1. oldal MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum: Kérjük a módosítási formanyomtatványt nyomtatott nagy betűvel kitölteni szíveskedjen! 01-től az alábbi módosítás(oka)t kérem/kérjük (év/hónap) Címváltozás Szerződő esetében Biztosított esetében (Levelezési címként kizárólag magyarországi címet lehet megjelölni!) Új cím: Névváltozás Szerződő esetében Biztosított esetében Kedvezményezett esetében Új név: A kedvezményezett személy(ek) módosítása: megélés esetén: szül.dátum: halál esetén: szül.dátum: szül.dátum: Amennyiben Bankot szeretne kedvezményezettként megjelölni ( kérjük a bank pontos nevét és címét feltüntetni): megélési kedvezményezett haláleseti kedvezményezett Biztosított foglalkozásának vagy tevékenységének megváltozása (az Általános Balesetbiztosítási Feltételek vonatkozó pontjának megfelelően) A szerződés díjmentesítése és valamennyi a szerződéshez kötött kiegészítő biztosítás felmondása (Legalább két éves díjfizetést követően lehetséges!) A szerződés felmondása az első biztosítási év végén visszavásárlási érték nélkül A szerződés felmondása és visszavásárlása (Legalább két éves díjfizetést követően lehetséges!) Kiskorú biztosított esetén mindkét szülő írásbeli hozzájárulása szükséges Pótkötvény kiállítását kérem Kijelentem, hogy az eredeti kötvény nincs a birtokomban és annak feltalálási helyéről nincs tudomásom (elvesztés) az eredeti kötvény megsemmisült Egyéb változások: Kelt Szerződő aláírása Biztosított aláírása Vezérigazgatóság Budapesti Igazgatóság 7630 Pécs, Kastély utca 2. A-B.ép 1124 Budapest, Jagelló út 20-A Tel.: (+36-72) 434-082 Tel.: (+36-1) 202-1211 Fax: (+36-72) 434-027 e-mail: info@grawe.hu Fax: (+36-1) 355-5530
2. oldal MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum: 01-től az alábbi módosítás(oka)t kérem/kérjük (év/hónap) A díjfizetés ütemezésének változása (Csak a szerződés díjfizetésének esedékességekor lehetséges!) negyedéves részletfizetés féléves részletfizetés éves díjfizetés indexált díjfizetés mellett indexált díjfizetés mellett indexált díjfizetés mellett Baleseti halálra szóló kiegészítő biztosítás (UTZ) felmondása Közlekedési baleseti rokkantságra szóló kiegészítő biztosítás (KBR) felmondása Közlekedési baleseti halálra szóló kiegészítő biztosítás (KBH) felmondása Baleseti rokkantságra szóló kiegészítő biztosítás UI módozat UI-50 módozat felmondása csökkentése Ft / Euro biztosítási összegre Kockázatviselés/díjfizetés helyreállítása (reaktiválás)*: éves díjfizetés Ft / Euro nagyságban már megtörtént * Reaktiválási feltételek: 1. A díjfizetés esedékességét követő 6 hónapon belül lehetséges 2. Biztosított személy egészségi állapotára vonatkozó nyilatkozata Egészségügyi nyilatkozat: Kijelentem, hogy a szerződés megkötése óta egészségi állapotomban: A következő változások történtek (Kérjük az az egészségi állapot változásával kapcsolatos valamennyi dokumentáció betegségekre, balesetekre, kórházi tartózkodásra, műtétre vonatkozó zárójelentések, kezelési lapok stb. mellékelését): Változás nem történt Az éves díjfizetés Ft/Euro-ról Ft/Euro-ra történő emelése Feltétele: új ajánlati lap és zárónyilatkozat kitöltése, biztosítási összegtől függően a megfelelő egészségügyi dokumentum benyújtása (A díjemelés az UI tartós rokkantságra vonatkozó kiegészítő biztosítás díját nem érinti) (Csak a szerződés díjfizetésének esedékességekor lehetséges! Az éves díjfizetés Ft/Euro-ról Ft/Euro-ra történő csökkentése A díjcsökkentés mértéke az éves biztosítási díj (az UI kiegészítő biztosítás díja nélkül) maximum 50%-a lehet (Csak a szerződés díjfizetésének esedékességekor lehetséges!) (Amennyiben a biztosítási összeg 2 millió Ft alá csökken az UI kiegészítő biztosítás 4 millió Ft biztosítási összegről 2 millió Ft-ra csökken). Kelt Szerződő aláírása Biztosított aláírása Vezérigazgatóság Budapesti Igazgatóság 7630 Pécs, Kastély utca 2. A-B.ép 1124 Budapest, Jagelló út 20-A Tel.: (+36-72) 434-082 Tel.: (+36-1) 202-1211 Fax: (+36-72) 434-027 e-mail: info@grawe.hu Fax: (+36-1) 355-5530
