AZ inzulinkezelés modern szemlélete dr. Hosszúfalusi Nóra Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászati Kötelező Szinten Tartó Tanfolyam 2013. november 16.
Az inzulinkezelés célja...cukorbetegek kezelése során minden esetben arra törekszünk, hogy a beteg vércukorszintje a fiziológiás értékeket és ingadozásokat a legjobban megközelítse. Diabetes Mellitus Szerk,:Magyar I.,Tamás Gy. 1979. Tamás Gy. és mtsai.: Inzulinkezelés 2010.; Orvosképzés 2010;85(2):129-136.
Amiről szó lesz: Fiziológiás vércukorértékek és inzulinszekréció Inzulinkészítmények Bázis-bolus rendszer (T1DM, T2DM) Egyéb inzulinkezelés T2DM-ben Az inzulinkezelést befolyásoló tényezők: étkezés, mozgás, vércukor-önellenőrzés
Vércukorváltozás étkezés után egészséges egyénekben n=14 24 éves BMI:24,7 Tesztétel (250 kcal): 1 tojás, 2 szelet fehér kenyér, 5 g margarin, 1,5 dl víz éhomi vércukor 5,3 mmol/l pp. 1 órás vércukor < 6,0 mmol/l pp. 2 órás vércukor 5,3 mmol/l Am J Physiol 290:E1118, 2006
Vércukorváltozás étkezés után egészséges egyénekben n= 8 44 éves 85 kg BMI:29,7 Tesztétel (10 kcal/tskg): rántotta, kanadai szalonna, 22 g cukor tartalmú zselé, 1 dl víz éhomi vércukor < 6,0 mmol/l, pp. 1 órás vércukor 9,0 mmol/l pp. 2 órás vércukor 7,0 mmol/l Am J Physiol 291:E800, 2006
Napi vércukor-ingadozás egészséges és cukorbeteg egyénekben Egészséges egyének T1DM MBG: 4,7-4,55 mmol/l (84 és 82 mg/dl) SD: 0,72-0,83 mmol/l (13 és 15 mg/dl) Vércukor (mg/dl) Vércukor (mg/dl) Napi periódusok Napi periódusok Service FJ. Glucose Variability Diabetes 2013;62:1398-1404.
Fiziológiás glikémiás értékek Éhomi vércukor: < 5,5 mmol/l ( 6,0 mmol/l) Étkezés utáni 1 órás érték: < 9,0 mmol/l (< 6,0 mmol/l) Étkezés utáni 2 órás érték: < 7,0 mmol/l (< 5,3 mmol/l) HbA1c < 6,0 %
HbA 1c Összefüggés a HbA 1c és az átlagos vércukorszint között Átlagos vércukorszint 6 % 7,5 mmol/l 7 % 9,5 mmol/l 8 % 11,5 mmol/l 9 % 13,5 mmol/l 10 % 15,5 mmol/l 11 % 17,5 mmol/l 12 % 19,5 mmol/l
Glikémiás célértékek diabéteszben MDT, ADA/EASD HbA1c 6-8 % (< 7,0 %) Éhomi vércukor: 5,5 mmol/l (ADA/EASD: 3,89-7,22 mmol/l) Étkezés utáni vércukor: < 7,5 mmol/l (ADA/EASD: étkezés utáni 90-120 perc < 10,0 mmol/l)
Fiziológiás inzulinszekréció és vércukorszint
Az inzulinkezelési rendszer megválasztása Függ a diabetes típusától Az anyagcsere-állapottól Beteg életkora, életvitele, életkilátása, társbetegségei, céljai
Inzulin típusa Kezdet Csúcs Tartam Humán Gyors hatású (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) 15-30 perc 1-3 óra 6 óra (4-8 óra) Közepes hatású, NPH 1-2 óra 4-6 óra 8-12 óra (Insulatard, Humulin N, Insuman Basal) Analóg inzulin Gyors hatású (NovoRapid,Humalog, Apidra) azonnal 0,5-2,5 óra 3-4 óra Hosszú hatású (Lantus, Levemir) < 1 óra nincs 24 óra (12-20)
A különböző inzulinok és inzulinanalógok hatásgörbéje
Előkevert inzulinkészítmények (premix vagy bifázisos inzulinok) Humán előkevert Humulin M3 (30-70 %) Insuman Comb 15-25-50 Analóg előkevert NovoMix 30 Humalog Mix 25-50
Az inzulinkezelés lehetséges módjai Napjában többször adott inzulin ( 4, MDI) bázis-bolus (intenzív konzervatív inzulinterápia, ICT) T1DM, T2DM Inzulinpumpa (sc., CSII) T1DM Napi 1x-i inzulin (21 ó, VE), nappal tabletta (BOT) T2DM Napi 2x-i inzulin (hagyományos, humán premix) T2DM Napi 3x-i: - premix analóg étkezések előtt, prandialis premix therapy /PPT/) T2DM - szemi-intenzív rendszerek humán inzulinnal T2DM
Az inzulinkezelés napi többszöri (4x-i) inzulinadás abszolút indikált T1DM T2DM, ha: - hyperglykaemiás krízisállapot: DKA, HHS - katabolikus állapot tünetei: polyuria, polydipsia, fogyás + bizonyos laboratóriumi értékek
MDT szakmai irányelv (2011) DKA, HHS Klasszikus tünet + - éhomi vércukor >13,9 mmol/l vagy - random vércukor ismételten >16,7 mmol/l vagy - HbA1c >10,0% vagy - ketonuria Diabetologia Hungarica 2011, (21) 1.1-76
Kezelés gyors hatású humán (reguláris) inzulinnal Humán inzulin, gyors hatású (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) 7:00 9:0011:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Napszak
