open-bites were selected. In all cases the deformity was due to the overeruption of the maxillary molars. Titanium miniplates were inserted bilaterally in the zygomatic buttress region. Fixation was performed with 3 miniscrews. Elastic bands or coil springs were used to reduce excessive maxillary molar heights. The mean active treatment time was 6 months. In all cases the anterior open-bite significantly improved. No side-effects were observed. Our results suggest that skeletal anchor plates offer successful treatment for closing skeletal anterior open bites. Key words: skeletal anchorage, titanium miniplates, skeletal open-bite, intrusion of molar teeth