3. oldal A SZERZŐDŐ MÓDOSÍTÁSA Kötvényszám: Ajánlatszám: Jelenlegi Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum: Kérjük a módosítási formanyomtatványt nyomtatott nagy betűvel kitölteni szíveskedjen! 01-től az alábbi módosítás(oka)t kérem/kérjük (év/hónap) A megfelelő rész aláhúzandó és kitöltendő A./ Alulírott a biztosítási szerződésből származó valamennyi jogot és kötelezettséget átruházom az új Szerződőre. Kelt jelenlegi Szerződő aláírása jelenlegi Biztosítottként hozzájárulok B./ Alulírott, mint a szerződés Biztosítottja, a biztosítási szerződésbe belépek, annak új Szerződője leszek*. Kelt Biztosított aláírása Az új Szerződő neve és címe: foglalkozása:, születési dátuma:, adószáma: A fent megjelölt időponttól a biztosítási szerződésből származó valamennyi jogot és kötelezettséget átvállalom, mint a fenti biztosítási szerződés Szerződője. Amennyiben az új Szerződő a GRAWE Életbiztosító Zrt-nél még nem rendelkezik biztosítási szerződéssel, kérjük a mellékelt FATCA nyomtatványt kitölteni és az azonosítási adatlapot a módosítási nyomtatványhoz csatolni szíveskedjen. Kelt Biztosított halála esetén kedvezményezett Családi és utónév: Születési dátuma: Új Szerződő aláírása Megélés esetén kedvezményzett Családi és utónév: Születési dátuma: Amennyiben bankot szeretne kedvezményezettként megjelölni: (kérjük a bank pontos nevét és címét feltüntetni) megélés eseti kedvezményezett haláleseti kedvezményezett Kelt Új szerződő aláírása *A 2013. évi V.tv. a Polgári Törvényköny 6:451 alapján a szerződésbe belépő Biztosított köteles a Szerződőnek a szerződésre fordított költségeit ideértve a biztosítás díját megtéríteni. Vezérigazgatóság Budapesti Igazgatóság 7630 Pécs, Kastély utca 2. A-B.ép 1124 Budapest, Jagelló út 20-A Tel.: (+36-72) 434-082 Tel.: (+36-1) 202-1211 Fax: (+36-72) 434-027 e-mail: info@grawe.hu Fax: (+36-1) 355-5530
AZONOSÍTÁSI ADATLAP KIZÁRÓLAG A SZOLGÁLTATÓ TÖLTHETI KI! a 2007. évi CXXXVI. tv. 7. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához 1 A természetes személy adatai (A megfelelő rubrikákba X-et kell tenni, dőlt betű-opcionális): családi és utónév: születési név 1 : állampolgárság: magyar: egyéb: lakcím: azonosító okmány típusa Egyéb okmány megnevezése száma(i) sorrendben: Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély Útlevél Személyi Azonosítót Igazoló Hatósági Igazolvány születési hely/idő: év hó nap anyja neve: Egyéb Tényleges tulajdonos nevében vagy érdekében jár el igen nem Az ügyfél azonosítására az ügyfél írásbeli nyilatkozatának mellőzésével került sor a Pmt. 8/A (2.) bekezdésének megfelelően. 