Napi többszöri (4x-i) inzulinterápia humán inzulinnal 3 gyors+2 bázis 3 gyors + 1 bázis
Kezelési séma Napi többszöri (4x-i) inzulinterápia humán inzulinnal (3 gyors + 1 bázis) Inzulin időpont 6:00 12:00 18:00 22:00 Inzulin 12E 8E 10E 10 E dózis (GY) (GY) (GY) (NPH) Étkezés időpont Étkezés CHO 6:30 9:00 12:15 15:00 18:30 21:00 30 g 20 g 50 g 20 g 40 g 20 g
Gyors hatású analóg inzulin (Apidra, Humalog, NovoRapid) 7:00 9:0011:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Napszak
Napi többszöri (4x-i) inzulinterápia T1DM-ben gyors hatású analóg és bázis-analóg mellett (bázis-bolus) Gyors hatású analóg Időpont Reggeli előtt Ebéd előtt Vacsora előtt Flexibilis 06.00-08.00 (09.00) 12.00-14.00 17.00-19.00 Dózis 4-12 E 4-12 E 5-12 E Étkezés, szénhidráttartalom 30-60 g 50-90 g 40-80 g Bázis-analóg Fix időpont!!! 06.00-08.00 18.00-22.00 Dózis 4-10 E 5-14 E
Bázis-bolus kezelési rendszer Napi össz-inzulindózis: T1DM: 0,5-0,7 E/tskg T2DM: 1,0 E/tskg Bázis-bolus arány: 50-50 % T1DM: 30/40-70/60 % T2DM: 60-40 % Inzulin típusa: humán - analóg Étkezések száma!
Gyors hatású analóg vs. humán inzulinterápia T1DM-ben 1996-2005 Gyors hatású analóg (lispro. n=7, asp. n=5, glu. n=1) Relatív HbA1c-csökkenés a humán reguláris inzulinhoz képest: 0,2-0,16-0,13 % (szignifikáns) Az étkezés utáni vércukor 0,6-2,0 mmol/l-rel volt alacsonyabb az analógok mellett a humán inzulinhoz képest A legtöbb vizsgálatban csökkent a hypoglykaemia előfordulása (éjszakai) A review of human and analogue insulin trials Diabetes Research and Clinical Practice 77:1-15, 2007
Analóg vs. humán bázis inzulinterápia Glargin (Lantus) n=6 Detemir (Levemir) n=8 A hypoglykaemia (éjszakai) csökkent Vércukor-célértékre történt a kezelés nincs különbség a HbA1c-ben T1DM-ben DRCP 77:1-15, 2007
Inzulinpumpával történő kezelés (CSII)
A bázis-inzulin szükséglet beállítása inzulinpumpával történő kezelés során
Szöveti glükóz-mérés Gluco-sensor Open loop Closed loop (jövő)
BMJ 342:d1855, 2011
Inzulinkezelés T2DM-ben Napi 1x-i inzulin (21 ó, VE), nappal tabletta (BOT) Napi 2x-i inzulin (hagyományos, humán premix) Napi 3x-i: - premix analóg étkezések előtt, prandialis premix therapy (PPT) - szemi-intenzív rendszerek humán inzulinnal Napi 4x-i (többszöri) inzulin = bázis-bolus
Diabetologia Hungarica 2011, (21) 1.1-76 MDT szakmai irányelv (2011)
Esti egyszeri inzulin (BOT) Nappal tabletta (MET ± SU), este inzulin Kiindulási HbA1c 7,0 % (< 8,5 %) Egyszeri esti bázisinzulin: - humán NPH (vagy humán premix, VE) - analóg bázis-inzulin glargin (Lantus), detemir (Levemir): kevesebb hypoglykaemia! - 10 E vagy 0,2 E/tskg 2-3 naponta emelve Cél éhomi és étkezés előtti vércukorszint: 3,9-7,2 Nappal többször keveset, utolsó étkezés 18 (19) h Előnyei: egyszerű bevezetés, legkisebb testsúlyváltozás, kevés hypoglykaemia
MDT szakmai irányelv (2011) Diabetologia Hungarica 2011, (21) 1.1-76
Napi kétszeri humán premix inzulin Idősebb beteg, fix életvitel Humán premix inzulin (Humulin M3, Insuman Comb) Beadási idő: 6-7 h, vacsora előtt 17-18 h Arány 2:1, 3:2, 1:1 Ötszöri étkezés (az uzsonna marad el) Metformin marad (ha nincs ellenjavallata) Kiindulási HbA1c > 8,5 %
MDT szakmai irányelv (2011) Diabetologia Hungarica 2011, (21) 1.1-76
Napi háromszori premix analóg prandialis premix analóg (PPT) Korábban humán (premix) inzulinnal kezelt A bázis-bolus nem lehetséges Idősebb beteg NovoMix30, Humalog Mix25, Humalog Mix50 Beadási idő: 6-7 h, ebéd előtt, vacsora 17-18 h (napi 3x) Arány 3:1:2, 1:1:1 Háromszori étkezés Metformin marad (ha nincs ellenjavallata)
Melyik a leghatékonyabb kezdő inzulinkezelés T2DM-ben? 22 vizsgálat, 4379 beteg adatainak értékelése, inzulin-naiv betegek Prandiális alapú (premix vagy prandiális) inzulinterápia, mint kezdő inzulinkezelés nagyobb HbA1c-csökkenést eredményez (0,45%-kal), a bázis alapú inzulinterápiához képest. A prandiális inzulin mellett nagyobb testsúlynövekedés volt, mint a bázis-inzulin mellett.
Lépcsőzetes inzulinterápia Intensification of insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: An algorithm for basal-bolus therapy Abrahamson MJ, Annals of Medicine, 2012 Legnagyobb étkezés 3-4 E (40 E bázis/nap) 2-7 nap dóziskorrekció
Új terápiás lehetőség: liraglutid + detemir DeVries J H et al. Dia Care 2012;35:1446-1454 Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.
Glycemic efficacy, changes in body weight, and insulin detemir doses. DeVries J H et al. Dia Care 2012;35:1446-1454 Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.
Mi befolyásolja az inzulinkezelést? Étkezés Fizikai aktivitás Vércukor-önellenőrzés Vércukor-ingadozás, hypoglykaemia
Jó és rossz szénhidrátok Rossz Jó Fehér kenyér, finom őrlésű gabona Pelyhesített reggelik (ready-to eat cereals) Cukros üdítő Krumpli- sült krumpli Édesség, péksütemény Gyümölcs Zöldség Hüvelyes Teljes őrlésű kenyér Nagy rosttartalmú müzli
GL= GI (%) x CHO (g)/100 100 g termék fogyasztás esetén magas: > 20 közepes: 10-19 Glikémiás terhelés (GL) www.mendosa.com alacsony: < 10 pl.: fehér kenyér 90 % x 50 g / 100 = 45 lencse 20 % x 50 g /100 = 10 Diabetologia 53:406, 2010
Egyórás mozgás hatása a vércukorra gyermekekben n=50 J Pediatr 147:528, 2005
Vércukor-önellenőrzés Exp. Clin. Endocrin. Diabetes 114:384, 2006 Tendenciák!!! Korrekció Átlagosan 4,4 mérés naponta ICT v. CSII: 0,32 % -os HbA1c, +1 mérés Kezelési napló vezetése az eredmények rögzítése, gondolkozás naponta!!! HbA1c 7,4 % vs. 7,8 %; napló van vs. nincs
A vércukor-önellenőrzés és a HbA1c összefüggése Diabetes Research & Clinical Practice 85:183, 2009 1076 T1DM dán, brit 67 % rendszeresen 33 % probléma esetén naponta 39 % < hetente 24 %
Hypoglykaemia alatt észlelt ritmuszavarok T1DM-ben Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes the dead in bed syndrome revisited 25 beteg, 13 hypo, 8 ritmuszavar Sinus bradycardia 31/min, CGM 3,1 mmol/l Többgócú kamrai ES-k CGM: 3,4 mmol/l (2,9-3,2 mmol/l) megelőző QTc: 560 msec) Abnormális P CGM of 2,3 mmol/l. Gill GV Diabetologia 52:42. 2009
Fiziológiás vércukor-szabályozás Összefoglalás - 5-9 óra között legrosszabb az inzulinérzékenység HbA1c céltartomány: 6-8 % T1DM - bázis-bolus kezelés, inzulinpumpa - gyors hatású humán inzulin mellett közti-étkezés (3 órával az inzulin után) - analóg inzulinok előnyei (HbA1c, pp. vércukorérték, hypoglykaemia ) T2DM - Beteghez adaptált inzulinkezelés: napi 1x, 2x, 3x vagy 4x-i inzulinkezelést jelenthet - metfomin megtartása - új terápiás lehetőség: GLP1-RA + bázis-analóg, lépcsőzetes inzulinterápia
Az inzulin felfedezői F.G. Banting J.J.R. Macload C.H. Best J.B. Collip Bejelentés: 12/30/1921 Első alkalmazás: 01/01/1922