1: Előző név, leánykori név A jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adatai (egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni) Név, rövidített név: Székhely / mo-i. fióktelep címe: 1 Cgj./határozati, nyilvántartási szám: Fő tevékenységi kör: Képviseletre jog. neve, beosztása: Kézb. mb. azonosításra alk. adatai: 1: külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe: Az adatokat rögzítette: igen nem Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata Kijelentem, hogy nem vagyok politikai közszereplő (jelölje X-el) Kijelentem, hogy politikai közszereplő vagyok (Írja be a lenti kategória kódját) 2a) az államfő, a kormányfő, a miniszter, az államtitkár, 2b) az országgyűlési képviselő 2c) az alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, melynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs 2d) a számvevőszék elnöke, a számvevőszék testületének tagja, a központi bank legfőbb döntéshozó szervének tagja 2e) a nagykövet, az ügyvivő és a fegyveres szervek hivatásos állományú főtiszti rendfokozatú, tábornoki beosztású és tábornoki rendfokozatú tagjai 2f) a többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyviteli, igazgatási vagy felügyelő testületének tagja 3) Az 1) pontokban említett személy közeli hozzátartozója, azaz a Ptk. közeli hozzátartozóról szóló előírásában meghatározott közeli hozzátartozó, továbbá az élettárs 4a) bármely természetes személy, aki a 2) pontokban említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll 4b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet a (2) bekezdésben említett személy javára hoztak létre Eszközök forrása Dátum:.. aláírás 1 Az azonosítási adatlap kitöltéséhez szolgáló nyilatkozatokat mellékelni kell az azonosítási adatlaphoz.
ÜGYFÉL TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZATA (8. ) TERMÉSZETES SZEMÉLY ÜGYFÉL TÖLTI KI! Alulírott...., (mint a... képviselője)* büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy 1.) természetes személyként saját magam nevében járok el.* 2.) természetes személyként az alábbi személy(ek) nevében járok el:* 3.) meghatalmazottként, rendelkezésre jogosultként, képviselőként az alábbi személy(ek) nevében járok el*: 1: 1: 2: 2: 3: 3: 4: 5: 6: 4: 5: 6: 7: 7: 8: 8: 9: 9: 10: 10: 11: 11: 12. 12. 1: 1: 2 2: 3: 3: 4: 5: 6: 4: 5: 6: 7: 7: 8: 8: 9: 9: 10: 10: 11: 11: 12. 12. *: A megfelelő rész aláhúzandó vagy kihúzandó. 1: Családi és utónév 2: Születési név, ha különbözik 3: Lakcím 4: Állampolgárság 5: Magyar jelölje X-el, a 6. mezőt ne töltse ki. 6: Egyéb (nem magyar állampolgárságú ügyfél esetén, írja be az állampolgárságot): ===================== 7: Azonosító okmány típusa 8: Azonosító okmány száma 9: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén) 10: Születési hely, idő 11: Anyja neve 12. Tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e jelölje X-el Dőlt betűvel szerepelnek a Pmt. 8. (4)-(5) bekezdés szerinti adatok Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Dátum:.. aláírás
ÜGYFÉL TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZATA (8. ) JOGI SZEMÉLY VAGY JOGI SZEMÉLYISÉGGEL NEM RENDELKEZŐ SZERVEZET ÜGYFÉL TÖLTI KI! Alulírott...., (mint a... képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa(i) az alábbi személy(ek): 1: 1: 2: 2: 3: 3: 4: 5: 6: 4: 5: 6: 7: 7: 8: 8: 9: 9: 10: 10: 11: 11: 12. 12. 1: 1: 2 2: 3: 3: 4: 5: 6: 4: 5: 6: 7: 7: 8: 8: 9: 9: 10: 10: 11: 11: 12. 12. 1: Családi és utónév 2: Születési név, ha különbözik 3: Lakcím 4: Állampolgárság 5: Magyar jelölje X-el, a 6. mezőt ne töltse ki. 6: Egyéb (nem magyar állampolgárságú ügyfél esetén, írja be az állampolgárságot): ===================== 7: Azonosító okmány típusa 8: Azonosító okmány száma 9: Magyarországi tartózkodási hely (kizárólag külföldi állampolgár esetén) 10: Születési hely, idő 11: Anyja neve 12. Tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e jelölje X-el Dőlt betűvel szerepelnek a Pmt. 8. (4)-(5) bekezdés szerinti adatok Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Dátum:.. aláírás
FATCA nyilatkozat magánszemélyek részére
Az Az A A